月业务学习尿路感染的抗菌治疗原则课件

尿路感染的抗菌治疗原则2017年09月泌尿外科业务学习尿路感染的抗菌治疗原则2017年09月泌尿外科流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,30:152-6Clin Infect Dis 2000,30:152-6前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,3菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致尿路感染的分类感染部位：感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式发作形式 初发或孤立发作初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作反复发作性感染：每年发作 3 3次或每半年发作次或每半年发作 2 2次次(不包括本次发作不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药后2 2周之内周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后再感染：病原菌不同，多发生于停药后2 2周之外周之外病程：急性、慢性病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿无症状菌尿尿路感染的分类感染部位：尿路感染的分类Clin Infect Dis 1992,15:S216Clin Infect Dis 1992,15:S216急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）反复发作性尿路感染（复发，再感染）无症状性菌尿尿路感染的分类Clin Infect Dis 1992,1病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38JAMA,1999;281:736-38单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxford University press,1999,649-659单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tr复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary trac导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxford University press,1999,649-659导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tr院内尿感病原学院内尿感病原学急性单纯性膀胱炎的危险因素3939thth ICAAC,Abstr1353,P769 ICAAC,Abstr1353,P769性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素急性单纯性膀胱炎的危险因素39th ICAAC,Abst反复发作尿路感染的危险因素3939thth ICAAC,Abstr:1353,P769 ICAAC,Abstr:1353,P769母亲或家庭尿路感染病史初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素避免应用氟喹诺酮类及多西环素急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38JAMA 1999,281:736-38急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA 1999,281:Comparison of bacterial resistance between Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of strains of E.coliE.coli中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002;2(1):1-92002;2(1):1-9Comparison of bacterial resist急性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者染者选用选用SMZcoSMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类克拉维酸、口服氟喹诺酮类疗程疗程1414天天急性肾盂肾炎门诊治疗急性肾盂肾炎住院治疗住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：可选用氨苄西林或氨苄西林可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类、广氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类 氨基糖苷类注射氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类给药、氟喹诺酮类 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素 热退后（通常热退后（通常48-72h48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZcoSMZco，如为，如为G+cG+c予以阿莫西林、阿莫西林予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 疗程疗程1414日，传统疗法需静脉给药日，传统疗法需静脉给药4-64-6周周急性肾盂肾炎住院治疗复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氟喹诺酮类氟喹诺酮类 ，SMZcoSMZco适用于敏感菌所致感染适用于敏感菌所致感染疗程疗程10101414天天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素复杂性尿路感染住院治疗适用于重度感染或适用于重度感染或/和疑及菌血症者和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类苷类热退后序贯继以口服剂热退后序贯继以口服剂总疗程总疗程14142121天，至少天，至少10101414日日复杂性尿路感染住院治疗复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999男性尿感5050岁以下罕见，特别是年龄岁以下罕见，特别是年龄4040岁患者罹患尿路岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、感病原菌寄殖、HIVHIV感染感染/AIDS/AIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3治疗：治疗：SMZcoSMZco、TMPTMP、氟喹诺酮类、多西环素、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素米诺环素疗程疗程10101414日，至少日，至少7 7日日禁用短程疗法禁用短程疗法男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄100100万万院内院内GNBGNB败血症的首位原因败血症的首位原因治疗首选拔除或更换留置时间超过首选拔除或更换留置时间超过2 2周的导尿管周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B B静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程1414天天导尿管相关尿感 Infct Dis Clin Pract 反复发作性尿路感染治疗策略发作时抗菌药物治疗发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作 2 2次次或每年发作或每年发作 3 3次、次、5 5岁以下儿童岁以下儿童3 34 4度返流，度返流，疗程至少半年疗程至少半年性生活后预防性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率尿路感染的发生率反复发作性尿路感染治疗策略无症状菌尿一般不需治疗一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者童、糖尿病及免疫缺陷者根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物5 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素素3 3日疗法日疗法神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访期随访无症状菌尿一般不需治疗病原治疗病原治疗疾疾疾疾 病病病病 病病病病 原原原原宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物可选药物可选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 头孢氨苄、头孢拉定头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 肠球菌属肠球菌属 阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因肾盂肾盂肾盂肾盂肾炎肾炎肾炎肾炎大肠埃希菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西舒巴坦，阿莫西林林/克拉维酸克拉维酸 氟喹诺酮类氟喹诺酮类、第二代或第三代、第二代或第三代头孢菌素头孢菌素 克雷伯菌属克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛头孢呋辛肠球菌属肠球菌属 氨苄西林氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 环丙沙星环丙沙星、哌拉西林、哌拉西林 氨基氨基糖苷类糖苷类 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖氨基糖苷类苷类 念珠菌属念珠菌属 氟康唑氟康唑 两性霉素两性霉素B B 病原治疗疾 病 病 原宜选药物可选药物大肠埃希菌 呋喃妥因前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性 前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎急性前列腺炎通常为青年男性通常为青年男性临床表现临床表现 发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征 前列腺肿大前列腺肿大禁止按摩禁止按摩 前列腺分泌物前列腺分泌物WBC15/HPWBC15/HP病原菌：病原菌：大肠埃希菌大肠埃希菌75%75%，次为肺炎克雷伯杆，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效苷类亦有一定疗效疗程至少疗程至少1414天，通常需天，通常需4 4周周急性前列腺炎通常为青年男性慢性前列腺炎男性尿路感染反复发作的最常见原因男性尿路感染反复发作的最常见原因临床表现临床表现 非特异性尿路感染症状非特异性尿路感染症状 许多患者可无症状许多患者可无症状 前列腺通常正常大小前列腺通常正常大小 前列腺分泌物前列腺分泌物WBC15/HPWBC15/HP病原菌：病原菌：大肠埃希菌大肠埃希菌80%80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染亦为常见病原，亦可为混合感染选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类疗程疗程4 41212周，一般为周，一般为4 46 6周周部分病例需手术治疗部分病例需手术治疗慢性前列腺炎男性尿路感染反复发作的最常见原因无菌性前列腺炎病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致抗菌药物四环素类：多西环素、米诺环素四环素类：多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素红霉素疗程2周必要时手术治疗无菌性前列腺炎病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原月业务学习尿路感染的抗菌治疗原则课件大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因临床滥用；其他领域的应用；耐药机制：质粒介导耐药机制的发现大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因临床滥用；喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄沈叙庄,杨永弘杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.75,p.7519971997年国内喹诺酮类使用情况年国内喹诺酮类使用情况总量总量 (吨吨)兽用量兽用量 (吨吨)诺氟沙星诺氟沙星110011004004003636环丙沙星环丙沙星20020085854242氧氟沙星氧氟沙星505015153030喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄,杨永弘.中国细菌耐喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类共同点共同点共同点共同点主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G(-)bG(-)b优点优点优点优点对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性GG(-)b(-)b较高，不良反应较高，不良反应较高，不良反应较高，不良反应少见少见少见少见生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿药浓度高药浓度高药浓度高药浓度高缺点缺点缺点缺点组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓度较低度较低度较低度较低国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高临床应用临床应用临床应用临床应用 各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿感感感感细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类喹诺酮类共同月业务学习尿路感染的抗菌治疗原则课件