类风湿性关节炎培训课件

类风湿性关节类风湿性关节炎炎类风湿性关节炎1类风湿性关节炎培训课件2概论v以慢性破坏性关节病变为特征v双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形v有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病v关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大概论以慢性破坏性关节病变为特征3病因v遗传易感因素：HLA-DRv感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）v自身免疫耐受的破坏v雌激素升高，雄激素降低v环境、外伤、精神刺激、吸烟等病因遗传易感因素：HLA-DR4遗传因素v与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）v单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%v易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区7074位共同氨基酸序列）遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）5感染因素v细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列v病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖6类风湿性关节炎培训课件7发病机制v在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生v包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应v血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫8类风湿性关节炎培训课件9类风湿性关节炎培训课件10病理v血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏 滑膜炎 血管翳v血管炎v类风湿结节病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏11滑膜炎-基本病变v早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）v中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡v后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织滑膜炎-基本病变早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细12血管炎v发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉v病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着v血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞血管炎发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和13类风湿结节v隆突部及受压部位皮下、关节伸侧v中心为纤维素样坏死区v周围为增生的成纤维细胞v外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧14临床表现v关节：疼痛及压痛 肿胀 晨僵 关节畸形 骨质疏松 临床表现关节：15类风湿性关节炎培训课件16骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指17类风湿性关节炎培训课件18类风湿性关节炎培训课件19类风湿性关节炎培训课件20类风湿性关节炎培训课件21类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征 关节外表现类风湿结节 关节外表现22类风湿性关节炎培训课件23类风湿性关节炎培训课件24类风湿特殊类型v成人STILL病vFelty综合征：脾大，WBC减少vRS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎v反复性风湿症类风湿特殊类型成人STILL病25类风湿性关节炎培训课件26辅助检查v自身抗体：RF、AKA、APF、CCPv急性时相反应物：CRP、ESRv血液学异常：PLTv影像学改变v关节液v关节镜辅助检查自身抗体：RF、AKA、APF、CCP27类风湿性关节炎培训课件28诊断标准(ARA，1987）晨僵晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周)3个或个或3个区域以上关节部位的关节炎个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周)手关节炎手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程6周)对称性关节炎对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周)类风湿结节类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%放射学改变放射学改变 包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙诊断标准(ARA，1987）晨僵关节及其周围僵硬感至少持29RARA早期诊断的自身抗体早期诊断的自身抗体v19561956年年 RF RFv19641964年年 APF APF v19791979年年 AKA AKAv19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体v19981998年年 AFA AFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）v20002000年年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（抗环瓜氨酸肽抗体）RA早期诊断的自身抗体1956年 RF30128128例早期例早期RARA的的APFAPF、AKAAKA、抗、抗SaSa和抗和抗RA33RA33测定测定两种抗体阳性对两种抗体阳性对RARA诊断特异性诊断特异性95%95%三种抗体阳性对三种抗体阳性对RARA诊断特异性诊断特异性100%100%128例早期RA的31诊断要点诊断要点XX线检查线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片32类风湿性关节炎培训课件33类风湿性关节炎培训课件34诊断和鉴别诊断vOAvASvRet AvPAvSLE诊断和鉴别诊断OA35类风湿性关节炎培训课件36骨关节炎骨关节炎OA骨关节炎OA37银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎38类风湿性关节炎培训课件39类风湿性关节炎培训课件40类风湿性关节炎培训课件41类风湿性关节炎培训课件42类风湿性关节炎培训课件43治疗vNSAIDvDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFvGCv生物治疗v外科治疗治疗NSAID44使用糖皮质激素的指征v类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征 类风湿肺，浆膜炎v过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.510mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。v经正规慢作用抗风湿药治疗无效者v局部应用 使用糖皮质激素的指征类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综45免疫及生物治疗v抗细胞因子v免疫净化疗法免疫及生物治疗抗细胞因子46植物药v雷公藤v白芍总苷v青藤碱植物药雷公藤4712年间,三个版本ACR建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附1996 2002 20081996 2002 2008羟氯喹羟氯喹来氟米特来氟米特甲氨喋呤甲氨喋呤米诺环素米诺环素柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿贝西普阿达木阿达木依那西普依那西普英夫利昔英夫利昔利妥昔利妥昔Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum.2002;46:328-346.Arthritis Rheum(Arthritis Care&Research).2008;59:762-784.12年间,三个版本ACR建议所探讨的药物羟氯喹羟氯喹19948 起始点起始点疾病疾病活动度活动度 不良预后不良预后特征特征 无无LEFMTXSSZHCQMIN中或高中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低低不良预后不良预后特征特征 有有有有无无2A病程病程:24 个月个月非生物DMARD治疗2C 疾病不51病程:6 个月疾病活动度预预后后不不良良的因素的因素低低或或中中,6个个月月高高,3个月个月无无起始点起始点见非生物见非生物DMARDs(6个月个月)TNFTNF 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂+MTXMTX费用或保险限制见非生物见非生物DMARDs(6个月个月)无无有有有有3A高高,36个月个月生物制剂DMARDs使用的建议病程:6 个月疾病预后不良的因素低或中,6个月高,52疾病活动度预后不良的因素低低高高起始点起始点见非生物DMARDs(6个月)TNFTNF 拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂无无中度中度有3B病程6个月，初始MTX单药治疗失败生物DMARDs使用的建议疾病预后不良的因素低高起始点见非生物DMARDs(6个月)53 疾病活动度不良预后特征低低中或高中或高有有起始点起始点见非生物见非生物DMARDs(6个个月月)无无见非生物DMARDs(6个月)或或或或 TNF TNF 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂阿贝西普阿贝西普阿贝西普阿贝西普或或或或 TNFTNF 拮拮拮拮 抗抗抗抗剂剂剂剂或或或或 利妥昔利妥昔利妥昔利妥昔3C病程病程6个月，个月，MTX联合或续以其它联合或续以其它DMARDs治疗失败治疗失败 疾病不良预低中或高有起始点见非生物DMARDs(6个月)54类风湿性关节炎培训课件55三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMETCOMET试验试验试验试验：首个以临床缓解为首个以临床缓解为 主要终点的临床试验主要终点的临床试验Emery P,et al.Lancet.20082008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS,et al.Lancet.2007.370:1861-74.三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫56三种三种TNF拮抗剂均可拮抗剂均可有效抑制有效抑制RA放射学进展放射学进展放射学进展预期放射学年均进展甲氨蝶呤TNF拮抗剂英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMETCOMET试验试验试验试验：首个以临床缓解为：首个以临床缓解为 主要终点的临床试验主要终点的临床试验Emery P,et al.Lancet.20082008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS,et al.Lancet.2007.370:1861-74.依那西普+MTX(n=246)MTX(n=230)n=196 n=135n=184 n=125三种TNF拮抗剂均可有效抑制RA放射学进展放射学进展预期放57早期未分化关节炎（UA）v挪威Kvien 报告中位数25天UA，随访2年v1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎v6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RAv手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示 关节炎有持续进展可能v早期MRI有助于诊断和判断预后 2008EULAR早期未分化关节炎（UA）挪威Kvien 报告中位数25天UA58早期转诊早期关节炎处理的重点持续性和侵蚀性关节炎的预测早期使用高效DMARD（首选MTX）以诱导缓解和预防关节破坏为治疗目标定期监测、及时调整治疗并发现不良事件Combe B,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:34-45.早期转诊早期关节炎处理的重点持续性和侵蚀性早期使用高效以诱导59