类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件

定义v是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病,其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎,以双以双以双以双手手手手,腕腕腕腕,肘肘肘肘,膝膝膝膝,踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛,肿胀肿胀肿胀肿胀,晨僵为晨僵为晨僵为晨僵为常见常见常见常见.患者可有发热患者可有发热患者可有发热患者可有发热,贫血贫血贫血贫血,皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节,血管炎血管炎血管炎血管炎,心心心心包炎及淋巴结肿大等关节外表现包炎及淋巴结肿大等关节外表现包炎及淋巴结肿大等关节外表现包炎及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出血清中可出血清中可出血清中可出现多种自身抗体现多种自身抗体现多种自身抗体现多种自身抗体.未经正确治疗的未经正确治疗的未经正确治疗的未经正确治疗的RARA可反复可反复可反复可反复迁延多年迁延多年迁延多年迁延多年,最终导致关节畸形及功能丧失最终导致关节畸形及功能丧失最终导致关节畸形及功能丧失最终导致关节畸形及功能丧失.定义是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病,其特征1流行病学vv 地区性：全球范围，任何人种地区性：全球范围，任何人种vv 患病率：国外患病率：国外0.32%，中国，中国0.350.4%vv 性别：男性别：男:女女1:3,65岁女性岁女性:5vv 年龄：各年龄段，年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰岁为发病高峰流行病学 地区性：全球范围，任何人种2病因学v感染和自身免疫反应是感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的发病和病情迁延的中心环节中心环节,而内分泌而内分泌,遗传和环境因素等则增加遗传和环境因素等则增加了了RA的易感性的易感性.这些因素在发病过程的不同这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用阶段发挥了不同的作用.因此因此,RA的发生是上的发生是上述几种因素共同作用的结果述几种因素共同作用的结果.一一.感染因素感染因素:病毒病毒(EB病毒病毒,细小病毒细小病毒,流感病毒流感病毒等其他病毒等其他病毒),细菌细菌(主要是结核分枝杆菌主要是结核分枝杆菌)二二.遗传因素遗传因素病因学感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节,而内3三三.内分泌因素内分泌因素:雌激素：抑制TS细胞功能，增强TH细胞功能；滑膜细胞表面有雌激素受体妊娠前3个月发生RA危险性升高口服避孕药可减少发生RA的危险四四.其他因素其他因素:寒冷,潮湿,疲劳,外伤,吸烟及精神刺激均可能与RA的发生有关三.内分泌因素:4发病机制vv分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说vv外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应vvAgAg分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构vv自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应vv 局部组织局部组织局部组织局部组织MHC-IIMHC-II分子过度表达分子过度表达分子过度表达分子过度表达vv外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 MHC-IIMHC-II过度表达过度表达过度表达过度表达vv自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露 T T细胞细胞细胞细胞发病机制分子模拟学说5病理滑膜的病理特点:滑膜增生炎症细胞侵润血管翳形成病理滑膜的病理特点:6滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起关节腔积液增多.内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起7起病方式多数缓慢，有时急性缓慢发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状类风湿结节：20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2MTX+LEF干细胞移植或大剂量CTX：难治性RA可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变外来抗原 人体免疫反应手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀MTX+infliximabX线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏生物因子本身：TNF腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者治疗后（X SD）局部组织MHC-II分子过度表达临床应用 临床表现关节表现v典型表现典型表现v关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限v急性，慢性急性，慢性急性，慢性急性，慢性v对称对称对称对称v单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节v每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累v畸形畸形畸形畸形起病方式多数缓慢，有时急性缓慢 临床表现关节表现典型8类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件9类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件10吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直临床应用烯醇酸类病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀Felty 综合征（关节炎伴有中性粒细胞减少和脾肿大）个以上关节肿或关节功能急剧恶化布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4治疗后（X SD）随机多中心平行性III期临床试验结果（4）6%,6个月为86总体疗效为86.天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性避免药物治疗的不良反应吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3局部组织MHC-II分子过度表达手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变RA和OA的鉴别要点(1)下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌临床表现关节外表现v一般症状：骨质疏松一般症状：骨质疏松一般症状：骨质疏松一般症状：骨质疏松v类风湿结节：类风湿结节：类风湿结节：类风湿结节：20-35%20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱v血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃v心脏：心脏：心脏：心脏：心包炎（心包炎（心包炎（心包炎（30%UCG30%UCG，10%3.5 g/dl 3.5 g/dlv生物指标生物指标生物指标生物指标vv滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和vv软骨特异性：软骨特异性：软骨特异性：软骨特异性：软骨寡聚体基质蛋白软骨寡聚体基质蛋白软骨寡聚体基质蛋白软骨寡聚体基质蛋白 (COMP)(COMP)vv骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白(bone sialoprotein)(bone sialoprotein)v滑膜活检滑膜活检滑膜活检滑膜活检实验室检查滑液19放射学检查vv 骨质疏松骨质疏松vv 囊性变囊性变vv 侵蚀性改变侵蚀性改变vv 关节僵直融合关节僵直融合放射学检查 骨质疏松20放射学检查分期vI期（早期）期（早期）vv*X X线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变vv 可见骨质疏松可见骨质疏松可见骨质疏松可见骨质疏松vIIII期（中期）期（中期）期（中期）期（中期）vv*骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，可可可可有有有有轻轻轻轻度度度度的的的的软软软软骨骨骨骨破破破破坏坏坏坏，有有有有或或或或没没没没有有有有轻轻轻轻度度度度的软骨下骨质破坏的软骨下骨质破坏的软骨下骨质破坏的软骨下骨质破坏 vv*可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形vv 邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩放射学检查分期I期（早期）211020 1次/日治疗后（X SD）白芍总甙的抗炎作用青藤碱：20mg-80mg,tid耗竭神经肽P物质，影响P物质合成、释放和贮藏。随机多中心平行性III期临床试验结果（1）X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏DIP关节(Heberden结节)抑制AA鼠滑膜细胞的PGE2、NO、TNF-、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生ESR：男30mm/hr,女20mm/hr6%,6个月为86总体疗效为86.外来抗原 人体免疫反应MTX+SASP+HCQ(CQ)III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。副作用少而轻，长期用药安全布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2滑膜细胞表面有雌激素受体关节功能障碍持续早、进展快*骨质疏松加上软骨或骨质破坏*纤维性或骨性强直在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变放射学检查分期vIII期（严重期）期（严重期）vv*骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏vv*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直vv 广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩vIV期（末期）期（末期）vv*纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直vv IIIIII期标准内各条期标准内各条期标准内各条期标准内各条1020 1次/日放射学检查分期III期（严重期）22类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件23类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件24类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件25关节功能状态分类标准vvI I级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。vvIIII级级级级：能能能能从从从从事事事事正正正正常常常常活活活活动动动动，但但但但有有有有一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个关关关关节节节节活动受限或不适。活动受限或不适。活动受限或不适。活动受限或不适。vvIIIIII级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。vvIVIV级级级级：大大大大部部部部分分分分或或或或完完完完全全全全失失失失去去去去活活活活动动动动能能能能力力力力，患患患患者者者者长长长长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。关节功能状态分类标准I级：能完成日常工作而无障碍。26诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准vv晨僵晨僵 -关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少1 1小时小时小时小时vv3 3个个个个或或或或3 3个个个个以以以以上上上上的的的的关关关关节节节节炎炎炎炎 -医医医医生生生生所所所所观观观观察察察察到到到到的的的的1414个个个个关关关关节节节节区区区区（双双双双侧侧侧侧近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节、掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节、腕腕腕腕、肘肘肘肘、膝膝膝膝、踝踝踝踝关关关关节节节节和和和和跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节）中中中中，至至至至少少少少3 3个个个个关关关关节节节节区区区区有有有有软软软软组组组组织织织织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）vv手手手手关关关关节节节节炎炎炎炎 -腕腕腕腕、掌掌掌掌指指指指、近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节中中中中，至至至至少少少少有有有有一一一一个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀诊断：87年美国风湿病学会(ACR)27vv对称性关节炎对称性关节炎 -同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区vv类类类类风风风风湿湿湿湿结结结结节节节节 -位位位位于于于于骨骨骨骨突突突突起起起起部部部部位位位位、伸伸伸伸肌肌肌肌表表表表面面面面或或或或关关关关节节节节旁的皮下结节旁的皮下结节旁的皮下结节旁的皮下结节vv血血血血清清清清RFRF阳阳阳阳性性性性 -无无无无论论论论何何何何种种种种检检检检测测测测方方方方法法法法都都都都应应应应有有有有对对对对照照照照，并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于5 5诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准(续)对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区诊断：87年美28 vvX X线线改改变变 -前前后后位位手手和和腕腕X X线线有有典典型型的的类类风风湿湿关关节节炎炎改改变变，必必须须包包括括骨骨侵侵蚀蚀或或肯肯定定的的关关节节局局限限性性脱脱钙或受累关节邻近有明显脱钙钙或受累关节邻近有明显脱钙 上上述述7 7条条中中满满足足4 4条条或或4 4条条以以上上可可诊诊断断RARA，其其中中第第1 14 4条条至至少少持续持续6 6周周诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续)X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必29诊断要点v病史v临床表现v线检查v实验室检查v炎性指标炎性指标v免疫学指标免疫学指标诊断要点病史30鉴别诊断v骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎v痛风痛风痛风痛风v银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎v强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎v结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎v其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎鉴别诊断骨关节炎31RA和OA的鉴别要点(1)RARAOAOA发病年龄发病年龄中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别女性优势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素感染，感染，HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状有有几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP关节关节负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(Heberden(Heberden结节结节)RA和OA的鉴别要点(1)RA OA32RA和OA的鉴别要点(2)RARAOAOA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性受累关节呈对称性非对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多数阳性多数阳性RFRF阴性阴性X X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性中间中间(反复发作性反复发作性)大大RA和OA的鉴别要点(2)RA OA33缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3结缔组织病所致的关节炎抗CCP抗体：敏感性56-80%。最可靠、最有效和最迅速的药物促进特异性Ts细胞诱生拮抗CTX对Ts细胞的选择性抑制作用。TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。依托度酸 etodolac8.Ag分子某些片断类似机体内结构MTX+infliximab可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用对CTX诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显的对抗作用，呈反向调节周围神经：多发性单神经炎，腕管综合征并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松洛索洛芬 loxoprofen1.*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直25 似乎有效 没必要天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。受累关节呈对称性非对称性缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs34类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件35类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件36类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件37类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件38类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件39RA的治疗目标vv控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状vv防治关节僵直、畸形，保持功能防治关节僵直、畸形，保持功能vv避免药物治疗的不良反应避免药物治疗的不良反应RA的治疗目标控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状40与外用非甾体抗炎药1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂进行随机双盲对比验证。压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变副作用少而轻，长期用药安全可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用ESR：男30mm/hr,女65岁女性:5局部组织MHC-II分子过度表达关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限常用DMARD的组合方案PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌治疗后（X SD）下台阶与锯齿形治疗结合TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。昔布类生物因子本身：TNF病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤127.515 每周口服,肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特121020 1次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹24250 1次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者羟氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病痛性糖尿病神经病变等严重神经痛,用法及疗程同上药物起效时间(53其他DMARDsn nCyA：没有骨髓抑制：没有骨髓抑制n nCTXn n骁悉（骁悉（cellcept):尚待验证尚待验证n n反应停（反应停（Thalidomide):机制不明机制不明,有一定有一定的疗效的疗效,长期大样本双盲对照研究有待进长期大样本双盲对照研究有待进行行其他DMARDsCyA：没有骨髓抑制54植物药n n雷公藤多甙：10-20mg bid-tidn n青藤碱：20mg-80mg,tidn n白芍总甙：600mg bid-tid植物药雷公藤多甙：10-20mg bid-tid55n n天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成苷等组成n n具有抗炎、免疫调节及保肝等作用具有抗炎、免疫调节及保肝等作用n n适用于类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治适用于类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治疗，疗，n n副作用少而轻，长期用药安全副作用少而轻，长期用药安全白芍总甙白芍总甙天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成白芍总甙56作用机理作用机理n nTGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n nTGPTGP的抗炎镇痛作用的抗炎镇痛作用n nTGPTGP的保肝作用的保肝作用n nTGPTGP的耐缺氧作用的耐缺氧作用n nTGPTGP的其他作用的其他作用作用机理TGP的免疫调节作用57TGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n n TGPTGPTGPTGP对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用调节作用调节作用调节作用n n对对对对CTXCTXCTXCTX诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显的对抗作用，呈反向调节有明显的对抗作用，呈反向调节有明显的对抗作用，呈反向调节有明显的对抗作用，呈反向调节n n促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依赖性，量效曲线呈钟罩形度依赖性，量效曲线呈钟罩形度依赖性，量效曲线呈钟罩形度依赖性，量效曲线呈钟罩形n n促进人脐血细胞产生干扰素促进人脐血细胞产生干扰素促进人脐血细胞产生干扰素促进人脐血细胞产生干扰素。TGP的免疫调节作用 TGP对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物58TGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n n促进特异性促进特异性TsTs细胞诱生拮抗细胞诱生拮抗CTXCTX对对TsTs细细胞的选择性抑制作用。其量效曲线的上胞的选择性抑制作用。其量效曲线的上升相与下降相分别伴有升相与下降相分别伴有Th/TsTh/Ts比值的改比值的改变。变。n n使使RARA患者患者PBMCPBMC过度产生的过度产生的IL-1IL-1降至正常降至正常范围，对脂多糖诱导的正常大鼠腹腔巨范围，对脂多糖诱导的正常大鼠腹腔巨噬细胞产生的噬细胞产生的IL-1IL-1无作用，但抑制脂多无作用，但抑制脂多糖诱导的佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细糖诱导的佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细胞所释放的胞所释放的IL-1IL-1，使其恢复的正常水平，使其恢复的正常水平TGP的免疫调节作用促进特异性Ts细胞诱生拮抗CTX对Ts细59n n抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（AAAAAAAA）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯B B B B4 4 4 4（LTBLTBLTBLTB4 4 4 4）和前列腺素）和前列腺素）和前列腺素）和前列腺素E E E E2 2 2 2（PGEPGEPGEPGE2 2 2 2）的产生）的产生）的产生）的产生 n n明显降低明显降低明显降低明显降低AAAAAAAA大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润润润润n n抑制抑制抑制抑制AAAAAAAA鼠滑膜细胞的鼠滑膜细胞的鼠滑膜细胞的鼠滑膜细胞的PGEPGEPGEPGE2 2 2 2、NO NO NO NO、TNF-TNF-TNF-TNF-、IL-1IL-1IL-1IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生n n抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应 白芍总甙的抗炎作用白芍总甙的抗炎作用抑制佐剂性关节炎（AA）大鼠体内的白三烯B4（LTB4）和前60TGPTGP的保肝作用的保肝作用n nTGPTGP预防给药可对抗预防给药可对抗D-D-半乳糖或四氯化碳半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的所致的小鼠肝损伤后的SGPTSGPT升高、白蛋升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。TGP的保肝作用TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致612 有效 有效年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰抑制佐剂性关节炎（AA）大鼠体内的白三烯B4（LTB4）和前列腺素E2（PGE2）的产生炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）：AnakinraC反应蛋白（ug/ml）下台阶与锯齿形治疗结合*X线检查无破坏性改变滑膜细胞表面有雌激素受体骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者关节功能改善（24周）X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者的实验室改善（n=1016例）指标(12周)控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状定期监测、评估疾病活动性局部组织MHC-II分子过度表达小剂量激素治疗RA策略Ag分子某些片断类似机体内结构其他作用其他作用心血管作用心血管作用平滑肌收缩作用平滑肌收缩作用对睡眠节律的影响对睡眠节律的影响2 有效 62临床应用临床应用类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）的治疗）的治疗系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）的治疗）的治疗干燥综合征（干燥综合征（SSSS）的治疗）的治疗强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）的治疗）的治疗骨关节炎（骨关节炎（OAOA）的治疗）的治疗临床应用类风湿关节炎（RA）的治疗63类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）的治疗）的治疗RARA的发病机理的发病机理TGPTGP对对RARA的治疗作用的治疗作用直接的免疫调节作用直接的免疫调节作用抗炎作用抗炎作用联合用药可能减轻其他药物的肝联合用药可能减轻其他药物的肝毒性。毒性。类风湿关节炎（RA）的治疗RA的发病机理64滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生滑膜成纤维细胞增生TGPTGPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理滑膜细胞PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌滑膜成纤维65临床疗效观察结果IIII、IIIIII期临床研究均表明期临床研究均表明白芍总甙是一种安全、有效的治白芍总甙是一种安全、有效的治 疗疗RARA的新型的新型药物药物能较好地控制能较好地控制RARA患者的症状和体征，降低血沉、患者的症状和体征，降低血沉、CRPCRP、RFRF水平水平病人耐受良好病人耐受良好建议联合方案建议联合方案 NSAID+MTX+TGP NSAID+MTX+TGP 或或 NSAID+SASP+TGPNSAID+SASP+TGP 临床疗效观察结果II、III期临床研究均表明66随机多中心平行性III期临床试验结果（1）由上海二医大附属仁济医院、北京协和医院、由上海二医大附属仁济医院、北京协和医院、北京同仁医院、上海光华医院等二十四家医院北京同仁医院、上海光华医院等二十四家医院组成的协作组完成组成的协作组完成3 3个月为个月为80.6%,680.6%,6个月为个月为8686总体疗效为总体疗效为总体疗效为总体疗效为86868686.5%.5%提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好更好随机多中心平行性III期临床试验结果（1）由上海二医大附属仁67随机多中心平行性III期临床试验结果（2）(n=1016 (n=1016 (n=1016 (n=1016例例例例)治疗前（治疗前（治疗前（治疗前（X X X X SDSDSDSD）治疗后（治疗后（治疗后（治疗后（X X X X SD SD SD SD）晨僵（等级）晨僵（等级）晨僵（等级）晨僵（等级）2.82 2.82 2.82 2.82 1.08 1.08 1.08 1.08 1.54 1.54 1.54 1.54 1.06 1.06 1.06 1.06关节肿胀指数关节肿胀指数关节肿胀指数关节肿胀指数11.25 11.25 11.25 11.25 9.09 9.09 9.09 9.09 5.38 5.38 5.38 5.38 6.54 6.54 6.54 6.54关节压痛指数关节压痛指数关节压痛指数关节压痛指数15.89 15.89 15.89 15.89 10.71 10.71 10.71 10.71 7.92 7.92 7.92 7.92 7.43 7.43 7.43 7.43握力（握力（握力（握力（mmHgmmHgmmHgmmHg）78.50 78.50 78.50 78.50 47.67 47.67 47.67 47.67102.96 102.96 102.96 102.96 54.09 54.09 54.09 54.09改善类风关病人的症状改善类风关病人的症状随机多中心平行性III期临床试验结果（2）(n=168 随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者的实验室改善（类风关患者的实验室改善（类风关患者的实验室改善（类风关患者的实验室改善（n=1016n=1016n=1016n=1016例）指标例）指标例）指标例）指标(12(12(12(12周周周周)(n=1016 (n=1016 (n=1016 (n=1016例例例例)治疗前（治疗前（治疗前（治疗前（X X X X SDSDSDSD）治疗后（治疗后（治疗后（治疗后（X X X X SDSDSDSD）血沉（血沉（血沉（血沉（mm/hmm/hmm/hmm/h）48.67 48.67 48.67 48.67 23.58 23.58 23.58 23.58 32.13 32.13 32.13 32.13 21.90 21.90 21.90 21.90C C C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（ug/mlug/mlug/mlug/ml）29.54 29.54 29.54 29.54 60.56 60.56 60.56 60.56 24.39 24.39 24.39 24.39 58.01 58.01 58.01 58.01类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子 1.69 1.69 1.69 1.69 0.84 0.84 0.84 0.84 1.53 1.53 1.53 1.53 0.80*0.80*0.80*0.80*随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者69随机多中心平行性III期临床试验结果（4）I I I I级（级（级（级（%）IIIIIIII级（级（级（级（%）IIIIIIIIIIII级级级级（%）IVIVIVIV级级级级（%）治疗前治疗前治疗前治疗前 70 70 70 70人（人（人（人（6.96.96.96.9）655655655655人人人人（64.564.564.564.5）273273273273人人人人（26.826.826.826.8）18181818人人人人（1.81.81.81.8）治疗后治疗后治疗后治疗后511511511511人人人人（50.350.350.350.3）439439439439人人人人（43.243.243.243.2）64 64 64 64人（人（人（人（6.36.36.36.3）2 2 2 2人人人人（0.20.20.20.2）关节功能改善（关节功能改善（2424周）周）随机多中心平行性III期临床试验结果（4）I级（%）II70随机多中心平行性III期临床试验结果（5）本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制 等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应.不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率13.4%13.4%13.4%13.4%。主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多多多多,多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。随机多中心平行性III期临床试验结果（5）本研究未发现肝71遗传因子:HLA-DR4,DR1多脏器（心、中枢）受累内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.类风湿关节炎（RA）的治疗RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键淀粉样病变无关节压痛或活动时关节痛中间(反复发作性)大可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。类风湿关节炎（RA）的治疗因此,RA的发生是上述几种因素共同作用的结果.手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2抗CCP抗体：敏感性56-80%。年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰250 1次/日上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA，其中第14条至少持续6周年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌25 似乎有效 没必要PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌白芍总甙的临床应用类风关有肝损害类风关有肝损害类风关有肝损害类风关有肝损害长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗年轻女性年轻女性年轻女性年轻女性老年患者老年患者老年患者老年患者轻症早期轻症早期轻症早期轻症早期儿童患者儿童患者儿童患者儿童患者常用联用方案常用联用方案 NSAID+MTX+TGP NSAID+MTX+TGP 或或或或 NSAID+SASP+TGPNSAID+SASP+TGP遗传因子:HLA-DR4,DR1白芍总甙的临床应用类风关有肝72生物制剂v单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体vv抗抗抗抗CD4CD4单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定vvDR4/DR1DR4/DR1分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在T T细胞受体和干扰抗原细胞受体和干扰抗原细胞受体和干扰抗原细胞受体和干扰抗原的递呈，疗效不肯定的递呈，疗效不肯定的递呈，疗效不肯定的递呈，疗效不肯定v可溶性生物因子受体：可单独使用或与可溶性生物因子受体：可单独使用或与可溶性生物因子受体：可单独使用或与可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTXMTX合用合用合用合用vv抑制抑制抑制抑制IL-1IL-1：两种天然的：两种天然的：两种天然的：两种天然的IL-1IL-1抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂vvIL-1IL-1受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（IL-1RaIL-1Ra）：）：）：）：AnakinraAnakinravv可溶性可溶性可溶性可溶性IL-1IL-1受体（受体（受体（受体（sIL-1R)sIL-1R)vv重组人重组人重组人重组人IL-1Ra(rhuIL-1Ra)IL-1Ra(rhuIL-1Ra)：进入临床验证：进入临床验证：进入临床验证：进入临床验证v 生物因子本身：生物因子本身：生物因子本身：生物因子本身：TNFTNF 生物制剂单克隆抗体73TNF抑制剂抑制剂v Infliximab Infliximab（Remicade)Remicade)vv为一重组的单克隆抗体，其为一重组的单克隆抗体，其为一重组的单克隆抗体，其为一重组的单克隆抗体，其3/43/4为人源性（功能区），为人源性（功能区），为人源性（功能区），为人源性（功能区），1/41/4为鼠源性（抗原结合区）为鼠源性（抗原结合区）为鼠源性（抗原结合区）为鼠源性（抗原结合区）vv可结合可溶性及细胞上的可结合可溶性及细胞上的可结合可溶性及细胞上的可结合可溶性及细胞上的TNFTNF，从而阻断由，从而阻断由，从而阻断由，从而阻断由TNF TNF 介介介介导的炎症反应导的炎症反应导的炎症反应导的炎症反应vv单独使用或与单独使用或与单独使用或与单独使用或与MTXMTX使用，均显示明显的疗效，需静脉使用，均显示明显的疗效，需静脉使用，均显示明显的疗效，需静脉使用，均显示明显的疗效，需静脉输注输注输注输注 v EtanerceptEtanerceptvv可溶性可溶性可溶性可溶性TNF TNF 受体受体受体受体P75P75与与与与IgGFcIgGFc的融合蛋白，可中和的融合蛋白，可中和的融合蛋白，可中和的融合蛋白，可中和TNFTNFvv单独使用与单独使用与单独使用与单独使用与MTXMTX疗效相当，副作用小疗效相当，副作用小疗效相当，副作用小疗效相当，副作用小vv目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上市市市市vAdalimumabAdalimumabTNF抑制剂 Infliximab（Remicade)74TNF抑制剂的不良反应抑制剂的不良反应vv感染感染vv结核结核vv脱髓鞘改变脱髓鞘改变vv肿瘤肿瘤vv抗体形成抗体形成TNF抑制剂的不良反应感染75伤害性刺激伤害性刺激C型神经纤维型神经纤维P物质物质外周神经外周神经高级中枢高级中枢N组胺组胺激肽激肽PGE2扩扩张张血血管管痛觉痛觉(瘙痒）瘙痒）炎症反应炎症反应（神经递质）（炎症介质）Capsaicin 激激活活无无髓髓C C神神经经纤纤维维上上的的非非特特异异性性阳阳离离子子通通道道VR1(VR1(香香草草醛醛受受体体1 1），引引起细胞去极化。起细胞去极化。耗竭神经肽耗竭神经肽P P物质，影响物质，影响P P物质合成、释放和贮藏。物质合成、释放和贮藏。伤害性刺激C型神经纤维P物质外周神经高级中枢N组胺扩张血管痛76vv与外用非甾体抗炎药与外用非甾体抗炎药与外用非甾体抗炎药与外用非甾体抗炎药1%1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂双氯芬酸二乙胺乳胶剂双氯芬酸二乙胺乳胶剂双氯芬酸二乙胺乳胶剂进行随机双盲对比验证。进行随机双盲对比验证。进行随机双盲对比验证。进行随机双盲对比验证。经首次治疗，治疗组经首次治疗，治疗组经首次治疗，治疗组经首次治疗，治疗组患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，有显著性差异有显著性差异有显著性差异有显著性差异 (p=0.345)(p=0.345)vv治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两组间无显著性差异。组间无显著性差异。组间无显著性差异。组间无显著性差异。研究结果与外用非甾体抗炎药1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂进行随机双盲对比验77 临床应用临床应用风湿病应用风湿病应用 治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组织、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天织、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天4 4次以上涂次以上涂抹，疗程抹，疗程2 2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4 4周。周。治疗带状疱疹后神经痛治疗带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛:辣椒碱软膏是首选用药。每天辣椒碱软膏是首选用药。每天3次以上涂抹，疗次以上涂抹，疗程程2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4周。周。糖尿病性神经痛的唯一首选用药糖尿病性神经痛的唯一首选用药痛性糖尿病神经病变等严重神经痛痛性糖尿病神经病变等严重神经痛,用法及疗程同上用法及疗程同上治疗瘙痒和银屑病治疗瘙痒和银屑病 临床应用78药物治疗原则vv早期积极治疗早期积极治疗vv病情严重者和有预后差因素者积极治疗病情严重者和有预后差因素者积极治疗vv下台阶与锯齿形治疗结合下台阶与锯齿形治疗结合vv减量维持治疗减量维持治疗药物治疗原则早期积极治疗79治疗策略v治疗时机非常重要治疗时机非常重要治疗时机非常重要治疗时机非常重要v早期合理使用早期合理使用早期合理使用早期合理使用DMARDsDMARDs治疗是减少致残的关键治疗是减少致残的关键治疗是减少致残的关键治疗是减少致残的关键v推推推推荐荐荐荐首首首首选选选选甲甲甲甲氨氨氨氨蝶蝶蝶蝶呤呤呤呤（MTXMTX）、柳柳柳柳氮氮氮氮磺磺磺磺吡吡吡吡啶啶啶啶、羟氯喹羟氯喹羟氯喹羟氯喹 v视视视视病病病病情情情情可可可可单单单单用用用用也也也也可可可可采采采采用用用用两两两两种种种种或或或或两两两两种种种种以以以以上上上上的的的的DMARDsDMARDs联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 v密切监测不良反应密切监测不良反应密切监测不良反应密切监测不良反应治疗策略治疗时机非常重要80轻症RA的治疗vvNSAIDsvv一种一种DMARDsvv糖皮质激素口服或关节内注射糖皮质激素口服或关节内注射vv外用止痛药物外用止痛药物v扶他林乳膏扶他林乳膏扶他林乳膏扶他林乳膏v辣椒碱乳膏辣椒碱乳膏辣椒碱乳膏辣椒碱乳膏轻症RA的治疗NSAIDs81中、重度RA的治疗vv NSAIDsvv DMARDs联合应用联合应用vv生物制剂单用或与生物制剂单用或与MTX联合联合vv糖皮质激素口服及糖皮质激素口服及/或关节内注射或关节内注射中、重度RA的治疗 NSAIDs82RARA中激素的使用中激素的使用v最可靠、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效和最迅速的药物v缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs vRA的的“桥梁桥梁”治疗治疗v 早期早期RA（病程（病程2年）使用小剂量年）使用小剂量v 激素（强的松激素（强的松7.5mg/日）可有效的控制炎症和避日）可有效的控制炎症和避免关节破坏免关节破坏v一般剂量：一般剂量：20mg/d,减量快，疗程短减量快，疗程短RA中激素的使用最可靠、最有效和最迅速的药物83并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和外来抗原 人体免疫反应内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.系统性红斑狼疮（SLE）的治疗局部组织MHC-II分子过度表达腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好RA和OA的鉴别要点(2)滑膜细胞表面有雌激素受体抗CCP抗体：敏感性56-80%。主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多,多属轻度，无需处理。类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节5-15 1类风湿关节炎（RA）的治疗最可靠、最有效和最迅速的药物TNF抑制剂的不良反应下台阶与锯齿形治疗结合小剂量激素治疗小剂量激素治疗小剂量激素治疗小剂量激素治疗RARARARA策略策略策略策略v激激素素治治疗疗类类风风湿湿关关节节炎炎的的原原则则是是：不不需需用用大大剂剂量量时时则则用用小小剂剂量量；能能短短期期使使用用者者，不不长长期期使使用用；并并在在治治疗疗过过程程中中，注注意意补补充充钙钙剂剂和维生素以防止骨质疏松和维生素以防止骨质疏松 v关关节节腔腔注注射射激激素素有有利利于于减减轻轻关关节节炎炎症症状状，改改善善关关节节功功能能。但但一一年内不宜超过年内不宜超过3次次 病程（年）病程（年）骨侵蚀骨侵蚀 无骨侵蚀无骨侵蚀 2 有效有效 有效有效 25 似乎有效似乎有效 没必要没必要 5 没验证没验证 没必要没必要并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松小剂量激素84DMARDs联合用药方案vv MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶vv MTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）vv MTX+MTX+青霉胺青霉胺vv MTX+MTX+金诺芬金诺芬vv MTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤vv MTX+MTX+植物药植物药DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶85常用DMARD的组合方案 MTX+LEF MTX+LEF MTX+SASP+HCQ(CQ)MTX+SASP+HCQ(CQ)MTX+infliximab MTX+infliximab MTX+etanercept MTX+etanercept 环孢素环孢素环孢素环孢素HCQ(CQ)HCQ(CQ)环孢素环孢素环孢素环孢素MTXMTX常用DMARD的组合方案 MTX+LEF86 其他治疗n n干细胞移植或大剂量干细胞移植或大剂量CTX：难治性：难治性RAn n免疫吸附免疫吸附 其他治疗干细胞移植或大剂量CTX：难治性RA87RA临床缓解标准 vv晨僵晨僵晨僵晨僵1515分钟分钟分钟分钟 vv无疲乏感无疲乏感无疲乏感无疲乏感vv无关节痛无关节痛无关节痛无关节痛(病史病史病史病史)vv无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛vv关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀vvESRESR：男：男：男：男30mm/hr,30mm/hr,女女女女20mm/hr20mm/hr至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少2 2个月个月RA临床缓解标准 晨僵15分钟 88缓解期和晚期RA的治疗n n缓解期治疗缓解期治疗下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持定期监测、评估疾病活动性定期监测、评估疾病活动性定期监测、评估疾病活动性定期监测、评估疾病活动性n n晚期治疗晚期治疗以症状治疗为主以症状治疗为主以症状治疗为主以症状治疗为主功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能