类风湿关节炎的中医治疗课件

类风湿关节炎的中医治疗类风湿关节炎的中医治疗类风湿关节炎的中医治疗类风湿关节炎的中2021/4/2722021/4/272是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%2021/4/273是一种病因不明的自身免疫性疾病2021/4/273临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失2021/4/274临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征2021/4/2RA足2021/4/275RA足2021/4/2752021/4/2762021/4/2762021/4/2772021/4/277骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节2021/4/278骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指2021/4/2792021/4/2792021/4/27102021/4/27102021/4/27112021/4/27112021/4/27122021/4/2712受累关节数（受累关节数（0-5）1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测（0-3）RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低低度阳性至少一项低低度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高低度阳性至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1）6周周0 6周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1）CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1ACR/EULAR 2009年年RA诊断标准诊断标准6分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断2021/4/2713受累关节数（0-5）1 治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDsDMARD DMARD/SAARD/SAARD/免疫抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素糖皮质激素植物药植物药2021/4/2714治疗方案药物治疗NSAIDs2021/4/2714植物制剂植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙2021/4/2715植物制剂雷公藤 2021/4/2715v类风关是现代医学病名，根据临床表现类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医当属中医“痹证痹证”、“痹病痹病”、“风湿风湿病病”范畴。历代中医文献尙有多种病名范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与称呼与RARA相关。相关。v历节：历节：金匮要略金匮要略“诸肢节疼痛，身诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。吐。”v历节风：历节风：诸病源候论诸病源候论“历节风之状，历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也不得是也”。2021/4/2716类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医“痹证”、“痹病”v“白虎病白虎病”、“白虎历节白虎历节”济生方济生方“白虎历节白虎历节其痛彻骨，如虎之啮，其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也故名白虎也”。v近代又称为近代又称为“尫痹尫痹”、“顽痹顽痹”。2021/4/2717“白虎病”、“白虎历节”济生方“白虎历节其痛彻骨v金实老师习医已五十载，于类风关金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之：一个原则，证治小有心得，简言之：一个原则，六个要点。六个要点。2021/4/2718金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之：一个原则 一个原则：一个原则：v以辩证为主结合辨病的治疗原则以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证辩证论治是基础论治是基础 v中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。药随证转。v结合辨病治疗结合辨病治疗v中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。v西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。2021/4/2719 一个原则：2021/4/2719六个治疗要点：六个治疗要点：（一）、风湿相搏，当先发汗（一）、风湿相搏，当先发汗v金匮金匮：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。”v祛风除湿可贯穿使用于祛风除湿可贯穿使用于RARA全过程，但不一定发表取全过程，但不一定发表取汗。汗。v发表取汗法适应证：发表取汗法适应证：RARA初起，气候骤变，肿痛骤然初起，气候骤变，肿痛骤然加重。加重。v功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、二个月。二个月。v常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。枝、细辛莫属。2021/4/2720六个治疗要点：2021/4/2720（二）、病情活动多用清法（二）、病情活动多用清法v清法适应证（清法适应证（1 1）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴痛，身热烦渴风湿热痹风湿热痹v（2 2）肿痛急剧加重，）肿痛急剧加重，ESRESR、RFRF明显上升，只要无明显寒象，明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。即可作热证处理，亦当清。v功效：有利于抑制病势，缓解病情。功效：有利于抑制病势，缓解病情。v常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。v（3 3）温清并用）温清并用v急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，渴，苔黄，ESRESR、RFRF明显升高等表现，应温清并用。明显升高等表现，应温清并用。v功效：减轻症状，控制病情。功效：减轻症状，控制病情。v常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。白芷、忍冬藤、寻骨风等。2021/4/2721（二）、病情活动多用清法2021/4/2721（三）痹从络治，剔络和络（三）痹从络治，剔络和络v经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。微气血津液运行通道。vRARA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。关。v叶天士认为叶天士认为“久病入络久病入络”，“久痛入络久痛入络”。2021/4/2722（三）痹从络治，剔络和络2021/4/27221 1、虫类剔络、虫类剔络v叶天士：叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。”v吴鞠通：吴鞠通：“以食血之虫，飞者走络中气血，以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。v除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少动物，作用缓和，食疗动物药。少动物，作用缓和，食疗动物药。v常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。2021/4/27231、虫类剔络2021/4/2723v本草纲目本草纲目5252巻，记载动物药巻，记载动物药243243种，其中有关袪种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物风除湿，活血通络，治痹定痛药物4545味。味。v中华本草中华本草记载袪风湿，治痹痛的动物药记载袪风湿，治痹痛的动物药100100余种。余种。v按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。v上述药物各具特性，宜辨证选用。上述药物各具特性，宜辨证选用。v动物药应用要点：动物药应用要点：辨证选药辨证选药合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。审察利弊，减少毒副作用。审察利弊，减少毒副作用。2021/4/2724本草纲目52巻，记载动物药243种，其中有关袪风除湿，活2 2、化瘀通络、化瘀通络v血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。vRARA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。晚期瘀积。v常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。蝎、水蛭等虫类药。2021/4/27252、化瘀通络2021/4/27253 3、化痰开络、化痰开络vRARA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。期老痰顽痰。v常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。2021/4/27263、化痰开络2021/4/27264 4、藤类入络、藤类入络v藤类緾绕蔓延，无所不至。藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读本草便读：“凡藤类之属，皆可通经入络凡藤类之属，皆可通经入络”。v常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选择使用。择使用。2021/4/27274、藤类入络2021/4/27275 5、养血和络、养血和络v医学心悟医学心悟：痹者：痹者“散风为主，而以除寒散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治血，血行风自灭也。”v常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。鹿角胶、龟板胶等。v个人体会：治血强于补肾。个人体会：治血强于补肾。2021/4/27285、养血和络2021/4/2728（四）疼痛剧烈，强力定痛。（四）疼痛剧烈，强力定痛。v常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药。蜈蚣、穿山甲等虫类药。v上药各具特点，多有毒副作用，注意上药各具特点，多有毒副作用，注意用法用量。用法用量。2021/4/2729（四）疼痛剧烈，强力定痛。2021/4/2729（五）根据病位，药物引经。（五）根据病位，药物引经。v上肢：桂枝、羌活、姜黄。上肢：桂枝、羌活、姜黄。v下肢：独活、牛膝、木瓜下肢：独活、牛膝、木瓜v颈项：葛根、伸筋草、桂枝颈项：葛根、伸筋草、桂枝v腰部：桑寄生、续断、杜仲腰部：桑寄生、续断、杜仲v小关节：土贝母、猫眼草、灵仙小关节：土贝母、猫眼草、灵仙2021/4/2730（五）根据病位，药物引经。2021/4/2730谢谢！谢谢！