类风湿关节炎基本诊疗路径课件

类风湿关节炎基本诊疗路径类风湿关节炎基本诊疗路径1 风湿病的概念 风湿免疫病风湿免疫病 自身免疫病自身免疫病 风湿病风湿病 风湿病的概念 风湿免疫病 2 2 风湿病的概念风湿性疾病是指影响骨、关节及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。风湿病的概念风湿性疾病是指影响骨、3 3 风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病(CTD)(CTD):如如RARA、SLESLE、PM/DMPM/DM脊柱关节病脊柱关节病:如如ASAS、PsAPsA退行性病变:如OA与代谢有关的:痛风等等 风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病(CTD):如4 4结缔组织病(connective tissue disease CTD)目前目前CTDCTD主要包括主要包括:红斑狼疮红斑狼疮(LELE)皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎(DM/PMDM/PM)类风湿关节炎类风湿关节炎(RARA)干燥综合征干燥综合征(SSSS)白塞病白塞病(BehcetBehcet s disease)s disease)硬皮病硬皮病(scleroderma)(scleroderma)混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTDMCTD)等二十余种疾病等二十余种疾病结缔组织病(connective tissue diseas5 5风湿免疫病的常见临床表现、发热、发热:较为常见较为常见,不规则的发热不规则的发热,一般无寒颤一般无寒颤,也可出现也可出现高热高热。2 2、疼痛、疼痛:常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。时还伴有关节的肿胀。3 3、皮肤症状、皮肤症状:皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。状青紫、皮肤溃疡等。4 4、晨僵、晨僵:晨起时或休息后关节出现僵硬晨起时或休息后关节出现僵硬,活动受限。活动受限。5 5、雷诺氏现征、雷诺氏现征:手指端、脚趾端遇冷或情绪兴奋时出现手指端、脚趾端遇冷或情绪兴奋时出现发白发白,然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛,严重的可有严重的可有皮肤溃破。皮肤溃破。6 6、肌肉疼痛、肌无力。、肌肉疼痛、肌无力。风湿免疫病的常见临床表现、发热:较为常见,不规则的发热,6 6风湿免疫病的诊断 要重视1 1 1 1、临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率发病率2 2 2 2、疑难病？疑难病？3 3 3 3、累及累及各系统、组织和器官各系统、组织和器官4 4 4 4、临床渉及多专业学科临床渉及多专业学科5 5 5 5、临床表现复杂临床表现复杂6 6 6 6、诊断水平的局限诊断水平的局限7 7 7 7、误诊误治发生率高误诊误治发生率高 风湿免疫病的诊断 要重视1、临床经验积累和实验诊断技术进步7 7 风湿免疫病的诊断方法1、病史、体征。2、实验室检查特别是自身抗体。3、影像学检查。4、病理 风湿免疫病的诊断方法1、病史、体征。8 81 1 1 1、疾病标记疾病标记(志志)性自身抗体性自身抗体 :特别少见特别少见 SLE SLE SLE SLE:anti-Sm:anti-Sm:anti-Sm:anti-Sm、anti-rRNPanti-rRNPanti-rRNPanti-rRNP、anti-PCNAanti-PCNAanti-PCNAanti-PCNA2 2 2 2、疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体 SLE SLE SLE SLE:anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA 3 3 3 3、疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体 pSS pSS pSS pSS:anti-SSAanti-SSAanti-SSAanti-SSA、anti-SSBanti-SSBanti-SSBanti-SSB4 4 4 4、疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体5 5 5 5、生理性自身抗体生理性自身抗体:低滴度低滴度、非特异性、非特异性依照自身抗体临床意义分类 1、疾病标记(志)性自身抗体:特别少见依照自身抗体临床意义9 9 抗核抗体谱(ANAsANAs)分类依照细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类:抗DNA抗体(anti-dsDNA,anti-ssDNA)抗组蛋白抗体(histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物)抗ENA抗体(抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs 抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12、)抗着丝点抗体(anti-CENP-A,B,C,D,F,G)抗核仁抗体(抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1,Th/To,U3nRNP/Fibrillaria,4-6-S-RNA)抗其他细胞成分抗体(高尔基体,中心体,纺锤体,线粒体,溶酶体,肌动蛋白,Vimentin,细胞角蛋白,Lamin)抗1010n nANAANA筛选试验筛选试验n n抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体n n抗抗ENAENA抗体抗体 抗抗SmSm抗体抗体:SLESLE标记性抗体标记性抗体(20%-30%20%-30%)抗抗nRNPnRNP抗体抗体:MCTD 95-100%MCTD 95-100%(高滴度高滴度)抗抗SSASSA抗体抗体:PSS 60-75%PSS 60-75%,其它其它CTDCTD 抗抗SSBSSB抗体抗体:PSS 10-40%PSS 10-40%,其它其它CTDCTD 抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体:SSc 25-75%,SSc 25-75%,标记性抗体标记性抗体 抗抗Jo-1Jo-1抗体抗体:PM/DM 25%PM/DM 25%,标记性抗体标记性抗体 抗抗rRNPrRNP抗体抗体:SLESLE特异性抗体特异性抗体(10%-30%10%-30%)n n抗抗DNP DNP 抗核小体抗核小体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗核抗体谱 ANA筛选试验抗核抗体谱 1111 内 容n n风湿病的概论n n类风湿关节炎的诊治 内 容风湿病的概论1212 RA的概念1 1、类风湿关节炎、类风湿关节炎(RA)(RA)是一种致残性特别高的疾病是一种致残性特别高的疾病,是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系 统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病2 2、病理、病理:滑膜慢性炎症增生滑膜慢性炎症增生,关节软骨和骨质破坏关节软骨和骨质破坏 RA的概念1、类风湿关节炎(RA)是一1313RA 流行病学世界上发病率0 0、5 51 1中国发病率0 0、2 20 0、4 4高峰年龄3030岁5050岁,女性占7070左右发病1010年后,5050的患者致残RA RA 寿命缩短(1010年1515年)与疾病活动负相关RA 流行病学世界上发病率0、511414 类风湿手 类风湿足 假如早期积极合理的治疗,能够显著减少严重畸形的发生。1515只有早期诊断,才能早期治疗只有早期治疗,才能减少致残 只有早期诊断,才能早期治疗1616病 因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境 一种抗原介导,多因素参与 的自身免疫病病 因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境1717发病机制免疫紊乱被认为是免疫紊乱被认为是RARA主要发病机制主要发病机制关节滑膜特别成份关节滑膜特别成份体内内源性物质体内内源性物质抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈T T 细胞活化细胞活化细胞因子如细胞因子如 TNFTNF、I LI L1 1IL6 ,IL6 ,趋化因子趋化因子粘附因子粘附因子分分 泌泌关节炎症关节炎症血管炎血管炎自身抗原发病机制免疫紊乱被认为是RA主要发病机制关节滑膜特别成份抗原1818RA的细胞因子失调 IL-1 TNF-IL-1 TNF-IFN-GM-CSF IL-6IFN-GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 IL-18 IL-8 等等 其其 他他IL-1Ra sIL-1RIL-1Ra sIL-1R sTNF-R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFmAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BPIL-18BP前炎症因子前炎症因子MMPsMMPsTGF-TGF-TIMPsTIMPs抗炎因子抗炎因子RA的细胞因子失调 IL-1 TNF-1919TNF-致病机制 TNF-TNF-内皮细胞内皮细胞巨噬细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物MMP粘附因子VEGF前炎症因子、趋化因子TNF-致病机制 TNF-内皮细胞巨噬细胞滑2020IL-1:前炎症细胞因子I L-1I L-1活化单核活化单核/巨噬细胞巨噬细胞炎症炎症滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成软骨降解软骨降解骨重构骨重构激活激活破骨细胞破骨细胞诱导纤维诱导纤维母细胞增生母细胞增生活化软骨细胞活化软骨细胞IL-1:前炎症细胞因子活化单核/炎症滑膜血管翳形成软骨降解2121IL-6与类风关的骨关节破坏紧密相关Dayer J-M and Choy E、Rheumatology 2010;49:15;Smolen J,et al、Nat Rev Drug Disc 2003;2:473、滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;MMPs=基质金属蛋白酶、IL-6与类风关的骨关节破坏紧密相关Dayer J-M an2222IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白(CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E、Rheumatology 2010;49:1524、IL-6与类风关的全身系统症状紧密相关IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白 2424RA 的病理改变基本病理改变是滑膜炎n n急性期滑膜表现为渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张n n慢性期滑膜变得肥厚、增生,血管翳 形成,侵犯关节软骨及软骨下 骨,韧带、肌腱损伤,最终关 节畸形和功能丧失RA 的病理改变基本病理改变是滑膜炎2525RA 的临床表现1关节表现:n n受累关节受累关节:掌指关节、近端指间关节、腕、掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见n n关关 节节 炎炎:对称性对称性,持续性肿胀和压痛持续性肿胀和压痛,晨僵时间晨僵时间1 1小时小时,9595患者出患者出 现晨僵现晨僵n n关节畸形关节畸形:晚期关节畸形、强直、半脱位、晚期关节畸形、强直、半脱位、“天鹅颈天鹅颈”样改变、关节失去功样改变、关节失去功能能RA 的临床表现1关节表现:2626骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指2727RA 的临床表现2关节外表现:n n类风湿结节类风湿结节n n心血管心血管:血管炎、心包炎血管炎、心包炎n n肺脏肺脏:肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A A高压高压n n眼睛眼睛:巩膜炎巩膜炎n n神经病变神经病变:外周神经病变外周神经病变n n皮肤皮肤:溃疡溃疡n n血液系统血液系统:粒细胞缺乏粒细胞缺乏(Feltys Feltys 综合征综合征)n n肝肾肝肾:淀粉样改变淀粉样改变,肝酶升高肝酶升高RA 的临床表现2关节外表现:2828RARA的几种发展期形式RARA的几种发展期形式2929 RA病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程(年)早期051015202530 ACR中期晚期Kirwan JR、J Rheumatol、2001;28:881-886、严重程度(任意单位)60%-90%患者病程呈进展性关于每个关节来讲,有早、中、晚期。注意每个关节的治疗窗口 RA病情进展的一般规律炎症疾病病程(年)早期05103030 RA的实验室检查 RA的实验室检查3131必检项目n n(1)血常规、尿常规、大便常规;n n(2)肝肾功能、血脂、电解质;n n(3)RF(类风湿因子)、抗CCP、ANA(抗核抗体)、CRP、ESR(注:基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院完成有关检查);n n(4)X线双手正位片、胸片;n n(5)心电图、腹部B超。必检项目(1)血常规、尿常规、大便常规;3232类风湿关节炎的化验检查RA的实验室检查(1)1、自身抗体 类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM,CIC,蛋白电泳3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记 HLA-DR4/DR1类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体3333RA的“传统”化验 RA的实验室检查(2)项目 阳性率n nRF 50-70%n n血沉 92%n n抗“O”75%n nCRP增高 78%CRP、ESR升高,与疾病活动相关RA的“传统”化验 RA的实验室检查(23434 RA的特异性抗体 RARA的实验室检查的实验室检查(2 2)名 称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99、678-9787-9570-909870-9092 RA的特异性抗体 RA的实验室检查(2)3535 类风湿因子(RF)RA的实验室检查(3)RF RF RF RF可分为可分为IgMIgMIgMIgM、IgGIgGIgGIgG、IgAIgAIgAIgA三个亚型三个亚型,临床检测临床检测 的为的为IgMIgMIgMIgM型型;见于见于70707070的的RARARARA患者患者,特异性特异性89898989;滴度可作为疾病活动性指标之一滴度可作为疾病活动性指标之一;5 5 5 5的正常人有低滴度阳性的正常人有低滴度阳性;可见于病毒感染可见于病毒感染(如肝炎如肝炎)、单核细胞增多症、单核细胞增多症;类风湿因子(RF)3636抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体 RA的实验室检查(4)n nRA敏感性 7080n nRA特异性 98n n早期RA阳性(1年)4070n n血清阴性RA阳性率 40n n预测RA骨侵蚀 是n n其他风湿病阳性率:SLE 510 PSS 6 PSA 4 抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体 RA的实验室检查(4)RA敏感3737葡萄糖-6-6-磷酸异构酶(GPI)(GPI)RA的实验室检查(5)nGPIGPI由T T细胞分泌n广存于细胞浆和细胞外液,尤关节腔内n糖酵解和糖异生过程中的重要酶类葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)RA的实验室3838葡萄糖-6-6-磷酸异构酶(GPI)(GPI)RA的实验室检查(6)n nGPI 是一种自身抗原,与自身免疫性疾病尤其是RA 关系紧密,GPI抗原对RA 的诊断及活动性的判断有特别大的临床应用价值,成为抗CCP 抗体以外的一种标志物。葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)RA的实验室3939影像学检查1X线平片:对RA诊断、分期、病变监测特别重要n n期关节周围软组织肿胀期关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松关节端骨质疏松n n期关节间隙变窄期关节间隙变窄n n期关节面出现虫蚀样改变期关节面出现虫蚀样改变n n期关节脱位期关节脱位,骨性强直骨性强直影像学检查1X线平片:对RA诊断、分期、病变监测特别重要4040影像学检查2n n超声:明确关节积液及滑膜炎症n nC T:对关节间隙的分辨率高n nMRI:对早期病变有帮助,发病23 个月内可发现关节破坏迹象影像学检查2超声:明确关节积液及滑膜炎症4141选检项目n n(1)心脏超声、血管超声;n n(2)ENA(抗可溶性抗原)多肽谱;n n(3)双手增强MR、肺部HRCT;n n(4)肿瘤指标筛查、感染性疾病筛查。选检项目(1)心脏超声、血管超声;424287年ACR-RA的分类诊断标准美国风湿病学会美国风湿病学会(ACRACR)RARA分类分类诊断标准诊断标准(1987)(1987)以下标准中至少有以下标准中至少有4 4项项:n n关节晨僵关节晨僵1 1小时小时n n3 3个或个或3 3个以上关节区关节炎个以上关节区关节炎n n对称性关节炎对称性关节炎n n手关节炎手关节炎n n类风湿结节类风湿结节 n nRFRF阳性阳性n n影像学改变影像学改变66周周87年ACR-RA的分类诊断标准美国风湿病学会(ACR)RA4343ACR-87年标准的制定,不利于RA早期诊断的因素:n n此标准的制定建立在病例对比研究上,262例RA,262其他风湿病(OA、纤维肌痛症等)。n nRA的病程特别长,平均7、7年。n n因病程长,症状已特别典型或中晚期ACR-87年标准的制定,不利于RA早期诊断的因素:此标准444487年ACR对RA分类标准的不足1 1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度的指标严重程度的指标,同时约有同时约有30%30%的的RARA为为RFRF阴性阴性,因因此此8787年标准年标准不能满足早期诊断需求。不能满足早期诊断需求。2 2、对、对RARA的诊断有重要价值的抗的诊断有重要价值的抗CCPCCP抗体在抗体在19871987年年标准出台后才被发现标准出台后才被发现,故未列入其中。故未列入其中。87年ACR对RA分类标准的不足1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结454587年ACR对RA分类标准的不足3 3、缺乏足够的特异性、缺乏足够的特异性:对早期、不典型、非活动性对早期、不典型、非活动性RARA易漏诊易漏诊,因此不能达到因此不能达到早期治疗的目的。早期治疗的目的。ACR和EULAR历经了3年多努力于2009年联合推出了一个有助于RA早期诊断的分类标准,并于2010年8月同时类风关杂志上刊出,这是20多年来RA分类标准的更新。87年ACR对RA分类标准的不足3、缺乏足够的特异性:4646 2010年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准 2010年ACR与EULAR联4747 建立新分类标准的目的 n n识别具有持缓性(慢性)或具有侵蚀性的未分化关节炎。n n 早期开始DMARDs治疗,阻断其演变为典型的“RA”。建立新分类标准的目的 识别具有持缓性(慢性)或具有48482009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准受累关节数(05分)得分 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 52009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准受累关节数49492009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准血清学抗体检测血清学抗体检测(0-30-3分至少一项检测结果分至少一项检测结果)得分得分 RFRF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性 0 0 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性 2 2 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性 3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-10-1分分)680%发现异常 可预测早期RA关节破坏,尤其是骨髓水肿、滑滑 膜膜增厚增厚高分辨超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 临床上如何早期诊断RA4、影像学关节骨质破坏的早5656 使用新标准的流程 1 1个以上的关节炎个以上的关节炎 否否 是是 非非RARA 能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释？否否 是是 有无典型的影象学改变有无典型的影象学改变 诊断为非诊断为非RARA 否否 是是 应用分类标准应用分类标准 诊断为诊断为RARA 使用新标准的流程 5757 使用新标准的流程 1010个以上的关节炎个以上的关节炎(有小关节有小关节)否否 是是 4-104-10个小关节个小关节 血清阳性血清阳性+/+/+否否 是是 1-31-3个小关节个小关节 血清阳性血清阳性+/+/+肯定肯定RARA 否否 是是 2-102-10个大关节个大关节 血清阳性血清阳性+/+/+依照急性期炎依照急性期炎 否否 是是 症反应物和病程症反应物和病程 非非RARA 血清阳性血清阳性+/+/+使用新标准的流程 105858n RA的治疗 RA的治疗5959n n治疗原则治疗原则n n1 1、健康教育、物理治疗。健康教育、物理治疗。n n2 2、药物治疗药物治疗n n(1 1)非甾体抗炎药非甾体抗炎药;n n(2 2)改善病情的抗风湿药物改善病情的抗风湿药物;n n(3 3)肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素;n n(4 4)植物药制剂植物药制剂;n n(5 5)生物制剂。生物制剂。n n3 3、免疫净化。、免疫净化。治疗原则6060非甾体抗炎药物n n非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如应注意单品种、短疗程。如:布洛芬布洛芬,0 0、3-03-0、6g6g口口服服,3-43-4次次/日日;双氯芬酸双氯芬酸,25mg25mg口服口服,一日一日3-43-4次次;吲哚吲哚美辛栓美辛栓,50-100mg50-100mg,塞肛塞肛,每晚一次或早晚一次。症每晚一次或早晚一次。症状缓解可逐渐停药。该类药物常见副作用为胃肠道损状缓解可逐渐停药。该类药物常见副作用为胃肠道损伤伤,可酌情加用抗酸剂和可酌情加用抗酸剂和(或或)黏膜保护剂。如黏膜保护剂。如:雷尼替雷尼替丁丁150mg 150mg 口服口服,一日一日1-21-2次次,或奥美拉唑或奥美拉唑20mg 20mg 口口服服,一日一日1-21-2次次,和和(或或)枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾0 0、3g 3g 口服口服,2-32-3次次/日。日。非甾体抗炎药物非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物6161慢作用抗风湿药物n n、(1 1)甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTXMTX)假如没有合并肺间质病变假如没有合并肺间质病变,为首选药。常用剂为首选药。常用剂量量7 7、5mg5mg20mg20mg口服、静注均有效口服、静注均有效,每周一次每周一次,用药期间适当补充叶酸用药期间适当补充叶酸,定期查血常规和肝功能定期查血常规和肝功能;n n(2 2)硫唑嘌呤硫唑嘌呤5050150mg 150mg 口服口服,一日一日1 1次。用药期间注意检查血常规次。用药期间注意检查血常规;n n(3 3)氯喹氯喹0 0、25g 25g 口服口服,每日每日1 1次次,服用氯喹应注意眼部损害服用氯喹应注意眼部损害,有心脏病史有心脏病史者慎用或禁用者慎用或禁用;n n(4 4)环孢素环孢素A A(CysACysA)每天每天1 13mg/kg 3mg/kg 口服口服,主要用于病情较重或病程长主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的及有预后不良因素的RARA患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能功能n n(5 5)环磷酰胺环磷酰胺(CYCCYC)对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用慢作用抗风湿药物、(1)甲氨蝶呤(MTX)假如没有合并肺626220001990s1980s1970s 和往常达标控制 控制病情药？MTX生物制剂MTX生物制剂 改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合 慢作用药单药DMARDs 二线药对症 治疗RA策略的转变2000达标控制 控制病情药？治疗RA策略的6363 目标治疗(Treat-to-Target)以降低RARA疾病活动度达到临床缓解为目标,更加个体化的治疗策略。来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。M F Bakker、Ann Rheum Dis、2007,66:56-60 RA的治疗 目标治疗(Treat-to-Target)M F B6464 目标治疗的目标 临床缓解或低度活动(目前主要指DAS28 1.6 1.6 to to 2.42.42.4 2.4 to to 3.73.73.73.7缓解缓解CRCR(VLDA)(VLDA)低度活动低度活动 LDALDA中度活动中度活动 MDAMDA高度活动高度活动 HDAHDA2.3.3.2to 2to 5.55.55.55.5缓解缓解低度活动低度活动中度活动中度活动高度活动高度活动DAS28DAS441、6 或 DAS282、6并不意味没有疾病活动(VLDA)疾病活动水平:DAS44和DAS28的比较DASAetal6666早期DMARDs治疗和RA预后的关系骨骨破破坏坏和和关关节节畸畸形形发病发病自然病程延迟治疗早期治疗理想病程3m滑膜破坏早期DMARDs治疗和RA预后的关系骨破坏和关节畸形发病自然6767 目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗,每1-3月随访一次MTX 7、5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)接着,维持缓解6个月以上,可逐渐减药 判断是否达标:1:每次随访改善在20%以上,2:6-12个月内达到目标,DAS441、6,DAS282、4,CDAI10mg/d10mg/d10mg/d10mg/d长期使用应幸免长期使用应幸免uu小剂量小剂量(5mg/d5mg/d)长期维持有争议长期维持有争议:预防骨预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T,Sokka T,Stein CM、Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768、Boers M,et al、Randomised parison of bined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis、Lancet 1997;350:30918、药物选择:皮质激素大剂量(4060mg/d)可作7272 药物选择:传统DMARDsuuMTXMTX有禁忌或不能耐受者可选择 SSZ SSZ、LEFLEF、注射金等uu雷公藤多甙？药物选择:传统DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可7373 药物选择:生物制剂uuTNFaTNFa抑制剂首选抑制剂首选,联合联合MTXMTX使用使用uuMTXMTX和其它传统和其它传统DMARDsDMARDs治疗不理想治疗不理想者应加用者应加用TNFaTNFa抑制剂抑制剂uu有预后不行因素者可初始使用有预后不行因素者可初始使用MTX+TNFaMTX+TNFa抑制剂抑制剂 药物选择:生物制剂TNFa抑制剂首选,联合MTX使7474感谢您的聆听！感谢您的聆听！75