无张力腹股沟疝修补术培训ppt课件

无无张力腹股沟疝修力腹股沟疝修补术无张力腹股沟疝修补术1 20世纪末划时代的手术，世纪末划时代的手术，20世纪疝修补术的里程碑世纪疝修补术的里程碑 无张力腹股沟疝修补术2 20世纪末划时代的手术，20世 无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少症少,而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向.该手术被称为是该手术被称为是2020世纪末划时代的手术，并被喻世纪末划时代的手术，并被喻为是为是2020世纪疝修补术的里程碑。世纪疝修补术的里程碑。无张力腹股沟疝修补术3 无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来发展起来的 开放式无张力腹股沟疝修补术目前常开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补手术，即用的有平片修补手术，即:LichtensteinLichtenstein手术手术;巨大补片加强内脏囊手术，即巨大补片加强内脏囊手术，即GPRVSGPRVS (giant prosthetic reinforce of the visceral sac);(giant prosthetic reinforce of the visceral sac);疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术 (plug mesh hernia repair)(plug mesh hernia repair)。无张力腹股沟疝修补术4 开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补手术，四百多年来疝外科的历史总结：四百多年来疝外科的历史总结：1 1、Henri Henri FruchaudFruchaud(6)(6)关关于于腹腹股股沟沟区区的的解解剖剖理理论论，是是目目前前疝疝外科修补手术的基石。外科修补手术的基石。无张力腹股沟疝修补术5四百多年来疝外科的历史总结：1、Hen主要有以下几点：主要有以下几点：(1)(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2)(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3)(3)无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。该区使之成为腹壁的薄弱区。(4)(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5)(5)耻骨肌孔耻骨肌孔(即即FruchaudFruchaud孔孔)是深层的薄弱区，是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根夲原因。损被认为是疝发生的根夲原因。无张力腹股沟疝修补术6主要有以下几点：无张力腹股沟疝修补术62、疝修补手术的原则得到广泛认同 隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同，同，修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能：一层次的结构，保持其原有的生理功能：肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合；膜牢固结合；修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。及修补的无张力性。无张力腹股沟疝修补术72、疝修补手术的原则得到广泛认同 隨着对腹股沟解剖的3.疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足 腹外疝的手术基础是基于对人体局部腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。理改变。针对性越强，手术效果就越好。无张力腹股沟疝修补术83.疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手 腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。在在1616世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。手术均未在解剖学的基础上施行。(Galen(Galen是最早采用是最早采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊，疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊，LanfranceLanfrance使用金属线在外环口结扎疝囊使用金属线在外环口结扎疝囊)直到直到1616世纪世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行的基础进行(Pare(Pare采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金属线缝合疝囊頚属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数百年。经过众多优秀的外科医生数百年(300(300年年)的努力，直到的努力，直到1919世纪末才真正建立了现代腹股世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗，如经典的沟疝的外科治疗，如经典的BassiniBassini术式。术式。无张力腹股沟疝修补术9 腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。在16 自自Bassini(1887)Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了的治疗经历了100100多年一个漫长的演变过程。隨着人们多年一个漫长的演变过程。隨着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，其中较为著名的有日臻完善，其中较为著名的有HalstedHalsted法法(1889)(1889)、McVayMcVay法法(1948)(1948)、Shouldice(1953)Shouldice(1953)法等。法等。100 100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹股沟疝据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为的术后复发率约为10%10%，而复发性疝可高达，而复发性疝可高达20%20%，总的，总的并发症发生率也在并发症发生率也在7%-12%7%-12%之间。之间。无张力腹股沟疝修补术10 自Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟传统术式存在的不足传统术式存在的不足 1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复2)Bassini2)Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。手术无腹横筋膜修补的要求。3)3)将将联联合合肌肌腱腱与与腹腹股股沟沟韧韧带带用用粗粗丝丝线线强强行行缝缝合合以以达达闭闭合合内内环环及及加加强强腹腹股股沟沟管管后后壁壁的的目目的的，这这样样破破坏坏了了原原有有的的生生理理解解剖剖结结构构，由由于于是是两两种种不不同同组组织织间间的的缝缝合合，不易产生真正的愈合不易产生真正的愈合 4)4)传传统统术术式式强强调调联联合合肌肌腱腱的的缝缝合合，而而实实际际上上真真正正的的联联合合肌肌腱腱仅仅见见于于3%-5%3%-5%的的病病例例，绝绝大大多多数数为为腹腹内内斜斜肌肌，将将肌肌肉肉和和腱腱膜膜有有张张力力的的缝缝合合在在一一起起，将将致致肌肌肉肉的的切切割割与撕裂。与撕裂。无张力腹股沟疝修补术11传统术式存在的不足 1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修5)5)ShouldiceShouldice法法强强调调腹腹横横筋筋膜膜修修补补，手手术术要要求求缝缝合合在在腹腹横横筋筋膜膜层层、联联合合肌肌腱腱膜膜层层和和腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜层层，用用双双重重加加固固技技术术，即即所所谓谓叠叠瓦瓦式式缝缝合合，其其后后壁壁的的修修复复与与加加固固可可谓谓确确实实可可靠靠。然然而而此此术术式式只只适适用用于于腹腹横横筋筋膜膜依依旧旧完完整整的的的的轻轻症症病病人人，手手术术技技术术的的要要求求也也较较高高,由由于于术术者者专专业业程程度度及及熟熟练练程程度度不不同同使使腹腹横横筋筋膜膜的的叠叠瓦瓦式式缝缝合合的的松松紧紧度度掌掌握握亦亦不不相相同同，此此外外尚尚有有学学者者认认为为腹腹横横筋筋膜膜为为一一不不同同密密度度的的组组织织层层，质质地地很很薄薄甚甚至至透透明明，强强度度差差，因因此此、利利用用它它作作为修补材料是不可靠的。为修补材料是不可靠的。6)6)修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。会。无张力腹股沟疝修补术125)Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝合在腹 总之传统术式存在着一个共同缺陷，即总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。不符合外科手术的原则。复发创造条件。不符合外科手术的原则。无张力腹股沟疝修补术13 总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题 为此，许多外科医生试图避免这些不足，如William Gallie和Arthur LeMesurier采用自体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟疝进行治疗。Wanggensteen等采用腹直肌前鞘反转法进行疝成型术。加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。无张力腹股沟疝修补术14 为此，许多外科医生试图避免这些不足，如William4.无张力疝修补术的提出及推广 LichensteinLichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)(tension-free hernioplasty)的概念的概念(4)(4)。19741974年他发明用补片年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后19861986年年ShulmanShulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。沟疝的无张力性修补时代真正到来。19891989年年RutkowRutkow和和RobbinsRobbins首先开始用网状圆锥材料及补片开首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术.1997 1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，广该手术方法，19991999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。方法。无张力腹股沟疝修补术154.无张力疝修补术的提出及推广 Lichen 5、现代无张力疝修补术的理论基础：1)1)腹腹横横筋筋膜膜的的缺缺损损和和破破坏坏是是引引起起腹腹股股沟沟疝疝的的根根本本原原因因，以以往往的的疝疝修修补补术术没没有有建建立立在在修修复复腹腹横横筋筋膜膜的的基基础础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。2)2)经典疝修补手术除经典疝修补手术除ShouldiceShouldice术式是真正的疝修补术式是真正的疝修补术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。无张力腹股沟疝修补术16 5、现代无张力疝修补术的理论基础：1)腹横筋膜的缺损和3)3)在在绝绝大大多多数数复复发发疝疝病病人人中中，当当再再次次接接受受手手术术治治疗疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。时，医生们较难找到用于再次修补的组织。4)4)由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发尤其是远期的复发 。无张力腹股沟疝修补术173)在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较 6.现代疝手术的要求：20012001年年7 7月中华外科学会疝和腹壁外科学组月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案草案)提出了现代疝手术的要求：提出了现代疝手术的要求：1)1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。2)2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝 无张力腹股沟疝修补术18 6.现代疝手术的要求：2001年7月三三、疝环充填式无张力疝修补术的优势疝环充填式无张力疝修补术的优势 1 1.手术特奌：手术特奌：1)1)该该手手术术设设计计科科学学、合合理理，符符合合正正常常腹腹股股沟沟管管的的解剖、生理，修补是无张力修补。解剖、生理，修补是无张力修补。2)2)手术简单、快速。手术简单、快速。无张力腹股沟疝修补术19三、疝环充填式无张力疝修补术的优势 1.手术特奌：无张力腹股 长期以来外科医生被传统的覌念所影响，长期以来外科医生被传统的覌念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖结构，而开放式无张力疝修补手术仅需最小结构，而开放式无张力疝修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖和分离工作。的组织解剖和分离工作。无张力腹股沟疝修补术20 长期以来外科医生被传统的覌念所影响，认为必须解剖及分3)3)创伤小，痛感轻，恢复快。创伤小，痛感轻，恢复快。该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅，可以不切开外环口，对腹外斜，可以不切开外环口，对腹外斜肌腱膜仅行少许游离。而且不需要做腹股沟肌腱膜仅行少许游离。而且不需要做腹股沟区的广泛解剖剝离，这种相对微创的手术操区的广泛解剖剝离，这种相对微创的手术操作，使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。作，使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。无张力腹股沟疝修补术213)创伤小，痛感轻，恢复快。无张力腹股沟疝修补术214 4）安全性高）安全性高.该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风险，该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风险，不需在深部缝合，避免损伤大血管的可能。手术可在不需在深部缝合，避免损伤大血管的可能。手术可在局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。抗感染力，不会增加切口感染率。无张力腹股沟疝修补术224）安全性高.无张力腹股沟疝修补术22 2、手术优奌：由由于于术术中中不不做做广广泛泛剝剝离离，损损伤伤小小，治治疗疗上上符符合合人人体体的的生生理理解解剖剖结结构构，具具有有无无张张力力的的特特点点，术术后后基基本本不不痛痛或或痛痛感感轻轻微微。这这样样就就给给术后的恢复等一系列向题带来益处。术后的恢复等一系列向题带来益处。无张力腹股沟疝修补术23 2、手术优奌：由于术中不做广泛剝离，损 1)1)早期恢复病人的自主能力早期恢复病人的自主能力 通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主能力。体运动及工作称为自主能力。传统修补手术后，一般采用传统修补手术后，一般采用x x原则，即天绝原则，即天绝对卧床对卧床 ，周后进行轻度活动，个月后恢复轻体力，周后进行轻度活动，个月后恢复轻体力劳动。劳动。新术式修补术后，可在小时后下床活动，天后新术式修补术后，可在小时后下床活动，天后可进行轻度活动，周后恢复轻体力劳动及适度有氧运可进行轻度活动，周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动。动。无张力腹股沟疝修补术24 1)早期恢复病人的自主能力无张力腹股沟疝2)2)并发症少并发症少局局部部痛痛感感轻轻微微，无无需需长长期期卧卧床床，术术后后三三小小时时即即可可下下地地活活动动，因因此此术术后后短短期期或或长长期期并并发发症症的的发发生生率率显显著著降降低低，文献报道其术后并发症发生率文献报道其术后并发症发生率1%.1%.3)3)复发率低复发率低传统手术方法术后复发率为，充填式传统手术方法术后复发率为，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于疝修补术后的复发率在初发疝低于1%1%，复发疝低于，复发疝低于2%2%。无张力腹股沟疝修补术252)并发症少无张力腹股沟疝修补术25 圆圆锥锥形形充充填填物物填填塞塞疝疝环环，并并四四周周固固定定，促促使使内内环环口口消消失失，锥锥形形物物填填塞塞内内环环使使疝疝囊囊突突入入腹腹腔腔，此此锥锥形形结结构构在在物物理理学学上上有有一一定定的的对对抗抗腹腹压压，降降低低腹腹压压在在内内环环口口局局部部的的压压力力作作用用。当当腹腹压压增增高高时时，锥锥形形充充填填物物可可使使腹腹腔腔压压力力迅迅速速向向四四周周分分散散，避避免免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度，不但增强了薄弱区域，而且充许组织长入，并筋膜的强度，不但增强了薄弱区域，而且充许组织长入，并富有弹性。因此修补要比组织与组织的修补强大得多。使腹富有弹性。因此修补要比组织与组织的修补强大得多。使腹股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝和斜疝的复发率同时减少直疝和斜疝的复发率.无张力腹股沟疝修补术26 圆锥形充填物填塞疝环，并四周固定，促使内环 以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方式，是一种更符合生理解剖结构的无张力修补，式，是一种更符合生理解剖结构的无张力修补，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，更加强调功能的恢复，修补后会更加牢固。更加强调功能的恢复，修补后会更加牢固。无张力腹股沟疝修补术27 以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填 4)4)感染率低感染率低 人人工工复复合合材材料料具具有有良良好好的的组组织织相相容容性性，无无排排异异反反应应，国国内内外外研研究究认认为为用用单单丝丝聚聚丙丙烯烯编编织织的的网网片片，其其孔孔隙隙均均大大于于10m10m，嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞可可自自由由出出入入，不不易易隐隐藏藏直直径径1m1m的的细细菌菌，使使其其具具有有很很好好的的抗感染能力，不会增加切口的感染率，感染率低抗感染能力，不会增加切口的感染率，感染率低无张力腹股沟疝修补术28 4)感染率低无张力腹股沟疝修补术28 5)适应证相对更宽，适用于1.各种初发与复发的腹股沟疝与股疝。2.中度腹压增加及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人(80岁以上老人)。3.患有心血管疾病的老龄病人。4.巨大疝环、肝硬化伴轻度腹水的病人。遇到下列情况宜推迟手术的进行：无法控制的腹水的病人，有严重呼吸困难的病人，心力衰竭控制不满意的病人，前到腺肥大有较多残余尿的病人。无张力腹股沟疝修补术29 5)适应证相对更宽，适用于无张力腹股沟疝修补术 无张力疝修补术与传统手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基夲原则，严格的无菌操作，细致的解剖分离，严格止血，以及治疗致腹内压增加的原发病等，仍是不可忽略的向题。无张力腹股沟疝修补术30 无张力腹股沟疝修补术30 四、手术操作的体会，强调注意四、手术操作的体会，强调注意的几个问题的几个问题 1)强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。无张力腹股沟疝修补术31 四、手术操作的体会，强调注意的几个问题 1)强调2)2)腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜切切开开后后，内内侧侧游游离离至至腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜和和腹腹直直肌肌鞘鞘的的融融合合处处，外外侧侧游游离离至至腹腹股股沟沟韧韧带带，两两側側分分离离范范围围相相当当于于成成型型补补片片大大小小，不不做做广广泛泛剝剝离离，能能使使补补片片平平展展地地放放置置在精索后面即可。在精索后面即可。无张力腹股沟疝修补术322)腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融无张力腹股沟疝修补术33无张力腹股沟疝修补术333)3)显显露露耻耻骨骨结结节节至至内内环环整整个个腹腹股股沟沟管管后后壁壁，清清晰晰显显示示精精索索全全貌貌，游游离离精精索索时时避避免免不不经经意意的的撕撕破破、切切开开腹腹股股沟管后壁。沟管后壁。无张力腹股沟疝修补术343)显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游 4 4）疝疝囊囊一一定定要要高高位位游游离离，而而不不是是高高位位结结扎扎，必必须须将将疝疝囊囊颈颈部部非非常常细细致致地地解解剖剖至至真真正正的的高高位位水水平平。目目的的是是保保证证疝疝囊囊充充分分内内翻翻，使使充充填填物物完完整整地地塞塞入入内内环环口口，深深度度与与腹腹横横筋筋膜膜齐齐平平，象象拉拉紧紧橡橡皮皮带带子子一一样样提提拉拉疝疝嚢嚢可可以以非非常常有有效效地地帮帮助助高高位位游游离离，游游离离到到位位的的标标志志是是可可清清晰晰地地看看到腹膜外脂肪。到腹膜外脂肪。无张力腹股沟疝修补术35 4）疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈无张力腹股沟疝修补术36无张力腹股沟疝修补术36无张力腹股沟疝修补术37无张力腹股沟疝修补术375)5)避避免免完完全全分分离离提提睾睾肌肌纤纤维维和和不不要要从从精精索索上上分分离离大大的的斜斜疝疝疝疝囊囊。从从精精索索上上完完全全游游离离大大的的疝疝囊囊可可以以增增加加血血管管损损伤伤的的危危险险而而出出现现睾睾丸丸并并发发症症。可可以以切切断断疝疝囊而远端部分与精索可共存于原处。囊而远端部分与精索可共存于原处。6 6）疝疝囊囊过过大大则则行行疝疝囊囊横横断断，使使大大疝疝囊囊变变成成小小疝疝囊囊，重重迠迠的的疝疝囊囊大大小小以以恰恰好好塞塞入入充充填填物物为为适适，过过小小则则充充填填物物外外瓣瓣难难以以卡卡入入内内环环口口，过过大大则则与与充充填填物物间间形成间隙，造成术后积液。形成间隙，造成术后积液。无张力腹股沟疝修补术385)避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从 7 7）大大疝疝囊囊予予以以横横断断，近近端端疝疝囊囊重重建建时时要要缝缝合合确确实实，防防止止裂裂开开后后腹腹内内肠肠管管与与充充填填物物直直接接接接触触而而造造成成粘粘连连。远远端端疝疝囊囊要要将将断断口口切切开开扩扩大大，以以防防止止粘粘连连再再形形成成囊囊肿肿。确确切切止止血血后后旷旷置置，不不需需要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。8 8）将将疝疝囊囊回回纳纳入入腹腹腔腔，充充填填物物充充填填至至内内环环内内此此时时嘱嘱病病人人咳咳嗽嗽,若若未未见见充充填填物物脱脱出出即即说说明明放放置置到位。到位。无张力腹股沟疝修补术39 7）大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后无张力腹股沟疝修补术40无张力腹股沟疝修补术40 9 9）网网塞塞不不要要塞塞的的过过紧紧或或过过松松,疝疝环环过过小小，网网塞塞塞塞的的过过紧紧可可剪剪掉掉充充填填物物内内的的个个支支撑撑花花瓣瓣，疝疝环环过过大大，网网塞塞塞塞的的过过松松,用用两两个个充充填填物物相相互互缝缝合合后后置置入入疝疝环环内内或或先先修修补补腹腹横横筋筋膜膜后后再再填填入入网网塞塞(注注意意在在精精索索内内侧侧修修补补内内环环，应应防防止止其其深深面面的的腹腹壁壁下下动动、静静脉脉损损伤伤)。术术中中一一定定要要注注意意有有无无复复合合性性疝疝即即双双发发疝疝，复复合合性性疝疝在在不不同同的的疝疝环环内各置入一个充填物。内各置入一个充填物。无张力腹股沟疝修补术41 9）网塞不要塞的过紧或过松,疝环过小，网塞塞的过紧 10)网塞的固定网塞的固定 1.1.充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌。处，而非精索周围的提睾肌。2.2.固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定通常斜疝固定4-64-6针，直疝固定针，直疝固定8-108-10针，如疝针，如疝 环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针。定几针。无张力腹股沟疝修补术42 10)网塞的固定 无张力腹股沟疝修补术42 11)不不修修剪剪成成型型补补片片的的长长度度和和宽宽度度，充充分分游游离离耻耻骨骨结结节节浅浅面面的的组组织织，使使成成型型补补片片的的下下端端能能覆盖在耻骨面上。覆盖在耻骨面上。若若耻耻骨骨结结节节浅浅面面的的组组织织游游离离不不够够充充分分，其其远远端端极极易易卷卷曲曲或或折折叠叠，使使成成型型补补片片与与耻耻骨骨上上缘缘间间形形成成一一个个缝缝隙隙，而而这这个个缝缝隙隙恰恰好好位位于于耻耻骨骨肌肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道无张力腹股沟疝修补术43 11)不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节 12)精精索索向向上上牵牵引引后后，把把补补片片的的圆圆角角固固定定在在距距耻耻骨骨缘缘1.5-2.0cm 1.5-2.0cm 的的耻耻骨骨面面的的腱腱膜膜组组织织上上(补补片片与与耻耻骨骨交交叠叠12cm),12cm),这这是是极极为为重重要要的的修修补补操操作作。因因为为补补片片不不将将耻耻骨骨面面覆覆盖盖，有有可可能能导导致致复复发发，但但不不要要缝缝合合在在有有丰丰富富神神经经分分布布的的耻耻骨骨结结节节和和耻耻骨骨的的骨骨膜膜上上，而而是是固固定定在在该该处处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。13)13)补补片片中中央央通通过过精精索索的的孔孔穴穴不不能能太太小小，不不可可压压迫迫精精索索血血运运和和神神经经避避免免日日后后影影响响睾睾丸丸的的血血远远而而致致缺缺血血性性睾睾丸丸炎炎甚甚至至睾睾丸丸坏坏死死。避避免免术术后后发发生生神神经经痛痛。(以以会会阴阴部、阴茎根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。部、阴茎根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。)无张力腹股沟疝修补术44 12)精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1无张力腹股沟疝修补术培训ppt课件45无张力腹股沟疝修补术46无张力腹股沟疝修补术46 斜斜疝疝病病人人术术中中放放置置补补片片时时要要注意盖住直疝三角注意盖住直疝三角!直直疝疝病病人人术术中中放放置置补补片片要要注注意挡住内环。意挡住内环。无张力腹股沟疝修补术47 无张力腹股沟疝修补术4715)15)避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经 在在手手术术中中始始终终能能覌覌察察到到髂髂腹腹股股沟沟神神经经和和髂髂腹腹下下神神经经，在在切切开开腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜时时应应从从外外环环上上方方先先切切开开一一小小口口，直直视视下下切切开开外外环环，以以免免在在外外环环口口切切断断髂髂腹腹股股沟沟神神经。经。游游离离内内叶叶腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜时时注注意意保保护护髂髂腹腹下下神神经经，内内环环和和外外环环间间髂髂腹腹股股沟沟神神经经在在提提睾睾肌肌浅浅层层经经过过，切切开开提睾肌前应仔细辨认并保护。提睾肌前应仔细辨认并保护。注注意意安安置置成成型型补补片片时时，补补片片边边缘缘不不可可压压迫迫髂髂腹腹下下神神经经或或髂髂腹腹股股沟沟神神经经，避避免免术术后后神神经经痛痛。同同时时固固定定补补片时要避免缝线将神经束牵扯。片时要避免缝线将神经束牵扯。无张力腹股沟疝修补术4815)避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经无张力腹股 保保护护生生殖殖神神经经：注注意意将将精精索索从从腹腹股股沟沟管管底底部游离时不破坏提睪肌鞘。部游离时不破坏提睪肌鞘。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。修修补补术术中中不不要要缝缝合合提提睾睾肌肌或或大大针针縫縫扎扎止止血血，更更不不要要剝剝除除提提睾睾肌肌以以免免损损伤伤并并行行的的生生殖殖股股神神经经生殖支。生殖支。无张力腹股沟疝修补术49 保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破 16)16)直直疝疝修修补补中中必必须须将将变变薄薄的的腹腹横横筋筋膜膜或或腹腹横横肌肌腱腱膜膜在在疝疝囊囊基基底底部部或或颈颈部部附附近近环环状状完完全全切切开开，以以暴暴露露腹腹膜膜外外脂脂肪肪。这这是是一一个个必必須須的的手手术术过过程程，目目地地是是提提供供一一个个进进入入腹腹膜膜前前界界面面的的开开口口，最最后后将将充充填填物物经经此此开开口口很很好好地地置置入入腹腹膜膜前前界界面面中中，固固定定时时一一般般缝缝合合8 8至至1010针针。较较大的缺损需要多缝几针。大的缺损需要多缝几针。为为了了完完成成这这一一步步骤骤，必必须须严严格格控控制制仅仅在在疝疝囊囊颈颈部部游游离离。这这样样当当回回纳纳游游离离后后的的疝疝囊囊及及上上面面的的薄薄弱弱组组织织时时，出现的缺损会要小的多。出现的缺损会要小的多。无张力腹股沟疝修补术50 16)直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊无张力腹股沟疝修补术51无张力腹股沟疝修补术51无张力腹股沟疝修补术52无张力腹股沟疝修补术52 17)17)股股疝疝手手术术可可选选用用腹腹股股沟沟下下方方做做手手术术切切口口。股股疝疝术术中中可可以以看看到到类类似似蘑蘑菇菇状状外外形形的的股股疝疝从从股股管管中中突突出出，游游离离疝疝与与周周围围组组织织。不不必必切切开开疝疝囊囊而而从从外外面面经经股股管管轻轻推推后后将将疝疝囊囊缩缩小小。如如果果股股管管太太小小或或疝疝囊囊与与周周围围组组织织粘粘连连很很紧紧而而无无法法有有效效地地缩缩小小疝疝囊囊，可可以以将将其其横横断断后后再再扎扎结，这样近端疝囊内容物便很容易回纳。结，这样近端疝囊内容物便很容易回纳。除除去去充充填填物物内内层层的的所所有有“花花瓣瓣”，从从股股管管口口置置入入充充填填物物，充充填填物物的的尾尾部部必必须须与与股股管管齐齐平平。一一旦旦定定位位后后，将充填物与周围组织进行间断缝合。将充填物与周围组织进行间断缝合。无张力腹股沟疝修补术53 17)股疝手术可选用腹股沟下方做手术切口。股疝术中无张力腹股沟疝修补术54无张力腹股沟疝修补术54无张力腹股沟疝修补术55无张力腹股沟疝修补术55 18)18)嵌嵌顿顿疝疝病病人人，若若术术中中发发现现有有肠肠管管坏坏死死穿穿孔，已有较严重的污染不适宜行此手术。孔，已有较严重的污染不适宜行此手术。19)19)绝绝大大多多数数学学者者认认为为，应应用用可可吸吸收收性性缝缝线线如如嶶嶶乔乔或或单单丝丝聚聚丙丙烯烯缝缝线线以以免免日日后后形形成成切切口口感感染或慢性窦道形成。染或慢性窦道形成。无张力腹股沟疝修补术56 无张力腹股沟疝修补术5620)20)切口感染：切口感染：文文献献报报导导术术后后伤伤口口感感染染率率由由0.5%-9%0.5%-9%不不等等。可可能的因素批女止如下：能的因素批女止如下：肥肥胖胖症症皮皮下下组组织织血血运运较较差差，可可增增加加感感染染率率。高高龄龄病病人人，糖糖尿尿病病，肾肾功功能能不不同同，酒酒精精中中毒毒，营营养养不不良等也会影响手术预后和增加其危险性。良等也会影响手术预后和增加其危险性。术术前前清清洁洁手手术术部部位位,具具有有活活动动性性远远处处感感染染灶灶或或近期一直服用抗生素的病人手术应后延。近期一直服用抗生素的病人手术应后延。复复发发疝疝或或嵌嵌頓頓疝疝、伤伤口口感感染染机机率率大大。复复发发疝疝手手术术有有很很多多瘢瘢痕痕要要解解剖剖，伤伤口口死死腔腔很很大大，手手术术时时间间较较长长伤口感染可能性大。伤口感染可能性大。无张力腹股沟疝修补术5720)切口感染：无张力腹股沟疝修补术57 伤伤口口内内坏坏死死组组织织增增加加伤伤口口的的感感染染率率，电电刀刀的的不不恰恰当当使使用用也也可可产产生生坏坏死死组组织织病病灶灶而而易易引引起起感染。感染。伤伤口口内内异异物物增增加加感感染染率率，提提倡倡缝缝线线结结减减到到最少。最少。补补片片：感感染染与与固固定定补补片片的的边边缘缘整整齐齐程程度度与与否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关(继发血浆儲积及细菌感染继发血浆儲积及细菌感染)。无张力腹股沟疝修补术58 伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀的不恰当使用也可 固固定定要要平平坦坦舒舒展展又又无无张张力力，边边缘缘整整齐齐，补补片四周不可卷曲折叠。片四周不可卷曲折叠。腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲 伤伤口口死死腔腔：引引起起血血浆浆的的聚聚积积，易易形形成成浆浆液液肿或伤口的感染。肿或伤口的感染。伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿 手手术术时时间间长长短短和和手手术术操操作作的的医医师师也也与与伤伤口口感染有关感染有关 。无张力腹股沟疝修补术59 固定要平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周不可卷曲折叠。在在国国外外，无无张张力力疝疝修修补补术术已已逐逐渐渐替替代代了了传传统统的的疝疝修修补补术术，成成为为最最常常实实施施的的疝疝修修补补术术式式.在在美美国国，目目前前约约75%75%的的疝疝修修补补是是采采用用无无张张力力修修补补术术.近近来来国国内内的的一一些些大大、中型医院也已逐渐开展了此项技术。中型医院也已逐渐开展了此项技术。但但相相对对于于经经典典的的疝疝手手术术而而言言，其其开开展展时时间间仍仍较较短短。因因此此，其其确确切切治治疗疗效效果果还还要要经经受受时时间间的的考考验验。待待进进一一步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验.总总之之，随随着着手手术术的的逐逐渐渐规规范范化化、标标准准化化，以以及及今今后后长长期期的的科科研研和和大大宗宗病病例例的的远远期期疗疗效效观观察察，无无张张力力疝疝修修补补术术将将会会越越来来越越多多地地被被采采用用，有有望望成成为为取取代代传传统统术术式式的经典术式。的经典术式。无张力腹股沟疝修补术60 在国外，无张力疝修补术已逐渐替代了传统的疝修补术