类风湿关节炎RheumatoidArthritis课件

类风湿关湿关节炎炎RheumatoidArthritis类风湿关节炎RheumatoidArthritis类风湿关节 概述概述 u类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是是以以对对称称性性多多关关节节炎炎为为主主要要临临床床表表现现的的异异质质性性、系系统统性性、自自身身免免疫疫性性疾疾病病。是是造造成成人人类类丧失劳动力和致残的主要原因之一。丧失劳动力和致残的主要原因之一。u慢性、进行性、侵蚀性疾病。慢性、进行性、侵蚀性疾病。u流行病学：流行病学：呈呈全全球球分分布布。我我国国患患病病率率0.32%-0.36%0.32%-0.36%，低低于世界平均水平（于世界平均水平（0.5%-1%0.5%-1%）。）。2概述类风湿关节炎（RA）2病因和发病机制病因和发病机制 （尚无定论）：（尚无定论）：1.1.环境因素环境因素2.2.遗传易感性遗传易感性3.3.免疫紊乱免疫紊乱3 3病因和发病机制环境因素3感染因素（细菌、支原体、病毒等）感染因素（细菌、支原体、病毒等）机制：机制：1.1.活化活化T T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；2.2.活化活化B B细胞产生细胞产生RARA抗体；抗体；3.3.感感染染因因子子的的某某些些成成分分模模拟拟人人自自身身抗抗原原而而导导致致自身免疫性产生。自身免疫性产生。（一）环境因素（一）环境因素 4感染因素（细菌、支原体、病毒等）（一）环境因素41.1.一级亲属发生一级亲属发生RARA的概率为的概率为11%11%；2.2.单卵双生子同患单卵双生子同患RARA概率：概率：12%-30%12%-30%双卵孪生子同患双卵孪生子同患RARA概率：概率：4%4%3.3.HLA-DR4HLA-DR4单倍型与单倍型与RARA的发病相关。的发病相关。（二）遗传易感性（二）遗传易感性 5一级亲属发生RA的概率为11%；（二）遗传易感性5主要的发病机制主要的发病机制特点：以活化的特点：以活化的CD4+TCD4+T细胞和细胞和MHC-MHC-型阳性型阳性的抗原递呈细胞（的抗原递呈细胞（APCAPC）浸润滑膜关节。）浸润滑膜关节。机制：机制：1.1.特异性免疫应答；特异性免疫应答；2.2.细胞因子增多；细胞因子增多；3.3.形成免疫复合物（形成免疫复合物（ICIC）；）；4.4.影响滑膜组织细胞正常凋亡（影响滑膜组织细胞正常凋亡（FasFas分分子或子或FasFas分子和分子和FasFas配体比例失调）。配体比例失调）。（三）免疫紊乱（三）免疫紊乱 6主要的发病机制（三）免疫紊乱6自身抗原自身抗原（滑膜关节特殊成分或体内内源性物质）（滑膜关节特殊成分或体内内源性物质）关节炎关节炎症状症状APCAPC特异性免疫应答特异性免疫应答CD4+TCD4+T细胞细胞7自身抗原关节炎症状APC特异性免疫应答CD4+T细胞7T T细胞克隆细胞克隆活化增殖活化增殖巨噬细胞巨噬细胞活化活化细胞因子细胞因子增多增多IL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-关节畸形关节畸形全身症状全身症状CRPCRP 血沉增快血沉增快滑膜处于慢滑膜处于慢性炎症状态性炎症状态8T细胞克隆活化增殖巨噬细胞活化细胞因子IL-1IL-6IL-B B细胞细胞浆细浆细胞胞IGRFIC炎症炎症补体补体9B细胞浆细胞IGRFIC炎症补体9基本病理改变：基本病理改变：滑膜炎滑膜炎临床表现为关节症状。临床表现为关节症状。另一基础病变：另一基础病变：血管炎血管炎临床表现为关节外症状临床表现为关节外症状一、滑膜炎：一、滑膜炎：急性期：急性期：渗出性渗出性、细胞浸润性细胞浸润性。慢慢性性期期：滑滑膜膜肥肥厚厚，形形成成绒绒毛毛状状突突起起（血血管管翳翳，滑滑膜膜细细胞胞层层由由原原来来的的13层层增增生生至至510层层或或更更多多）是是造造成成关节破坏、畸形、功能障碍的关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础病理基础。病理病理 10基本病理改变：滑膜炎临床表现为关节症状。病理10111112121313二、血管炎二、血管炎发生在关节外的任何组织；发生在关节外的任何组织；主要累及中、小动脉和主要累及中、小动脉和/或静脉；或静脉；导致血管腔的狭窄或堵塞。导致血管腔的狭窄或堵塞。病理病理 14二、血管炎病理14类风湿结节：类风湿结节：是是血血管管炎炎的的一一种种表表现现，常常见见于于关关节节伸伸侧侧受受压压部部位位的皮下组织，也见于任何内脏器官。的皮下组织，也见于任何内脏器官。镜下：中心：纤维素样坏死组织镜下：中心：纤维素样坏死组织 周围：上皮样细胞浸润，排列成环状周围：上皮样细胞浸润，排列成环状 外被：肉芽组织（内含有大量的淋巴细胞和浆外被：肉芽组织（内含有大量的淋巴细胞和浆 细胞）细胞）病理病理 15类风湿结节：病理151616l流行病学：流行病学：任何年龄，任何年龄，80%80%发病于发病于35-5035-50岁，岁，女性女性:男性约男性约3:13:1。l起病形式：起病形式：多数发病缓慢隐匿。多数发病缓慢隐匿。临床表现临床表现 17流行病学：临床表现17分为分为滑膜炎滑膜炎症状和症状和关节结构破坏关节结构破坏。1.1.晨僵晨僵：95%95%以上的患者以上的患者 关关节节在在长长时时间间静静止止不不动动后后出出现现至至少少1 1小小时时以以上上的的僵硬。僵硬。u原原因因：由由于于在在睡睡眠眠或或活活动动减减少少时时，水水肿肿液液蓄蓄积积在在炎炎性性组组织织中中，随随着着肌肌肉肉的的收收缩缩，水水肿肿液液被被淋淋巴巴管管和和小小静静脉吸收，晨僵随之缓解。脉吸收，晨僵随之缓解。u晨晨僵僵持持续续时时间间和和关关节节炎炎症症的的程程度度成成正正比比，常常被被做做为为观察疾病活动的指标之一（主观性强）。观察疾病活动的指标之一（主观性强）。（一）关节（一）关节18分为滑膜炎症状和关节结构破坏。（一）关节182.痛与压痛痛与压痛:关节痛往往是关节痛往往是最早最早的关节症状的关节症状 最常见最常见部位：腕、掌指关节、近端指间关节部位：腕、掌指关节、近端指间关节 其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等关节其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等关节特特点点：对对称称性性、持持续续性性、时时轻轻时时重重，常常伴伴压压痛痛,受累关节皮肤出现褐色色素沉着。受累关节皮肤出现褐色色素沉着。（一）关节（一）关节192.痛与压痛:关节痛往往是最早的关节症状（一）关节193.3.关节肿：多呈关节肿：多呈对称性对称性 多因关节腔内积液多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症或关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而膜慢性炎症后的肥厚而引起。引起。常见部位同前所述。常见部位同前所述。（一）关节（一）关节203.关节肿：多呈对称性（一）关节204.4.关节畸形关节畸形：较晚期：较晚期最最常常见见：腕腕和和肘肘关关节节强强直直、掌掌指指关关节节的的半半脱脱位位、手手指指向尺侧偏斜和呈向尺侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样及样及“纽扣花纽扣花”样表现。样表现。重者：关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能。重者：关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能。（一）关节（一）关节214.关节畸形：较晚期（一）关节215.5.特殊关节：特殊关节：颈颈椎椎：可可动动小小关关节节及及周周围围腱腱鞘鞘受受累累出出现现颈颈痛痛、活动受限，半脱位时使脊髓受压。活动受限，半脱位时使脊髓受压。肩肩、髋髋关关节节：局局部部疼疼痛痛和和活活动动受受限限。髋髋关关节节常表现为臀部及下腰部疼痛。常表现为臀部及下腰部疼痛。顳顳颌颌关关节节：早早期期为为讲讲话话或或咀咀嚼嚼是是疼疼痛痛加加重重，严重者张口受限。严重者张口受限。（一）关节（一）关节225.特殊关节：（一）关节226.6.关节功能障碍：分四级关节功能障碍：分四级 （一）关节（一）关节日常生日常生活活某种职业工某种职业工作作其他项目活其他项目活动动级级级级级级级级236.关节功能障碍：分四级（一）关节日常生活某种职业工作其他总结关节炎的特点：总结关节炎的特点：1.1.主主要要累累及及小小关关节节，尤尤其其是是手手关关节节的的对对称称性性、多多关节炎。关节炎。2.2.病病情情多多呈呈慢慢性性且且反反复复发发作。作。3.3.病病情情发发展展和和转转归归的的个个体体间间差差异异甚甚大大，如如不不给给予予恰当治疗则逐渐加重。恰当治疗则逐渐加重。4.4.加加重重的的程程度度和和速速度度个个体体间差异甚大。间差异甚大。24总结关节炎的特点：主要累及小关节，尤其是手关节的对称性、多关1.1.类风湿结节：类风湿结节：l意意义义：较较常常见见的的关关节节外外表表现现，出出现现于于20%-30%20%-30%患患者者，提示提示本病活动本病活动。l部位及特点：部位及特点：浅浅部部结结节节：多多位位于于关关节节隆隆突突部部及及受受压压部部位位的的皮皮下下，如如前前臂臂伸伸面面、肘肘鹰鹰嘴嘴突突附附近近，枕枕、跟跟腱腱等等处处。大大小小不不一，质硬，无压痛，对称性分布。一，质硬，无压痛，对称性分布。深深部部结结节节：几几乎乎所所有有脏脏器器均均可可累累及及。在在未未影影响响脏脏器功能时亦无症状。器功能时亦无症状。（一）关节外表现（一）关节外表现251.类风湿结节：（一）关节26262.2.类风湿血管炎：类风湿血管炎：查体：查体：指指甲甲下下或或指指端端出出现现的的小小血血管管炎炎，少少数数引引起起局部组织缺血坏死。局部组织缺血坏死。眼眼：多多为为巩巩膜膜炎炎，严严重重者者巩巩膜膜软软化化而而影影响响视力。视力。（一）关节外表现（一）关节外表现272.类风湿血管炎：（一）关节外表现273.3.肺：肺：肺肺间间质质病病变变：最最常常见见，见见于于约约30%30%患患者者，逐逐渐渐出出现现气气短短和和肺肺功功能能不不全全，少少数数出出现现慢慢性性纤纤维维性性肺肺泡泡炎炎则则预后差。预后差。结结节节样样改改变变：肺肺内内出出现现单单个个或或多多个个结结节节，结结节节有有时时可液化，咳出后形成空洞。可液化，咳出后形成空洞。CaplanCaplan综综合合征征（类类风风湿湿性性尘尘肺肺病病）：尘尘肺肺合合并并RARA时时易出现大量肺结节。易出现大量肺结节。胸胸膜膜炎炎：见见于于约约10%10%患患者者，为为单单侧侧或或双双侧侧性性少少量量胸胸腔积液，偶为大量。胸水呈渗出性，糖含量低。腔积液，偶为大量。胸水呈渗出性，糖含量低。肺动脉高压：肺内动脉病变，肺间质病变。肺动脉高压：肺内动脉病变，肺间质病变。（一）关节外表现（一）关节外表现283.肺：（一）关节外表现284.4.心脏：心脏：心包炎心包炎最常见。多见于最常见。多见于RFRF阳性、有类风湿结节的阳性、有类风湿结节的患者。超声心动图检查约患者。超声心动图检查约30%30%出现小量心包粘液。出现小量心包粘液。5.5.胃肠道：胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。药物因素为主导，很少由药物因素为主导，很少由RARA本身引起。本身引起。6.6.肾：血管炎很少累及肾。肾：血管炎很少累及肾。（一）关节外表现（一）关节外表现294.心脏：（一）关节外表现297.7.神经系统：神经系统：常见原因：神经受压。常见原因：神经受压。周周围围神神经经：最最常常受受累累神神经经：正正中中神神经经（腕腕管管综综合合征）、尺、桡神经。征）、尺、桡神经。脊脊髓髓受受压压：表表现现为为渐渐起起的的双双手手感感觉觉异异常常和和力力量量减减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。弱，腱反射亢进，病理反射阳性。多多发发性性单单神神经经炎炎：因因小小血血管管的的缺缺血血性性病病变变造造成成，表表现现为为肢肢体体感感觉觉减减退退、丧丧失失，垂垂足足或或垂垂腕腕，麻麻、痛等症状。痛等症状。（一）关节外表现（一）关节外表现307.神经系统：（一）关节外表现308.8.血液系统：正细胞正色素性贫血。血液系统：正细胞正色素性贫血。当当出出现现小小细细胞胞低低色色素素性性贫贫血血，主主要要因因病病变变本本身身或或服服用用非非甾甾体体抗抗炎炎药药而而造造成成胃胃肠肠道道长长期期少少量出血所致，此外与慢性病性贫血有关。量出血所致，此外与慢性病性贫血有关。lFeltyFelty综合征：综合征：是是指指RARA患患者者伴伴有有脾脾肿肿大大、中中性性粒粒细细胞胞减减少少（免免疫疫介介导导破破坏坏），有有的的甚甚至至有有贫贫血血和和血血小小板板减少。减少。（一）关节外表现（一）关节外表现318.血液系统：正细胞正色素性贫血。（一）关节外表现319.干燥综合征：干燥综合征：见于见于30%-40%患者。患者。表现：口干、眼干。表现：口干、眼干。（一）关节外表现（一）关节外表现329.干燥综合征：（一）关节外表现32（一）血象：（一）血象：轻轻中中度度贫贫血血，活活动动起起患患者者血血小小板板增增高高，白白细胞及分类多正常。细胞及分类多正常。（二）炎性标志物：（二）炎性标志物：血血沉沉和和CRPCRP常常升升高高，和和疾疾病病活活动动度度相相关关。无无特异性。特异性。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 33（一）血象：实验室和其他辅助检查33（三）自身抗体（三）自身抗体1.1.类风湿因子类风湿因子 可分为可分为IgMIgM、IgGIgG、IgAIgA型型 临床主要检测临床主要检测IgMIgM型型，见于，见于70%70%患者患者 滴度与本病活动性和严重性成比例滴度与本病活动性和严重性成比例 非特异性抗体，非特异性抗体，RFRF阳性必须结合临床表现阳性必须结合临床表现2.2.抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 抗核周因子（抗核周因子（APFAPF）抗体、抗角蛋白（）抗体、抗角蛋白（AKAAKA）抗体、）抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白（抗聚角蛋白微丝蛋白（AFAAFA）抗体、）抗体、抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽(CCP)(CCP)抗体（对抗体（对RARA诊断的敏感性和特异性高）诊断的敏感性和特异性高）实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 34（三）自身抗体实验室和其他辅助检查34（四）免疫复合物和补体（四）免疫复合物和补体u 70%70%患患者者血血清清中中出出现现各各种种类类型型免免疫疫复复合合物物，尤尤其其活活动期和动期和RFRF（+）患者）患者u 急性期、活动期血清补体升高。急性期、活动期血清补体升高。u 少数合并血管炎者少数合并血管炎者补体补体（五）关节滑液（正常不超过（五）关节滑液（正常不超过3.5ml3.5ml）：炎症时量增多）：炎症时量增多白细胞白细胞2-75102-75109 9/L/L，中性粒细胞占优势。糖量低。，中性粒细胞占优势。糖量低。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 35（四）免疫复合物和补体实验室和其他辅助检查35（六）关节影像学检查（六）关节影像学检查1.X1.X线平片：线平片：对对RARA诊诊断断、关关节节病病变变分分期期、临临床床演演变变的的监监测均很重要。测均很重要。2.2.其他：其他：关节关节X X线数码成像、线数码成像、CTCT及及MRIMRI。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 36（六）关节影像学检查实验室和其他辅助检查36手指及腕关节手指及腕关节X X线片：线片：期期（早早期期）：关关节节周周围围软软组组织织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；的肿胀阴影，关节端骨质疏松；期：关节间隙变窄；期：关节间隙变窄；期：关节面出现虫凿样改变期：关节面出现虫凿样改变期期（晚晚期期）：关关节节半半脱脱位位、关关节破坏后的纤维性和骨性强直节破坏后的纤维性和骨性强直诊诊断断应应有有骨骨侵侵蚀蚀或或肯肯定定的的局局限限性性或受累关节近旁明显脱钙。或受累关节近旁明显脱钙。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 37手指及腕关节X线片：实验室和其他辅助检查37（七）类风湿结节的活检（七）类风湿结节的活检 典型的病理改变有助于本病典型的病理改变有助于本病诊断。诊断。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 38（七）类风湿结节的活检实验室和其他辅助检查38关节内或周围晨僵持续至少关节内或周围晨僵持续至少1 1小时；小时；至少同时有至少同时有3 3个关节区软组织肿或积液；个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节区中至少腕、掌指、近端指间关节区中至少1 1个关节区肿胀；个关节区肿胀；对称性关节炎；对称性关节炎；有类风湿结节；有类风湿结节；血清类风湿因子阳性；血清类风湿因子阳性；X X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。上述上述7 7项中的项中的4 4项，可诊断为类风湿关节炎。项，可诊断为类风湿关节炎。-病程至少持续病程至少持续6 6周。周。诊断诊断39关节内或周围晨僵持续至少1小时；诊断39银屑病关节炎银屑病关节炎强强直直性性脊脊椎椎炎炎骨性关节炎骨性关节炎SLE风湿热风湿热好发人群好发人群皮皮肤肤银银屑屑病病后后若干年若干年男性青壮年男性青壮年50岁岁以以上上老老人人育龄妇女育龄妇女青少年青少年关关节节炎炎特特点点对对称称性性多多关关节节炎炎累累及及远远端端关关节节更明显更明显非非对对称称性性大大关节炎关节炎负负重重关关节节为为主主远远端端指指间间关关节节对对称称性性小小关关节节 炎炎 较较 RA轻轻四四肢肢大大关关节节游走性肿痛游走性肿痛关节畸形关节畸形-+关关节节外外症症状状+类类风风湿湿因因子子-HLA-B27如正常人群如正常人群*90%+如如正正常常人人群群*如如正正常常人人群群*如如正正常常人人群群*鉴别诊断鉴别诊断*正常人群正常人群HLA-B27，阳性率，阳性率5-9%40银屑病关节炎强直性脊椎炎骨性关节炎SLE风湿热好发人群皮肤目前缺乏根治及预防本病的有效措施目前缺乏根治及预防本病的有效措施治治疗疗目目标标：减减轻轻关关节节症症状状、延延缓缓病病情情进进展展、防防止止和和减减少少关关节节破破坏坏、保保护护关关节节功功能能、最最大大限限度度地地提提高高患患者者的生活质量。的生活质量。治疗措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗。治疗措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗。治疗治疗41目前缺乏根治及预防本病的有效措施治疗41l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）l改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARD DMARD）l糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid）l植物药制剂植物药制剂 药物治疗药物治疗42非甾体抗炎药（NSAID）药物治疗42塞来昔布：磺胺过敏者禁用塞来昔布：磺胺过敏者禁用美洛昔康美洛昔康：7.5-15mg/d7.5-15mg/d双氯芬酸双氯芬酸：75-150mg/d 75-150mg/d 吲哚美辛（消炎痛）：吲哚美辛（消炎痛）：75-100mg/d75-100mg/d，胃肠道反应多，胃肠道反应多萘普生：萘普生：0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d布洛芬：布洛芬：1.2-3.2g/d1.2-3.2g/d不能控制病情，必须与不能控制病情，必须与DMARDDMARD同服；同服；剂量个体化；剂量个体化；一种足量使用一种足量使用1-21-2周无效才更换另一种；周无效才更换另一种；避免两种以上同时服用。避免两种以上同时服用。1.NSAID1.NSAID43塞来昔布：磺胺过敏者禁用1.NSAID43RARA诊断明确都应使用。临床症状改善需诊断明确都应使用。临床症状改善需1-61-6个月。个月。（1 1）甲氨喋呤（）甲氨喋呤（MTXMTX）：）：首选首选机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑。机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑。用用法法：7.5-25mg/7.5-25mg/周周，以以口口服服为为主主（1 1日日之之内内服服完完），4-64-6周周起起效效，疗程至少半年疗程至少半年不不良良反反应应：肝肝损损害害、胃胃肠肠道道反反应应、骨骨髓髓抑抑制制、口口角角糜糜烂烂，停停药药可恢复。可恢复。（2 2）柳氮磺胺吡啶：）柳氮磺胺吡啶：用法：用法：2-3g/d2-3g/d，分两次服用。，分两次服用。注意事项：由小剂量开始可减少不良反应，注意事项：由小剂量开始可减少不良反应，磺胺过敏者禁用磺胺过敏者禁用2.DMARD2.DMARD44RA诊断明确都应使用。临床症状改善需1-6个月。2.DMAR（3 3）来氟米特来氟米特：机机制制：抑抑制制合合成成嘧嘧啶啶的的二二氢氢乳乳清清脱脱氢氢酶酶，使使活活化化淋淋巴巴细细胞胞的的生生长受抑。长受抑。用法：用法：50mg50mg，qdqd，3d3d后为后为10-20mg10-20mg，qd qd（4 4）羟氯喹：）羟氯喹：0.2-0.4g0.2-0.4g，分两次服用，分两次服用 氯喹：氯喹：0.25g 0.25g，qdqd 长期服用出现视物盲点，眼底长期服用出现视物盲点，眼底“牛眼牛眼”样改变。样改变。半年应行眼底检查。半年应行眼底检查。（5 5）生物制剂和免疫性治疗。）生物制剂和免疫性治疗。（6 6）其他：金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素）其他：金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素2.DMARD2.DMARD45（3）来氟米特：2.DMARD45u适应症：适应症：关节炎急性发作；关节炎急性发作；有有系系统统症症状状的的重重症症患患者者（伴伴有有心心、肺肺、眼眼、神神经经系系统统等等器器官官受受累累）；（强强地地松松30-40mg/d30-40mg/d，症症状状控控制制后后减减量量，以以10mg/d10mg/d或更低剂量维持）或更低剂量维持）关节腔内注射（一年不宜超过关节腔内注射（一年不宜超过3 3次）。次）。u局限性：局限性：不能根治，停药复发；不能根治，停药复发；激素不良反应；激素不良反应；过多关节腔注射可并发感染，类固醇晶体性关节炎。过多关节腔注射可并发感染，类固醇晶体性关节炎。3.3.糖皮质激素糖皮质激素46适应症：3.糖皮质激素46雷公藤多苷雷公藤多苷青藤碱青藤碱白芍总苷白芍总苷4.4.植物药制剂植物药制剂47雷公藤多苷4.植物药制剂47大多迁延。大多迁延。治疗的早晚及治疗方案的合理性影响预后。治疗的早晚及治疗方案的合理性影响预后。死亡原因：死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变等。内脏血管炎、感染、淀粉样变等。预后预后48大多迁延。预后48Thank you!49Thankyou!49谢谢大家！结结 语语50谢谢大家！结 语50谢谢大家！谢谢大家！