新生儿静脉营养-课件

新生儿静脉营养疗法新生儿静脉营养疗法新生儿静脉营养疗法新生儿静脉营养疗法新生儿静脉营养疗法 胃肠道外营养（胃肠道外营养（Parenteral Parenteral NutritionNutrition）亦称为静脉内营养亦称为静脉内营养（Intravenous FeedingIntravenous Feeding）是指不能是指不能接受经口喂养的病儿，经过静脉途径接受经口喂养的病儿，经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗输入每日所需的各种营养物质的治疗方法。方法。新生儿静脉营养 胃肠道外营养（Parenteral Nutritio（一）全部胃肠道外营养（一）全部胃肠道外营养（Total Total Parenteral NutritionParenteral Nutrition，TPN TPN）：）：因某些原因不能由消化道进食，需因某些原因不能由消化道进食，需完全由静脉途径供给每日必须的热完全由静脉途径供给每日必须的热能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质等，以维持生命。物质等，以维持生命。新生儿静脉营养（一）全部胃肠道外营养（Total Parenteral N（二）部分胃肠道外营养（二）部分胃肠道外营养（Partial Partial Parenteral NutritionParenteral Nutrition，PPN PPN）：）：用于某些可经胃肠道喂养，但摄入用于某些可经胃肠道喂养，但摄入热卡不能满足机体的需要，不足部热卡不能满足机体的需要，不足部分需由静脉途径输入，以保证婴儿分需由静脉途径输入，以保证婴儿正常发育。正常发育。新生儿静脉营养（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral（一）（一）先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固性腹泻等需禁食者。性腹泻等需禁食者。（二）（二）早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足需要量的需要量的70%或估计或估计3天以上不能进食者天以上不能进食者。（三）三）严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术后准备支持阶段等。后准备支持阶段等。新生儿静脉营养（一）先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固性腹泻等严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全（BUN12.9mmol/LBUN12.9mmol/L）者；者；严重缺氧性疾病、高直接胆红素血症严重缺氧性疾病、高直接胆红素血症，血小板血小板减少，脂类代谢障碍者，慎用脂肪乳剂。减少，脂类代谢障碍者，慎用脂肪乳剂。严重的败血症，坏死性小肠结肠炎等，应用抗生严重的败血症，坏死性小肠结肠炎等，应用抗生素控制病情后再用。素控制病情后再用。新生儿静脉营养 严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全（B（一）中心静脉输入：一）中心静脉输入：能长期维持输入营养液：在良好护理能长期维持输入营养液：在良好护理情况下，维持情况下，维持3 36 6月之久。月之久。大静脉管径粗，血液流速快，可输入大静脉管径粗，血液流速快，可输入高浓度的葡萄糖（达高浓度的葡萄糖（达252535%35%）及营养）及营养液，能保证足够热量供给。液，能保证足够热量供给。不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。新生儿静脉营养（一）中心静脉输入：新生儿静脉营养（二）（二）周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广泛。泛。优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可致皮下组织坏死；致皮下组织坏死；输入葡萄糖浓度不能超过输入葡萄糖浓度不能超过12.5%12.5%，提供热卡受，提供热卡受到一定的限制，用于短期静脉营养者。到一定的限制，用于短期静脉营养者。四、静脉营养的输入途径四、静脉营养的输入途径（二）周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广泛。四、静（一）（一）持续输液法：将一天的营持续输液法：将一天的营养液在养液在2424小时内均匀输入体内。小时内均匀输入体内。（二）间断输注法：将一天的营（二）间断输注法：将一天的营养液输注时间缩短为养液输注时间缩短为12181218小时。小时。新生儿静脉营养（一）持续输液法：将一天的营养液在24小时内均匀输入体内（一）临床体征（一）临床体征每天观察每天观察皮肤弹性，皮肤弹性，前囟凹凸，前囟凹凸，口腔黏膜，口腔黏膜，出、入量等。出、入量等。新生儿静脉营养（一）临床体征新生儿静脉营养（二）生长参数（二）生长参数 每天测每天测体体重一次。重一次。新生儿静脉营养（二）生长参数新生儿静脉营养 头围头围 ：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。新生儿静脉营养每周量头围、身长一次。每周量头围、身长一次。头围：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。新生儿静（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况体内存脂：三头肌的皮脂厚度体内存脂：三头肌的皮脂厚度内脏蛋白：白蛋白、转铁蛋白内脏蛋白：白蛋白、转铁蛋白体内肌肉：上臂肌周经体内肌肉：上臂肌周经0.3140.314 三头肌的皮脂厚度三头肌的皮脂厚度 新生儿静脉营养（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况新生儿静脉营养新生儿静脉营养新生儿静脉营养（四）血液学监护（四）血液学监护血常规、红细胞血常规、红细胞压压积、电解质、胆红素、肝功、肾功、积、电解质、胆红素、肝功、肾功、血氨血氨、血糖、血气；血糖、血气；（五）尿液监护（五）尿液监护尿糖、酮体、比重、尿糖、酮体、比重、渗透压；渗透压；（六）微生物检查（六）微生物检查血、尿、便、导管血、尿、便、导管头部、痰液、脑脊液等细菌培养；头部、痰液、脑脊液等细菌培养；新生儿静脉营养（四）血液学监护血常规、红细胞 压积、电解质、胆红素、肝功（七）氮平衡（七）氮平衡g/d=g/d=摄入蛋白（摄入蛋白（g g）尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/dg/d）+4+4 6.25 6.25正值：正氮平衡（入正值：正氮平衡（入 出）出）负值：负氮平衡（出负值：负氮平衡（出 入）入）新生儿静脉营养（七）氮平衡新生儿静脉营养新生儿肠外营养监测表监测项目第一周D1D2D3D4D5D6D7摄入量能量（kcal/kg）qd糖速（mg/kg/min）qd氨基酸（g/kg）qd脂肪乳（g/kg）qd症状、体征皮肤弹性、囟门qd黄疸、水肿qd液体平衡静脉液体入量（ml）qd总入量（ml）总出量（ml）生长参数体重（kg）biw-tiw身长（cm）qw头围（cm）qw实验室检查血常规biw-tiw肝功能qw-qow肾功能qw微量元素prn血Na、K、Cl、Caqw血P、Mgqw三酰甘油、总胆固醇prn血糖prn尿糖（无法监测血糖时）同上中心静脉导管监测渗出bid-tid肢体肿胀bid-tid肤色bid-tid新生儿肠外营养监测表新生儿肠外营养监测表监测项目第一周D1D2D3D4D5D6D(一一)水分：水分：1 1、需要量：需要量：不同日龄新生儿每天水分需要量（不同日龄新生儿每天水分需要量（ml/kg.dml/kg.d）新生儿静脉营养(一)水分：1、需要量：新生儿静脉营养2 2、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机体各系统新陈代谢的化学反应；充当各种物质的吸收体各系统新陈代谢的化学反应；充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体；维持机体一切体液的正常渗透运输及排泄的携带体；维持机体一切体液的正常渗透压。压。3 3、用法：根据每日需要量与其他营养液混合，在用法：根据每日需要量与其他营养液混合，在2424小时均匀由静脉输入，最好用微量泵控制。小时均匀由静脉输入，最好用微量泵控制。新生儿静脉营养2、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机体各系统新陈代4 4、注意事项：、注意事项：低体重儿代谢率快；低体重儿代谢率快；呼吸窘迫，呼吸增快；呼吸窘迫，呼吸增快；辐射保暖，环境温度升高辐射保暖，环境温度升高 有严重心、肺疾病，有严重心、肺疾病，脑水肿，肾功衰者，脑水肿，肾功衰者，新生儿静脉营养液量液量 液量液量4、注意事项：新生儿静脉营养液量 液量 可根据体重、尿量、皮肤、囟门可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估计，必要等变化对需水情况进行估计，必要时以尿比重、血浆渗透压、红细胞时以尿比重、血浆渗透压、红细胞压积等生化指标为参考，适当调整。压积等生化指标为参考，适当调整。新生儿静脉营养 可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估调整原则：调整原则：（1 1）血钠）血钠133143133143mmol/Lmmol/L 按需要量供给按需要量供给 血钠血钠145145mmol/Lmmol/L，增加液体增加液体20ml/kg.d20ml/kg.d，再复查；再复查；血钠血钠133133mmol/Lmmol/L 减少液体减少液体20ml/kg.d20ml/kg.d。新生儿静脉营养调整原则：新生儿静脉营养（2 2）尿少）尿少血钠血钠 132 132mmol/Lmmol/L，血渗透压血渗透压 270 20 20 mmol/Lmmol/L，无水肿，考虑无水肿，考虑SIADHSIADH，限液体量限液体量4 40ml/kg.d0ml/kg.d。新生儿静脉营养（2）尿少新生儿静脉营养 1、需要量：需要量：不同日龄新生儿热卡的需要不同日龄新生儿热卡的需要日日 龄龄 总总 能能 量量 的的 需需 要要 量量 1 1周：周：80 100 80 100 kcal/kg.dkcal/kg.d2 2周：周：100120 kcal/kg.d100120 kcal/kg.d3 3周：周：120130 kcal/kg.d120130 kcal/kg.d4 4周：周：130140 kcal/kg.d 130140 kcal/kg.d （1kcal=4.184KJ1kcal=4.184KJ）新生儿静脉营养 1、需要量：新生儿静脉营养总能量包括：总能量包括：基础代谢热卡：基础代谢热卡：3050 3050 kcal/kg.dkcal/kg.d （1313天：天：2040 2040 kcal/kg.dkcal/kg.d，3 3天：天：3050 3050 kcal/kg.dkcal/kg.d）生长所需热卡：生长所需热卡：75 75 kcal/kg.dkcal/kg.d新生儿静脉营养总能量包括：新生儿静脉营养2、作用：人体的各种功能如运动、作用：人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的消化、生长、心跳、呼吸、营养的消化、吸收、细胞代谢、维持体温等过程吸收、细胞代谢、维持体温等过程均需要能量。供给新生儿足够能量，均需要能量。供给新生儿足够能量，可保证新生儿能按正常宫内速度生可保证新生儿能按正常宫内速度生长。长。新生儿静脉营养2、作用：人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的3 3、用法：热卡主要由营养液中的用法：热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供，蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供，应按一定的比例，应按一定的比例，2424小时均匀静脉小时均匀静脉滴入。滴入。新生儿静脉营养3、用法：热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来4 4、注意事项：注意事项：在适中温度环境下，短期应用，在适中温度环境下，短期应用，给给50605060kcal/kg.dkcal/kg.d基础代谢热卡即基础代谢热卡即可维持体重；可维持体重；如应用时间大于如应用时间大于1 1周，需增加生周，需增加生长所需热卡长所需热卡7575kcal/kg.dkcal/kg.d，才能维才能维持机体的增长。持机体的增长。新生儿静脉营养4、注意事项：新生儿静脉营养 TPNTPN时时提供热卡提供热卡9090kcal/kg.dkcal/kg.d，相当于口服热卡相当于口服热卡120120kcal/kg.dkcal/kg.d，因无需食物的特殊动力作用和大便因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡。丢失的部分热卡。新生儿静脉营养 TPN时提供热卡90kcal/kg 总热卡的合理分配比例是总热卡的合理分配比例是：蛋蛋 白白 质占质占 1015%1015%；碳水化合物占碳水化合物占 4050%4050%；脂脂 肪肪 占占 3540%3540%。新生儿静脉营养 总热卡的合理分配比例是：新生儿静脉营养 蛋白热卡：非蛋白热卡蛋白热卡：非蛋白热卡=1 1：1010 通过测量身长、头围、通过测量身长、头围、体重、体内存脂、体内肌体重、体内存脂、体内肌 肉、内脏蛋白的增长情况肉、内脏蛋白的增长情况 了解供给是否合适。了解供给是否合适。新生儿静脉营养 蛋白热卡：非蛋白热卡=1：10新生儿静脉营养如静脉输入完整的蛋白质，机如静脉输入完整的蛋白质，机体不能耐受，只有输入水解蛋白或体不能耐受，只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被机体利用，混和氨基酸溶液，才能被机体利用，合成体内所需的各种蛋白质。合成体内所需的各种蛋白质。新生儿静脉营养 如静脉输入完整的蛋白质，机体不能耐受，1 1、需要量：需要量：2.532.53g/kg.dg/kg.d如小于如小于2 2g/kg.dg/kg.d容易发生低蛋白血容易发生低蛋白血症；如大于症；如大于5 5g/kg.dg/kg.d，肝、肾负荷加重，肝、肾负荷加重，易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发育较快，代谢旺盛，所需氨基酸的量育较快，代谢旺盛，所需氨基酸的量较成人多。较成人多。新生儿静脉营养 1、需要量：2.53g/kg.d新生儿静脉营养 2 2、作用作用：氨基酸是组成细胞成分的主要氨基酸是组成细胞成分的主要物质，并参与体内多种生理功能，物质，并参与体内多种生理功能，维持组织、细胞的生长，更新和修维持组织、细胞的生长，更新和修复，同时也是能量的重要来源，复，同时也是能量的重要来源，1 1克氨基酸可产生克氨基酸可产生4 4千卡热能。千卡热能。新生儿静脉营养 2、作用：新生儿静脉营养3 3、用法：用法：第一天按第一天按0.51.00.51.0g/kg.dg/kg.d静点，静点，以后每天增加以后每天增加0.50.5g1.0/kgg1.0/kg，3434天加至足量天加至足量2.532.53g/kg.dg/kg.d与非蛋白与非蛋白热卡混合，匀速静脉输入。应以热卡混合，匀速静脉输入。应以1.52%1.52%浓度输入。浓度输入。新生儿静脉营养3、用法：新生儿静脉营养4 4、注意事项注意事项：氨基酸的用量是根据生后生长速度和氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的。营养液在体内保留率来决定的。制剂的选择，新生儿、早产儿所用的制剂的选择，新生儿、早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多，必须制剂要求氨基酸含量相对较多，必须氨基酸应占总量的氨基酸应占总量的40%40%，如组氨酸、胱，如组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸。早产儿的必需氨基酸。新生儿静脉营养4、注意事项：新生儿静脉营养输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：热卡热卡=1=1g g：100100200200千卡，有利千卡，有利于体内合成新组织。于体内合成新组织。（氨基酸含氮量（氨基酸含氮量16%)16%)新生儿静脉营养输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：热卡=1g：100200千 脂肪乳有纯长链甘油三脂和含脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%50%中链的甘油三脂（中链的甘油三脂（MCTMCT）50%50%长长链的甘油三脂（链的甘油三脂（LCTLCT）两种制剂。两种制剂。小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足，细胞内肉毒硷活性及数量都不足，应选用含有应选用含有50%50%MCTMCT制剂。制剂。新生儿静脉营养 脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%中链的甘油三脂（MC 50%50%MCTMCT制剂不依赖肉毒硷的制剂不依赖肉毒硷的作用，在体内氧化彻底，清除快，作用，在体内氧化彻底，清除快，维持生理性脂蛋白的平衡，对肝脏维持生理性脂蛋白的平衡，对肝脏无不良影响。无不良影响。如大量、单纯用如大量、单纯用MCTMCT制剂，可制剂，可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。新生儿静脉营养 50%MCT制剂不依赖肉毒硷的作用，在体内氧化彻 1 1、需要量：需要量：3434g/kg.dg/kg.d 2 2、作用：能以较小的容积提供大作用：能以较小的容积提供大量的能量（量的能量（10%10%脂肪乳脂肪乳1 1ml=1.1Kcalml=1.1Kcal能量），糖和脂肪双能源供能，可能量），糖和脂肪双能源供能，可减少葡萄糖的用量及其大量应用的减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用。副作用。新生儿静脉营养 1、需要量：34g/kg.d新生儿静脉营养 10%10%脂肪乳为等渗溶液脂肪乳为等渗溶液（300330300330mosm/Lmosm/L），），能由周围静能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液。养液。新生儿静脉营养 10%脂肪乳为等渗溶液（300330mosm/L3 3、用法用法：由由0.50.5g/kg.dg/kg.d开始，每天增加开始，每天增加0.51.00.51.0g/kgg/kg，3434天内加至足量，天内加至足量，与其他营养液混合静脉输入，输入与其他营养液混合静脉输入，输入时间不小于时间不小于1616小时，输入速度在小时，输入速度在0.120.150.120.15g/kg.hg/kg.h。新生儿静脉营养3、用法：新生儿静脉营养4 4、注意事项注意事项：(1)(1)严重感染，严重出血倾向，出凝血严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量。指标异常者减少脂肪乳剂剂量。(2)(2)一般每日用量不超过一般每日用量不超过4 4 g/kg.dg/kg.d。(3)(3)血浆血浆TG2.26 mmol/LTG2.26 mmol/L时脂肪乳剂减时脂肪乳剂减量，如量，如TG3.4 mmol/LTG3.4 mmol/L（300 mg/dl300 mg/dl）)暂停使用脂肪乳剂，直至廓清暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。新生儿静脉营养4、注意事项：新生儿静脉营养(4)(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。全者慎用。(5)(5)血浆间接胆红素血浆间接胆红素170 mol/L 170 mol/L 时减少脂肪乳剂剂量时减少脂肪乳剂剂量。新生儿静脉营养(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。新生儿静脉营养碳水化合物中的单糖或糖酸进入人碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后，在一系列酶促反应下，经过三体后，在一系列酶促反应下，经过三羧酸循环，最后产生水和羧酸循环，最后产生水和ATPATP。ATPATP是是机体一切耗能活动的能源。机体一切耗能活动的能源。果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理需要，故应用最广泛。理需要，故应用最广泛。新生儿静脉营养 碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后，在一1 1、需要量：需要量：12181218g/kg.dg/kg.d2 2、作用：供给机体热量，节约氮的作用：供给机体热量，节约氮的消耗，构成组织细胞的基本成分。消耗，构成组织细胞的基本成分。每每1 1克葡萄糖提供热卡克葡萄糖提供热卡3.43.4千卡。千卡。新生儿静脉营养1、需要量：1218g/kg.d新生儿静脉营养3、用法：、用法：（1）由中心静脉或周围静脉输入。）由中心静脉或周围静脉输入。（2）输入浓度：中心静脉）输入浓度：中心静脉25%25%，周围静脉周围静脉12.5%70 70mg/dlmg/dl，则氨基酸用则氨基酸用量减少。量减少。新生儿静脉营养（）蛋白质代谢紊乱：新生儿静脉营养 肝功能损害：多发生在氨基酸用肝功能损害：多发生在氨基酸用量大于量大于2.52.5g/kg.dg/kg.d或长期输入者，或长期输入者，应减量或停用，待转氨酶正常后可应减量或停用，待转氨酶正常后可再应用。再应用。新生儿静脉营养 肝功能损害：多发生在氨基酸用量大于2.5g/kg.d或长（3 3）脂肪代谢紊乱：）脂肪代谢紊乱：急性过敏反应：输注脂肪乳后很急性过敏反应：输注脂肪乳后很快出现呼吸窘迫、发绀、发热、呕快出现呼吸窘迫、发绀、发热、呕吐、局部皮肤过敏，这类反应一旦吐、局部皮肤过敏，这类反应一旦出现，立即停止使用。出现，立即停止使用。新生儿静脉营养（3）脂肪代谢紊乱：新生儿静脉营养 高脂血症：血浆中游离脂肪酸、高脂血症：血浆中游离脂肪酸、甘油三脂和胆固醇水平升高，往往甘油三脂和胆固醇水平升高，往往与脂肪乳用量偏大，速度过快有关，与脂肪乳用量偏大，速度过快有关，尤其是早产儿、严重感染、肝、肾尤其是早产儿、严重感染、肝、肾功能不全者更易发生。功能不全者更易发生。新生儿静脉营养 高脂血症：血浆中游离脂肪酸、甘油三脂和胆固醇水平升高，脂肪超负荷综合征：表现为用药脂肪超负荷综合征：表现为用药期间发热、白细胞增高、呕吐、心期间发热、白细胞增高、呕吐、心率不齐、贫血、血小板下降、自发率不齐、贫血、血小板下降、自发性出血、凝血酶原时间延长、黄疸、性出血、凝血酶原时间延长、黄疸、转氨酶增高、肾功能损害、代谢性转氨酶增高、肾功能损害、代谢性酸中毒等。酸中毒等。新生儿静脉营养脂肪超负荷综合征：表现为用药期间发热、白细胞增高、呕吐、心预防：预防：脂肪乳用量控制在脂肪乳用量控制在1 13 3g/kg.dg/kg.d之间；之间；总量应均匀在小时内输入，总量应均匀在小时内输入，速度不宜过快，速度不宜过快，0.120.120.150.15g/kg.hg/kg.h较合较合适，不宜交替输入；适，不宜交替输入；根据血脂变化随时调整剂量根据血脂变化随时调整剂量。新生儿静脉营养预防：新生儿静脉营养