第九章：病因与不良反应研究与评价备课讲稿课件

第九章：病因与不良反应研究与评价第九章：病因与不良反应研究与评价1主要内容主要内容 病因学研究基本知识 怎样解决临床问题病因学研究的评价应用实例本ppt以引用四川大学华西医院老年病科吴红梅副教授“循证病因”课件为主，引用部分版权归原创所有。主要内容 病因学研究基本知识本ppt以引用四川大学华西医院老2病因学研究基本知识病因学研究基本概念病因学研究基本概念与病因相关的临床问题与病因相关的临床问题病因学研究的主要方法病因学研究的主要方法病因病因/不良反应研究证据的分级不良反应研究证据的分级病因学研究常用统计学指标病因学研究常用统计学指标病因学研究基本知识病因学研究基本概念3病因学研究基本概念（1）病病因因是是指指引引起起人人体体发发生生疾疾病病的的原原因因。病病因因学学是是指指研究疾病病因的科学。研究疾病病因的科学。病因：致病因素（直接、间接、危险因素）病因：致病因素（直接、间接、危险因素）研研究究内内容容：用用流流行行病病学学方方法法研研究究并并验验证证危危险险因因素素是是否否与与疾疾病病发发生生有有因因果果关关系系，且且评评估估因因果果联联系系的的强弱。例强弱。例“吸烟与肺癌关系吸烟与肺癌关系”病因学研究基本概念（1）病因是指引起人体发生疾病的原因。病4病因学研究基本概念（2）不不良良反反应应的的研研究究实实质质上上也也是是病病因因学学研研究究“因因”：造造成成不不良良反反应应的的各各种种因因素素，如如各各种种治治疗疗措措施施（药药物，手术）物，手术）医医疗疗过过程程中中临临床床医医师师经经常常需需要要考考虑虑某某种种危危险险因因素素或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？用用他他人人的的研研究究结结果果来来回回答答提提出出的的问问题题真真实实性性重重要要性实用性性实用性病因学研究基本概念（2）不良反应的研究实质上也是病因学研究5qLilienfeldLilienfeld陈陈述述：那那些些能能使使人人群群发发病病概概率率升升高高的的因因素素，就就可可认认为为是是病病因因，其其中中某某个个或或多多个个因因素素不不存存在在时时，人人群群疾疾病病频频率率就就会会下下降降 Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授定义Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就6q广义:泛指使疾病频率增加或升高的因素 流行病学又称之为危险因素q狭义狭义:有害的微生物有害的微生物,有毒的化学物质有毒的化学物质,有害的物有害的物理因素等理因素等 定义广义:泛指使疾病频率增加或升高的因素狭义:有害的微生物,有毒7q按病因的性质分按病因的性质分:v生物性因素生物性因素 真菌真菌,细菌细菌,病毒病毒,立克次体立克次体,衣原体等等衣原体等等v物理性因素物理性因素 温度温度,紫外线紫外线,湿度湿度,压力压力,噪音噪音,X,X线线,声声,光光,热热,电电v化学性因素化学性因素 化学药品、试剂等化学药品、试剂等病因的种类按病因的性质分:生物性因素病因的种类8q按来源分按来源分:v来自宿主的来自宿主的 遗遗传传因因素素、年年龄龄、性性别别、生生产产条条件件,嗜嗜好好、生生活活方方式式、职职业业、免疫力、适应。免疫力、适应。v来自环境的来自环境的:自然环境自然环境:气温气温,气湿气湿,海拔高度海拔高度,日照等等日照等等 社会环境社会环境:婚姻婚姻,经济文化经济文化,社会制度等等社会制度等等.病因的种类按来源分:来自宿主的 病因的种类9第九章：病因与不良反应研究与评价备课讲稿课件10qHenle-Koch原理（18821882）Henle（1809-1885）Koch(1852-1915）Friedrich Friedrich Gustav Gustav Jacob Jacob HenleHenle，犹犹太太人人，德德国国解解剖剖学学家家和和病病理理学学者者，首首先先提提出出感感染染的的寄寄生生病原论病原论Robert Robert KochKoch，德德国国1919世世纪纪著著名名细细菌菌学学家家19051905年年获获得得医医学学诺诺贝贝尔尔奖奖，HenleHenle的的学学生生,证证 实实 了了HenleHenle微微生生物物学学上的假设上的假设病因判定的标准Henle-Koch原理（1882）Henle（1809-11(1)疾病患者中总是能检出该病原体(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体(3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病(4)能从患该病动物中分离到相同病原体qHenle-Koch原理（1882）病因判定的标准(1)疾病患者中总是能检出该病原体Henle-Koch原理12病因判定的标准病因判定的标准13第九章：病因与不良反应研究与评价备课讲稿课件148条标准v关联的强度v关联的时间性v关联的“特异性”v关联的可重复性v剂量-反应关系v关联的一致性v关联的合理性v实验证据qHill英国皇家医学会职业医学分会中（1965）病因判定的标准8条标准Hill英国皇家医学会职业医学分会中（1965）病因15q常用的病因判定标准关联的时间顺序：前因后果关联的时间顺序：前因后果关联的强度：强度越大，因果的可能性越大关联的强度：强度越大，因果的可能性越大(1)OR,RR;(2)(1)OR,RR;(2)剂量反应关系剂量反应关系;(3);(3)生态学相关生态学相关关联的可重复性：不同人群、地区、时间关联的可重复性：不同人群、地区、时间关联的合理性：关联的合理性：“保守的保守的”vs.vs.“革命性的革命性的”研究的因果论证强度研究的因果论证强度病因判定的标准常用的病因判定标准病因判定的标准16与病因相关的临床问题 该疾病是什么原因造成的？该疾病是什么原因造成的？该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否需该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否需要停药？要停药？Does exposure to aluminum cause Alzheimers dementia?Do statins cause cancer?与病因相关的临床问题 该疾病是什么原因造成的？17研究设计与因果论证强度研究设计与因果论证强度 研究设计类型 因果论证 强度 实验性研究实验性研究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试验 中 非等同对照（群组分配）试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱 观察性研究观察性研究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例）中 横断面研究（含巢式病例对照研究）生态学研究 弱 系列病例分析报告（无对照）研究设计与因果论证强度 研究设计类型 因果论证 强度 18病因学研究的主要方法病因学研究的主要方法19病因/不良反应研究证据的分级推荐级别推荐级别 证据分级证据分级A 1 同质多个随机对照试验的系统评价同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验（可信区间窄）单个随机对照试验（可信区间窄）观察结果为观察结果为“全或无全或无”B 2 同质队列研究的系统评价同质队列研究的系统评价 单个队列研究，包括低质量的单个队列研究，包括低质量的RCT 结局研究结局研究 3 同质病例对照研究的系统评价同质病例对照研究的系统评价 单个病例对照研究单个病例对照研究C 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究D 5 基于生理、病理生理和基础研究基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见基于经验未经严格论证的专家意见Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence（May 2001)病因/不良反应研究证据的分级推荐级别 证据分级Oxfo20病因学研究常用统计学指标因果相关性强度的指标因果相关性强度的指标RR(前瞻性前瞻性):RCT,cohort studyOR(回顾性）：回顾性）：case-control studyNNH(number needed to harm)clinical importance暴露多少研究对象可导致暴露多少研究对象可导致1例发病例发病发生发生1例不良反应所需治疗的患者数例不良反应所需治疗的患者数病因学研究常用统计学指标因果相关性强度的指标21相对危险度(relative risk,RR)前瞻性研究常用的指标，指病因暴露前瞻性研究常用的指标，指病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，组的发病率与未暴露组发病率的比值，用于说明前者是后者的多少倍。用于说明前者是后者的多少倍。RR1:表示试验因素（暴露因素）是疾表示试验因素（暴露因素）是疾病的有害因素病的有害因素RR3.0:强联系强联系因果相关性强度的指标当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于R25可信区间Confidence Interval因果关系的强度外，评价精确度因果关系的强度外，评价精确度按一定的概率去估计总体参数所在的范围按一定的概率去估计总体参数所在的范围95的可信区间的可信区间循证医学循证医学估计总体参数估计总体参数假设检验：假设检验：RR可信区间Confidence Interval因果关系的强26怎样解决临床问题？How to solve a clinical problem?怎样解决临床问题？How to solve a clini27怎样解决临床问题？问上级医师问上级医师 问同事问同事 查阅教科书查阅教科书 专业杂志专业杂志 真实性、重要性、实用性真实性、重要性、实用性时间时间怎样解决临床问题？问上级医师28怎样解决临床问题？循证临床实践步骤(EBCP)提出问题(ask a question)检索证据(acquire evidence)评价证据(appraise evidence)应用证据(apply evidence)后效评价(after assessment)怎样解决临床问题？循证临床实践步骤(EBCP)29第九章：病因与不良反应研究与评价备课讲稿课件30临床病案（Clinical Scenario）6464岁女性，以岁女性，以“无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿1 1周周”为主诉入院。为主诉入院。患者吸烟患者吸烟2020年，有年，有1010年高血压史，长期服用钙通道阻滞剂控制血年高血压史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。压。入院后经入院后经B B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3 3枚乳头枚乳头状新生物，术前怀疑膀胱肿瘤。状新生物，术前怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后在积极术前准备后，于入院后3 3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前，患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌出院前，患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物？有关？术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物？临床病案（Clinical Scenario）64岁女性，以31临床问题（临床问题（Initial Question）吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？临床问题（Initial Question）32第一步提出问题(Ask Clinical Questions)Initial question:Framing the initial question:answerablePatients(population)Intervention/exposureComparisonOutcome(PICO)节约时间，什么类型的临床问题，便于检索第一步提出问题(Ask Clinical Question33最初的临床问题吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？最初的临床问题吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？34转变成可以回答的临床问题Framing the question患者类型(P)：绝经后妇女干预措施(I)：吸烟，钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对照措施(C)：不吸烟，未服用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂临床结局(O)：膀胱移行细胞癌，癌症转变成可以回答的临床问题Framing the quest35第二步查询证据第二步查询证据(Acquire Evidence)PICO:key words Type of question：harm Best evidenceLevels of evidence Optimal source of evidence Searching worthwhile?第二步查询证据(Acquire Evidence)PI36查询证据的步骤 选择数据库（选择数据库（optimal source)：最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性 制定检索策略制定检索策略(search strategy)：PICO和问题的类型和问题的类型 检索结果检索结果(results):如如reference manager 管理管理 筛选问题相关的文献筛选问题相关的文献(screening)查询证据的步骤 选择数据库（optimal source)37第三步评价证据第三步评价证据Appraise Evidence 证据的真实性Are the results valid?证据的重要性What are the results?第三步评价证据Appraise Evidence38总结文献内容方法学和结果部分 Design Setting Participants Description of exposures Main outcome measuresPICOS总结文献内容方法学和结果部分39证据的真实性Are the results valid?病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法用了盲法观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分证据的真实性Are the results valid?401.研究方法的论证强度研究方法的论证强度 哪种研究方法？论证强度如何？是否源于真正的人体试验？最可靠1.研究方法的论证强度 哪种研究方法？41研究一Tripathi Tripathi A,A,Folsom Folsom AR,AR,Anderson Anderson KE.KE.Risk Risk factors factors for for urinary urinary bladder bladder carcinoma carcinoma in in postmenopausal postmenopausal women.Cancer,2002,95:2316-2323women.Cancer,2002,95:2316-2323为为了了解解吸吸烟烟史史与与绝绝经经妇妇女女膀膀胱胱癌癌的的关关系系，该该研研究究于于19861986年年纳纳入入3745937459名名55-6955-69岁岁妇妇女女，随随访访至至19981998年年，共共1111年年、437516437516人人年年。吸吸烟烟人人群群发发生生6969例例膀膀胱胱癌癌（143232143232人人年年），而而不不吸吸烟烟人人群群发发生生4242例例膀膀胱胱癌癌（293284293284人人年年）。吸吸烟烟的的相对危险度为相对危险度为5.495.49（现在吸烟的）和（现在吸烟的）和2.102.10（既往吸烟的）（既往吸烟的）研究一Tripathi A,Folsom AR,Ande42研究二 Pahor Pahor M,M,Guralnik Guralnik JM,JM,Ferrucci Ferrucci L,L,et et al.al.Calcium-Calcium-channel channel blockade blockade and and incidence incidence of of cancer cancer in in aged aged populations.Lancet,1996,348:493-497populations.Lancet,1996,348:493-497这这是是一一项项钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂与与癌癌症症关关系系的的队队列列研研究究，该该研研究究收收集集了了美美国国3 3个个地地区区7171岁岁以以上上的的未未患患癌癌症症的的老老年年队队列列，分分为为服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组和和未未服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组。随随访访3.73.7年年，在在服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂的的451451例例患患者者（15491549人人年年）中中，发发生生4747例例癌癌症症，几几乎乎包包括括所所有有类类型型的的癌癌症症。两两组组的的癌癌症症发发病病率率分分别为别为 3.03%3.03%和和2.17%2.17%，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。研究二 Pahor M,Guralnik JM,Ferr43研究方法的论证强度？研究方法的论证强度？442.两组结局、暴露因素的测量方法是否一致？研研究究者者可可能能对对那那些些已已知知使使用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂的的对对象象更更加加关关注、更细致地诊断是否发生了癌症注、更细致地诊断是否发生了癌症发发生生了了副副作作用用的的患患者者比比较较关关心心自自己己的的疾疾病病状状况况，可可能能更更容易回忆起以往接触过的暴露容易回忆起以往接触过的暴露盲法可以避免盲法可以避免2.两组结局、暴露因素的测量方法是否一致？研究者可能对那453.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例以以“吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌的的危危险险”为为例例，如如果果受受试试者者仅仅被被随随访访了了几几周周或或几几月月，就就无无法法区区分分阴阴性性结结果果的的真真实实性性，是是吸吸烟烟确确实实没没有有增增加加膀膀胱胱癌癌的的危危险险？还还是是因因随随访访期期短短，膀膀胱胱癌还没有表现出来？癌还没有表现出来？3.观察期是否足够长？结果是否包括了46 4.因果效应的先后顺序是否合理以以“钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂是是否否增增加加患患癌癌症症的的危危险险”和和“吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌的的危危险险”为为例例，钙钙通通道道剂剂的的使使用用或或吸吸烟烟的的暴暴露露应应早早于于膀膀胱胱癌癌的的发发生生。但但是是，如如果果因因素素和和结结果果两两者者均均同同时出现在一个人身上，谁是因？谁是果？时出现在一个人身上，谁是因？谁是果？例例如如，高高血血压压患患者者往往往往同同时时有有较较高高的的血血清清胆胆固固醇醇水水平平，糖糖尿尿病病患患者者往往往往有有心心血血管管疾疾病病，对对谁谁先先谁谁后后不不能能草草率率下下结结论。论。4.因果效应的先后顺序是否合理以“钙通道阻滞剂是否增加47例例如如，DollDoll和和HillHill按按每每日日吸吸烟烟支支数数将将人人群群分分组组，进进行行队队列列研研究究，将将肺肺癌癌死死亡亡率率与与吸吸烟烟量量的的关关系系绘绘成成图图，发发现现随随着吸烟量的增加，肺癌的死亡率也就越高。着吸烟量的增加，肺癌的死亡率也就越高。又又如如，在在上上述述研研究究吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌危危险险的的队队列列研研究究中中发发现现了了吸吸烟烟与与膀膀胱胱癌癌症症的的剂剂量量效效应应关关系系，随随每每年年吸吸烟烟包包数数的的增增加加，患患膀膀胱胱癌癌的的相相对对危危险险度度（RRRR）也也增增加加（1 11919包：包：RRRR1.131.13；20203939包：包：RRRR5.475.47）。）。5.危险因素（或治疗措施）和疾病 （或不良反应）之间有否剂量效应关系例如，Doll和Hill按每日吸烟支数将人群分组，进行队列研486.病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律例例如如反反应应停停致致胎胎儿儿海海豹豹肢肢畸畸型型的的例例子子，反反应应停停销销售售高高峰峰时时，海海豹豹肢肢畸畸型型的的发发生生率率也也达达高高峰峰，当当采采取取干干预预措措施施停停止止生生产产和和销销售售反反应应停停后后，该该畸畸型型的的发发生生率率也也随随之之明明显显的的下降，这符合流行病学病因致病的规律。下降，这符合流行病学病因致病的规律。6.病因学和不良反应研究的结果 497.病因致病和不良反应发生的因果关系 是否在不同的研究中反映出一致性例例如如，吸吸烟烟与与肺肺癌癌的的病病因因学学研研究究，世世界界上上至至少少有有7 7次次以以上上的的队队列列研研究究 、3030次次的的病病例例对对照照研研究究得得出出相相似似的的结结论论，说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。而而在在钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂增增加加患患癌癌症症危危险险的的病病因因学学研研究究，虽虽然然也也已已有有多多个个队队列列研研究究和和病病例例对对照照研研究究，但但结结论论不不尽尽一一致致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。7.病因致病和不良反应发生的因果关系 是508.病因致病效应和不良反应 发生的生物学依据是否充分例例如如，在在上上述述的的队队列列研研究究中中，研研究究者者提提出出这这样样的的假假设设：钙钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生。通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生。但但这这种种推推理理性性的的解解释释实实际际上上是是作作者者本本人人的的假假设设，其其相相关关的的生生物物学学合合理理性性受受到到讨讨论论者者和和读读者者的的广广泛泛质质疑疑。但但即即使使缺缺乏乏生生物物学学上上的的合合理理解解释释，否否定定因因果果关关系系时时也也要要慎慎重重，因因为为受受科科学学水水平平的的限限制制，可可能能现现在在无无法法合合理理解解释释的的因因素素，若若干干年年后可以得到解释。后可以得到解释。8.病因致病效应和不良反应 发生的生物学51 研究证据的临床重要性如如果果我我们们评评价价的的文文献献不不能能满满足足上上述述8 8条条标标准准的的前前3 3条条，则则说说明明其其结结果果的的真真实实性性较较差差，不不能能作作为为指指导导临临床床医医疗疗实实践践的的证证据据，应应继继续续寻寻找找其其他他文文献献。反反之之我我们们则则需需进进一一步步明明确这种病因学因果关系是否有足够的强度及精确度。确这种病因学因果关系是否有足够的强度及精确度。因果相关性强度的指标因果相关性强度的指标相对危险度（相对危险度（RRRR）或比值比（）或比值比（OROR）的）的9595可信区间可信区间发生一例不良反应所需治疗的患者数发生一例不良反应所需治疗的患者数 研究证据的临床重要性如果我们评价的文献不能满足上述852因果相关性强度的指标吸烟膀胱癌非膀胱癌合计非吸烟ababcdcd吸烟与膀胱移行细胞癌RR a（ab）c（cd）因果相关性强度的指标吸烟膀胱癌非膀胱癌合计非吸烟aba53因果相关性强度的指标钙通道阻滞剂致癌效应结果ORadbc膀胱癌膀胱癌非膀胱癌非膀胱癌 合合 计计使用钙通使用钙通道阻滞剂道阻滞剂 a b a+b未使用钙通未使用钙通道阻滞剂道阻滞剂 c d c+d 合合 计计 a+c b+da+b+c+d因果相关性强度的指标钙通道阻滞剂致癌效应结果ORadbc54相对危险度（RR）或 比值比（OR）的95可信区间除除评评价价因因果果关关系系的的强强度度外外，我我们们还还需需要要评评价价其其精精确确度度，方方法法是是计计算算RRRR或或OROR的的9595可可信信区区间间，如如果果9595可可信信区区间间范范围围较较狭狭小小，下下限限和和上上限限值值不不包包括括1.01.0，则则其其精精确确度度高高，有有统统计计学意义。学意义。相对危险度（RR）或 比值比（OR）的955发生一例不良反应 所需治疗的患者数（NNH）以以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”为例，则：为例，则：相相对对危危险险增增加加率率（RRIRRI）（钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组副副作作用用发发生生率率未未服药组发生副作用率）服药组发生副作用率）钙通道阻滞剂组副作用发生率钙通道阻滞剂组副作用发生率绝绝对对危危险险增增加加率率（ARIARI）钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组副副作作用用发发生生率率未未服服药组发生副作用率药组发生副作用率NNHNNH1ARI1ARI发生一例不良反应以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”为例，56钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂是是否否增增加加患患癌癌症症的的危危险险的的队队列列研研究究中中，治治疗疗组癌症发生率为组癌症发生率为3.03%3.03%，对照组癌症发生率为，对照组癌症发生率为2.17%2.17%，则，则相对危险增加率（相对危险增加率（RRIRRI）（）（3.03%-2.17%3.03%-2.17%）/3.03%/3.03%=28.38%=28.38%绝对危险增加率（绝对危险增加率（ARIARI）=3.03%-2.17%=0.86%=3.03%-2.17%=0.86%NNHNNH1ARI=1/0.86%=1161ARI=1/0.86%=116即需要即需要116116人服用钙通道阻滞剂才导致人服用钙通道阻滞剂才导致1 1例癌症的发生例癌症的发生发生一例不良反应 所需治疗的患者数（NNH）钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险的队列研究中，治疗组癌症发生57第四步应用证据How can I apply the results to my patient?你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无法使用文献结果法使用文献结果基于纳入和排除标准患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大确定你的患者的喜好和希望解决的问题确定你的患者的喜好和希望解决的问题是否应终止接触危险因素或更改治疗措施是否应终止接触危险因素或更改治疗措施第四步应用证据How can I apply the re58结束语基于问题的研究研究的质量如何能否用于我的病人结束语基于问题的研究59此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力60