放射碘治疗Graves病课件

放射碘治疗Graves病放射碘治疗Graves病放射碘治疗Graves病放射碘治疗G方法治愈率复发率并发症近期远期抗甲药物40%60%皮疹、粒细胞肝肾功能手手术85%15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能、出血、死亡甲减131碘碘95%1-2%暂时性甲减甲减表表.三种治疗方法比较三种治疗方法比较 2021/4/272方法治愈率复发率并发症 近 期 远 期抗甲药物40%l60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率不影响生育、遗传可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者我国专家对年龄的适应症比较慎重中国甲状腺疾病诊治指南131131碘在甲亢治疗学上的地位碘在甲亢治疗学上的地位2021/4/27360多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法中国甲l在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道l英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。中国甲状腺疾病诊治指南2021/4/274在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚5080%，甚至90%以上，利用-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”131I：-射线，射程短，组织内射程23mm，基本全部被甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及周围组织131131碘治疗甲亢的简要原理碘治疗甲亢的简要原理2021/4/275甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚5080131I适应证中国甲状腺疾病诊治指南25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上ATD治疗失败或过敏甲亢术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢2021/4/276131I适应证 中国甲状腺疾病诊治指南25岁以上，Gra相对适应证中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松2021/4/277相对适应证 中国甲状腺疾病诊治指南青少年和儿童甲亢，用A131I治疗禁忌证中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南妊娠和哺乳期妇女2021/4/278131I治疗禁忌证中国甲状腺疾病诊治指南妊娠和哺乳期妇女131131碘治疗甲亢有何优点？碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：-131碘发射的-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低-性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织经济：-绝大多数病人一次治疗费用1000-2000元2021/4/279131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：2021/4/279疗效好、治愈率高、复发率低：-大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：-服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失2021/4/2710疗效好、治愈率高、复发率低：2021/4/2710合并症与合并症与131131碘治疗碘治疗1.合并肌肉性病变甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见血K+（K+细胞外细胞内）重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消失2021/4/2711合并症与131碘治疗合并肌肉性病变2021/4/2711合并症与合并症与131131碘治疗碘治疗2.合并心脏病p甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复p其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻p有心衰时要控制心衰后再行131I治疗2021/4/2712合并症与131碘治疗合并心脏病2021/4/2712合并症与合并症与131131碘治疗碘治疗3.合并突眼（最为常见）是Graves病的特征之一，国内报道发生率可达5070%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现2021/4/2713合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）2021/4/271甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又称：Graves眼病-GO甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响2021/4/2714甲状腺相关眼病2021/4/2714病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，确切地说是眼眶病2021/4/2715病变在眼睑、眼外肌及球后组织：2021/4/2715p131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题p总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效2021/4/2716131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病4.合并肝病：p一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功恢复p另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素2021/4/2717合并肝病：2021/4/2717131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复2021/4/2718 131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达甲功正常成人甲功正常成人131131I370MBqI370MBq（10mCi10mCi）后脏器）后脏器吸收剂量（吸收剂量（radsrads，RAIU25%RAIU25%）脏器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏-2.101.302000，放射性肾炎心脏壁-2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10-100，WBC减少 MIRD.J Nucl Med,1975,16:857-860；ICRP Publications 53.1987,18(1-4)Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;OakRidge:美国橡树岭科学和教育研究所2021/4/2719甲功正常成人131I 370 MBq（10mCi）后脏器吸收5.白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变化某些白血球严重下降(2.0109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全2021/4/2720白血球或血小板下降：2021/4/2720131131碘治疗的后遗症问题碘治疗的后遗症问题1.关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达1030%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生-与甲亢自身免疫性疾病的转归有关2021/4/2721131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减20早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于26个月，约2/3的病人经24个月可恢复正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不可恢复的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.54%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减纠正，与正常人一样无不良反应2021/4/2722早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减2021/4/272.生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育能力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变2021/4/2723生育的影响：2021/4/27233.致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小2021/4/2724致癌问题：2021/4/27244.局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率：272例儿童甲癌、221例（80%）有X线治疗史131碘治疗甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性2021/4/2725局部甲状腺结节癌变问题：2021/4/2725表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（1000人）131碘160420.56手术84600.35抗甲药物9983.002021/4/2726表.三种方法甲癌发生率方 法例 数甲癌发生率（1000人131I治疗格雷夫斯甲亢指南中华医学会核医学分会 2013年2021/4/2727131I治疗格雷夫斯甲亢指南中华医学会核医学分会 2013年主要内容 1.1.格雷夫斯甲亢概念及诊断标准 2.2.131I治疗适应证和禁忌证 3.3.131I治疗前的准备4.4.131I治疗后注意事项5.5.特殊情况处理6.6.儿童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治疗2021/4/2728主要内容2021/4/2728概念甲状腺毒症:是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢:由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。炎性反应、化学或机械损伤致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内贮存的激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,也可出现甲状腺毒症,但此时甲状腺本身功能并不亢进。格雷夫斯病(GD)是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致。GD是甲亢的最常见原因。2021/4/2729概念甲状腺毒症:是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循GD诊断标准:(1)甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(体格检查和影像学检查证实),少数病例可以 无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低,血清甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性;(7)甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。以上标准中,前3条为诊断必备条件,后4条可进一步为病因确定提供依据2021/4/2730GD诊断标准:(1)甲状腺毒症所致主要治疗方法三种方法(推荐级别:A)旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如TRAb的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)。因此,3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。方法利弊131I确切控制甲状腺腺毒症的时间较短；避免手术风险；避免ATD治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后出现甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗；可能加重眼病（GO）ATD非甲状腺破坏性治疗；药源性的甲减为可逆性；避免手术风险和辐射暴露治疗持续时间长；部分患者因药物的不良反应需停药；治疗后复发比例较高手术迅速确切控制甲状腺腺毒症；避免ATD治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后出现甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗；手术本身可能存在潜在风险2021/4/2731主要治疗方法 三种方法(推荐级别:A)方法影响摄碘率测定和I治疗的因素影响因素建议检查或治疗前停用时间甲巯咪唑丙硫氧嘧啶含碘复合维生素甲状腺激素（动物甲状腺组织提取或人工合成）海带、琼脂、卡拉胶、卢戈液、含碘中草药外科消毒用碘静脉用增强含碘造影剂胺碘酮核素显像3d2周7-10天10-14天（T3制剂），3-4周（T4制剂）2-3周2-3周6-8周（水溶性造影剂），1-6个月（脂溶性造影剂）3-6个月99mTc标记药物显像1周，正在食(服)用影响甲状腺组织摄取131 I 的食物或药物者,建议相应时间内推迟治疗及检查(推荐级别:B)。2021/4/2732影响摄碘率测定和I治疗的因素影响因素建议检查或治疗前停用时间131I治疗适应症成人GD的首选治疗方法之一(推荐级别:A)，。尤其适用于下述情形(推荐级别:C):1.对ATD过敏或出现其他不良反应;2.ATD疗效差或多次复发;3.有手术禁忌证或手术风险高;4.病程较长;5.老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);6.合并肝功能损伤;7.合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等。8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中,RAIU增高者可以进行131I治疗。2021/4/2733131I治疗适应症成人GD的首选治疗方法之一(推荐级别:A)131I治疗禁忌症 妊娠、哺乳(推荐级别:F）;GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗);不能遵循放射性治疗安全指导。在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用131I治疗。育龄期女性在131I治疗前应注意排除妊娠。2021/4/2734131I治疗禁忌症 妊娠、哺乳(推荐级别:F）;20131I治疗前的准备必须签署131I治疗甲亢知情同意书(推荐级别:A)。建议低碘饮食至少12周(推荐级别:B)。对合并严重基础疾病的患者,应在131I治疗前,给予规范的治疗,使其病情相对稳定(推荐级别:B)。不建议也不反对使用锂剂作为格雷夫斯甲亢131I治疗前的辅助用药(推荐级别:I)。2021/4/2735131 I 治疗前的准备必须签署131 I治疗甲亢知情同意书131I治疗前的准备ATD预治疗对有明显甲亢症状、血清甲状腺激素水平明显升高（FT4水平为正常上限23倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严重疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考虑在131I治疗之前应用ATD预治疗(推荐级别:C)。治疗药物首选甲巯咪唑。131I治疗前至少3d需停用甲巯咪唑。2021/4/2736131 I 治疗前的准备ATD 预治疗 对有明显131131II治疗前的准备治疗前的准备 肾上腺素能受体阻滞剂的应用肾上腺素能受体阻滞剂的应用如果无用药禁忌,所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前使用肾上腺素能受体阻滞剂(推荐级别:B)。2021/4/2737131 I 治疗前的准备 肾上腺素能受体阻滞剂的应用131I治疗后注意事项131I治疗后半年内应采取避孕措施(推荐级别:B)。建议患者131I治疗后1-3个月复查,如病情较重或临床表现变化较大时,应根据需要密切随诊(推荐级别:C)，6个月应常规复诊。2周内避免与婴幼儿及孕妇密切接触。格雷夫斯甲亢在131I治疗后无禁忌证时,可用受体阻滞剂缓解症状,逐渐减少剂量直至症状消失(推荐级别:A)。重症或伴有并发症及合并症的格雷夫斯甲亢在131I治疗后37d恢复ATD治疗,以辅助缓解甲亢及一过性放射性甲状腺炎所致病情加重症状(推荐级别:B)。131I治疗后若出现甲减,可用左甲状腺素钠等甲状腺激素替代治疗,定期复查并调整用量(推荐级别:A)。2021/4/2738131I治疗后注意事项131 I治疗后半年内应采取避孕措施(疗效评价的标准(1)完全缓解(临床治愈):随访半年以上,患者甲亢症状和体征完全消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常;(2)部分缓解:甲亢症状减轻,体征部分消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4明显降低但未降至正常水平;(3)无效:患者的症状和体征均无改善或反而加重,血清甲状腺激素水平无明显降低;(4)复发:131I治疗达完全缓解标准之后,再次出现甲亢症状和体征,血清甲状腺激素水平再次升高;(5)甲减:131I治疗后出现甲减症状和体征,血清甲状腺激素水平低于正常,TSH高于正常。通常,(1)、(2)、(5)均被认为131I治疗有效。2021/4/2739疗效评价的标准 (1)完全缓解(临床治愈):随访半131I再次治疗及其他方案选择I治疗36个月后随访证实未缓解、无效的患者,可建议再次行131I治疗(推荐级别:A)。131I多次治疗无效或复发的患者可以考虑手术治疗(推荐级别:C)。2021/4/2740131 I再次治疗及其他方案选择I治疗36 个月后随访证谢谢！谢谢！