放射科三级医院评审解读ppt课件

放射科三级医院评审解读2013-06-26放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读2013-06-26放射科三级医院评审1总论总论 与放射科有关共5条12款 需准备的与条款相关的资料 检查项目及标准 需注意问题放射科三级医院评审解读总论与放射科有关共5条12款放射科三级医院评审解读2 4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。放射科三级医院评审解读4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像3 4.18.1.1 医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。放射科三级医院评审解读4.18.1.1放射科三级医院评审解读4 C1.C1.医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊放射诊疗许可证疗许可证。放射诊疗许可证放射诊疗许可证医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 C2.C2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。能满足临床需要。开展的检查项目清单、数量与金额开展的检查项目清单、数量与金额 C3.XC3.X线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供2424小时小时77天的急诊天的急诊（包括床边急诊）检查服务。（包括床边急诊）检查服务。RISRIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）放射科三级医院评审解读C1.医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放5【B】符合“C”,并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MR提供247天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。检查检查PACSPACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持监管支持 放射科三级医院评审解读【B】符合“C”,并 6【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理 2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。现场查看现场查看放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读7 4.18.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。放射科三级医院评审解读4.18.1.2放射科三级医院评审解读8【C C】1.1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。足工作需要。2.2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。科室人员基本情况科室人员基本情况 诊疗项目诊疗项目 收治范围收治范围 岗位职责岗位职责 医师资格证书复印件医师资格证书复印件 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件护士资格证书和执业证书复印件 放射防护培训合格证放射防护培训合格证 放射工作人员证放射工作人员证 放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读9【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理 3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称 放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读10【A】符合“B”，并 1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读11 4.18.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。放射科三级医院评审解读4.18.1.3放射科三级医院评审解读12【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读13【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读14【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读15 4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。制，定期进行图像质量评价。4.18.2.14.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。开展质量控制。放射科三级医院评审解读4.18.2放射科三级医院评审解读16【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读17【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读18【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读19 4.18.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。放射科三级医院评审解读4.18.2.2放射科三级医院评审解读20【C C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。要求。【B B】符合符合“C”C”，并，并 1.1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。并有记录。2.2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A A】符合符合“B”B”，并，并 设备运行完好率在设备运行完好率在95%95%以上。以上。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读21 4.18.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。放射科三级医院评审解读4.18.2.3放射科三级医院评审解读22【C】采用多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读23 4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。放射科三级医院评审解读4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病24 4.18.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度和流程。放射科三级医院评审解读4.18.3.1放射科三级医院评审解读25【C C】1.1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师出具。出具。3.3.有提供影像报告时限要求。有提供影像报告时限要求。4.4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到到“时时”，急诊报告精确到，急诊报告精确到“分分”。5.5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读26【B】符合“C”，并 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读27【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读28 4.18.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。放射科三级医院评审解读4.18.3.2放射科三级医院评审解读29【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读30【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读31 4.18.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。放射科三级医院评审解读4.18.4放射科三级医院评审解读32 4.18.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。放射科三级医院评审解读4.18.4.1放射科三级医院评审解读33【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读34【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读35【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读36 4.18.4.2 有受检者和工作人员防护措施。放射科三级医院评审解读4.18.4.2放射科三级医院评审解读37C 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。放射科三级医院评审解读C1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。38【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读39【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全(不良)事件。放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读40 4.18.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。放射科三级医院评审解读4.18.4.3放射科三级医院评审解读41【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读42【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并（不全符合）有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读43 4.18.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。放射科三级医院评审解读4.18.5放射科三级医院评审解读44【C C】1.1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。质量与安全管理小组。2.2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。工作。3.3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。安全指标。4.4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。作常规。5.5.有医疗安全（不良）事件报告。有医疗安全（不良）事件报告。6.6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。流程。放射科三级医院评审解读【C】放射科三级医院评审解读45【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。放射科三级医院评审解读【B】符合“C”，并放射科三级医院评审解读46【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本符合）放射科三级医院评审解读【A】符合“B”，并放射科三级医院评审解读47资料盒（8个）感控资料盒感控资料盒感控资料盒感控资料盒 放射科感控小组成员放射科感控小组成员 放射科感染管理制度放射科感染管理制度 放射科感控工作计划及改进措施放射科感控工作计划及改进措施 医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒 医学影像设备定期检测制度医学影像设备定期检测制度 受检者防护制度和措施受检者防护制度和措施 放射治疗设备验收报告放射治疗设备验收报告 放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录 放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）设备校正和维护记录设备校正和维护记录 放射防护检测记录放射防护检测记录 大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒 放射科人员防护培训证书及名单放射科人员防护培训证书及名单 放射科工作人员证及名单放射科工作人员证及名单 体检记录体检记录 健康档案健康档案 剂量计佩戴记录及发放记录本剂量计佩戴记录及发放记录本 思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒 查房记录查房记录 院周会记录院周会记录 思想政治学习记录思想政治学习记录 党支部记录党支部记录 质量控制资料盒质量控制资料盒质量控制资料盒质量控制资料盒 医疗管理规章制度医疗管理规章制度 科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）质量与安全活动记录（放射）质量与安全活动记录（放射）放射治疗设备质量控制记录。放射治疗设备质量控制记录。科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒 科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）科室新技术新业务培训资料、课件科室新技术新业务培训资料、课件 科室业务学习记录本、政治学习记录本科室业务学习记录本、政治学习记录本 半年一次的三基考试试卷及分数统计半年一次的三基考试试卷及分数统计 实习生带教计划及出科考核实习生带教计划及出科考核 进修生带教计划及出科考核进修生带教计划及出科考核 近四年发表的论文登记及复印件近四年发表的论文登记及复印件 应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒 放射事件应急预案和演练记录（资料盒）放射事件应急预案和演练记录（资料盒）放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）普放资料盒普放资料盒普放资料盒普放资料盒 操作规范、流程、岗位职责操作规范、流程、岗位职责 投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 危机值制度及报告流程记录本危机值制度及报告流程记录本 不良事件报告制度及记录本不良事件报告制度及记录本放射科三级医院评审解读资料盒（8个）放射科三级医院评审解读48放射科档案建设目录放射科档案建设目录 A科室管理 A-1依法执业 A-2职责和发展目标 A-3人力资源管理 A-4装备管理放射科三级医院评审解读放射科档案建设目录 A科室管理 放射科三级医院评审解读49A-1依法执业依法执业 医师资格证书复印件 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件 放射防护培训合格证 放射工作人员证放射科三级医院评审解读A-1依法执业医师资格证书复印件放射科三级医院评审解读50A-2职责和发展目标职责和发展目标 1.诊疗项目 2.收治范围 3.岗位职责 4.科室“十二五”发展规划 5.年度计划 6.年度总结放射科三级医院评审解读A-2职责和发展目标1.诊疗项目放射科三级医院评审解读51A-3A-3人力资源管理人力资源管理 1.科室人员基本情况（架构图、人员基本信息图）2.排班表放射科三级医院评审解读A-3人力资源管理1.科室人员基本情况（架构图、人员基本信52A-4A-4装备管理装备管理 1.1.医疗设备清单及维护检修校正负责人医疗设备清单及维护检修校正负责人 2.2.设备保养维护检修使用制度设备保养维护检修使用制度 3.3.大型医疗设备监测计划大型医疗设备监测计划 4.4.大型医疗设备操作规程大型医疗设备操作规程 5.5.仪器设备使用和管理制度仪器设备使用和管理制度 6.6.大型医疗设备验收报告大型医疗设备验收报告 7.7.放射诊疗场所和设备放射检测记录放射诊疗场所和设备放射检测记录 8.8.大型医疗设备维修检查记录大型医疗设备维修检查记录 9.9.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%95%）10.10.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录 11.11.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）放射科三级医院评审解读A-4装备管理 1.医疗设备清单及维护检修校正负责人放射科53B特殊检查优先制度特殊检查优先制度 急危重患者优先检查制度 军人、老年人检查优先制度放射科三级医院评审解读B特殊检查优先制度 急危重患者优先检查制度放射科三级医院评审54C制度规章制度规章 C-1法律法规 C-2医务规章 C-3科室行政管理制度 C-4医疗管理制度 C-5技术规范 C-6学习记录放射科三级医院评审解读C制度规章 C-1法律法规放射科三级医院评审解读55C-1C-1法律法规法律法规 法律法规汇编 放射诊疗管理规定 放射工作人员职业健康监护技术规范放射科三级医院评审解读C-1法律法规法律法规汇编放射科三级医院评审解读56C-2医务规章医务规章 医务制度汇编 医务制度汇编副本 医师手册、三生手册、医保规章制度 放射科三级医院评审解读C-2医务规章 医务制度汇编放射科三级医院评审解读57C-3科室行政管理制度科室行政管理制度 19 放射科工作制度放射科工作制度 放射科科务会制度放射科科务会制度 放射科交接班制度放射科交接班制度 放射科每日朝会制度放射科每日朝会制度 放射科政治学习制度放射科政治学习制度 放射科业务学习考核制度放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制放射科外出进修及短期考察学习制 放射科进修人员管理制度放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度放射科工作登记制度 放射科统计制度放射科统计制度 放射科请假制度放射科请假制度 放射科体检制度放射科体检制度 放射科休假制度放射科休假制度 放射科卫生制度放射科卫生制度 进修实习人员管理制度进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度放射科检查室管理制度 放射科安全保卫管理制度放射科安全保卫管理制度 科室安全管理制度科室安全管理制度 放射科会诊制度放射科会诊制度 放射科三级医院评审解读C-3科室行政管理制度 19放射科工作制度放射科三级医院评审58C-4医疗管理制度医疗管理制度 26 放射科放射科X X线影片档案管理制度线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度放射科特殊检查预约制度 放射科射介入造影前讨论制度放射科射介入造影前讨论制度 放射科急诊处理制度放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度放射科医疗差错登记制度 放射科放射科X X线诊断报告签阅制度线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度放射科疑难病例阅片制度 放射科放射科X X线影片评片制度线影片评片制度 放射科放射科X X线诊断报告追踪制度线诊断报告追踪制度 放射科无菌技术操作制度放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度放射科综合读片制度 放射科技术读片制度放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度放射科设备使用制度 放射科设备维修制度放射科设备维修制度 放射科危急值报告制度及处理流程放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度放射科查对制度 投照部位核对制度投照部位核对制度 放射科医疗质量与安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射科三级医院评审解读C-4医疗管理制度 26放射科X线影片档案管理制度放射科三级59C-5技术规范技术规范 普放诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间。放射科三级医院评审解读C-5技术规范 普放诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告60C-6学习记录学习记录 院周会记录本 查房记录本 党支部记录本 思想政治记录本 政治学习笔记 业务学习笔记 放射科三级医院评审解读C-6学习记录 院周会记录本放射科三级医院评审解读61D医疗工作医疗工作 D-1医疗质量 D-2医疗技术 D-3医疗安全 D-4应急预案 放射科三级医院评审解读D医疗工作D-1医疗质量放射科三级医院评审解读62D-1医疗质量医疗质量 1.1.质量安全管理团队质量安全管理团队 医疗质量管控制度医疗质量管控制度 质量管理与安全团队人员组成质量管理与安全团队人员组成 质量管理与安全团队活动记录质量管理与安全团队活动记录 图像质量评价标准、阳性率图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型大型X X线设备检查阳性率线设备检查阳性率 5050，大型线设备检查阳性率，大型线设备检查阳性率 50%50%）3.3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.4.科室每月对诊断报告质量进行检查科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析总结分析,落实改进措施。落实改进措施。科室科室诊断报告质控记录？诊断报告质控记录？5.5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 6.6.疑难病例分析读片记录（每周）疑难病例分析读片记录（每周）7.7.重点病例的影像随访和反馈工作记录重点病例的影像随访和反馈工作记录放射科三级医院评审解读D-1医疗质量1.质量安全管理团队放射科三级医院评审解读63D-2医疗技术医疗技术 开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计医疗技术风险防范 1.医疗技术风险识别和防范制度 2.医疗技术风险预警机制 3.医疗技术损害处置预案放射科三级医院评审解读D-2医疗技术开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计医疗技术64D-3医疗安全医疗安全 医疗不良事件上报记录 危机值上报登记记录（放射科工作人员体检记录 放射科工作人员健康防护档案 个人剂量仪监测记录(复印）放射防护用品登记及检测记录 个人剂量计佩戴及使用登记记录放射科三级医院评审解读D-3医疗安全 医疗不良事件上报记录放射科三级医院评审解读65D-4应急预案应急预案 1火灾应急处理 2停电应急处理 3停水应急处理 4突发公共卫生事件应急处理 5各种危重症抢救预案 放射科三级医院评审解读D-4应急预案 1火灾应急处理放射科三级医院评审解读66E教学工作教学工作 1.继续教育 2.实习带教放射科三级医院评审解读E教学工作 1.继续教育放射科三级医院评审解读67继续教育继续教育 外出培训情况 继续教育情况 职业防护培训方案 职业防护培训记录 放射防护培训记录 放射科三级医院评审解读继续教育外出培训情况放射科三级医院评审解读68实习带教实习带教 实习人员出科培训计划、材料、试题、分数 进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数 放射科三级医院评审解读实习带教实习人员出科培训计划、材料、试题、分数放射科三级医69F科研工作科研工作 F-1科研论文 F-2科研课题 F-3科研成果放射科三级医院评审解读F科研工作 F-1科研论文放射科三级医院评审解读70需要制作的标牌 取报告时限、地点 胸卡放射科三级医院评审解读需要制作的标牌取报告时限、地点放射科三级医院评审解读71需要上墙的制度 投照部位核对制度 工作人员个人防护制度 受检者防护制度放射科三级医院评审解读需要上墙的制度投照部位核对制度放射科三级医院评审解读72需要掌握的技能 各种应急预案流程 火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用 六步洗手法 心跳、呼吸骤停的抢救放射科三级医院评审解读需要掌握的技能放射科三级医院评审解读73核心制度 1.1.投照部位核对制度（技师）投照部位核对制度（技师）2.2.疑难病例分析读片制度（医生）疑难病例分析读片制度（医生）3.3.医学影像报告审核制度（医生）医学影像报告审核制度（医生）4.4.重点病例随访与反馈制度（医生）重点病例随访与反馈制度（医生）5.5.医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）6.6.受检者防护制度和措施（全员）受检者防护制度和措施（全员）7.7.工作人员个人防护制度（全员）工作人员个人防护制度（全员）8.8.质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（质控小组）（质控小组）放射科三级医院评审解读核心制度放射科三级医院评审解读74台账 1 1、疑难病例分析读片记录本、疑难病例分析读片记录本 2 2、影像随访和反馈工作记录本、影像随访和反馈工作记录本3 3、危机值制度及报告流程、危机值制度及报告流程记录本记录本 4 4、不良事件报告制度及记录本、不良事件报告制度及记录本 5 5、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）6 6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本 7 7、放射事件应急预案及演练记录本、放射事件应急预案及演练记录本 8 8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）次）9 9、个人剂量计佩戴及方法记录本（、个人剂量计佩戴及方法记录本（3 3个月）（）个月）（）1010、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）1111、质量控制与改进措施记录本（每季度）、质量控制与改进措施记录本（每季度）放射科三级医院评审解读台账1、疑难病例分析读片记录本放射科三级医院评审解读75需要掌握的法规、制度 卫生法律法规 医院宗旨、目标和发展规划 医院年度主要目标（科主任）质控制度、指标（质控小组）本岗位职责 报告书写规范 出报告时间放射科三级医院评审解读需要掌握的法规、制度卫生法律法规放射科三级医院评审解读76 任重道远放射科三级医院评审解读任重道远放射科三级医院评审解读77