指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗ppt课件

新指南与新规范新指南与新规范新指南与新规范新指南与新规范固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗新指南与新新指南与新规规范范固定固定剂剂量复方制量复方制剂剂与高血与高血压压的初始治的初始治疗疗指南的启示固定指南的启示固定剂剂量复方制量复方制剂剂与高血与高血压压治治疗疗ppt课课件件2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南3降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则n小剂量小剂量n尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂n联合用药联合用药n个体化个体化联联合用合用合用合用药药：以增加降：以增加降：以增加降：以增加降压压效果又不增加不良反效果又不增加不良反效果又不增加不良反效果又不增加不良反应应，在低，在低，在低，在低剂剂量量量量单单药药治治治治疗疗疗疗效不效不效不效不满满意意意意时时，可以采用两种或多种降，可以采用两种或多种降，可以采用两种或多种降，可以采用两种或多种降压药压药物物物物联联合治合治合治合治疗疗。事。事。事。事实实上，上，上，上，2 2级级以上高血以上高血以上高血以上高血压为压为达到目达到目达到目达到目标标血血血血压压常需常需常需常需联联合治合治合治合治疗疗。对对血血血血压压 160/100 mm Hg160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用小小小小剂剂量两种量两种量两种量两种药联药联合治合治合治合治疗疗，或用固定复方制，或用固定复方制，或用固定复方制，或用固定复方制剂剂。32010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南3降压药物应用的基本原则小剂降压药物应用的基本原则小剂2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南4选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图 F C+A A+D C+B F C+A A+D C+B C+D C+D C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C A D B C A D B 确确诊高血高血压血压160/100mmHg低危患者 血血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降加其它降压药压药，如可，如可乐乐定等定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗42010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南4选择单药或联合降压治疗流程选择单药或联合降压治疗流程2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南5降压药的联合应用降压药的联合应用n联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。n1)联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。n2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。52010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南5降压药的联合应用联合用药的降压药的联合应用联合用药的2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南6降压药的联合应用降压药的联合应用n3)联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是1.二氢吡啶类CCB加ARB；2.二氢吡啶类CCB加ACEI；3.ARB加噻嗪类利尿剂；4.ACEI加噻嗪类利尿剂；5.二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;6.二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。62010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南6降压药的联合应用降压药的联合应用3)联合联合2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南7降压药的联合应用降压药的联合应用n4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。n新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。72010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南7降压药的联合应用降压药的联合应用4)固定固定2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南8联合治合治疗方案推荐参考方案推荐参考 优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治合治疗方案推荐参考方案推荐参考 82010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治合治疗方案推荐参考方案推荐参考 82010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南882010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南8联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 优先优先9内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益99内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合高合高 10内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益1010内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合高合高2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南11PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.n2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场印度拉美及加中东地中国中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.5012342010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.112010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.112010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南11Patricia M K12我国高血压控制率仅为我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）12SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.121212我国高血压控制率仅为我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家远远落后于发达国家Saile戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46013ASCC研究研究:74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群患者比例%26655例原发高血压患者登记调查例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究研究:74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群13戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究研究:74.4%的我国高血压患者为的我国高血压患者为心血管高危心血管高危/极高危人群极高危人群13戚文航戚文航,潘长玉潘长玉,林善琰林善琰 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007 3514胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者患者血压达标率更低血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者，其他患者140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者患者血压达标率更低血压达标率更低14胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者患者血压达标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者患者血压达标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月14伴发伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者患者血压达标率更低血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月1414胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管15 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化年变化(1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%73%1515 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化年变化(19916内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益1616内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合高合高17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.17依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.1717依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标是血压难以达标起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？18起始联合治疗能否提高达标率？起始联合治疗能否提高达标率？1819TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验多中心、随机、双盲、平行组试验Reproducedwithpermissionfrom:ManciaG.TheTALENTStudy.EuropeanCardiology2008:4;1405 例有高危因素的高血压患者例有高危因素的高血压患者双盲治疗双盲治疗双盲治疗双盲治疗硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg+替米沙坦替米沙坦80mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg替米沙坦替米沙坦80mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片 20mg+替米沙坦替米沙坦80mg如果需要，可提高如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，硝苯地平控释片剂量，再联合治疗再联合治疗8周周0 weeks8 weeks16 weeks24 weeksABC1919TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验多中心、随机、双盲、平行组试验Repro20在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway基线基线Week 2Week 8Week 16Week 24组组A(n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/83.1135.4/82.2135.2/81.9组组 B(n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8组组 C(n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP(mmHg)治疗治疗A组组:硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg+替米沙坦替米沙坦80mg B组组:起始硝苯地平控释片起始硝苯地平控释片 20mg 然后在然后在8周时增加替米沙坦周时增加替米沙坦80mgC组组:起始替米沙坦起始替米沙坦80mg 然后在然后在8周时增加硝苯地平控释片周时增加硝苯地平控释片 20mg20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压20ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,1820June2010,Oslo,Norway2020在心血管风险升高的高血压患者，在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压联合可有效降压Manci21Lancet.2011Jan22;377(9762):312-202121Lancet.2011 Jan 22;377(9762ACCELERATE 研究研究22Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy,their blood pressure fell towards,but never numerically caught up with that of the initial combination group.1.4mmHg,p=0.059ACCELERATE 研究研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2022ACCELERATE 研究研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE 研究研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2022ACCELERATE 研究研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2022ACCELERATE 研究研究22Lancet.2011 Ja23启示启示 初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;但对但对长期控制血压并无优势长期控制血压并无优势2323启示启示 初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;23早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？24早期血压控制能否改善预后？早期血压控制能否改善预后？2425VALUE:Systolic blood pressure in studyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine1.0Valsartan(N=7649)Amlodipine(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)Sitting SBP by Time and Treatment GroupBaseline12448234612183036425460664.0 mmHgVALUE:Systolic blood pressure in studyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.25VALUE:Systolic blood pressure in studyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.2525VALUE:Systolic blood pressu26早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)95%CI*一月内SBP降低10mmHg；一月时SBP基线血压。*P0.05;P0.01.*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)风险比VALUE试验早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.26早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.2626早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多Weber MA et al.27早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究BjrnDahlf,etal.Lancet2005;366:895-906.n研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p0.0001nB方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年3M5.9mmHg早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究BjrnDahlf,etal.Lancet2005;366:895-906.27早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究BjrnDahlf,etal.Lancet2005;366:895-906.2727早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究Bjrn 28SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.28SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.2828SCOPE研究：提早研究：提早3个月降压治疗，个月降压治疗，非致死性脑卒中发生非致死性脑卒中发生Early BP Differences Associated with Outcomes1.ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2000;283:1967-75.2.Staessenetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.3.Lithelletal.JHypertens.2003;21:875-886.4.Dahlfetal.Lancet.2005;366:895906.29ALLHAT1:15%stroke(p=0.02)chlorthalidone vs lisinoprilSyst-Eur2:28%stroke(p=0.01)early vs late treatment with CCBSCOPE3:28%stroke(p=0.04)candesartan vs controlASCOT4:23%stroke(p=0.0003)amlodipine-based regimen29Early BP Differences Associate30启示启示n对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；n起始联合治疗能起始联合治疗能起始联合治疗能起始联合治疗能帮助大帮助大帮助大帮助大 部分患者降低血压至目标值。即部分患者降低血压至目标值。即部分患者降低血压至目标值。即部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2 2 mmHgmmHg以上）都显示出对预后的不同影响；以上）都显示出对预后的不同影响；以上）都显示出对预后的不同影响；以上）都显示出对预后的不同影响；n强调起始合理的联合用药。强调起始合理的联合用药。强调起始合理的联合用药。强调起始合理的联合用药。3030启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；331起始联合治疗，起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐众多权威指南的一致推荐指南指南指南指南地位描述地位描述地位描述地位描述JNC 7 2003JNC 7 2003当患者血压当患者血压超过目标值超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，应该时，应该起始联合起始联合起始联合起始联合治疗治疗治疗治疗ESH/ESC 2007ESH/ESC 2007 2-32-3级级级级高血压患者以及总心血管危险因素高血压患者以及总心血管危险因素高血压患者以及总心血管危险因素高血压患者以及总心血管危险因素为为高危或极高危高危或极高危的患者，的患者，应该采用应该采用起始联合起始联合起始联合起始联合治疗治疗治疗治疗加拿大加拿大加拿大加拿大(CHEP)2009(CHEP)2009SBP/DBPSBP/DBP高于目标高于目标20/10mmHg20/10mmHg时采用时采用起始联合起始联合起始联合起始联合治疗治疗治疗治疗日本日本日本日本(JSH)2009(JSH)2009 起始起始起始起始小剂量小剂量小剂量小剂量联合联合联合联合降压降压降压降压适用于：适用于：2-32-3级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群，目标目标血压值较低的血压值较低的1 1级高血压患者级高血压患者中国中国中国中国 20052005高血压低剂量两种药物低剂量高血压低剂量两种药物低剂量起始联合起始联合起始联合起始联合是合理的是合理的3131起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC 32内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益32内容内容3232内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合高合高33ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合Preferred combination3333ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合Giusepp34 ARB/DIURETIC联合治疗联合治疗在多种降压药物联合治疗方案中在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC是一是一种双赢的联合方案。种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高明显提高ACEI的降压幅度的降压幅度和速度和速度；ARB显著减少和减轻显著减少和减轻DIURETIC的不良反应。的不良反应。3434 ARB/DIURETIC联合治疗在多种降压药物联合治疗联合治疗在多种降压药物联合治疗35ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418353535ARBs降压疗效的荟萃分析降压疗效的荟萃分析43项研究，项研究，11281例例 DBP(mmHg)降压有效率降压有效率(%)单药低剂量单药低剂量 8.2-8.9 50 单药高剂量单药高剂量 9.5-10.4 55 低剂量低剂量+HCTZ 9.9-13.6 703535Conlin PR,et al.Am J Hyper36Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents,One Including a Thiazide DiureticTrial N OutcomesTrial N OutcomesCAPPPCAPPP1080010800captoprillcaptoprillnotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticSTOP-2STOP-2 66286628Isradipine/felodipineIsradipine/felodipineACEIACEInotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticALLHATALLHAT422418422418diureticdiureticsuperiortosuperiortodoxazosin,amlodipine,lisinoprildoxazosin,amlodipine,lisinoprilNORDILNORDIL1088110881diltiazemdiltiazemnotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticINSIGHT INSIGHT 65926592nifedipineGITSnifedipineGITSnotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticCONVINCE CONVINCE 1660216602verapamilverapamilnotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticANBP-2 ANBP-2 60836083ACEIACEInotsuperiortonotsuperiortodiureticdiureticINVESTINVEST 2257622576verapamiltrandolaprilverapamiltrandolaprilequlvalenttoequlvalenttoatenololHCTatenololHCTASCOT ASCOT 1925719257amlodipineperindoprilamlodipineperindopril superiortosuperiortoatenololdiureticatenololdiureticACCOMPLISHACCOMPLISH 1146211462 amlodipinebenazeprilamlodipinebenazeprilsuperiortosuperiortoamlodipinediureticamlodipinediuretic 3636Large Hypertension Trials CoJAmHypertension28January201037J Am Hypertension 28 January 238 Dose、SBP and Potassium?SBP-10 mmHgK -0.2 mmol/L3838 Dose、SBP and Potassium?SBP39incidence rate of diabetes by change in serum potassiumR=-0.54(P0.01)Zillich,A.J.etal.Hypertension2006;48:219-224Copyright2006AmericanHeartAssociation3939incidence rate of diabetes 40Hazard Ratio of Cardiovascular Events,Coronary Heart Disease,Stroke,and All-Cause Mortality According to Hypokalemic Status at Year 1 Hypertension.2000;35:1025Treatment Treatment GroupGroupAny Cardiovascular Any Cardiovascular EventEvent HR(95%CI)HR(95%CI)Coronary Heart Coronary Heart DiseaseDisease HR(95%CI)HR(95%CI)StrokeStroke HR(95%CI)HR(95%CI)All-Cause Mortality All-Cause Mortality HR(95%CI)HR(95%CI)PlaceboPlaceboK 3.5 K 3.5(n=2003)(n=2003)1 11 11 11 1Active Active treatmenttreatmentK 3.5 K 3.5 K 3.5(n=1951)(n=1951)0.61(0.500.75)0.61(0.500.75)0.75(0.561.01)0.75(0.561.01)0.51(0.360.71)0.51(0.360.71)1.06(0.841.34)1.06(0.841.34)4040Hazard Ratio of Cardiovascul 优化组合优化组合ARBLosartan利尿剂利尿剂HCTZ41 优化组合优化组合ARB利尿剂利尿剂4142内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合合高高 血血 压压 治治 疗疗 的的 现现 状状起起 始始 联联 合合 治治 疗疗 的的 优优 势势4123起起 始始 固固 定定 复复 方方 制制 剂，更剂，更 多多 获获 益益4242内容内容ARB+利利 尿尿 剂剂 是是 优优 化化 降降 压压 组组 合高合高43Hypertension2006;47:345-3514343Hypertension 2006;47:345-35144444444Effects of TI score on blood pressure control rates are depicted45Okonofua,E.C.etal.Hypertension2006;47:345-351Copyright2006AmericanHeartAssociation45Effects of TI score on blood pCompliance,Safety,and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents:A Meta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-4074646Compliance,Safety,and EffectCompliance,Safety,and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents:A Meta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-4074747Compliance,Safety,and Effect各国高血压指南推荐各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗作为起始降压治疗48Country/Country/regionregionRefers toRefers tofixed-dosefixed-doseFixed-doseFixed-dose as first-line as first-lineAustraliaAustraliaX XX XCanadaCanada X XDenmarkDenmark Europe(ESH/ESC)*Europe(ESH/ESC)*France*France*Germany*Germany*NetherlandsNetherlandsX XX XSpain*Spain*UK(JBS 2)UK(JBS 2)X XUSA(JNC 7)USA(JNC 7)WHO/ISHWHO/ISH CHINA(2010)CHINA(2010)48各国高血压指南推荐各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗作为起始降压治疗48Country/氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB49ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831837两组降压幅度相当两组降压幅度相当49 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB49Shimosa 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB50ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831837血压达标率203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体SBP50 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB50Shimosa氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪使中至重度使中至重度ISH患者血压显著下降患者血压显著下降51CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级二级(160179 mmHg)a三级三级(180200 mmHg)a3530252015105010.64.68.319.28.228.4主要终点主要终点=12周后收缩压自基线的改变周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg，而安慰剂，而安慰剂血压下降血压下降血压下降血压下降7.6 mmHg(P180mmHg和/或坐位舒张压115mmHg(8周后坐位舒张压110mmHg)的患者终止本研究.52氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪对氢氯噻嗪对肥胖型高血压患者的疗效肥胖型高血压患者的疗效524周前周前 随机化随机化肥胖患者肥胖患者使用氯沙坦使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降氢氯噻嗪后血压显著下降53氯沙坦起始剂量为氯沙坦起始剂量为50mg每天一次每天一次，逐步增加至100mg每天一次每天一次，氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息与基线相比，所有变化具有统计学意义(P0.001).氯沙坦氯沙坦50 mg(n=126)血压自基线的变化血压自基线的变化(mmHg)氯沙坦氯沙坦100 mg(n=119)氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/12.5 mg(n=109)氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/25 mg(n=106)2515105011.49.416.99.611.919.114.113.1第第4周周第第8周周第第12周周第第16周周20SBPDBPSBPDBPSBPDBPSBPDBP53肥胖患者肥胖患者使用氯沙坦使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降氢氯噻嗪后血压显著下降53氯沙坦起始剂氯沙坦起始剂Post Hoc 分析分析氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标54收缩压舒张压P0.001P0.001P=0.002P0.001第第12周周第第16周周患者达标率患者达标率(%)第第12周周 第第16周周患者患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=111)(n=105)氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/氢氯噻氢氯噻氢氯噻氢氯噻嗪嗪嗪嗪100/12.5 mg安慰剂安慰剂氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/氢氯噻氢氯噻氢氯噻氢氯噻嗪嗪100/25 mg安慰剂安慰剂氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/氢氯噻氢氯噻氢氯噻氢氯噻嗪嗪嗪嗪100/12.5 mg安慰剂安慰剂氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/氢氯噻氢氯噻氢氯噻氢氯噻嗪嗪嗪嗪100/25 mg安慰剂安慰剂氯沙坦起始剂量为氯沙坦起始剂量为50mg每天一次每天一次，逐步增加至100mg每天一次每天一次，氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息54Post Hoc 分析分析氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达 LIFE研究糖尿病亚组显示：研究糖尿病亚组显示：氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平55LindholmLHetal.Lancet2002;359:1004-1010.55 LIFE研究糖尿病亚组显示：研究糖尿病亚组显示：氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血氢氯噻嗪不影响患者血 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平氢氯噻嗪不影响血钾水平56SarutaT,etal.HypertensRes2007;30:729-39.n与基线相比，血钾水平无显著性差异56 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平氢氯噻嗪不影响血钾水平56Saruta T,et与其他与其他ARB相比，相比，氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平氢氯噻嗪不影响尿酸水平57Hamadaetal.,Arzneimittelfarechung60:71-75,201057与其他与其他ARB相比，相比，氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平氢氯噻嗪不影响尿酸水平57Ham 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率58KojimaT.et.al.JAmGeriatrSoc2008;56(11):2155-2156.58 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率58Kojima T.e总结总结59NormalizationNormalizationofBPofBPearlyearlyGoodGoodtolerabilitytolerability initial FDC therapyinitial FDC therapy SimpledrugSimpledrugregimenregimenDay-to-daycomplianceDay-to-daycompliance Long-termcomplianceLong-termcompliance CVDCVD59总结总结59Normalization Good initial