早期胃癌的内镜诊断与治疗课件

早期胃癌的早期胃癌的内内镜诊断与断与治治疗宁波市第二医院 消化内科 章维 副主任医师概概要要1 1背景背景2 2概概念念3 3早期胃癌的早期胃癌的内内镜诊断断4 4早期胃癌的早期胃癌的内内镜治治疗2背景背景我国每年胃癌新发病例约我国每年胃癌新发病例约4040万例，死亡约万例，死亡约3535万例，万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的新发和死亡均占世界胃癌病例的40%40%。进展期胃癌进展期胃癌5 5年生存率低于年生存率低于30%30%。大部分早期胃癌内镜治疗后大部分早期胃癌内镜治疗后5 5年生存率超过年生存率超过90%90%。我国早期胃癌的诊治率低于我国早期胃癌的诊治率低于10%10%，远低于日本，远低于日本（70%70%）和韩国（）和韩国（50%50%）。）。3概概念念早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径微小胃癌：病灶最大径5mm的早期胃癌。的早期胃癌。小胃癌：病灶最大径小胃癌：病灶最大径510mm的早期胃癌。的早期胃癌。4概概念念胃癌前状态胃癌前状态癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，为临床概念，如：慢性萎缩性胃炎、癌的危险性，为临床概念，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病（肥病（肥厚性胃炎）厚性胃炎）、恶性贫血等。、恶性贫血等。癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。5概概念念胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠化胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠化生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生与胃癌的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生与胃癌（肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小弯侧；肠（肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小弯侧；肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区，多见于化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区，多见于男性及高龄患者。男性及高龄患者。6概概念念肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠型化生（与癌的关系密切）型化生（与癌的关系密切）分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确1/3以内为轻度，以内为轻度，1/32/3者为中度，者为中度，2/3以上者为以上者为重度。重度。不完全大肠型肠化可能是一种癌前病变，需作不完全大肠型肠化可能是一种癌前病变，需作进一步研究。进一步研究。7概概念念上皮内瘤变上皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。变。低级别上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。）：轻度和中度异型增生。高级别上皮内瘤变（高级别上皮内瘤变（Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN）：重度异型增生和原位癌。）：重度异型增生和原位癌。8概概念念整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。标本。完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。瘤细胞浸润。治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。9概概念念局部复发：术后局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。内发现肿瘤病灶。残留：术后残留：术后6个月内原切除部位及周围个月内原切除部位及周围1cm内发现内发现肿瘤病灶肿瘤病灶同时性复发：术后同时性复发：术后12个月内发现新的病灶。个月内发现新的病灶。异时性复发：术后超过异时性复发：术后超过12个月发现新的病灶。个月发现新的病灶。10胃癌的高危人群胃癌的高危人群年年龄不良的不良的饮食食习惯和和饮食食质量（高量（高盐、霉、霉变食物）食物）肿瘤家族史瘤家族史精神精神创伤史、性格史、性格临床症状床症状有有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、性胃炎、胃息肉、胃胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、襞症、恶性性贫血、隆起糜血、隆起糜烂胃炎。可能胃炎。可能转变成胃癌的病理学改成胃癌的病理学改变的癌前病的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加上皮化生、不典型增生等加强强随随访检查11早期胃癌的早期胃癌的筛查方法方法血清胃蛋白酶原（血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：）：血清血清PG阴性，阴性，HP阴性可不行内镜检查阴性可不行内镜检查血清血清PG阴性，阴性，HP阳性，至少每阳性，至少每3年胃镜检查年胃镜检查PG阳性，阳性，HP阳性至少每阳性至少每2年胃镜检查年胃镜检查PG阳性，阳性，HP阴性每阴性每1年胃镜检查年胃镜检查促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）：）：胃窦萎缩胃窦萎缩仅限于胃体的萎缩性胃炎仅限于胃体的萎缩性胃炎上消化道钡餐上消化道钡餐已逐步被内镜取代已逐步被内镜取代12内内镜诊断断普通胃普通胃镜染色内染色内镜（包括化学染色和（包括化学染色和电子染色）子染色）放大内放大内镜激光共聚焦激光共聚焦显微内微内镜荧光内光内镜超声内超声内镜病例病例1 1 病理：重度病理：重度浅浅表性炎表性炎 伴中度伴中度肠化、中度不典型增生化、中度不典型增生 HP+1年后年后sm胃腺癌胃腺癌病例病例2 2病例病例3 315普通胃普通胃镜早期胃癌内镜下黏膜特征早期胃癌内镜下黏膜特征发红发红苍白苍白糜烂、出血、颗粒、结节糜烂、出血、颗粒、结节血管走形紊乱、消失血管走形紊乱、消失异常肿瘤血管形成异常肿瘤血管形成腺管开口紊乱腺管开口紊乱1617良良恶性性溃疡内内镜下粘膜改下粘膜改变区区别指指状状杵杵状状笔笔尖尖样变细笔笔尖尖样变细虫虫蚀样良性良性恶性恶性溃疡底溃疡底 均一白苔，均一白苔，底平且低于粘膜面底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平多覆污苔，不平出血，凝血块附着出血，凝血块附着高于粘膜面高于粘膜面溃疡边缘溃疡边缘 平滑平滑不整不整易出血易出血溃疡边界溃疡边界 炎性水肿，软炎性水肿，软周堤低周堤低侵润性隆起，硬侵润性隆起，硬凹凸不平凹凸不平内内镜下良下良恶性性溃疡鉴别要点要点19色素色素内内镜也称化学染色内镜，系指通过各种途径（口服、也称化学染色内镜，系指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。该法于该法于1966年由日本学者年由日本学者Yamakawa倡立，至倡立，至90年代后，在染料的选择、显色的生物学基础、年代后，在染料的选择、显色的生物学基础、临床应用价值等方面都取得了长足的进步。临床应用价值等方面都取得了长足的进步。碘碘染色染色正常食管粘膜被染成棕褐色。正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。色。靛靛胭胭脂染色脂染色正常胃黏膜正常胃黏膜小区清晰可小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、厚、有光厚、有光泽、淡、淡红色。幽色。幽门腺黏膜小区呈腺黏膜小区呈现为：不不规则、薄、暗淡黄色。、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜异常胃黏膜染色染色剂将出将出现异常沉异常沉积，使得，使得该部位染色加重，部位染色加重，着色区呈着色区呈现不均匀不均匀变化化(即阳性所即阳性所见)，病，病变区域区域与周与周围正常正常组织境界明境界明显。25电子染色子染色内内镜内内镜窄窄带成像成像术（NarrowBandImaging，NBI）：）：利用利用滤光器光器过滤掉内掉内镜光源所光源所发出的出的红蓝绿光波中的光波中的宽带光光谱，仅留下窄留下窄带光光谱，使血管及，使血管及细微微结构更加构更加突出。突出。智能智能电子分光技子分光技术（Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）：利用）：利用3种不同波种不同波长的光的光谱组合成多达合成多达50种种设置，从而置，从而获得不同黏膜病得不同黏膜病变的最的最佳佳图像。像。FICE放大放大内内镜结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。的边界和范围。激光共聚焦显微内镜（激光共聚焦显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）：可在普通内镜检查同时，显示最高可放大）：可在普通内镜检查同时，显示最高可放大1000倍倍的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到“光学活检光学活检”的目的。的目的。胃小凹胃小凹SakakiSakaki分型分型A型型:圆点状小凹圆点状小凹;B型型:短小棒状小凹短小棒状小凹,表现为排列较为紧密规则的短线棒表现为排列较为紧密规则的短线棒状形态状形态,可出现迂曲、延长或分支可出现迂曲、延长或分支;C型型:较较B型稀疏而粗大的线状小凹型稀疏而粗大的线状小凹;D型型:斑块状小凹斑块状小凹,小凹扩大、迂曲相互连接而形成斑块小凹扩大、迂曲相互连接而形成斑块状、网格样外观状、网格样外观;E型型:绒毛状小凹绒毛状小凹,形似于肠绒毛样、指状外观形似于肠绒毛样、指状外观;F型型:小凹结构模糊不清、消失小凹结构模糊不清、消失,排列极度不规则排列极度不规则,糜烂面糜烂面的钵形缺损与周边界限不清的钵形缺损与周边界限不清,或缺损区内呈现出颗粒状隆或缺损区内呈现出颗粒状隆起及不规则粗乱毛细血管。起及不规则粗乱毛细血管。33超超声内声内镜超声内镜（超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。镜和超声的诊断水平。34第第1 1层层：粘膜层（高回声）粘膜层（高回声）第第2 2层层：粘膜肌层（低回声）粘膜肌层（低回声）第第3 3层层：粘膜下：粘膜下层层 （高回声）（高回声）第第4 4层层：固有：固有肌层肌层 （低回声）（低回声）第第5 5层层：外膜：外膜/浆膜层（高回声）浆膜层（高回声）胃息肉胃息肉 早期胃癌早期胃癌内内镜下治下治疗内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）内镜内镜下下黏膜剥离术（黏膜剥离术（ESD）内镜激光治疗内镜激光治疗内镜内镜射频消融射频消融治疗治疗内镜冷冻治疗内镜冷冻治疗内镜药物治疗内镜药物治疗EMR 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法（法（EMRC）和套扎器法（）和套扎器法（EMRL）。）。内镜下分片黏膜切除术（内镜下分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指将病灶分几部分多）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径次切除，适用于病变最大径2cm的巨大平坦病变的巨大平坦病变且传统且传统EMR法无法一次性完整切除。法无法一次性完整切除。早期食管癌早期食管癌EMREMRESD内镜下粘膜内镜下粘膜剥离剥离术（术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。膜肌层及大部分粘膜下层。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。垂直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。ESD早期胃癌早期胃癌ESDESD疗效效评估估ESD治治疗胃早癌可胃早癌可实现较高的整高的整块切除率切除率（92%97%）和完整切除率（）和完整切除率（73.6%94.7%），），5年年总生存率和生存率和5年疾病生存率分年疾病生存率分别为96.2%97.1%和和100%。ESD适适应症（胃）症（胃）1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径肿瘤直径30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径肿瘤直径30mm、无合并溃疡的分化型、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。黏膜下癌。4.肿瘤直径肿瘤直径20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5.20mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。的胃黏膜高级别上皮内瘤变。6.EMR术后复发、再次行术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。困难的黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为绝手术者可视为ESD相对适应证。相对适应证。术后后随随访对癌前病癌前病变患者，在患者，在ESD术后第后第1年及第年及第2年各行内年各行内镜检查1次，以后每次，以后每3年年连续随随访1次。次。早癌早癌ESD术后后3、6、12个月定期内个月定期内镜随随访，并行，并行肿瘤指瘤指标和影像学和影像学检查；无残留或复；无残留或复发者者术后每年后每年连续随随访1次；有残留或复次；有残留或复发者者视情况情况继续行内行内镜下下治治疗或追加外科手或追加外科手术切除，每切除，每3个月随个月随访1次，病次，病变完全清除后每年完全清除后每年连续随随访1次。次。射频消融术（射频消融术（radiofrequencyablation，RFA）光动力疗法（光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC）激光疗法激光疗法热探头治疗热探头治疗冷冻疗法冷冻疗法内内镜下非切除治下非切除治疗食管早癌食管早癌RFA如何提高胃癌如何提高胃癌诊断断、特、特别是早期胃癌是早期胃癌诊断断重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌认识早期胃癌的特点认识早期胃癌的特点必要的检查必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）镜、共聚焦内镜等）正确的取材部位与合格的标本正确的取材部位与合格的标本高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变谢谢！谢谢！52