疼痛基础相关知识与止痛药物应用课件

疼痛疼痛疼痛疼痛1国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随随 着现有的或潜在的组织损伤着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损 伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉是身体局部或整体的感觉19951995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准疼痛的定义疼痛的定义国国际际疼痛学会（疼痛学会（IASP，1979）:疼痛的定疼痛的定义义2对疼痛认识的进展对疼痛认识的进展 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本 人权（pain relief is a basic human right）”全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”对对疼痛疼痛认识认识的的进进展展从从伦伦理及人道主理及人道主义义的角度而言，的角度而言，“缓缓解疼痛是基解疼痛是基3疼痛的分类疼痛的分类 1、短暂性疼痛：、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂，持续时间短暂 2、急性疼痛：、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态 常有较明显的损伤存在常有较明显的损伤存在 3、慢性疼痛：、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作发作 很多慢性疼痛查不出明显的损伤很多慢性疼痛查不出明显的损伤疼痛的分疼痛的分类类1、短、短暂暂性疼痛：性疼痛：4发生机制发生机制 致痛物质致痛物质 游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区疼痛疼痛各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）冲动传导途径乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色胺、羟色胺、组织胺、缓激肽、钾组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性离子、氢离子、酸性产物产物发发生机制生机制致痛物致痛物质质游离神游离神经经末梢末梢5头面：三叉神经 躯干：外周神经 内脏：交感神经 气管食管：迷走神经三叉神经丘脑束 脊髓后根头头面：三叉神面：三叉神经经躯干：外周神躯干：外周神经经内内脏脏：交感神：交感神经经气管食管：迷气管食管：迷6三叉神经丘脑束 脊髓后根脊髓丘脑束大脑皮质第一感觉区三叉神三叉神经经丘丘脑脑束束脊髓后根脊髓丘脊髓后根脊髓丘脑脑束大束大脑脑皮皮质质第一感第一感觉觉区区7疼痛传导的途径疼痛传导的途径疼痛传导的疼痛传导的4 4个阶段个阶段 ：转换转换 传导传导 调节调节 感知感知 疼痛疼痛传导传导的途径疼痛的途径疼痛传导传导的的4个个阶阶段段：疼痛传导途径疼痛传导途径转换转换转换：有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器。前列腺素-增加受体对缓激肽和其它致痛物质的敏感性；P物质-导致血管舒张（发热、发红）和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因子组胺的释放，从而导致疼痛加重。疼痛疼痛传导传导途径途径转换转换转换转换：疼痛传导途径疼痛传导途径传导传导传导：传导：神经冲动沿着外周感觉（或传神经冲动沿着外周感觉（或传入）神入）神 经从转换处到达脊髓后角经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。丘脑和大脑皮层。疼痛疼痛传导传导途径途径传导传导传导传导：疼痛传导途径疼痛传导途径调节调节调节：调节：中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。也能激活此下行通路。5-5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压素和素和-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）等神经递质）等神经递质可减轻疼痛；可减轻疼痛；其它被释放的神经递质是内啡肽和脑其它被释放的神经递质是内啡肽和脑啡肽。啡肽。疼痛疼痛传导传导途径途径调节调节调节调节：疼痛传导途径疼痛传导途径感知感知感知：感知：转换、传导和调节的最终结果在大转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验。脑中形成对疼痛主观体验。疼痛疼痛传导传导途径途径感知感知：感知感知：急、慢性疼痛发生机制急、慢性疼痛发生机制急、慢性疼痛急、慢性疼痛发发生机制生机制13q定义：定义：q近期发生的持续时间近期发生的持续时间 3 3个月的疼痛个月的疼痛q常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 佘守章,急性疼痛治疗 急性疼痛急性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）q临床常见的急性疼痛：临床常见的急性疼痛：q急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、分娩痛，心绞痛、q 胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。疼痛等。q 手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。理的急性疼痛。定定义义：佘守章：佘守章,急性疼痛治急性疼痛治疗疗急性疼痛国急性疼痛国际际疼痛研究疼痛研究协协会（会（IAS14q定义：定义：q连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活质量产生具有足够时间和强度的不良影响及生活质量产生具有足够时间和强度的不良影响Sridhar V.Vasudevan,MD,WMJ 2004 Volume 103,No.3慢性疼痛慢性疼痛q临床常见的慢性疼痛：临床常见的慢性疼痛：中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查骨关节炎 慢性腰背痛 血管源性痛 带状疱疹后遗神经痛神经病理性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）定定义义：SridharV.Vasudevan,MD,15疼痛的测定方法疼痛的测定方法疼痛的疼痛的测测定方法定方法16疼痛评价的工具疼痛评价的工具o 面谱表情 o 语言测定评分（verbal rating scale VRS）o 数字测定评分（numberical rating scale NRS）o o 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)疼痛疼痛评评价的工具价的工具面面谱谱表情表情17面谱表情面谱表情面面谱谱表情表情18持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。重重中中轻轻无无数字测定评分和语言测定评分数字测定评分和语言测定评分（numberical rating scale NRSnumberical rating scale NRS）（verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS）持持续续的的剧剧烈疼痛，睡眠烈疼痛，睡眠严严重受到干重受到干扰扰，必，必须须使用使用镇镇痛痛药药。数字。数字测测定定评评19 5 0画画10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)(visual analogue scale VAS)520疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件21疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件22疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则疼痛治疼痛治疗疗的基本原的基本原则则WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选WHO三三阶阶梯梯镇镇痛原痛原则则注意具体注意具体细节细节关注危关注危险险因素因素剂剂量个体化按量个体化按阶阶24三阶梯药物治疗方案三阶梯药物治疗方案二阶梯二阶梯 中度疼痛中度疼痛三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛一阶梯一阶梯 轻度疼痛轻度疼痛NSAIDs/APAP辅助性药物曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药阿片药物辅助性药物Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.按照按照WHOWHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。三三阶阶梯梯药药物治物治疗疗方案二方案二阶阶梯梯三三阶阶梯一梯一阶阶梯梯NSA25临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药 阿司匹林阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、布洛芬、双氯芬酸双氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来罗非昔布、塞来昔布等昔布等中枢镇痛药中枢镇痛药-曲马多曲马多阿片类镇痛药阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平 临临床常用的床常用的镇镇痛痛药药物非甾体抗炎物非甾体抗炎药药26 口服给药（首选的方式）肌肉注射给药（多用于急性疼痛或临时止痛治疗）皮下、静脉注射 舌下给药途径（用于爆发痛的处理，不适合慢性疼 痛按时给药长期治疗的需要）直肠给药途径（无法口服的患者或儿童的选择）经皮肤给药途径（不能口服时的一种选择）镇痛药物的给药途径镇痛药物的给药途径口服口服给药给药（首（首选选的方式）的方式）镇镇痛痛药药物的物的给药给药途径途径27镇镇 痛痛 机机 制制镇镇痛痛机机制制28镇痛作用机制(1):抑制感觉伤害性刺激NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，从而抑制感觉伤害性刺激镇镇痛作用机制痛作用机制(1):抑制感抑制感觉伤觉伤害性刺激害性刺激NSAIDs：抑制：抑制29镇痛作用机制(2):阻断疼痛感觉的传导阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导镇镇痛作用机制痛作用机制(2):阻断疼痛感阻断疼痛感觉觉的的传导传导阿片阿片类镇类镇痛痛药药：激激动动30镇痛作用机制(3):加强疼痛下行抑制三环类抗抑郁药：抑制去甲肾上腺素(NA)与5-羟色胺(5-HT)再摄取，加强疼痛的下行抑制镇镇痛作用机制痛作用机制(3):加加强强疼痛下行抑制三疼痛下行抑制三环类环类抗抑郁抗抑郁药药：抑制去甲：抑制去甲31疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件32常见止痛药的使用常见止痛药的使用常常见见止痛止痛药药的使用的使用33非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）非甾体抗炎非甾体抗炎药药34 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）解热镇痛、抗炎解热镇痛、抗炎 作用机制作用机制抑制环氧酶，减少前列腺素合成抑制环氧酶，减少前列腺素合成 对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效NSAIDsNSAIDs的的“天花板效应天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加加WHOWHO三阶梯原则指出：三阶梯原则指出：NSAIDsNSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗仅用于轻度疼痛的治疗*Sridhar V.Vasudevan,MD,WMJ 2004 Volume 103,No.3非甾体抗炎非甾体抗炎药药（NSAIDs）Sr35 NSAIDs NSAIDs 的作用机制的作用机制 COOHCOOH花生四烯酸COX-2“诱导型”COX-1“结构型”前列腺素前列腺素X XX XNSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素 稳定内环境的保护胃粘膜 血小板活化肾功能 巨噬细胞分化 病理的炎症 疼痛异常调节的增殖 发热通过抑制环氧化酶（COX），阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。NSAIDs的作用机制的作用机制COOH花生四花生四烯烯酸酸COX-236 NSAIDs的不良反应q 严重的消化道不良反应：严重的消化道不良反应：q 胃溃疡：胃溃疡：COX-1COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。因此催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。因此NSAIDsNSAIDs在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%30%的的NSAIDsNSAIDs使用者会出现使用者会出现NSAIDsNSAIDs相关溃疡，多数为老年患者。相关溃疡，多数为老年患者。q 胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAIDsNSAIDs类的另一个常见的副作用。类的另一个常见的副作用。NSAIDsNSAIDs诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。情况下发生，并可能导致死亡。NSAIDs的不良反的不良反应应严严重的消化道不良反重的消化道不良反应应：37 NSAIDs的不良反应的不良反应肾毒性：由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影肾毒性：由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用响肾脏功能。曾有长期服用NSAIDsNSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。后出现可逆性肾功能衰竭的报道。水和电解质平衡失调：由于肾的前列腺素影响钠的排泄，水和电解质平衡失调：由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDsNSAIDs能引起钠和水能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDsNSAIDs。其他不良反应：其他不良反应：水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳NSAIDs的不良反的不良反应肾应肾毒性：由于前列腺素与毒性：由于前列腺素与肾脏肾脏血流量和血流量和肾肾38中枢镇痛药中枢镇痛药-曲马多曲马多中枢中枢镇镇痛痛药药-曲曲马马多多39奇曼丁混旋曲马多右旋曲马多激动阿片受体阻断疼痛感觉的上行传导左旋曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路双重镇痛 协同增效奇曼丁奇曼丁右旋曲右旋曲马马多激多激动动阿片受体阻断疼痛感阿片受体阻断疼痛感觉觉的上行的上行传导传导左旋曲左旋曲马马40安全耐受安全耐受 副作用相互副作用相互拮抗拮抗13242341安全耐受安全耐受副作用相互拮抗副作用相互拮抗13242341曲马多的临床特点曲马多的临床特点曲马多区别于：曲马多区别于：传统阿片类药物：传统阿片类药物：呼吸抑制呼吸抑制 便秘便秘 尿潴留尿潴留 耐受性耐受性 依赖性依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用前列腺素作用 -心血管风险心血管风险-消化道溃疡消化道溃疡 -出血倾向出血倾向 -肾毒性肾毒性 肝毒性肝毒性曲曲马马多的多的临临床特点曲床特点曲马马多区多区别别于：于：传统传统阿片阿片类药类药物：外周物：外周镇镇痛痛药药：42对曲马多不良反应的正确认识对曲马多不良反应的正确认识 v一过性、非器质性不良反应，存在个体差异v可耐受性，一般3-5天可耐受恶心、呕吐、头晕等不良反应v合理使用不良反应发生率低于8%对对曲曲马马多不良反多不良反应应的正确的正确认识认识一一过过性、非器性、非器质质性不良反性不良反应应，存在个，存在个43 禁用于酒精、安眠药、镇痛药、镇静药及其他中枢 神经药物急性中毒者 服药后应避免剧烈运动 怀孕、哺乳的病人只能单次使用 与中枢性药物或酒精合用会增强本药的镇静作用使用曲马多的注意事项使用曲马多的注意事项禁用于酒精、安眠禁用于酒精、安眠药药、镇镇痛痛药药、镇镇静静药药及其他中枢使用曲及其他中枢使用曲马马多的注多的注44长期应用曲马多的成瘾性？长期应用曲马多的成瘾性？正确看待媒体对曲马多滥用的报道：正确看待媒体对曲马多滥用的报道：正确看待媒体对曲马多滥用的报道：正确看待媒体对曲马多滥用的报道：滥用的人群滥用的人群滥用的人群滥用的人群有吸毒或其他药物滥用史有吸毒或其他药物滥用史有吸毒或其他药物滥用史有吸毒或其他药物滥用史 滥用的药物滥用的药物滥用的药物滥用的药物即释片即释片即释片即释片 滥用的地点滥用的地点滥用的地点滥用的地点药店药店药店药店 滥用药物剂量滥用药物剂量滥用药物剂量滥用药物剂量高达高达高达高达6000mg 6000mg 临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小6,0006,000倍倍倍倍长长期期应应用曲用曲马马多的成多的成瘾瘾性？性？正确看待媒体正确看待媒体对对曲曲马马多多滥滥用的用的报报道：道：45Source:Grnenthal Drug Safety Database33rd ECDD review 滥用滥用/依赖的报告依赖的报告极低极低 而而临床使用数量临床使用数量大幅增长大幅增长 19801980年年20052005年年 全球曲马多滥用全球曲马多滥用/依赖和使用数量的依赖和使用数量的 统计数据统计数据Source:GrnenthalDrugSafety46阿片类药物阿片类药物阿片阿片类药类药物物47最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium)(opium)，含，含2020余种生物碱，仅吗啡、可待因、罂粟碱具临床药用余种生物碱，仅吗啡、可待因、罂粟碱具临床药用价值；价值；18061806年，德国药师年，德国药师SertnerSertner提纯出吗啡，以希腊睡梦之神提纯出吗啡，以希腊睡梦之神MorphineMorphine命名命名18321832年，年，RobiquetRobiquet发现甲基吗啡（可待因）发现甲基吗啡（可待因）18741874年，二乙酰吗啡（海洛因年，二乙酰吗啡（海洛因Heroin Heroin）合成。）合成。第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用。吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用。镇痛药发展史镇痛药发展史最早使用的最早使用的镇镇痛痛药药来自来自罂罂粟蒴果粟蒴果浆浆汁的干燥物阿片汁的干燥物阿片(opium)48罂粟花、果罂罂粟花、果粟花、果49疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件50阿片受体阿片受体内源性配体-内啡肽强啡肽Leu-脑啡肽内啡肽Met-脑啡肽激动剂吗啡喷他佐辛DPDPE喷他佐辛芬太尼丁丙诺啡啡肽U50,488生理效应脊髓以上镇痛脊髓镇痛镇痛焦虑呼吸抑制镇静行为异常致幻生理依赖缩瞳致痫作用刺激呼吸肌肉强直阿片受体阿片受体 内源性配体内源性配体-内啡内啡肽肽强强啡啡肽肽Leu-脑脑啡啡肽肽内内51疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件52 羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+派替定+-与吗啡相比，对与吗啡相比，对受体作用更强受体作用更强羟羟考考酮酮与阿片受体作用特点与阿片受体作用特点Ref:Antagonis53阿片阿片类药物物对各系各系统的作用的作用阿片阿片类药类药物物对对各系各系统统的作用的作用54心血管系心血管系统心肌收心肌收缩力力大多数阿片大多数阿片类药物物对心肌收心肌收缩力影响不大力影响不大哌替替啶存在存在负性肌力性肌力瑞芬太尼可降低心肌收瑞芬太尼可降低心肌收缩力力心率心率哌替替啶增加心率增加心率与阿托品有相似与阿托品有相似大大剂量量吗啡、芬太尼族啡、芬太尼族药物物心心动过缓心血管系心血管系统统心肌收心肌收缩缩力力55血血压通常下降，与下列因素有关通常下降，与下列因素有关心率下降心率下降交感交感张力下降引起的力下降引起的SVRSVR下降下降组胺胺释放：放：吗啡、啡、哌替替啶麻醉麻醉过深深合并用合并用药：吸入麻醉：吸入麻醉药、苯二氮卓、苯二氮卓类、血管、血管扩张药物等物等血血压压56呼吸系呼吸系统抑制通气抑制通气主要降低呼吸主要降低呼吸频率率抑制机体抑制机体对高碳酸血症的反高碳酸血症的反应呼吸系呼吸系统统抑制通气抑制通气57阿片阿片类药物物对呼吸抑制程度与下列因素有关呼吸抑制程度与下列因素有关剂量量过大大年年龄：老年、新生儿或：老年、新生儿或婴儿儿合并用合并用药：吸入麻醉：吸入麻醉药、苯二氮卓、苯二氮卓类（东莨菪碱、莨菪碱、氟氟哌啶醇、可醇、可乐定不影响）定不影响）疼痛疼痛肝功能不全肝功能不全肾功能不全（功能不全（吗啡的代啡的代谢产物物M6GM6G）阿片阿片类药类药物物对对呼吸抑制程度与下列因素有关呼吸抑制程度与下列因素有关58胸壁胸壁强直直对通气的抑制通气的抑制舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼组胺胺释放引起支气管放引起支气管痉挛吗啡、啡、哌替替啶胸壁胸壁强强直直对对通气的抑制通气的抑制59中枢系中枢系统镇痛作用痛作用不伴有意不伴有意识丧失失对于于伤害性疼痛有效，但害性疼痛有效，但对神神经病理性疼痛效果病理性疼痛效果差差阿片阿片类药物作物作为麻醉麻醉药？不可不可预测性及不性及不稳定性定性降低吸入麻醉降低吸入麻醉药的的MACMAC值阿片阿片类药物增物增强异丙酚的催眠作用异丙酚的催眠作用中枢系中枢系统镇统镇痛作用痛作用60消化系消化系统胃排空延胃排空延迟增加胆道增加胆道压力及力及OddiOddi括括约肌肌张力力恶心呕吐心呕吐肠道蠕道蠕动减慢，引起便秘减慢，引起便秘消化系消化系统统胃排空延胃排空延迟迟61内分泌效内分泌效应机体机体应激情况下会使激情况下会使应激激素水平增加（儿茶酚胺、抗激激素水平增加（儿茶酚胺、抗利尿激素、利尿激素、氢化可的松等），并加重血流化可的松等），并加重血流动力学的不力学的不稳定性定性阿片阿片类药物可以抑制物可以抑制应激激素水平升高，特激激素水平升高，特别是芬太尼、是芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，对缺血性心缺血性心脏病患者病患者更有益更有益处吗啡可以防止啡可以防止ACTHACTH升高，但由于其升高，但由于其组胺胺释放作用，激活放作用，激活肾上腺髓上腺髓质释放机制，增加儿茶酚胺放机制，增加儿茶酚胺释放放内分泌效内分泌效应应机体机体应应激情况下会使激情况下会使应应激激素水平增加（儿茶酚胺、抗利激激素水平增加（儿茶酚胺、抗利62其他作用其他作用缩瞳作用瞳作用体温体温调节与寒与寒战：哌替替啶是唯一有效中止或减弱寒是唯一有效中止或减弱寒战的的阿片阿片类药物物瘙痒症瘙痒症尿尿储留留过敏敏耐受性及成耐受性及成瘾性性其他作用其他作用缩缩瞳作用瞳作用63药物相互作用物相互作用单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂（MAOIsMAOIs）与）与哌替替啶合用可合用可产生生严重的、重的、致死性相互作用，表致死性相互作用，表现为兴奋或抑制作用或抑制作用兴奋作用：作用：烦躁、抽搐、肌躁、抽搐、肌强直、直、发热、血流、血流动力学不力学不稳抑制作用：呼吸抑制、低血抑制作用：呼吸抑制、低血压、昏迷、昏迷红霉素可抑制阿芬太尼的生物霉素可抑制阿芬太尼的生物转化，使其作用化，使其作用时间延延长，但但对舒芬太尼无此作用舒芬太尼无此作用药药物相互作用物相互作用单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂（MAOIs）与）与哌哌替替啶啶合用可合用可产产生生64MAOI的的药药物品种物品种 抗菌抗菌药药：异烟：异烟肼肼、呋呋喃喃唑酮唑酮、酮酮康康唑唑、灰黄霉素；、灰黄霉素；降降压药压药：优优降宁；降宁；抗抑郁抗抑郁药药：苯乙：苯乙肼肼、溴法、溴法罗罗明、托洛沙明、托洛沙酮酮、异、异唑肼唑肼（闷闷可可乐乐）、苯）、苯环环丙胺、丙胺、吗氯贝吗氯贝胺、司立吉胺、司立吉兰兰；治治疗疗帕金森病帕金森病药药物：左旋多巴；物：左旋多巴；抗癌抗癌药药：甲基：甲基苄肼苄肼等。等。MAOI的的药药物品种物品种65吗啡注射液【适应症】本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者，应用本品可使病人镇静，并减轻心脏负担。吗吗啡注射液【适啡注射液【适应应症】症】66应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嘈睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆绞痛等)，而应与阿托品等有效的解痉药合用。本品不适宜慢性重度癌痛病人的长期使用。应应用于心源性哮喘可使肺水用于心源性哮喘可使肺水肿肿症状症状暂时暂时有所有所缓缓解。解。67【禁忌】呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。【禁忌】【禁忌】68【孕妇及哺乳期妇女用药】本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿，孕妇、哺乳期妇女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于临盆产妇。【孕【孕妇妇及哺乳期及哺乳期妇妇女用女用药药】69皮下注射。成人常用量：一次 5-15 mg，一日 10-40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。静脉注射。成人镇痛时常用量 5-10 mg：用作静脉全麻按体重不得超过 1 mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。皮下注射。成人常用量：一次皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日，一日10-4070手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限 5 mg，胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日 3-6 次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。手手术术后后镇镇痛注入硬膜外痛注入硬膜外间间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限隙，成人自腰脊部位注入，一次极限571【不良反应】连用 3-5 天即产生耐药性，1 周以上可成瘾，需慎用。恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。【不良反【不良反应应】72【药物过量】吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为 60 mg，致死量为 250 mg。对于重度痛病人，吗啡使用量可超过上述剂量(即不受药典量的限制)。中毒解救：可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，-肾上腺素受体阻滞药减慢心率，补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮 0.00-0.01 mg/kg，成人 0.4 mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。【药药物物过过量】量】73哌替啶注射液【适应症】本品为强效镇痛药，适用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。用于分娩止痛时，须监护本品对新生儿的抑制呼吸作用。哌哌替替啶啶注射液【适注射液【适应应症】症】74麻醉前给药、人工冬眠时，常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。用于心源性哮喘，有利于肺水肿的消除。慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用本品。麻醉前麻醉前给药给药、人工冬眠、人工冬眠时时，常与，常与氯氯丙丙嗪嗪、异丙、异丙嗪组嗪组成人工冬眠合成人工冬眠合剂应剂应75【用法用量】镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次 25-100 mg（1/4-1 支），一日 100-400 mg(1-4 支)；极量：一次 150 mg（1 支半），一日 600 mg（6 支）。静脉注射成人一次按体重以 0.3 mg/kg 为限。分娩镇痛：阵痛开始时肌内注射，常用量：25-50 mg（1/4-1/2 支），每 4-6 小时按需重复；极量：一次量以 50-100 mg（1/2-1 支）为限。【用法用量】【用法用量】76麻醉前用药手术后镇痛晚期癌症病人解除中重度疼痛：因个体化给药，剂量可较常规为大，应逐渐增加剂量，直至疼痛满意缓解，但不提倡使用。麻醉前用麻醉前用药药77【不良反应】本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。【不良反【不良反应应】78【禁忌】室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制剂同用。【禁忌】【禁忌】79【药物过量】本品逾量中毒时可出现呼吸减慢、浅表而不规则，发绀，嗜睡，进而昏迷，皮肤潮湿冰冷，肌无力，脉缓及血压下降，偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制。【药药物物过过量】量】80中毒解救口服者应尽早洗胃以排出胃中毒物。人工呼吸、吸氧、给予升压药提高血压，-肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射纳洛酮 0.005-0.01 mg/kg，成人 0.4 mg，亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。但本品中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗剂可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。当血内本品及其代谢产物浓度过高时，血液透析能促进排泄毒物。中毒解救口服者中毒解救口服者应应尽早洗胃以排出胃中毒物。尽早洗胃以排出胃中毒物。81多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)【适应症】本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛。多瑞吉多瑞吉(芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂)【适【适应应症】症】82【规格】本品有 4 种规格：12 g/小时，2.1 mg/贴25 g/小时，4.2 mg/贴50 g/小时，8.4 mg/贴75 g/小时，12.6 mg/贴【规规格】格】83疼痛基疼痛基础础相关知相关知识识与止痛与止痛药药物物应应用用课课件件84芬太尼透皮贴适用后为什么要回收？12 g/小时，2.1 mg/贴12.572=900ug（0.9mg）芬太尼透皮芬太尼透皮贴贴适用后适用后为为什么要回收？什么要回收？85初始剂量选择初始剂量选择未使用过阿片类药物的患者：本品用于此类患者未使用过阿片类药物的患者：本品用于此类患者的临床经验有限。建议使用低剂量的阿片类药物的临床经验有限。建议使用低剂量的阿片类药物进行剂量调整直至达到与规格为进行剂量调整直至达到与规格为 25 g/25 g/小时的小时的本品等效本品等效阿片类药物耐受的患者：计算前阿片类药物耐受的患者：计算前 24 24 小时镇痛药小时镇痛药用量，等效转换用量，等效转换初始初始剂剂量量选择选择86阿片耐受定义：阿片耐受定义：按时按时一周以上一周以上吗啡吗啡 60mg/60mg/日；羟考酮日；羟考酮 30mg/30mg/日日阿片耐受定阿片耐受定义义：87【禁忌】本品禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。本品不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量，并且可能会导致严重的或危胁生命的通气不足。本品暂禁用于 40 岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病、截瘫患者疼痛治疗不受年龄及疼痛病史的限制)。【禁忌】【禁忌】88对于剧烈疼痛患者首次使用吗啡和芬太尼透皮贴剂哪个更安全？25 g/小时，4.2 mg/贴等效135mg吗啡日使用量，即5mg规格吗啡片27片，10mg吗啡注射液13.5支，其剂量远远超过吗啡说明书的常规日使用量按说明书使用最安全对对于于剧剧烈疼痛患者首次使用烈疼痛患者首次使用吗吗啡和芬太尼透皮啡和芬太尼透皮贴剂贴剂哪个更安全？哪个更安全？89完完完90