甲状腺疾病实验室及辅助检查课件

甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病甲状腺疾病实验实验室及室及辅辅助助检查检查1内容n第一节第一节 血清甲状腺激素测定n第二节第二节 血清促甲状腺素（TSH）测定n第三节第三节 甲状腺自身抗体测定n第四节第四节 Tg测定n第五节第五节 降钙素测定n第六节第六节 尿碘测定内容第一内容第一节节 血清甲状腺激素血清甲状腺激素测测定定2内容n第七节第七节 促甲状腺激素释放激素（TRH)刺激实验n第八节第八节 甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查n第九节第九节 甲状腺超声检查n第十节第十节 甲状腺核素检查n第十一节第十一节 甲状腺正电子发射断层显像（PET）n第十二节第十二节 计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查内容第七内容第七节节 促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素（放激素（TRH)刺激刺激实验实验3第一节血清甲状腺激素测定第一第一节节血清甲状腺激素血清甲状腺激素测测定定4血清甲状腺激素测定n甲状腺素（T4）n三碘甲腺原氨酸（T3）n游离T4（FT4）n游离T3（FT3）n总T4（TT4)n总T4(TT3)血清甲状腺激素血清甲状腺激素测测定定5T4、T3nT4全部由甲状腺分泌nT3仅有20直接来自甲状腺，其余约80在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来nT3是甲状腺激素在组织中实现生物作用的主要活性形式T4、T3T4全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌6TT4 TT3 FT4 FT3n正常情况下，循环中大部分甲状腺激素与特异的血浆蛋白结合，包括甲状腺素结合球蛋白（TBG)、甲状腺素结合前白蛋白（TBPA)以及白蛋白n结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式，游离型甲状腺激素（FT3、FT4）则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态n结合型与游离型之和为总T4（TT4）、T3（TT3）TT4 TT3 FT4 FT3正常情况下，循正常情况下，循环环中大部分中大部分7临床应用n血清TT4、TT3 测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲亢时增高，甲减时降低n在甲亢时，血清TT3增高较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感n在甲减时，通常TT4降低更明显临临床床应应用血清用血清TT4、TT3 测测定是反映甲状腺功能状定是反映甲状腺功能状态态最佳指最佳指标标8影响因素n影响TT3、TT4测定结果的因素：凡是影响血清TBG水平变化的因素均可影响TT3、TT4的测定结果，如妊娠、病毒性肝炎、低蛋白血症、雌激素、雄激素、糖皮质激素等n影响FT3、FT4测定结果的因素 血中FT3、FT4含量甚微（分别占TT3、TT4的、），不受血清TBG浓度变化的影响，但其测定方法上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3、TT4，并且临床应用的任何一种检验方法都尚不能直接测定真正的游离激素影响因素影响影响因素影响TT3、TT4测测定定结结果的因素：果的因素：9第二节血清促甲状腺激素（TSH）测定第二第二节节血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH）测测定定10测定方法的4个阶段nTSH测定方法经历了4个阶段的改进n第一代第一代：采用放射免疫测定（RIA）技术，灵敏度较差（1-2mIU/L），可诊断原发性甲减，无法诊断甲亢n第二代第二代：以免疫放射法（IRMA）为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达，称为敏感TSH（sTSH）测定，已经能够诊断甲亢n第三代第三代：以免疫化学发光法（ICMA）为代表，灵敏度高达n第四代第四代：以时间分辨免疫荧光法（TRIFA）为代表，灵敏度高达n第三、四代测定方法称为超敏感TSH（uTSH）测定，指南建议选择第三代以上测定方法测测定方法的定方法的4个个阶阶段段TSH测测定方法定方法经历经历了了4个个阶阶段的改段的改进进11正常值参考范围nTSH的正常值参考范围为n各实验室应制定本实验室的正常值参考范围正常正常值值参考范参考范围围TSH的正常的正常值值参考范参考范围为围为12临床应用n诊断甲亢和甲减：sTSH为首选指标n诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲亢和亚临床甲减）n监测原发性甲减左甲状腺素（L-T4）替代治疗：TSH目标值设定为，老年人适当提高，建议为n监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗：抑制肿瘤复发的TSH目标值，低危患者为，高危患者n对正常甲状腺病态综合症（ESS）患者，建议采用较宽的TSH参考范围（）n中枢性甲减：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应10mIU/L，若此时TSH正常或轻度升高，应疑似中枢性甲减临临床床应应用用诊诊断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：sTSH为为首首选选指指标标13第三节甲状腺自身抗体测定第三第三节节甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体测测定定14内容n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n甲状腺球蛋白抗体（TgAb）nTSH受体抗体（TRAb）内容甲状腺内容甲状腺过过氧化物氧化物酶酶抗体（抗体（TPOAb）15甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n概述n是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分n对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下甲状腺甲状腺过过氧化物氧化物酶酶抗体（抗体（TPOAb）概述）概述16甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n临床应用n诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎、Graves病等nTPOAb阳性是干扰素、白细胞介素-2、锂、胺碘酮治疗期间出现甲减的危险因素nTPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素nTPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素nTPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素甲状腺甲状腺过过氧化物氧化物酶酶抗体（抗体（TPOAb）临临床床应应用用17甲状腺球蛋白抗体（TgAb）n临床应用n自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与TPOAb基本相同，滴度变化也具有一致性n分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查，因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）临临床床应应用用18TSH受体抗体（TRAb）n包括3个类别nTSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白，TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具备什么功能n甲状腺刺激抗体（TSAb）：具有刺激TSH受体，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体n甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）：也是TRAb得一个类型，具有占据TSH受体，阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）包括）包括3个个类别类别19TSH受体抗体（TRAb）n临床应用n初发Graves病60-90阳性，甲状腺功能正常的Graves眼病可以阳性n对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义n对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）临临床床应应用用20甲状腺球蛋白（Tg）测定n概述nTg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体n导致Tg升高的因素有：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、HCG以及TRAb对甲状腺刺激甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）测测定概述定概述21甲状腺球蛋白（Tg）测定n临床意义n非肿瘤性疾病：评估甲状腺炎的活动性；诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症n分化型甲状腺癌：血清Tg是分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）测测定定临临床意床意义义22第五节降钙素测定第五第五节节降降钙钙素素测测定定23概述n甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）是循环成熟降钙素的主要来源n正常基础血清降钙素值应低于10ng/L概述概述24临床应用n主要作为甲状腺髓样癌（MTC）的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测，这是因为C细胞增生是MTC微小癌的早期组织学发现nMTC以外的疾病也可引起降钙素水平的升高：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤、良性C细胞增生、严重肾功能不全、高钙血症等临临床床应应用主要作用主要作为为甲状腺髓甲状腺髓样样癌（癌（MTC）的）的肿肿瘤瘤标标志物，志物，诊诊断断MT25第六节尿碘测定第六第六节节尿碘尿碘测测定定26尿碘测定n 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，其代谢始终保持动态平衡，摄入过量的碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可以评估机体碘的摄入量n晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样n尿样采集后严密封口，室温可保存2周，4可保存2个月，-20可保存4个月n国际上规定采用学龄前儿童的尿碘反映地区的碘营养状态尿碘尿碘测测定定 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，其代碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，其代谢谢始始终终27TSH受体抗体（TRAb）血中FT3、FT4含量甚微（分别占TT3、TT4的、），不受血清TBG浓度变化的影响，但其测定方法上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3、TT4，并且临床应用的任何一种检验方法都尚不能直接测定真正的游离激素第二节 血清促甲状腺素（TSH）测定非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别：前者甲状腺摄131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前第一代：采用放射免疫测定（RIA）技术，灵敏度较差（1-2mIU/L），可诊断原发性甲减，无法诊断甲亢甲状腺结节恶性病变的特征分化型甲状腺癌：血清Tg是分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性T3是甲状腺激素在组织中实现生物作用的主要活性形式个别患者穿刺时可能误入气管或食管，发现后及时把细针拔出，压迫数分钟即可个别患者穿刺时可能误入气管或食管，发现后及时把细针拔出，压迫数分钟即可结合型与游离型之和为总T4（TT4）、T3（TT3）TSH测定方法经历了4个阶段的改进第七节促甲状腺激素释放激素（TRH)刺激实验TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）第七）第七节节促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素（放激素（TRH28原理n基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制原理原理29试验方法及结果nTRH 200-400g 5min内静脉注入n分别在注射前、注射后15、30、60、120min采血测定TSHn正常情况下，血清TSH在注射后20-30min达到高峰，2-3h返回基线水平试验试验方法及方法及结结果果TRH 200-400g 5min内静脉注入内静脉注入30临床应用n目前主要用于中枢性甲减病变位置的确定n甲亢时：TSH无分泌，呈现一条低平曲线n原发性甲减时：因为基值较高，呈现一条高平曲线n下丘脑性甲减：TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后60-90min），并持续高分泌状态至120minn垂体性甲减：TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或增加）n垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加临临床床应应用目前主要用于中枢性甲减病用目前主要用于中枢性甲减病变变位置的确定位置的确定31影响因素n糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素类似物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响，需要停药1个月影响因素影响因素32第三节甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查第三第三节节甲状腺甲状腺细针细针穿刺和穿刺和细细胞学（胞学（FNAC）检查检查33概述nFNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法，主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变；此外，它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性概述概述34操作注意事项n检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血药物数天n一般采用22-25号针头，10-20ml注射器n建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差n抽吸后局部按压10-15minn检查前须向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书操作注意事操作注意事项检查项检查前前须须停用阿司匹林和其他影响凝血停用阿司匹林和其他影响凝血药药物数天物数天35不良反应n少数患者出现局部疼痛、出血、感染等n个别患者穿刺时可能误入气管或食管，发现后及时把细针拔出，压迫数分钟即可n也有发生暂时性喉返神经和晕厥的报道不良反不良反应应少数患者出少数患者出现现局部疼痛、出血、感染等局部疼痛、出血、感染等36第九节甲状腺超声检查第九第九节节甲状腺超声甲状腺超声检查检查37意义n随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视，它可以测量甲状腺的体积、组织回声，特别对于发现结节和确定结节的性质有很大的帮助，另外B超在甲状腺癌患者手术前和术后复查，检查颈部淋巴结有无重大即为重要n眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其病程发展意意义义随着高分辨率的超声随着高分辨率的超声显显像技像技术术的的应应用，用，B超超检查检查在甲状腺疾病中在甲状腺疾病中38恶性结节的特征n甲状腺结节恶性病变的特征n微小钙化n结节边缘不规则n结界内血流紊乱 三者提示恶性病变的特异性高，均达80以上，但敏感度低，单独一项特征不足以诊断恶性病变，但如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87-93恶恶性性结节结节的特征甲状腺的特征甲状腺结节恶结节恶性病性病变变的特征的特征39第十节甲状腺核素检查第十第十节节甲状腺核素甲状腺核素检查检查40内容n甲状腺摄131I功能试验n甲状腺核素静态显像n甲状腺亲肿瘤核素显像内容内容41甲状腺摄131I功能试验n原理 空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺功能状态甲状腺甲状腺摄摄131I功能功能试验试验原理原理42T3仅有20直接来自甲状腺，其余约80在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来TSH受体抗体（TRAb）甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到椎体叶甲状腺摄131I功能试验TSH受体抗体（TRAb）三者提示恶性病变的特异性高，均达80以上，但敏感度低，单独一项特征不足以诊断恶性病变，但如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87-93甲状腺摄131I功能试验血液中的18FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖（DG-6-P）。对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性少数患者出现局部疼痛、出血、感染等甲状腺摄131I功能试验诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲亢和亚临床甲减）热结节：是指结节组织摄取核素能力高于周围正常甲状腺组织，其显像特点在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区T3仅有20直接来自甲状腺，其余约80在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来血中FT3、FT4含量甚微（分别占TT3、TT4的、），不受血清TBG浓度变化的影响，但其测定方法上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3、TT4，并且临床应用的任何一种检验方法都尚不能直接测定真正的游离激素热结节常见于自主功能性甲状腺结节；中枢性甲减：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应10mIU/L，若此时TSH正常或轻度升高，应疑似中枢性甲减甲状腺摄131I功能试验n临床应用n计算131I治疗甲亢时需要的活度n鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症n非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别：前者甲状腺摄131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前T3仅仅有有20直接来自甲状腺，其余直接来自甲状腺，其余约约80在外周在外周组织组织中由中由T443甲状腺摄131I功能试验n注意事项：n患者检查前需停食含碘丰富的食物2-4周，停用含碘药物2-8周，停用影响甲状腺功能的药物2-4周n妊娠、哺乳期妇女禁忌甲状腺甲状腺摄摄131I功能功能试验试验44甲状腺核素静态显像n原理：甲状腺可以摄取和浓缩99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力，通过现象可以显示甲状腺的位置、大小、形态以及放射性分布状况甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像像45甲状腺核素静态显像n正常甲状腺图像 甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到椎体叶甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像正常甲状腺像正常甲状腺图图像像46甲状腺核素静态显像n异常甲状腺显像n热结节：是指结节组织摄取核素能力高于周围正常甲状腺组织，其显像特点在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区n温结节：结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织接近，其显像特点是双侧叶内核素分布均匀，未见到明显的核素分布稀疏区或浓集区甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像异常甲状腺像异常甲状腺显显像像47甲状腺核素静态显像冷结节：是结节组织摄取能力低于周围正常甲状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像像48甲状腺核素静态显像n临床应用n鉴别甲状腺结节功能：热结节常见于自主功能性甲状腺结节；冷结节是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、甲状腺癌等；温结节常见于甲状腺腺瘤，也可见于甲状腺癌，多为分化好者n异位甲状腺组织诊断 多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶尔出现在心包内、卵巢等，也可判断颈部肿物与甲状腺的关系甲状腺核素静甲状腺核素静态显态显像像临临床床应应用用49甲状腺亲肿瘤核素显像n原理 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，如果这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性甲状腺甲状腺亲肿亲肿瘤核素瘤核素显显像像50第十一节甲状腺正电子发射断层显像（PET）第十一第十一节节甲状腺正甲状腺正电电子子发发射断射断层显层显像（像（PET）51原理n18F脱氧葡萄糖（18FDG）为葡萄糖的类似物，可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的18FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性原理原理18F脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（18FDG）为为葡萄糖的葡萄糖的类类似物，可似物，可发发出正出正52注意事项n受检者至少禁食6h，血糖控制在正常范围n注射18FDG后应安静休息，避免大量说话注意事注意事项项53临床应用n18FDG PET对于低分化、高度恶性的肿瘤敏感度高n18FDG PET在甲状腺癌手术后复发和转移灶的监测可作为131I全身显像的补充，适用于：n血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发或远处转移灶者；n甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移灶的探测；n 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG PET有可能发现更多的转移病灶临临床床应应用用18FDG PET对对于低分化、高度于低分化、高度恶恶性的性的肿肿瘤敏感度高瘤敏感度高54谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看55谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看56