无创机械通气技术课件

重症重症医学科科-孙 金明金明缺氧怎么办u当SPO289%时处理：鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧无创机械通气无创机械通气有创机械通气有创机械通气同时需关注循环情况同时需关注循环情况无无创呼吸机技呼吸机技术无无创呼吸机技呼吸机技术特点特点无无创呼吸机技呼吸机技术临床床应用用无无创呼吸机操作程序呼吸机操作程序无无创机械通气治机械通气治疗过程中常程中常见问题及及处理理无无创通通气的定的定义无需建立有无需建立有创人工气道（插管或气管切人工气道（插管或气管切开）所开）所进行的机械通气的方法。行的机械通气的方法。无无创正正压通气通气目前常用目前常用无无创负压通气通气过去曾去曾经使用使用目前无目前无创机械通气主要是指机械通气主要是指经口口/鼻面鼻面罩罩实施的正施的正压机械通气。机械通气。负负 压压正正 压压我院现有无创呼吸机无需插管无需插管(避免相应的并发症避免相应的并发症)避免和减少镇静药避免和减少镇静药痛苦少痛苦少正常的吞咽，饮食正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽生理性咳嗽可应用不同的通气方法可应用不同的通气方法间歇通气间歇通气容易脱机容易脱机 无无创通通气的的优点点(Ambrosino 1996)NPPV呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用短期急需辅助治疗慢性病房护理治疗家庭治疗普通病房ICU急诊科NPPV无创呼吸机技术临床应用行无行无创机械通气患者具机械通气患者具备基本条件：基本条件：神志清楚，合作治疗自我气道保护能力强血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创呼吸机技术临床应用（一）慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD)指针：A：神志清、能配合；气道自我保护能力强；血流动力学稳定；B：轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH25次/分）严重AECOPD：先有创机械通气-无创机械通气进行序贯治疗（前提是感染窗控制）。无创呼吸机技术临床应用（二）无无创通气在急性呼吸衰竭中的通气在急性呼吸衰竭中的应用用u在支气管哮喘急性发作中的应用-早期应用u在ALI/ARDS中的应用-早期有限使用（eg:SARS抢救）u在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中应用-是较好的适应证无创呼吸机技术临床应用（三）无创通气在慢性呼吸功能不全中应用睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAS）-疗效肯定。胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气功能障碍-疗效较好。稳定期COPD患者-疗效尚需进一步研究无创呼吸机的操作程序即使用方法评估患者临床情况患者取坐位或卧位（头高30左右）选择合适的连接方式打开呼吸机开关，选择通气模式和初始参数逐步调整呼吸机参数治疗过程中监测无创机械通气的治疗时间和撤机步骤1 评估患者临床情况1、评估患者是否适合行无创通气，前面已讲过-见幻灯92、对患者进行教育：接受无创机械通气的必要性行无创机械通气后可能出现的问题及处理办法（后面会具体讲解）强调：尽可能长时间行无创通气；不能因无创通气影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩步骤2 患者取坐位或卧位头高30左右-有助于保持上气道通畅及预防误吸（医院）步骤3 选择合适的连接方式选用鼻面罩/鼻罩需与患者脸型匹配，将鼻面罩正确置于患者面部。头部固定带固定面罩松紧适合，固定好后可以伸入两指。连接、开动呼吸机可接湿化器/不接湿化器。医院内常规接湿化器-便于痰液稀释，便于咳出。固定方法固定方法固定方法固定方法:连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻/面罩后再收紧（先固定面罩后再收紧（先固定面罩后再收紧（先固定面罩后再收紧（先固定面两侧带，其次固定额带）面两侧带，其次固定额带）面两侧带，其次固定额带）面两侧带，其次固定额带）松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜保证鼻保证鼻保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行步骤4 选择通气模式和初始参数经鼻鼻(面面)罩正罩正压机械通气技机械通气技 术 基基 础:呼吸机触发和工作性能呼吸机触发和工作性能压力支持压力支持 流量触发流量触发流量补偿功能流量补偿功能无无创呼吸机工作模式呼吸机工作模式压压力支持力支持力支持力支持（S S）(Pressure Surpport(Pressure Surpport Ventilation,PSV)Ventilation,PSV)间间歇正歇正歇正歇正压压通气通气通气通气 （T T）(Intermittent Positive(Intermittent Positive PressurePressure Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)双水平气道正双水平气道正双水平气道正双水平气道正压压 (Bi-level Positive Airway (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)持持持持续续气道正气道正气道正气道正压压(Continnous Positive(Continnous Positive pressure,CPAP)pressure,CPAP)S模式（自主呼吸模式）由患者自主呼吸触发、机器响应进行送气（吸气相），气道压达吸气正压（IPAP)水平后切换为呼气相，直至气道压下降到呼气压力（EPAP)BiPAP相当于PEEP+PSVT T模式（模式（时间控制模式）控制模式）呼吸机按呼吸机按设定的参数定的参数进行工作，病行工作，病人的呼吸不影响机器的呼吸机通气人的呼吸不影响机器的呼吸机通气频率和率和压力水平。力水平。S/TS/T模式（自主、时间控制呼吸模式)设定备用呼吸频率，当患者不能触发呼吸机工作时，备用频率启用，机器按设定的参数进行工作。患者自主呼吸可触发呼吸机时，按S模式工作；无病人自主触发时，按T模式工作。CPAP模式（示意图）在一定正压水平上经行自主呼吸在一定正压水平上经行自主呼吸步骤5 逐步调整呼吸机参数适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：（由低到高、逐步由低到高、逐步调整整）从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。步骤6 治疗过程中监测（一）鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气。人机协调性判断通气效果：1、呼吸困难症状缓解2、辅助呼吸肌动用消失/减少3、可见明显胸廓起伏、呼吸音清晰4、呼吸频率、心率减慢5、SPO2及血气指标改善治疗过程中监测（二）一旦发现下列情况，需立即终止无创通气，需改用有创机械通气：行NPPV治疗2小时内呼吸困难无缓解，指标无改善；出现呕吐或严重上消化道出血；气道分泌增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现；步骤7 NPPV 的治疗时间和撤机对于型呼吸衰竭，通常采用间歇使用方法，每天使用累计4-20小时；但通常在开时1-3天每天治疗时间尽可能长，病情好转后逐渐缩短，直到停用。对于型呼吸衰竭，通常采用持续治疗的方法，除间停喝水进食等以外，持续使用，直到病情缓解。步骤7 NPPV撤离方法逐渐延长停机时间常用于型呼吸衰竭逐渐降低压力水平型呼吸衰竭可以两者联合使用（一）（一）呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重（二）（二）同步不良同步不良（三）（三）低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显（四）（四）CO2潴留改善不明显潴留改善不明显无创呼吸机临床使用常见问题 萧山三院-重症医学科-孙金明呼吸困难症状加重原原 因因解解 决决 办办 法法精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧加强病人辅导和训练（要求患者加强病人辅导和训练（要求患者上机时，医护人员床边指导，并上机时，医护人员床边指导，并鼓励患者鼓励患者15分钟）分钟）过渡有力呼吸过渡有力呼吸过早屏气过早屏气EPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学调整合理的调整合理的EPAP PEEP=80%内源性内源性PEEP支持压力不足支持压力不足调整合适调整合适ipap压力，压力，VT上升上升可能存在未发现禁忌症可能存在未发现禁忌症请仔细排查（如：未引流气胸）请仔细排查（如：未引流气胸）萧山三院-重症医学科-孙金明同 步 不 良原原 因因解解 决决 方方 法法精神紧张精神紧张加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练漏气过大漏气过大调整鼻调整鼻/面罩的佩戴、加用下面罩的佩戴、加用下颌带、减少漏气口开放、检颌带、减少漏气口开放、检查管理查管理管道积水过多管道积水过多清除管道内积水，调整湿化清除管道内积水，调整湿化温度温度机器故障机器故障维修维修萧山三院-重症医学科-孙金明低 氧 血 症 改 善 不 明 显原原 因因解解 决决 方方 法法EPAP太高或太低太高或太低适当调整适当调整EPAP，加大，加大FRC,同时同时提高提高IPAP气源有问题气源有问题检查氧源检查氧源吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低提高吸入氧流量提高吸入氧流量分泌物过多、排除不畅分泌物过多、排除不畅鼓励咳嗽，及时吸痰（嘱咽下鼓励咳嗽，及时吸痰（嘱咽下/咳咳在面罩上）在面罩上）漏气量过大漏气量过大调整合适的漏气量调整合适的漏气量治疗时间不足治疗时间不足延长治疗时间延长治疗时间其他其他萧山三院-重症医学科-孙金明CO2潴 留 改 善 不 明 显原原 因因解解 决决 方方 法法Ps不够不够增加增加PS（即增加吸气压）（即增加吸气压）漏气量不够漏气量不够适当增大漏气量（打开面罩的所有开适当增大漏气量（打开面罩的所有开口或适当松动面罩口或适当松动面罩EPAP不够不够适当调节适当调节EPAP,抵消抵消PEEPi，减少，减少重复呼吸重复呼吸分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅及时吸痰及时吸痰合并合并OSA，夜间，夜间EPAP水平未调整水平未调整夜间夜间EPAP水平调整水平调整其他治疗其他治疗调整其他治疗调整其他治疗小结：成功应用无创通气基础：全面了解无创通气的“能”与不能。正确掌握应用指征 规范的临床操作无创通气的应用时技术性与艺术性的结合需要在临床实践、观察中不断进步的一门技术