闭经相关不育的诊治课件

闭经相关不育的诊治闭经相关不育的诊治闭经闭经相关不育的相关不育的诊诊治治1定定 义义原原发闭经：年年龄超超过14岁，第二性征未，第二性征未发育育或或年年龄超超过16岁，第二性征已，第二性征已发育，月育，月经还未来潮未来潮继发闭经：正常月正常月经建立后月建立后月经停止停止6个月个月或或按自身原有月按自身原有月经周期停止周期停止3个周期以上个周期以上(专指月指月经稀稀发患者患者)定定 义义原原发闭经发闭经：2月经的发生机制月经的发生机制月月经经的的发发生机制生机制3？4？GnRH5GnRHFSHLHE2P6下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经 分分 类类 按生殖轴病变和功能失调的部位按生殖轴病变和功能失调的部位GnRHFSHLHE2P下丘下丘脑脑性性闭经闭经垂体性垂体性闭经闭经卵巢性卵巢性闭经闭经子子宫宫7分分 类类 按按WHO分类（分类（FSH,LH,E2）型：型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭升高，提示卵巢功能衰竭 型型：有内源性雌激素产生、：有内源性雌激素产生、FSH及及PRL水平正常水平正常 型：无内源性雌激素产生，型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据垂体器质性病变的证据 下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经 分分 类类 按按WHO分分类类（FSH,LH,E2）型：型：F8提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则提提 要要闭经闭经的定的定义义和分和分类闭经类闭经的病因的病因闭经闭经的的诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断9下丘脑性闭经下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经 n应激性闭经应激性闭经 n运动型闭经运动型闭经n神经性厌食神经性厌食n营养相关性闭经营养相关性闭经下丘下丘脑脑性性闭经闭经 功能性下丘功能性下丘脑脑性性闭经闭经？10闭经闭经相关不育的相关不育的诊诊治治课课件件11 基因缺陷或器质性闭经基因缺陷或器质性闭经n基因缺陷性闭经（基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）综合征）；n下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；下丘下丘脑性性闭经 基因缺陷或器基因缺陷或器质质性性闭经闭经下丘下丘脑脑性性闭经闭经 12药物性闭经药物性闭经n抗精神病抗精神病n抗抑郁药物抗抑郁药物n口服避孕药口服避孕药n灭吐灵鸦片灭吐灵鸦片 下丘下丘脑性性闭经 停药后可恢复月经停药后可恢复月经药药物性物性闭经闭经下丘下丘脑脑性性闭经闭经 停停药药后可恢复月后可恢复月经经13 先天性垂体先天性垂体Gn缺乏症缺乏症nLH或或FSH分子的分子的、亚单位异常位异常n受体异常受体异常 垂体性垂体性闭经 先天性垂体先天性垂体Gn缺乏症垂体性缺乏症垂体性闭经闭经 GnRH14单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）早产和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性资料)促性腺激素（FSH 和/或 HMG）分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位复查E2和B 超，调整FSH用量（1/21支）有内源雌激素患者的子宫内膜保护以避免出现过度刺激综合症对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）2%恶心呕吐,皮肤反应,乳房触痛,可逆性脱发闭经相关不育的治疗原则至少有一个卵泡直径1.46,XY 或46,XX；有无子宫及子宫内膜情况子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。肌注HCG 36 小时IUI或指导同房时间CC不能改善卵母细胞的质量,药效短暂卵巢功能不足接受供卵酌情手术去除肿瘤；垂体性闭经垂体性闭经 垂体肿瘤垂体肿瘤n肿瘤压迫肿瘤压迫n肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状单纯单纯性腺性腺发发育不全（育不全（46,XX;46,XY）垂体性）垂体性闭经闭经 15 空蝶鞍空蝶鞍综合征合征n蝶鞍隔先天性蝶鞍隔先天性发育不全育不全n肿瘤及手瘤及手术破坏蝶鞍隔破坏蝶鞍隔n充充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延（蝶鞍）延伸，伸，压迫腺垂体，使下丘迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺和多巴胺经垂体垂体门脉循脉循环向垂体的向垂体的转运受阻，从而运受阻，从而导致致PRL升高和溢乳。升高和溢乳。垂体性垂体性闭经 空蝶鞍空蝶鞍综综合征垂体性合征垂体性闭经闭经 GnRH16希恩希恩综合征（合征（Sheehan syndrome）n产后出血休克后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重；坏面大，影响靶器官功能多而重；n性腺、性腺、肾上腺、甲状腺功能低下上腺、甲状腺功能低下n低血低血压、畏寒、嗜睡、胃、畏寒、嗜睡、胃纳差、差、贫血、消血、消瘦、瘦、产后无乳、脱后无乳、脱发及低及低Gn性性闭经；垂体性垂体性闭经 希恩希恩综综合征（合征（Sheehan syndrome）垂体性）垂体性闭经闭经 17n先天性性腺先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）n染色体异常型染色体异常型（45,XO及其嵌合体及其嵌合体）n染色体正常型染色体正常型（46,XX;46,XY）n酶酶缺陷型缺陷型（原（原发性性闭经，性征幼稚，性征幼稚）n17-羟化化酶酶缺乏缺乏n芳香化芳香化酶酶缺乏缺乏 n卵巢抵抗卵巢抵抗综合征合征（可有女性第二性征（可有女性第二性征发育，无卵泡育，无卵泡发育）育）n卵巢早衰（卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降，伴雌激素水平下降）卵巢性卵巢性闭经 先天性性腺先天性性腺发发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）卵巢性）卵巢性闭经闭经 18Turner综合征（合征（45,XO及其嵌合体及其嵌合体）n染色体异常；染色体异常；n身材矮小；身材矮小；n生殖器与第二性征不生殖器与第二性征不发育；育；n躯体躯体发育异常；育异常；n条索状性腺；条索状性腺；卵巢性卵巢性闭经 Turner综综合征（合征（45,XO及其嵌合体及其嵌合体）卵巢性）卵巢性闭经闭经 19单纯性腺性腺发育不全育不全（46,XX;46,XY）n胚胎早期性腺不胚胎早期性腺不发育育:无无MIS和睾和睾酮；n双双侧条索状性腺；条索状性腺；n内外生殖器均内外生殖器均为女性；女性；n原原发闭经n无女性第二性征，身高正常无女性第二性征，身高正常n人工周期可来月人工周期可来月经；卵巢性卵巢性闭经 单纯单纯性腺性腺发发育不全（育不全（46,XX;46,XY）卵巢性）卵巢性闭经闭经 20酶酶缺陷型缺陷型（原（原发性性闭经，性征幼稚，性征幼稚）17-羟化化酶酶缺乏缺乏n46,XY 或或46,XX；n外生殖器女性幼稚型；外生殖器女性幼稚型；n第二性征不第二性征不发育；育；n高血高血压，低血，低血钾；卵巢性卵巢性闭经 酶酶缺陷型缺陷型（原（原发发性性闭经闭经，性征幼稚，性征幼稚）卵巢性）卵巢性闭经闭经 21原原发卵巢功能不足（卵巢功能不足（POI）旧称：卵巢早衰（旧称：卵巢早衰（POF）n40岁前前n卵巢功能衰退引卵巢功能衰退引发的的闭经，伴雌激素缺乏症状，伴雌激素缺乏症状n高促性腺激素水平，特高促性腺激素水平，特别是是FSH升高，升高，FSH40U/l，雌激素水平下降；，雌激素水平下降；n与与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性源性损伤或特或特发性原因有关；性原因有关；卵巢性卵巢性闭经 原原发发卵巢功能不足（卵巢功能不足（POI）卵巢性）卵巢性闭经闭经 22子子宫性及下生殖道性及下生殖道发育异常性育异常性闭经n宫腔粘腔粘连 n先天性无阴道无子先天性无阴道无子宫（MRKH综合征合征）n下生殖道下生殖道发育异常育异常导致的致的闭经 n雄激素不敏感雄激素不敏感综合征合征子子宫宫性及下生殖道性及下生殖道发发育异常性育异常性闭经宫闭经宫腔粘腔粘连连 23子子宫性及下生殖道性及下生殖道发育异常性育异常性闭经 先天性无阴道无子先天性无阴道无子宫（MRKH综合征合征）n卵巢卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；育、女性生殖激素及第二性征完全正常；n胎儿期双胎儿期双侧副中副中肾管形成子管形成子宫段未融合而段未融合而导致先致先天性无子天性无子宫，或双，或双侧副中副中肾管融合后不久即停止管融合后不久即停止发育，子育，子宫极小，无子极小，无子宫内膜；内膜；n常伴有泌尿道畸形；常伴有泌尿道畸形；子子宫宫性及下生殖道性及下生殖道发发育异常性育异常性闭经闭经 先天性无阴道无子先天性无阴道无子宫宫（MRK24 雄激素不敏感雄激素不敏感综合征合征-完全性完全性n46,XY，性腺，性腺为睾丸；睾丸；n雄激素受体异常，完全无功能；雄激素受体异常，完全无功能；n女性体型，乳房女性体型，乳房发育；育；n阴、腋毛稀疏；阴、腋毛稀疏；n外生殖器女性表外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无，阴道呈盲端，无宫颈和子和子宫n血雄激素高，近男性水平血雄激素高，近男性水平子子宫性及下生殖道性及下生殖道发育异常性育异常性闭经 雄激素不敏感雄激素不敏感综综合征合征-完全性子完全性子宫宫性及下生殖道性及下生殖道发发育异常性育异常性25 宫腔粘连宫腔粘连 反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后子宫内膜结核子宫内膜结核子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经 宫宫腔粘腔粘连连 子子宫宫性及下生殖道性及下生殖道发发育异常性育异常性闭经闭经26宫腔粘连宫腔粘连宫宫腔粘腔粘连连27n宫颈闭锁宫颈闭锁n阴道横隔阴道横隔n阴道闭锁阴道闭锁n处女膜闭等处女膜闭等下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道下生殖道发发育异常性育异常性闭经闭经28其他其他 雄激素增高的疾病雄激素增高的疾病 n多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症排卵障碍及雄激素过多症 n分泌雄激素的卵巢肿瘤分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行明显的高雄激素体征，进行性加重性加重 n卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征可出现男性化体征 nCAH CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD21OHD最常见最常见 甲状腺疾病甲状腺疾病n甲亢甲亢n甲减甲减 其他其他 雄激素增高的疾病雄激素增高的疾病 29提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则提提 要要闭经闭经的定的定义义和分和分类闭经类闭经的病因的病因闭经闭经的的诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断30闭经的诊断闭经的诊断病史病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、诱因、诱因、伴随症状、出生体重和发育情况伴随症状、出生体重和发育情况体格检查体格检查 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查实验室辅助检查 激素测定激素测定、染色体核型检查、染色体核型检查 其它辅助检查其它辅助检查 超声检查、基础体温测定超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、宫腔镜检查、影像学检查、影像学检查 闭经闭经的的诊诊断病史断病史 月月经经史、婚育史、家族史、服史、婚育史、家族史、服药药史、子史、子宫宫手手术术史史31根据闭经病因选择治疗手段根据类型内科处理雄激素不敏感综合征-完全性早产和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性资料)46,XY 或46,XX；对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。胰岛素增敏剂；小剂量起始，达到预期身高后加量HMG75IU，用药第五天复查E2和阴道超声，以后每隔13天复查。第16天如果未来月经，查尿或血HCG卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）闭经相关不育的治疗原则针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗分 类 按WHO分类（FSH,LH,E2）首先用BBT和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵原原发性性闭经的的诊断流程断流程妇科检查盆腔妇科检查盆腔B超检查超检查有无子宫及子宫内膜情况有无子宫及子宫内膜情况无无原发性闭经原发性闭经第二性征是否存在第二性征是否存在有有测血测血FSH、LH水平水平是是否否子宫缺如或伴内外子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形生殖器其它畸形染色体核型分析染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感雄激素不敏感综合征或睾丸综合征或睾丸发育不全等发育不全等苗勒管发苗勒管发育不全育不全子宫正常子宫正常生殖道阻塞生殖道阻塞处女膜闭处女膜闭锁或阴道锁或阴道横隔等横隔等考虑其他内考虑其他内分泌病因分泌病因下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经染色体核型分析染色体核型分析FSH和和LH正常正常45，XO及其嵌合体及其嵌合体单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/LTurner综合征综合征及其嵌合体及其嵌合体根据根据闭经闭经病因病因选择选择治治疗疗手段原手段原发发性性闭经闭经的的诊诊断流程断流程妇妇科科检查检查盆腔盆腔B32继发性性闭经的的诊断流程断流程甲状腺功能甲状腺功能减退减退孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血雌雌/孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血无撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经子宫性闭经测测FSH、LH水平水平FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经排除中枢器质性病变排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常正常PRL100ng/mLMRI检检查查是是否否存存在在头头颅和蝶鞍部位肿瘤颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高水平升高TSH水平升高水平升高均正常均正常特发性高特发性高PRL血症血症PRL100ng/mL无撤退性出血无撤退性出血FSH正常正常,LH正常或升高正常或升高考虑其他内分泌病因考虑其他内分泌病因继发继发性性闭经闭经的的诊诊断流程甲状腺功能减退孕激素断流程甲状腺功能减退孕激素试验试验有撤退性出血雌有撤退性出血雌/33孕激素试验常用药物孕激素试验常用药物黄体酮针剂，黄体酮针剂，20mg,qd*5醋酸甲羟孕酮，醋酸甲羟孕酮，10mg,qd*10地屈孕酮，地屈孕酮，1020mg,qd*10微粒化黄体酮，微粒化黄体酮，200mg,qd*10孕激素孕激素试验试验常用常用药药物黄体物黄体酮针剂酮针剂，20mg,qd*534提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则提提 要要闭经闭经的定的定义义和分和分类闭经类闭经的病因的病因闭经闭经的的诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断35闭经伴发的健康问题闭经伴发的健康问题n 精神心理精神心理n 低雌激素血症引发的全身健康问题低雌激素血症引发的全身健康问题n 有内源雌激素患者的子宫内膜保护有内源雌激素患者的子宫内膜保护n不育！不育！闭经闭经伴伴发发的健康的健康问题问题 精神心理精神心理36闭经的治疗原则闭经的治疗原则病因治疗病因治疗 激素替代激素替代病理生理紊乱的内分泌治疗病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵诱发排卵 辅助生育治疗辅助生育治疗 闭经闭经的治的治疗疗原原则则病因治病因治疗疗 37神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺激素性闭经促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗病因治疗神神经经精神精神应应激性激性闭经闭经 精神心理治精神心理治疗疗，解决精神，解决精神紧张紧张、焦、焦虑虑及及应应激状激状38激素替代治激素替代治疗雌或雌或/及孕激素及孕激素适用人群：适用人群：青春期性幼稚患者青春期性幼稚患者成人低雌激素血症成人低雌激素血症 激素替代治激素替代治疗疗雌或雌或/及孕激素适用人群：及孕激素适用人群：39用用药原原则青春期性幼稚患者青春期性幼稚患者1.小剂量起始，达到预期身高后加量小剂量起始，达到预期身高后加量2.子宫发育后，定期加用孕激素或采用子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。雌、孕激素序贯疗法。用用药药原原则则青春期性幼稚患者青春期性幼稚患者40用用药原原则成人低雌激素血症成人低雌激素血症1.先采用雌激素制剂促进和维持全身健先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育康和性征发育2.子宫发育后，定期加用孕激素或采用子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。雌、孕激素序贯疗法。用用药药原原则则成人低雌激素血症成人低雌激素血症41雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治及孕激素治疗 青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗下步治疗。雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治及孕激素治疗疗 青春期女孩建青春期女孩建议选议选用天然或接近天用天然或接近天42针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和痤疮高雄激素血征和痤疮 OC针对针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疾病病理生理紊乱的内分泌治疗疗 病理情况治病理情况治疗疗方案先天性方案先天性肾肾上上43闭经合并不育闭经合并不育有生育要求有生育要求符合不育诊断符合不育诊断不避孕一年，性生活正常不避孕一年，性生活正常闭经闭经合并不育有生育要求合并不育有生育要求44闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则纠正原发病纠正原发病根据闭经病因选择治疗手段根据闭经病因选择治疗手段考虑其他不育因素考虑其他不育因素从简单到复杂从简单到复杂闭经闭经相关不育的治相关不育的治疗疗原原则纠则纠正原正原发发病病45下丘脑性闭经下丘脑性闭经PCOS高高PRL血症血症子宫性闭经子宫性闭经下生殖道异常下生殖道异常纠正原发病纠正原发病下丘下丘脑脑性性闭经纠闭经纠正原正原发发病病46下丘脑，垂体闭经下丘脑，垂体闭经外源外源Gn卵巢功能不足卵巢功能不足接受供卵接受供卵PCOS促排卵促排卵子宫性闭经子宫性闭经治疗原发病，代孕？治疗原发病，代孕？下生殖道闭经下生殖道闭经治疗原发病，治疗原发病，IUI根据闭经病因选择治疗手段根据闭经病因选择治疗手段下丘下丘脑脑，垂体，垂体闭经闭经外源外源Gn根据根据闭经闭经病因病因选择选择治治疗疗手段手段47精液严重异常精液严重异常ICSI输卵管不通输卵管不通IVFEMIUI、IVF考虑其他不育因素考虑其他不育因素精液精液严严重异常重异常ICSI考考虑虑其他不育因素其他不育因素48从简单到复杂从简单到复杂如精液与输卵管正常如精液与输卵管正常排卵障碍的患者：排卵障碍的患者：口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）Gn促排卵促排卵IUIIVF从从简单简单到复到复杂杂如精液与如精液与输输卵管正常卵管正常49方法方法促进内源促进内源Gn释放释放使用外源使用外源Gn方法促方法促进进内源内源Gn释释放放50刺激卵泡生刺激卵泡生长的方案的方案克克罗米酚米酚(CC)CC 加（加（FSH 和和/或或 HMG）促性腺激素促性腺激素（FSH 和和/或或 HMG）IVF长方案促多个卵泡同步生方案促多个卵泡同步生长IVF短方案促多个卵泡同步生短方案促多个卵泡同步生长刺激卵泡生刺激卵泡生长长的方案克的方案克罗罗米酚米酚(CC)诱 导 排排 卵卵模模拟生理周期生理周期狭窄的治狭窄的治疗剂量范量范围成功地刺激成功地刺激单卵泡卵泡发育育不出不出现并并发症症诱诱 导导 排排 卵模卵模拟拟生理周期生理周期 克克罗米酚（米酚（CC）化学化学结构与雌激素相似构与雌激素相似适用适用对象必象必须是卵巢内有是卵巢内有发育到一定程度的育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效效应）与下丘与下丘脑的雌激素受体的雌激素受体结合，合，释放放GnRH，垂，垂体分泌体分泌FSH(50%)，与，与LH，刺激卵泡，刺激卵泡发育育 克克罗罗米酚（米酚（CC）化学）化学结结构与雌激素相似适用构与雌激素相似适用对对象必象必须须是卵巢是卵巢 克克罗米酚米酚CC并不直接刺激卵泡生并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列一系列类似正常月似正常月经周周期的激素改期的激素改变 克克罗罗米酚米酚CC并不直接刺激卵泡生并不直接刺激卵泡生长长，诱发诱发一系列一系列类类似正常似正常Png/ml克罗米酚克罗米酚100mg/天天5天天FSH/LHmIU/mlBBT7天天月月经E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020P克克罗罗米酚米酚FSH/LHBBT7天月天月经经E2PLHFSH4020 克克罗米酚米酚vCC不能改善卵母不能改善卵母细胞的胞的质量量,药效短效短暂vCC后后LUFS的的发生率近生率近30%(自然周期自然周期10%)vCC具有弱的抗雌激素作用，影响具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，粘液，影响卵管蠕影响卵管蠕动 及及宫内膜内膜发育，不利胚胎着床育，不利胚胎着床v对有有规律排卵的律排卵的妇女不能改善其妊娠率女不能改善其妊娠率 克克罗罗米酚米酚CC不能改善卵母不能改善卵母细细胞的胞的质质量量,药药效短效短暂暂CC后后LUF克克罗米酚米酚诱导排卵排卵(1)适适应症：无排卵或稀症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功排卵患者或黄体功能不好患者能不好患者 用法：月用法：月经第第2-5天起天起CC 50mg/d 5天天(50%的的妇女女)每一每一剂量确量确实无效才可以加量无效才可以加量需逐需逐渐加量加量100mg或或150mg 如果仍无效可如果仍无效可应用克用克罗米酚延米酚延长法法即月即月经第第2-5天起服用克天起服用克罗米酚米酚150mg7或或9天天 克克罗罗米酚米酚诱导诱导排卵排卵(1)适适应应症：无排卵或稀症：无排卵或稀发发排卵患者或黄体功排卵患者或黄体功克克罗米酚米酚诱导排卵排卵(2)首先用首先用BBT和和/或周期或周期21天天时测定孕激素的方法定孕激素的方法明确患者是否有排卵明确患者是否有排卵 月月经稀稀发或不或不规律者予黄体律者予黄体酮撤退出血撤退出血 服服药时必必须测定定BBT，最好有，最好有B超、超、LH试纸或或血血LH峰峰值监测 监测卵泡至最大卵泡直径卵泡至最大卵泡直径为 克克罗罗米酚米酚诱导诱导排卵排卵(2)首先用首先用BBT和和/或周期或周期21天天时测时测定孕激定孕激克克罗米酚米酚诱导排卵排卵(3)予予HCG 5 5千千11万万IU肌肉注射肌肉注射(根据卵泡数量根据卵泡数量)卵泡直径以上有卵泡直径以上有4个个,不注射不注射HCG，避孕，避孕 以避免出以避免出现过度刺激度刺激综合症合症 肌注肌注HCG 36 小小时行行IUI或指或指导同房同房 第第16天如果未来月天如果未来月经，查尿或血尿或血HCG 克克罗罗米酚米酚诱导诱导排卵排卵(3)予予HCG 5千千1万万IU肌肉注射肌肉注射(根据根据CC的的结局局无排卵无排卵妇女女排卵率排卵率为60%-85%妊娠率妊娠率30%-40%,流流产率率13%-25%(与自然妊娠率相似与自然妊娠率相似)异位妊娠异位妊娠1.5%-4.4%(普通人群普通人群0.8%)CC的的结结局无排卵局无排卵妇妇女女排卵率排卵率为为60%-85%CC的副作用的副作用 10%潮潮热 2%恶心呕吐心呕吐,皮肤反皮肤反应,乳房触痛乳房触痛,可逆性脱可逆性脱发 极少数人的散瞳作用极少数人的散瞳作用-可逆性可逆性视物模糊物模糊 服用服用CC 超超过12个月卵巢癌个月卵巢癌风险增加增加(公公认)早早产和先天性畸形和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性缺乏完善的前瞻性资料料)CC的副作用的副作用 10%潮潮热热CC的副作用的副作用对策策IUI补充天然的雌激素充天然的雌激素E2加用加用FSH或或HMG弱的抗雌激素作用弱的抗雌激素作用-宫颈粘液的粘液的质与量与量-输卵管的运卵管的运输功能功能-子子宫内膜的厚度内膜的厚度CC的副作用的副作用对对策策弱的抗雌激素作用弱的抗雌激素作用芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（AI）抑制芳香化酶抑制芳香化酶雄激素转化为雌激素的量减少雄激素转化为雌激素的量减少作用于下丘脑垂体的雌激素减少作用于下丘脑垂体的雌激素减少内源内源FSH和和LH分泌增加分泌增加芳香化芳香化酶酶抑制抑制剂剂（AI）抑制芳香化）抑制芳香化酶酶63CC与与HMG 或或FSH 合合用用诱导排卵排卵CC与与HMG 或或FSH 合用合用诱导诱导排卵排卵Png/ml克罗米酚克罗米酚100mg/天天5天天FSH/LHmIU/mlBBT7天天月月经E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020P克克罗罗米酚米酚FSH/LHBBT7天月天月经经E2PLHFSH4020CC与与HMG 或或FSH 合用合用用用CC后卵泡生后卵泡生长不明不明显卵泡生卵泡生长速度减慢速度减慢希望达到超促排卵的目的希望达到超促排卵的目的对抗抗CC 的抗雌激素作用的抗雌激素作用节省省HMG或或FSH方案中的方案中的Gn的用量的用量CC与与HMG 或或FSH 合用用合用用CC后卵泡生后卵泡生长长不明不明显显CC与与HMG 或或FSH 合用合用B超和超和E2水平水平监测下下进行行HMG和和/或或FSH 1212支支/天天,调整整剂量量至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径 1.8cm,内膜厚度内膜厚度 时，给予予HCG 1万万IU肌注肌注 肌注肌注HCG 36 小小时IUI或指或指导同房同房时间CC与与HMG 或或FSH 合用合用B超和超和E2水平水平监测监测下下进进行行促性腺激素促性腺激素诱导排卵排卵促性腺激素促性腺激素诱导诱导排卵排卵FSH诱导排卵（排卵（1）适适应征：用征：用CC无效者或年无效者或年龄超超过35岁用法：月用法：月经第二四天晨第二四天晨查血血FSH,LH,E2,P,PRL,HCG 阴道阴道B超超方案方案用用75IU 466天天复复查E2和和B 超，超，调整整FSH用量（用量（1/2 1支）支）以后每隔以后每隔23天复天复查卵泡直径卵泡直径1214cm1214cm时酌情加酌情加HMGFSH诱导诱导排卵（排卵（1）适）适应应征：用征：用CC无效者或年无效者或年龄龄超超过过35岁岁FSH诱导排卵（排卵（2）至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径 1.8cm,内膜厚度内膜厚度 时，给予予HCG 1万万IU肌注肌注 排卵后第排卵后第3，6，9天天查血血E2，P水平水平如果如果E2200pg/ml,P30ng/ml,则给予予HCG1500HCG15002000IUIU肌注或孕激素肌注或孕激素来来维持黄体持黄体 肌注肌注HCG 36 小小时IUI或指或指导同房同房时间FSH诱导诱导排卵（排卵（2）至少有一个卵泡直径）至少有一个卵泡直径1.8cm,内膜厚度内膜厚度FSH诱导排卵（排卵（3）排卵后第排卵后第15天如果未来月天如果未来月经，可，可查尿尿HCG或或血血HCG,了解是否了解是否怀孕孕 如果卵泡如果卵泡发育很好，但未排卵，下个育很好，但未排卵，下个周期的促排卵周期的促排卵HCG用量增加用量增加50100 如果开始新的周期，如果开始新的周期，FSH以低于上一以低于上一周期排卵前的周期排卵前的剂量开始量开始FSH诱导诱导排卵（排卵（3）排卵后第）排卵后第15天如果未来月天如果未来月经经，可，可查查尿尿HCGFSH诱导排卵（排卵（4）以下情况下放弃本周期的治以下情况下放弃本周期的治疗4个卵泡或更多个卵泡或更多14mm10个卵泡个卵泡10mm E21000pg/mlFSH诱导诱导排卵（排卵（4）以下情况下放弃本周期的治）以下情况下放弃本周期的治疗疗HMG诱导排卵排卵适适应症：下丘症：下丘脑垂体性垂体性闭经或或LH不高的无排卵不高的无排卵月月经(或人工周期或人工周期)第二四天晨抽血第二四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，阴道超声，阴道超声 HMG75IU，用，用药第五天复第五天复查E2和阴道超声，以后每和阴道超声，以后每隔隔13天复天复查。根据卵泡的反。根据卵泡的反应来增加或减少来增加或减少HMG用量（用量（1支）支）卵泡生卵泡生长过多但又小多但又小,可酌情加用可酌情加用FSH 余同余同FSH方案方案HMG诱导诱导排卵适排卵适应应症：下丘症：下丘脑脑垂体性垂体性闭经闭经或或LH不高的无排卵不高的无排卵辅助生育治疗辅助生育治疗 规范地诱发排卵规范地诱发排卵69个周期后未孕个周期后未孕合并输卵管问题合并输卵管问题合并男方因素合并男方因素辅辅助生育治助生育治疗疗 规规范地范地诱发诱发排卵排卵69个周期后未孕个周期后未孕子宫子宫膀胱膀胱人工授精人工授精75子子宫宫膀胱人工授精膀胱人工授精75体外受精胚胎移植体外受精胚胎移植（试管婴儿）（试管婴儿）76体外受精胚胎移植（体外受精胚胎移植（试试管管婴婴儿）儿）76涵义涵义将患者夫妇的精子、卵子，在将患者夫妇的精子、卵子，在体外结合体外结合,发育成胚胎后移植发育成胚胎后移植入宫腔内，以达到妊娠的目的入宫腔内，以达到妊娠的目的所以又称试管婴儿所以又称试管婴儿涵涵义义将患者夫将患者夫妇妇的精子、卵子，在体外的精子、卵子，在体外结结合合,发发育成胚胎后移植入育成胚胎后移植入宫宫卵巢卵巢子宫子宫取卵取卵卵巢子卵巢子宫宫取卵取卵闭经闭经相关不育的相关不育的诊诊治治课课件件79