甲状腺功能减退与神经肌肉损害培训ppt课件

l甲状腺功能减退与甲状腺功能减退与神神经肌肉肌肉损害害l甲状腺功能减退与神经肌肉损害1l甲状腺功能减退（甲减）甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合是甲状腺激素合成成 分泌分泌 生物效应不足导致的内分泌疾病生物效应不足导致的内分泌疾病l原发性甲减最常见原发性甲减最常见 可并发神经肌肉损害可并发神经肌肉损害l罹病率罹病率 甲减性周围神经病甲减性周围神经病 1070%甲减性肌病甲减性肌病 2080%（回顾性（回顾性.国外）国外）2甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合成 分泌 生物效应不2甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究El-Salem 等（等（2006）Duyff 等等 （2000）提示：提示：尽管一般神经系统检查未见异常尽管一般神经系统检查未见异常 NCS和和EMG已显示潜在的神经肌肉损害已显示潜在的神经肌肉损害3甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究El-Salem 等（3甲减性周围神经病甲减性周围神经病4甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲减性周围神经病4甲状腺功能减退与神经肌肉损害4 临床表现临床表现 1.单周围神经病单周围神经病 l腕管综合征腕管综合征 常见常见 正中神经受累为主正中神经受累为主l跗管综合症跗管综合症 少见少见 胫神经受累为主胫神经受累为主l颅神经损害颅神经损害 罕见罕见5甲状腺功能减退与神经肌肉损害l 临床表现 1.单周围神经病 5腕管综合征腕管综合征 多双侧受累多双侧受累l腕横韧带和腕骨形成骨管腕横韧带和腕骨形成骨管l正中神经通过正中神经通过l手部桡侧手部桡侧3指掌面麻木指掌面麻木 针刺感针刺感 灼痛灼痛 正中神经感觉分布区感觉缺失正中神经感觉分布区感觉缺失l拇短展肌拇短展肌 对掌肌无力或萎缩对掌肌无力或萎缩l机理：机理：酸性粘多糖复合物沉积酸性粘多糖复合物沉积粘液性水肿粘液性水肿 甲减甲减代谢紊乱代谢紊乱 6甲状腺功能减退与神经肌肉损害l腕管综合征 多双侧受累6 跗管综合症跗管综合症l由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形成成l胫神经及其分支胫神经及其分支 胫骨后肌腱胫骨后肌腱 趾长屈肌腱走趾长屈肌腱走行其中行其中l足底针刺感足底针刺感 麻木麻木 灼样疼痛灼样疼痛 足底感觉缺失足底感觉缺失 l足趾屈肌萎缩足趾屈肌萎缩lSchwartz等报道等报道9例例 皆有粘液性水肿皆有粘液性水肿7甲状腺功能减退与神经肌肉损害l 跗管综合症7甲状腺功能减退与神经肌肉损害7电生理学检测电生理学检测l神经传导速度神经传导速度（NCS）运动和运动和/或感觉传导潜伏期延长速度减慢或感觉传导潜伏期延长速度减慢 F-波潜伏期延长波潜伏期延长l肌电图肌电图（EMG）动作电位波幅降低动作电位波幅降低 8甲状腺功能减退与神经肌肉损害l电生理学检测神经传导速度（NCS）8甲状腺功能减退与神经肌肉82.多发周围神经病多发周围神经病l手足感觉异常手足感觉异常 麻木麻木 烧灼样或刀割样疼痛烧灼样或刀割样疼痛l手套手套-袜型感觉缺失袜型感觉缺失l肢体远端无力肢体远端无力 肌肉萎缩肌肉萎缩 垂足垂足l肌腱反射消失肌腱反射消失9甲状腺功能减退与神经肌肉损害l2.多发周围神经病手足感觉异常 麻木 烧灼样或刀割样疼痛9电生理学检测电生理学检测lNCS 尺尺 正中正中 胫神经感觉电位波幅降低胫神经感觉电位波幅降低 运动传导速度轻中度减慢运动传导速度轻中度减慢 末端潜伏期明显延长末端潜伏期明显延长lEMG 混合肌肉动作电位显著离散混合肌肉动作电位显著离散10甲状腺功能减退与神经肌肉损害l电生理学检测NCS 尺 正中 胫神经感觉电位波幅10周围神经病理周围神经病理l光镜光镜 粘多糖蛋白复合物沉粘多糖蛋白复合物沉积 外膜外膜 神神经内膜内膜近期近期认为可无此可无此发现 有髓有髓纤维特特别是大直径者数目减少是大直径者数目减少 l 单纤维撕拔撕拔 脱髓鞘和髓鞘再生及脱髓鞘和髓鞘再生及轴突突变性性 11甲状腺功能减退与神经肌肉损害l周围神经病理光镜 神经内膜 外膜 粘多糖蛋白复合物沉11l电镜电镜 节段性段性偶见轴突变性偶见轴突变性 髓鞘脱失髓鞘脱失 神神经外衣外衣细胞胞浆内内 毛毛细血管血管 雪旺雪旺细胞胞 糖原糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布著增多呈聚集或广泛散在分布 板板层小体或脂滴增多小体或脂滴增多 常伴常伴线粒体聚集粒体聚集 12甲状腺功能减退与神经肌肉损害l电镜 12甲状腺功能减退与神经肌肉损害12发病机制发病机制l雪旺细胞雪旺细胞病变病变 周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞 其病变可其病变可 引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢l实验表明甲减鼠坐骨神经轴突实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢速轴浆流慢速轴浆流运输减慢运输减慢 13甲状腺功能减退与神经肌肉损害l发病机制雪旺细胞病变13甲状腺功能减退与神经肌肉损害13l甲状腺激素核受体甲状腺激素核受体 甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用 这种受体证实存在于神经元 星形细胞 少突胶质细胞 是否存在于雪旺细胞尚不清楚l替代疗法效果良好替代疗法效果良好 推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关14甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲状腺激素核受体14甲状腺功能减退与神经肌肉损害14诊断诊断l有周围神经症状有周围神经症状诉说的诉说的甲减甲减患者患者 NCS和和EMGl甲减性神经病的病理无特异性甲减性神经病的病理无特异性 一般不需要周围神经活检一般不需要周围神经活检15甲状腺功能减退与神经肌肉损害l诊断有周围神经症状诉说的甲减患者15甲状腺功能减退与神经肌肉15病例介绍病例介绍l病史病史 女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现双膝以下麻木，行走乏力及站立不稳 30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾高达11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整16甲状腺功能减退与神经肌肉损害l病例介绍病史16甲状腺功能减退与神经肌肉损害16l体检体检 颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力45级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及位置觉缺失。l血清甲功检测血清甲功检测 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6)FT4 13.14pmol/L (8-22)TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)lEMG 神经源性损害17甲状腺功能减退与神经肌肉损害l体检17甲状腺功能减退与神经肌肉损害17CV motor右正中神经对照患者18甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV motor右正中神经对照患者18甲状腺功能减退与神18CV motor右尺神经对照患者19甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV motor右尺神经对照患者19甲状腺功能减退与神19CV motor左腓总神经对照患者20甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV motor左腓总神经对照患者20甲状腺功能减退与20CV motor右腓总神经患者21甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV motor右腓总神经患者21甲状腺功能减退与神经21CV sensory右正中神经对照患者22甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV sensory右正中神经对照患者22甲状腺功能减退与22CV sensory右侧尺神经对照患者23甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV sensory右侧尺神经对照患者23甲状腺功能减退与23CV sensory左侧腓浅神经对照患者 24甲状腺功能减退与神经肌肉损害lCV sensory左侧腓浅神经对照患者 24甲状腺功能减24肌电诱发电位检查报告肌电诱发电位检查报告 NO:793715 性别：女性别：女 年龄：年龄：80岁岁l1.MCV：双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形 右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常l2.SCV：左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形 右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常l3.EMG：双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收 缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相 l结论：结论：神经源性损害（周围神经病变）神经源性损害（周围神经病变）请结合临床请结合临床 陈静陈静 2007 年年5月月11日日25甲状腺功能减退与神经肌肉损害l肌电诱发电位检查报告25甲状腺功能减退与神经肌肉损害25治疗及预后治疗及预后l早早期期确确诊诊甲甲减减予予以以激激素素替替代代治治疗疗预预后后良良好好l注意注意 1.FT3和和FT4已恢复正常已恢复正常 但但TSH呈持续升高呈持续升高 要谨防亚临床甲减应调整激素剂量要谨防亚临床甲减应调整激素剂量 2.长期长期需要替代治疗者需要替代治疗者 应密切观察应密切观察临床症临床症 状及血清甲功状及血清甲功等变化等变化26甲状腺功能减退与神经肌肉损害l治疗及预后早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好26甲状腺功能26甲减性肌病甲减性肌病27甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲减性肌病27甲状腺功能减退与神经肌肉损害27临床表现临床表现l肌肉症状肌肉症状 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大肌肉痛性痉挛、肌肉肥大lHoffmann综合症综合症 甲减甲减+肌肥大肌肥大+肌无力（肌无力（Udayakumar 等等 2005）甲减甲减+肌肥大肌肥大+痛性痉挛痛性痉挛（埜中征哉（埜中征哉 2007）lKocher-Debye-Semelaigne综合症综合症 小儿小儿+甲减甲减+假性肌肥大（假性肌肥大（Tullu 等等 2003）28甲状腺功能减退与神经肌肉损害l临床表现肌肉症状28甲状腺功能减退与神经肌肉损害28l假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程时期程时期l1/患者有肌肉水患者有肌肉水肿 有的患者并无粘液性水有的患者并无粘液性水肿l踝反射踝反射驰张期延期延迟l血清血清等肌等肌酶酶升高升高29甲状腺功能减退与神经肌肉损害l假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程时期29甲状腺功能减29甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症l早期早期 Hockberg 等（等（1976）曾提出过）曾提出过l近期近期 Madariaga 等（等（2002）再次提出）再次提出 对文献报道的共对文献报道的共32例进行详尽的分析例进行详尽的分析 标准：准：“有原有原发性甲减性甲减临床和生化床和生化诊断的症候和断的症候和/或或 症状，血症状，血清清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高升高”30甲状腺功能减退与神经肌肉损害l甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症早期 Hockberg 30 Madariaga 观点：观点：甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症“作为独立的疾病实体作为独立的疾病实体，尚未证实其致病，尚未证实其致病机理机理 但疑属甲减和常规检测血清但疑属甲减和常规检测血清TSH则则有高度的指标性，因此，这对表现有肌无有高度的指标性，因此，这对表现有肌无力或力或CK升高的所有患者有重要作用升高的所有患者有重要作用”31甲状腺功能减退与神经肌肉损害l Madariaga 观点：31甲状腺功能减退与神经肌31l l国内学者国内学者（戴冽等（戴冽等 2007）根据患者肌肉根据患者肌肉表现的特点分为不同的临床形式表现的特点分为不同的临床形式l l对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病理生理机制可能有一定的价值理生理机制可能有一定的价值32甲状腺功能减退与神经肌肉损害l国内学者（戴冽等 2007）根据患者肌肉表现的特点分为不同32EMG检测检测 可以正常可以正常l可出现低波幅多相运动单位电位可出现低波幅多相运动单位电位 l插入电位出现不规则高电位较正常持续插入电位出现不规则高电位较正常持续时间长时间长l纤颤，束颤及正锐波罕见纤颤，束颤及正锐波罕见l肌肉水肿处呈电静息肌肉水肿处呈电静息33甲状腺功能减退与神经肌肉损害lEMG检测 33肌肉病理肌肉病理 无特异性无特异性l光镜光镜l电镜电镜 肌纤维萎缩肌纤维萎缩 坏死坏死 肥大肥大 肌核肌核增多增多 肌纤维劈裂肌纤维劈裂 糖原积累糖原积累 间质组织增生间质组织增生 肌原纤维排列紊乱和破碎肌原纤维排列紊乱和破碎 线线粒体肿胀粒体肿胀 糖原聚集糖原聚集 纵管扩张纵管扩张T管增殖管增殖 自嗜性空泡自嗜性空泡34甲状腺功能减退与神经肌肉损害l肌肉病理 无特异性光镜 34Ono 等报道等报道 8例中老年患者例中老年患者l l全部患者全部患者型肌纤维型肌纤维%比大于比大于型肌纤维型肌纤维l l5 5例例型肌纤维的周边或偏心性位置有型肌纤维的周边或偏心性位置有“轴空样轴空样”结构结构l l3 3例例HoffmannHoffmann综合症综合症显示肌纤维数量增多显示肌纤维数量增多而非肌纤维肥大而非肌纤维肥大35甲状腺功能减退与神经肌肉损害lOno 等报道 8例中老年患者全部患者型肌纤35Rodolico 等报道（等报道（1998）10例自身免疫性甲状腺炎所致甲减例自身免疫性甲状腺炎所致甲减l l其中其中2例例型纤维内有型纤维内有“轴空轴空”l l 该区域电镜显示：肌原纤维紊乱该区域电镜显示：肌原纤维紊乱 z z盘飘移盘飘移 杆状物形成杆状物形成 线粒体及糖原缺乏线粒体及糖原缺乏36甲状腺功能减退与神经肌肉损害lRodolico 等报道（1998）1036Madariaga 等等 甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症26例例l l6例肌活检结果正常例肌活检结果正常l l最明显的发现最明显的发现 型纤维萎缩型纤维萎缩型纤维萎缩型纤维萎缩 型纤维肥大型纤维肥大型纤维肥大型纤维肥大 中央核增多中央核增多中央核增多中央核增多 型纤维型纤维型纤维型纤维%比增加及坏死比增加及坏死比增加及坏死比增加及坏死 炎性浸润炎性浸润炎性浸润炎性浸润 轴空样结构轴空样结构轴空样结构轴空样结构 纤维大小及形状变化纤维大小及形状变化纤维大小及形状变化纤维大小及形状变化37甲状腺功能减退与神经肌肉损害lMadariaga 等 甲减性多发性肌炎样37l甲状腺功能减退与神经肌肉损害培训ppt课件38诊断诊断l lRodolicoRodolico等发现等发现等发现等发现原发性自身免疫性甲减可无典原发性自身免疫性甲减可无典原发性自身免疫性甲减可无典原发性自身免疫性甲减可无典型甲减症状型甲减症状型甲减症状型甲减症状 认为是一种特殊类型认为是一种特殊类型认为是一种特殊类型认为是一种特殊类型l l考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检测血清测血清测血清测血清甲功及肌酶甲功及肌酶甲功及肌酶甲功及肌酶 必要时可行肌活检必要时可行肌活检必要时可行肌活检必要时可行肌活检CK增高增高肌肉病变诉说肌肉病变诉说甲减史甲减史肌源性损害肌源性损害39甲状腺功能减退与神经肌肉损害l诊断CK增高肌肉病变诉说甲减史肌源性损害39甲状腺功能减退与39病例介绍病例介绍 NO:569725 性别：女性别：女 年龄：年龄：52岁岁l病史病史 入院前入院前3个月开始双腿易抽筋，个月开始双腿易抽筋，1个月后个月后双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月颜面部浮肿，舌头发硬。颜面部浮肿，舌头发硬。1年前患年前患“甲亢甲亢”并并服药治疗中服药治疗中l查体查体 四肢近端肌力稍差四肢近端肌力稍差 余无异常余无异常40甲状腺功能减退与神经肌肉损害l病例介绍 NO:569725 性别：女 40实验室检查实验室检查l血清检测血清检测 FT3 0.5 pmol/L (3.5-8.5)FT4 1.7 pmol/L (8.5-18)TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5)CK 1612 U/L (55-170)LDH 434 U/L (120-230)LDH1 179 U/L (17-95)l甲状腺甲状腺ECT 双侧甲状腺弥漫性肿大 131碘吸收率下降lEMG 结果未见异常41甲状腺功能减退与神经肌肉损害l实验室检查血清检测41甲状腺功能减退与神经肌肉损害41活检结果活检结果l左肱二头肌左肱二头肌 肌纤维直径大小不等，NADH-TR染色示型纤维型纤维，呈轻度型 纤维萎缩。型纤维较肥大。部分肌纤维呈氧化酶缺失或虫蚀性。疑有“轴空样”结构。诊断：肌病性损害（甲减）42甲状腺功能减退与神经肌肉损害l活检结果42甲状腺功能减退与神经肌肉损害42肌纤维直径大小不等肌纤维直径大小不等43甲状腺功能减退与神经肌肉损害l肌纤维直径大小不等43甲状腺功能减退与神经肌肉损害43型纤维轻度萎缩型纤维轻度萎缩44甲状腺功能减退与神经肌肉损害l型纤维轻度萎缩44甲状腺功能减退与神经肌肉损害44氧化酶缺失氧化酶缺失-虫蚀样纤维虫蚀样纤维45甲状腺功能减退与神经肌肉损害l氧化酶缺失-虫蚀样纤维45甲状腺功能减退与神经肌肉损害45疑有疑有“core-like”结构结构46甲状腺功能减退与神经肌肉损害l疑有“core-like”结构46甲状腺功能减退与神经肌肉损46玻璃样变（早期变性）玻璃样变（早期变性）47甲状腺功能减退与神经肌肉损害l玻璃样变（早期变性）47甲状腺功能减退与神经肌肉损害47治疗及预后治疗及预后l l及早确诊及早确诊甲减及其所致肌病并给以激素甲减及其所致肌病并给以激素替代治疗则预后良好替代治疗则预后良好l l有肌肉损害而早期甲减症状不明显应有肌肉损害而早期甲减症状不明显应追追询病史询病史以免漏诊以免漏诊l l已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能的病因极易误诊误治的病因极易误诊误治l l及时观察血清及时观察血清甲功和肌酶甲功和肌酶对预后有重要对预后有重要意义意义48甲状腺功能减退与神经肌肉损害l治疗及预后及早确诊甲减及其所致肌病并给以激素替代治疗则预后良48结结 语语49甲状腺功能减退与神经肌肉损害l结 语49甲状腺功能减退与神经肌肉损害49El Salem 等（等（2006）对无神经症状甲减）对无神经症状甲减 23例进例进行神经肌肉电生理学前瞻性研究行神经肌肉电生理学前瞻性研究l lNCS 检测正中检测正中检测正中检测正中 尺和腓神经的运动反应尺和腓神经的运动反应尺和腓神经的运动反应尺和腓神经的运动反应 检测正中检测正中检测正中检测正中 掌侧掌侧掌侧掌侧 尺侧和腓肠神经的感觉反应尺侧和腓肠神经的感觉反应尺侧和腓肠神经的感觉反应尺侧和腓肠神经的感觉反应l lEMG 检测优势侧检测优势侧检测优势侧检测优势侧4 4块肌肉：三角肌、第骨间块肌肉：三角肌、第骨间块肌肉：三角肌、第骨间块肌肉：三角肌、第骨间 肌、股外侧肌和胫前肌肌、股外侧肌和胫前肌肌、股外侧肌和胫前肌肌、股外侧肌和胫前肌 每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论50甲状腺功能减退与神经肌肉损害lEl Salem 等（2006）对无神经症状甲减 23例50研究发现研究发现l lNCS 1212例（例（例（例（52%52%）传导传导速度有异常速度有异常速度有异常速度有异常 以正中神以正中神以正中神以正中神经经最易受最易受最易受最易受损损（30%30%）依次依次依次依次为为腓腓腓腓 尺及腓尺及腓尺及腓尺及腓肠肠神神神神经经l lEMG 1717例（例（例（例（74%74%）分）分）分）分别别有有有有1313 块块肌肉受肌肉受肌肉受肌肉受损损l lNCS和和EMG以三角肌最易受损以三角肌最易受损以三角肌最易受损以三角肌最易受损（7 7%）依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌1010例（例（例（例（43%43%）同时异常）同时异常）同时异常）同时异常51甲状腺功能减退与神经肌肉损害l研究发现NCS 12例（52%）传导速度有异常NC51l l虽然尚不能就此诊断虽然尚不能就此诊断 这些研究的结果这些研究的结果 NCS 显示脱髓性神经病显示脱髓性神经病 EMG 显示肌源性示肌源性损害害但已表明潜在着神但已表明潜在着神经肌肉肌肉损害害 l l出出现神神经肌肉病肌肉病变的可的可 已知患甲减已知患甲减时间越越长故及早确故及早确诊甲减并甲减并给 能性和能性和严重程度也越大重程度也越大对防治神防治神经肌肉肌肉损害有重要作用害有重要作用 予合理治予合理治疗52甲状腺功能减退与神经肌肉损害l这些研究的结果 虽然尚不能就此诊断52甲状腺功能减退与神经5253甲状腺功能减退与神经肌肉损害l谢 谢53甲状腺功能减退与神经肌肉损害53