甲状腺功能亢进症西医内科课件

2024/6/281 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 hyperthyroidishyperthyroidis简称甲亢简称甲亢 2023/8/111甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症症2024/6/282【概述概述】v甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosis）：指指组组织织暴暴露露于于过过量量甲甲状状腺腺激激素素条条件件下下发发生生的的一组临床综合怔。一组临床综合怔。v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidism，甲甲亢亢）：甲甲状状腺腺腺腺体体本本身身合合成成分分泌泌的的甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。2023/8/112【概述】甲状腺毒症（【概述】甲状腺毒症（thyrotoxic2024/6/283（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）80-85%2.桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲亢新生儿甲亢(母患母患Graves病病TRAb胎儿胎儿生后生后2-3月消失）月消失）4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿5.自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，Plummer病）病）6.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）7.碘甲亢（碘甲亢（IIH）：）：8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）9.垂体瘤（垂体瘤（TSH瘤）或瘤）或TSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢（二）非甲状腺功能亢进类型：（二）非甲状腺功能亢进类型：1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）2023/8/113（一）甲状腺功（一）甲状腺功2024/6/284【Graves病病】简称简称GDGD，又称，又称ParryParry病、病、BasedowBasedow病，病，是一种伴是一种伴THTH分泌增多分泌增多的器官特异性自免病。的器官特异性自免病。2023/8/114【Graves病】病】简简称称GD，又称，又称2024/6/285nAITD：自身免疫性甲状腺病：自身免疫性甲状腺病nGDn慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎n产后甲状腺炎产后甲状腺炎2023/8/115AITD：自身免疫性甲状腺病：自身免疫性甲状腺病2024/6/286病因及发病机理病因及发病机理2023/8/116病因及病因及发发病机理病机理2024/6/287n（一）遗传因素：（一）遗传因素：n1.家族性发病：家族性发病：n2.同同卵卵双双生生儿儿共共显显率率达达30%-60%，异卵者异卵者3%-9%n3.与与特特定定HLA的的遗遗传传易易感感性性有有关关：中国人与中国人与HLA-Bw46、HLA-B5n2023/8/117（一）（一）遗传遗传因素：因素：2024/6/288n（二）免疫学因素（二）免疫学因素n1.体体液液免免疫疫：在在GD病病人人血血清清中中可可检检出出甲甲状状腺腺特异性抗体特异性抗体nTSAb：TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体nTRAbTSBAb：TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体（TB）TGI：甲状腺生长免疫球蛋白：甲状腺生长免疫球蛋白nTPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体：甲状腺过氧化物酶抗体nTgAb：甲状腺球旦白抗体：甲状腺球旦白抗体nNIS：抗纳碘转运蛋白的抗体：抗纳碘转运蛋白的抗体2023/8/118（二）免疫学因素（二）免疫学因素2024/6/289n2.细胞免疫：细胞免疫：n辅助性辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞）：细胞）：nTh1：导致细胞免疫（：导致细胞免疫（GO）nTh2：导致体液免疫：导致体液免疫（GD）nGraves眼病（眼病（GO）：）：IL-2干扰素干扰素TNFn眶后成纤维细胞的自身抗体、眶后成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身眼外肌的自身抗体（疾病活动标志）抗体（疾病活动标志）n眶后脂肪组织细胞表达眶后脂肪组织细胞表达TSH受体（受体（GO与与GD的共同抗原）的共同抗原）2023/8/1192.细细胞免疫：胞免疫：2024/6/2810免疫异常发生机制：尚不清楚n1.免疫耐受系统障碍：清除自反应免疫耐受系统障碍：清除自反应T细胞细胞n2.甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：HLA-DR、B7、ICAM-1成为抗原递呈细胞成为抗原递呈细胞n3.由遗传背景决定的特异性由遗传背景决定的特异性Ts细胞功能缺陷细胞功能缺陷（Ts细胞的功能和量不足）：机体不能控制细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对细胞对辅助性辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。性免疫球蛋白（自身抗体）。2023/8/1110免疫异常免疫异常发发生机制：尚不清楚生机制：尚不清楚1.免疫耐受免疫耐受2024/6/2811（三）环境因素：（三）环境因素：n1.感感染染：又又称称交交叉叉反反应应性性抗抗原原机理（耶尔森肠杆菌）机理（耶尔森肠杆菌）n2.性激素：性激素：n3.应激：应激：2023/8/1111（三）（三）环环境因素：境因素：2024/6/28122023/8/11122024/6/2813病因病因 遗传遗传 免疫免疫 环境环境在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应T细细胞胞、抗原递呈细胞异常表达、抑制性、抗原递呈细胞异常表达、抑制性T细胞细胞（TS）功能缺陷从而促使甲状腺内）功能缺陷从而促使甲状腺内B淋巴细胞产淋巴细胞产生一种针对生一种针对TSH受体的自身抗体（受体的自身抗体（TRAb），导），导致致GD的发生。的发生。2023/8/1113病因病因2024/6/2814病病 理理 解解 剖剖2023/8/1114病病理理解解剖剖2024/6/2815肉眼：肉眼：甲状腺弥漫性肿大（甲状腺弥漫性肿大（2-3倍），血管增生充血，倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。外观呈鲜牛肉。镜下：镜下：1.滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内胶质减少。泡内胶质减少。2.胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好，质网发育良好，较多核糖体，线粒体增多。较多核糖体，线粒体增多。3.间质内有大量淋巴细胞浸润：间质内有大量淋巴细胞浸润：T细胞为主，伴少细胞为主，伴少量量B细胞和浆细胞细胞和浆细胞甲状腺甲状腺2023/8/1115肉眼：甲状腺肉眼：甲状腺2024/6/2816球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（GAGGAG）沉）沉积，积，透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死眶内压升高眶内压升高突眼。突眼。眼球眼球2023/8/1116球后脂肪浸球后脂肪浸润润，结缔组织结缔组织增生，眼肌水增生，眼肌水肿肿，2024/6/2817胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。性糖胺聚糖沉积。骨骼肌萎缩变性，心肌变性，骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。增大，肝脂肪浸润等。其它其它2023/8/1117胫胫前皮肤粘液水前皮肤粘液水肿肿，在光，在光镜镜下：粘蛋白下：粘蛋白样样透透2024/6/2818临床表现临床表现n占甲亢占甲亢80-85%，人群中患病率，人群中患病率1%，,n女多于男女多于男,女女 男男=4-6 1，n可见于任何年龄可见于任何年龄20岁岁-50岁多见，岁多见，n大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。应激后急性起病。n老年患者小儿患者多呈不典型表现。老年患者小儿患者多呈不典型表现。2023/8/1118临临床表床表现现占甲亢占甲亢80-85%，人群中患，人群中患2024/6/2819（一）甲状腺毒症的临床表现：（一）甲状腺毒症的临床表现：2023/8/1119（一）甲状腺毒症的（一）甲状腺毒症的临临床表床表现现：2024/6/28201.高代谢症群高代谢症群n能能量量代代谢谢增增加加：怕怕热热，多多汗汗，低热，皮肤手心潮湿，多食易饥低热，皮肤手心潮湿，多食易饥n蛋蛋白白代代谢谢增增加加：负负氮氮平平衡衡，尿尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力肌酸增加，体重下降。疲乏无力n.糖糖代代谢谢增增加加：糖糖耐耐量量降降低低，餐餐后后血血糖糖增增高高（注注意意和和糖糖尿尿病病区区别别），空空腹腹血血糖糖正正常常(甲甲状状腺腺素素促促进进肠肠道道糖糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）n.脂肪代谢增加：血胆固醇降低。脂肪代谢增加：血胆固醇降低。2023/8/11201.高代高代谢谢症群症群能量代能量代谢谢增加：怕增加：怕热热2024/6/28212.神经精神症状神经精神症状中中枢枢神神经经系系统统兴兴奋奋性性增增高高：多虑，失眠，急躁等。多虑，失眠，急躁等。神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增高高：双双手手平平行行伸伸出出且且手手指指分分开开时时可可见见双双手手指指出出现现细细震震颤颤，伸伸舌舌细细震震颤，膝反射亢进。颤，膝反射亢进。2023/8/11212.神神经经精神症状精神症状中中2024/6/28223.心血管系统症状心血管系统症状n（重症可发生甲亢心）（重症可发生甲亢心）n症状：心悸，胸闷，症状：心悸，胸闷，气短。气短。n体体征征：心心动动过过速速（窦窦性性，休休息息时时或或睡睡眠眠时时仍仍快快），S1亢亢进进，心心尖尖区区SM（相相对对性性）。脉脉压压差差增增加加（收收缩缩压压增增高高，舒舒张张压压降降低低，出出现现周周围围血血管管征征），心心律律失失常常（房房颤颤，早早搏搏，多多为为房房性性），心心衰，心脏扩大。衰，心脏扩大。2023/8/11223.心血管系心血管系统统症状（重症可症状（重症可发发生甲亢心生甲亢心2024/6/28234.消化系统症状：消化系统症状：n食食欲欲亢亢进进：多多食食，易易饥饥。但但老年人多厌食，纳差。老年人多厌食，纳差。n大大便便次次数数增增多多：3-5次次/天天，稀稀便（肠蠕动增加所致）便（肠蠕动增加所致）n肝大、肝功异常、偶有黄疸肝大、肝功异常、偶有黄疸2023/8/11234.消化系消化系统统症状：症状：食欲亢食欲亢进进：多：多2024/6/28245.运动系统症状运动系统症状n甲甲亢亢性性周周期期性性瘫瘫痪痪（TPP）：原原因因不不明明，发发作作时时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年n青青（20-40岁岁）男男性性病病人人，可可伴伴重重症症肌肌无无力力（自自免免病病）。诱诱因因与与剧剧烈烈运运动动、高高碳碳水水化化合合物物摄摄入入、注注射射胰胰岛岛素素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。n.慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以n近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为n重，故常引起行走困难。重，故常引起行走困难。n.急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：n眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：n.骨质疏松：尿钙增加，血钙正常骨质疏松：尿钙增加，血钙正常2023/8/11245.运运动动系系统统症状症状甲亢性周期性甲亢性周期性瘫痪瘫痪2024/6/28256.性功能异常：性功能异常：n女女性性：月月经经量量减减少少，闭闭经经，生殖能力降低。生殖能力降低。n男男性性：阳阳痿痿，乳乳房房增增大大，生生殖能力降低。殖能力降低。2023/8/11256.性功能异常：性功能异常：女性：月女性：月经经量减少量减少2024/6/28267.内分泌系统症状：内分泌系统症状：n早早期期：应应激激性性ACTH增增加加（17-羟增加）。羟增加）。n晚晚期期：反反馈馈性性抑抑制制ACTH降低。降低。2023/8/11267.内分泌系内分泌系统统症状：症状：早期：早期：应应激激2024/6/28278.造血系统症状造血系统症状n白白细细胞胞：白白总总下下降降，淋淋巴巴及单核细胞增加。及单核细胞增加。n血血小小板板：寿寿命命降降低低，出出现现紫癜。紫癜。(可伴可伴ITP)n红红细细胞胞：血血容容量量增增多多，代代谢增加，出现轻度贫血。谢增加，出现轻度贫血。2023/8/11278.造血系造血系统统症状症状白白细细胞：白胞：白总总2024/6/2828（二）甲状腺肿大（二）甲状腺肿大n1表现：表现：n.弥慢性，对称性，轻弥慢性，对称性，轻-中度肿大。中度肿大。n.质软（久病者教韧），表面光滑，随吞质软（久病者教韧），表面光滑，随吞n咽上下动，无压痛。咽上下动，无压痛。n上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（bruit）。）。n2注意点：注意点：n.其肿大程度与临床症状轻重不成比例。其肿大程度与临床症状轻重不成比例。n注意胸骨后甲状腺肿。注意胸骨后甲状腺肿。n男性老年甲亢者可不肿大。男性老年甲亢者可不肿大。2023/8/1128（二）甲状腺（二）甲状腺肿肿大大1表表现现：2024/6/28292023/8/11292024/6/2830（三）眼征（突眼）（三）眼征（突眼）n轻重不一，但与甲亢程度不平行，轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称一般对称 2023/8/1130（三）眼征（突眼）（三）眼征（突眼）轻轻重不一，但与甲亢重不一，但与甲亢2024/6/28311.单纯性突眼（良性突眼单纯性突眼（良性突眼或非浸润性突眼）或非浸润性突眼）n.病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，n使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改n变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。n.症状：自觉症状少，仅有眼胀感。症状：自觉症状少，仅有眼胀感。n.突眼度：突眼度：18mm（正常（正常16mm）n.眼征：眼征：Dalrynple征：眼裂增宽。征：眼裂增宽。Stellway征：征：n瞬目减少或凝视。瞬目减少或凝视。VonGraefe征：上睑挛缩露征：上睑挛缩露n白。白。Joffroy征：上看不能皱额。征：上看不能皱额。Mobius征：内征：内n聚欠佳。聚欠佳。2023/8/11311.单纯单纯性突眼（良性突眼性突眼（良性突眼2024/6/28322023/8/11322024/6/28332023/8/11332024/6/28342023/8/11342024/6/28352023/8/11352024/6/28362.恶性突眼（浸润性突眼或内分恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：n.病因：与眶后组织自身免疫炎症有关病因：与眶后组织自身免疫炎症有关n.症症状状：眼眼内内异异物物感感，畏畏光光.流流泪泪.灼灼痛痛，导导致视力下降。致视力下降。.突突眼眼度度:18mm甚甚至至达达30mm，左左右右可可不不对称，相差约对称，相差约2-5mm，有时仅一侧突眼。，有时仅一侧突眼。n.眼眼征征：眼眼睑睑肿肿胀胀，结结膜膜充充血血水水肿肿，眼眼外外肌肌麻麻痹痹，导导致致复复视视。眼眼球球膨膨出出眼眼睑睑不不能能闭闭合合角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。2023/8/11362.恶恶性突眼（浸性突眼（浸润润性突眼或内分泌性突眼性突眼或内分泌性突眼2024/6/28372023/8/11372024/6/28382023/8/11382024/6/2839nGD眼征的分级标准（美国甲状腺学会眼征的分级标准（美国甲状腺学会ATA）n级别级别眼部表现眼部表现n0无症状和体征无症状和体征n1无症状，体征有上睑挛缩无症状，体征有上睑挛缩.Stellway征等征等n2有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累n3突眼突眼18mmn4眼外肌受累眼外肌受累n5角膜受累角膜受累n6视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）2023/8/1139GD眼征的分眼征的分级标级标准（美国甲状腺学会准（美国甲状腺学会A2024/6/2840（四）特殊的临床表现（四）特殊的临床表现2023/8/1140（四）特殊的（四）特殊的临临床表床表现现2024/6/28411.甲状腺危象甲状腺危象n.原因：不明，可能有以下几点：原因：不明，可能有以下几点：na.血血FT3明显升高，其中明显升高，其中FT3的升高速度比其浓度更重要。的升高速度比其浓度更重要。nb.机体内环境紊乱时，机体对机体内环境紊乱时，机体对FT3的耐受性下降。的耐受性下降。nc.心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.敏感性增高。敏感性增高。n.诱因诱因:na.感染：是主要的，特别是肺部感染。感染：是主要的，特别是肺部感染。nb.应激应激:手术创伤手术创伤(特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，n过度疲劳。过度疲劳。nc.131I治疗早期：放射性甲状腺炎。治疗早期：放射性甲状腺炎。n.表现表现:na.原有甲亢症状急剧加重。原有甲亢症状急剧加重。nb.超高热（超高热（390C以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。nc.脉率在脉率在140-240次次/分分,血压升高血压升高,脉压增宽脉压增宽,心律失常心律失常(快速房颤或快速房颤或n房扑房扑)nd.呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。ne.嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。nf.白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清FT3升高（但升高（但n未必高于一般甲亢病人）。未必高于一般甲亢病人）。2023/8/11411.甲状腺危象甲状腺危象.原因：不明，可原因：不明，可2024/6/28422.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病n诊断：诊断：na.在在甲甲亢亢基基础础上上，出出现现房房颤颤等等心心律律失失常常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。nb.排除其他性质的器质性心脏病排除其他性质的器质性心脏病.nc.甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者n甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。有关。2023/8/11422.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进性心性心脏脏病病2024/6/28433.淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，其特征为：其特征为：n.三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。n.表表现现为为淡淡漠漠.反反应应迟迟钝钝.嗜嗜睡睡.乏乏力力，明明显显消消瘦瘦，可可呈呈恶恶病病质质。有有时时仅仅有有厌厌食食，腹腹泻泻等等消消化化道道症症状状。有有时时仅仅表表现现为为不不明明原原因因的的阵阵发发性性或持续性房颤。或持续性房颤。n.年年老老者者易易合合并并心心血血管管表表现现：心心绞绞痛痛，心心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。肌梗塞（易与冠心病相混淆）。.由由于于长长期期甲甲亢亢未未及及时时治治疗疗易易发发展展为为甲甲亢亢危象。危象。2023/8/11433.淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：多多见见于老年人于老年人2024/6/28444.T3型和型和T4型甲状腺毒症型甲状腺毒症n（1）T3型：型：5%n见见于于：缺缺碘碘地地区区和和老老年年人人群群，病病因因包包括括GD，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤n表现：与寻常型相同，但一般较轻。表现：与寻常型相同，但一般较轻。n可能原因：缺碘时可能原因：缺碘时T3合成较合成较T4多。多。n特特征征：TT4，FT4不不高高，只只TT3，FT3升升高高，摄摄碘率高，但不受外源碘率高，但不受外源T3抑制。抑制。（2）T4型：型：见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的甲亢甲亢可能原因：与可能原因：与T4转换为转换为T3减少有关减少有关特征：特征：TT4、FT4升高，升高，TT3、FT3正常正常2023/8/11444.T3型和型和T4型甲状腺毒症型甲状腺毒症（12024/6/28455.亚临床甲亢亚临床甲亢（216）n特点：特点：T4、T3正常，正常，TSH降低。降低。n病因：病因：GD.结节性甲肿结节性甲肿.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤n原原因因：可可能能是是GD早早期期或或GD经经治治疗疗后后的的暂暂时时性性临临床床现现象象，也也可可持持续续存存在在，少少数数可可进进展展为为临临床床型甲亢（型甲亢（410）。）。n表表现现：可可无无症症状状或或有有甲甲亢亢的的某某些些表表现现，并并可可导致心血管、肌肉或骨骼损害。导致心血管、肌肉或骨骼损害。n诊诊断断：排排除除下下丘丘脑脑-垂垂体体疾疾病病、非非甲甲状状腺腺疾疾病病等所致的低等所致的低TSH，并需作出相应的病因诊断。，并需作出相应的病因诊断。n治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。化。（与OP、心血管病有关）2023/8/11455.亚临亚临床甲亢床甲亢（216）2024/6/28466.妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：（1）妊娠合并甲亢）妊娠合并甲亢诊断不易原因：诊断不易原因：.甲亢妇女受孕率低，流产率高。甲亢妇女受孕率低，流产率高。n.妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢n增高症群与甲亢极相似。增高症群与甲亢极相似。n.甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。n.正常孕妇血雌激素升高正常孕妇血雌激素升高TBG升高升高TT3及及TT4也可升高。也可升高。n怀疑者：怀疑者：.体重不随孕月增加者。体重不随孕月增加者。n.休息时脉率大于休息时脉率大于100次次/分。分。n.四肢近端肌肉消瘦者。四肢近端肌肉消瘦者。n诊断：诊断：.查查FT3，FT4。n.不作不作131I实验。实验。n.必要时查必要时查TsAb。（2）HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG）n.原因：原因：HCG与与TSH有相同的有相同的a亚基，相似的亚基，相似的亚基和受体亚基。亚基和受体亚基。n.表现：甲亢轻重不一，表现：甲亢轻重不一，FT3、FT4升高，升高，TSH降低，降低，TSAB和其他甲状腺和其他甲状腺自身抗体阴性，自身抗体阴性，HCG显著升高。显著升高。2023/8/11466.妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：（1）妊娠合并甲亢）妊娠合并甲亢2024/6/28477.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿（5）n常常与与浸浸润润性性突突眼眼同同时时或或先先后后发发生生，有有时时不不伴伴甲甲亢亢而而单独存在，若有则对单独存在，若有则对Graves诊断较明确。诊断较明确。n多多见见于于胫胫骨骨下下1/3部部位位，也也见见于于足足背背，踝踝关关节节，偶偶见于面部。见于面部。n大多数皮损对称性。大多数皮损对称性。n早早期期：皮皮损损增增厚厚，粗粗，变变韧韧，有有广广泛泛大大小小不不等等的的棕棕红红色色或或红红褐褐色色或或暗暗紫紫色色突突出出不不平平的的斑斑块块状状结结节节，边边界界清清楚楚。后后期期：如如桔桔皮皮样样或或树树皮皮样样，皮皮损损融融合合，有有深深沟沟，覆覆以以灰灰色色或或黑黑色色疣疣状状物物，形形成成下下肢肢粗粗大大，有有如如象象皮腿。皮腿。n皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。n病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。2023/8/11477.胫胫前粘液性水前粘液性水肿肿（5）常与常与2024/6/28488.Graves眼病（眼病（GO）（甲状腺）（甲状腺相关性眼病，相关性眼病，TAO）n定义：定义：GD眼征达到眼征达到4级（包括级（包括4级）以上者级）以上者n表现：多见于男性，以单侧（表现：多见于男性，以单侧（1020）或双侧突）或双侧突眼为主。眼为主。43%与甲亢同时发生，与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生于甲亢后发生n甲功正常型甲功正常型Graves眼病（眼病（EGO)：少见，占：少见，占5%以下，以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（TRH兴奋兴奋实验或实验或T3抑制实验异常、抑制实验异常、TSH降低或降低或TSAb阳性）阳性），诊断需排除眼部的其他疾病诊断需排除眼部的其他疾病2023/8/11488.Graves眼病（眼病（GO）（甲状腺）（甲状腺2024/6/28499.甲状腺功能亢进性周瘫甲状腺功能亢进性周瘫(TPP）n表表现现：多多见见于于亚亚洲洲成成年年男男子子，甲甲亢亢症症状状轻轻重重不不一一，常常以以双双侧侧对对称称性性肌肌无无力力起起病病，活活动动后后加加重重，伴伴肌肌痛痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。或肌僵硬感，双下肢最易受累。n.诱诱因因：劳劳累累、进进食食高高钠钠或或富富含含碳碳水水合合物物饮饮食食以以及及应应用用胰胰岛岛素素可可诱诱发发或加重。或加重。n.预后：多自限性，休息或补钾后预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。也可在控制甲亢后发病或病情加重。2023/8/11499.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进性周性周瘫瘫(TPP）2024/6/2850实验室检查：实验室检查：n反映甲状腺功能的激素测定：反映甲状腺功能的激素测定：TSH、T3、T4、rT3rT3n甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定n甲状腺影像学检查：吸碘、扫描甲状腺影像学检查：吸碘、扫描2023/8/1150实验实验室室检查检查：反映甲状腺功能的激素反映甲状腺功能的激素测测定定2024/6/2851（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定T4,T3和rT3的分子结构2023/8/1151（一）血清甲状腺激素（一）血清甲状腺激素测测定定T4,T32024/6/2852（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定n1TT4：n判判断断甲甲功功最最基基本本的的筛筛选选指指标标。80-90%与与TBG结结合合，受受TBG的的量量和和结结合合力力变变化化的的影影响响，妊妊娠娠、雌雌激激素素水水平平升升高高，病病毒毒性性肝肝炎炎、先先天天因因素素时时升升高高，雄雄激激素素水水平平升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。n2TT3：n与与TT4改改变变平平行行，但但甲甲亢亢与与甲甲亢亢复复发发的的早早期期，TT3上上升升往往往往很很快快，约约4倍倍于于正正常常，而而TT4上上升升缓缓慢慢，仅仅为为正正常常的的2.5倍倍，故故TT3为为诊诊断断Graves较较为为敏敏感感的的指指标标，对对病病初初及及治治程程中中疗疗效效观观察察与与治治疗疗后后复复发发先先兆兆，更更视视为为敏敏感感，是是诊诊断断T3甲甲亢亢的的特特异异指指标标。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。也可能不高。n3FT3与与FT4：n不不受受TBG变变化化，其其敏敏感感性性和和特特异异性性均均明明显显高高于于TT3和和TT4。诊诊断断临临床床甲甲亢亢的的首首选指标选指标n4T3：n无生物活性，是无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，与在外周组织的降解产物，与T4、T3维持一定比例，尤其与维持一定比例，尤其与T4变化一致。部分变化一致。部分Graves病初期或复发早期仅有病初期或复发早期仅有T3升高而作为较敏感的指标。升高而作为较敏感的指标。低低T3综合征综合征时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）T3升高而升高而TT3降低降低（甲低时（甲低时T3及及TT3均降低）。均降低）。2023/8/1152（一）血清甲状腺激素（一）血清甲状腺激素测测定定1TT42024/6/2853（二）（二）TSH测定：测定：n放射免疫法（放射免疫法（RIA）n免免疫疫放放射射法法（IRMA）可可侧侧出出正正常常水水平平的的低低限限（高高敏敏TSH，sTSH）：0.04mU/l。n免免疫疫化化学学发发光光法法（ICMA）敏敏感感性性更更高高，又又 称称 超超 敏敏 TSH（uTSH），0.001mU/l。（一一般般uTSH0.3mU/l可诊断甲亢）可诊断甲亢）2023/8/1153（二）（二）TSH测测定：定：放射免疫放射免疫2024/6/2854（三）（三）TRH兴奋实验：兴奋实验：n1原理：原理：T3.T4升高反馈抑制升高反馈抑制TSH降低，降低降低，降低TSH不受不受TRH兴奋而升高。兴奋而升高。n2方法：静推方法：静推TRH400ug后如后如TSH升高（有反升高（有反应）应）可排除可排除Graves，如，如TSH不升高（无不升高（无反应）支持反应）支持Graves。n3注意点：无反应需排除注意点：无反应需排除.甲功正常的甲功正常的Graves眼病。眼病。.垂体病伴垂体病伴TSH分泌不足（继发性甲减）。分泌不足（继发性甲减）。n4优点：副作用少，对冠心病或甲心病较优点：副作用少，对冠心病或甲心病较T3抑制抑制实验更安全。实验更安全。2023/8/1154（三）（三）TRH兴奋实验兴奋实验：1原理：原理：T2024/6/2855TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。2023/8/1155TRH兴奋实验兴奋实验：鉴别鉴别甲亢甲亢TSH(2024/6/2856(四四)甲吸：甲吸：n1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，不被不被T3抑制。抑制。.非甲状腺功能亢进类型：降低。非甲状腺功能亢进类型：降低。.缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，能被能被T3抑制。抑制。n2.缺点：缺点：.受受多多种种食食物物及及含含碘碘药药物物（包包括括中中药药）的的影影响响，如如抗抗甲甲亢亢药药物物，溴溴剂剂，利利血血平平，保保泰泰松松，水水扬扬酸酸，甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲等等使使之之吸吸碘碘率率降降低低。长长期期服服用用女女性性避避孕孕药药使使之之升升高高。故故测测定定前前应应禁禁碘碘，并并停停用用此此类类药药物物1-2月以上。月以上。.孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。及新生儿（甲减）。2023/8/1156(四四)甲吸：甲吸：1.优优点：用于点：用于鉴别鉴别2024/6/28572023/8/11572024/6/2858（五）（五）T3抑制实验：抑制实验：n1方法方法:先测基础吸碘率。先测基础吸碘率。LT3片片20ugtid6天或干甲片天或干甲片60mgtid7天天再测吸碘率。再测吸碘率。n2结果判断：结果判断：正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降50%以上。以上。甲亢者：吸碘率下降不超过甲亢者：吸碘率下降不超过50%。n3.注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者（诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）（诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）n4.意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别2023/8/1158（五）（五）T3抑制抑制实验实验：1方法方法:2024/6/2859（六）（六）TRAb测定测定n方方法法：碘碘标标记记TSH受受体体与与TRAb结结合合抗抗原原-抗抗体体反反 应应,不不 反反 映映 生生 物物 活活 性性,因因 此此 包包 括括 了了TSAb(thyroid-stimulating TSAb(thyroid-stimulating antibody)antibody)和和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)n新诊断的新诊断的GD7596阳性阳性n全部患者平均阳性率全部患者平均阳性率3040n意义：意义：1.鉴别甲亢病因。鉴别甲亢病因。2.判断病情活动。判断病情活动。3是否复发。是否复发。4治疗停药的指标之一治疗停药的指标之一n2023/8/1159（六）（六）TRAb测测定定方法：碘方法：碘标记标记TSH2024/6/2860（七）（七）TSAb测定测定n方法：方法：TSAb与与TSH受体结合受体结合采用转染了人类采用转染了人类TSHTSH受体的中国受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞仓鼠卵巢细胞为效应细胞细细胞培养液中胞培养液中测定测定cAMPcAMP水平水平n新诊断的新诊断的GD85100阳性阳性n意义：诊断意义：诊断GD的重要指标之一的重要指标之一2023/8/1160（七）（七）TSAb测测定方法：定方法：TSAb与与T2024/6/2861（八（八)眼部眼部CT和和MRIn排除其他原因的突眼排除其他原因的突眼n测量突眼的程度测量突眼的程度n评估眼外肌受累的情况评估眼外肌受累的情况n随访病情变化和评估疗效随访病情变化和评估疗效2023/8/1161（八（八)眼部眼部CT和和MRI排除其他原因的突排除其他原因的突2024/6/2862（九）甲状腺超声及放射性核素扫描n甲状腺的大小甲状腺的大小n甲状腺血流情况甲状腺血流情况n甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和鉴别）鉴别）2023/8/1162（九）甲状腺超声及放射性（九）甲状腺超声及放射性2024/6/2863（十）甲状腺细针穿刺（十）甲状腺细针穿刺病理检病理检查查n甲状腺肿大的病因甲状腺肿大的病因2023/8/1163（十）甲状腺（十）甲状腺细针细针穿刺穿刺2024/6/2864五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断：n诊断程序诊断程序n临床征象临床征象n甲状腺毒症？甲状腺毒症？n甲亢？或非甲亢？甲亢？或非甲亢？n定位定因定位定因2023/8/1164五、五、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断：断：诊诊断断2024/6/2865（一）功能诊断（一）功能诊断（甲亢诊断）（甲亢诊断）n1甲亢高代谢症群和体征甲亢高代谢症群和体征n2甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音n3.实验室测实验室测FT3FT4升高，升高，TSH降低降低n注意淡漠型、老年或注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢型甲亢2023/8/1165（一）功能（一）功能诊诊断断（甲亢（甲亢诊诊断）断）12024/6/2866（二）病因诊断：（二）病因诊断：Graves病病n1甲亢诊断成立甲亢诊断成立n2.弥漫性甲肿弥漫性甲肿n3.伴浸润性突眼，伴浸润性突眼，n4.TRAb或或TSAb阳性，阳性，n5.其它甲状腺自身抗体阳性，其它甲状腺自身抗体阳性，n6.伴伴胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿具备具备1.2项诊断成立，后项诊断成立，后4项进一步支持项进一步支持2023/8/1166（二）病因（二）病因诊诊断：断：Graves病病1甲甲2024/6/2867（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：n1.甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：.病史病史.甲状腺体征甲状腺体征.甲吸降低甲吸降低2023/8/1167（三）（三）鉴别诊鉴别诊断：断：1.甲亢所致的甲状腺甲亢所致的甲状腺2024/6/2868 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 2甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：2023/8/11682024/6/2869n3.单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：T3抑制实验抑制实验n4.神经官能症神经官能症n5.其他其他n结核、癌症结核、癌症n慢性结肠炎慢性结肠炎n风心病、心肌炎及冠心病风心病、心肌炎及冠心病n眼眶内肿瘤眼眶内肿瘤2023/8/11693.单纯单纯性甲状腺性甲状腺肿肿：T3抑制抑制实验实验2024/6/2870治治疗疗治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。2023/8/1170治治疗疗治治疗疗的理的理论论基基础础2024/6/2871一、一般治疗：一、一般治疗：n1 1精精神神安安慰慰：避避免免激激动动，镇镇静静剂剂，适适当当休息。休息。n2 2高高热热量量，高高蛋蛋白白，高高糖糖类类，足足量量B B族族维维生素，以补充消耗。生素，以补充消耗。n3 3不安，失眠者，予安定类镇静剂。不安，失眠者，予安定类镇静剂。n4.减减少少碘碘摄摄入入：避避免免加加重重和和延延长长病病程程，增增加复发的可能性加复发的可能性2023/8/1171一、一般治一、一般治疗疗：2024/6/2872二、抗甲亢治疗：二、抗甲亢治疗：（一）、（一）、抗甲状腺药物抗甲状腺药物（二）、放射性（二）、放射性131I治疗治疗（三）、手术治疗（三）、手术治疗（四）、其它治疗（四）、其它治疗2023/8/1172二、抗甲亢治二、抗甲亢治疗疗：（一）、抗甲状腺（一）、抗甲状腺2024/6/2873抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）：）：n甲亢的基础治疗甲亢的基础治疗n甲基硫氧咪啶（甲基硫氧咪啶（MTU）n一、一、硫脲类硫脲类丙基硫氧咪啶（丙基硫氧咪啶（PTU）n药物种类药物种类n咪唑类咪唑类他巴唑（甲硫咪唑他巴唑（甲硫咪唑MMI）n甲亢平（卡比马唑甲亢平（卡比马唑MZ）2023/8/1173抗甲状腺抗甲状腺药药物（物（ATD）：）：甲亢的基甲亢的基础础2024/6/2874二、二、作用机制：作用机制：n1抑抑制制过过氧氧化化物物酶酶活活性性（主主要要作作用用）：无无机机碘碘转转化化为为有有机机碘碘减减少少酪酪氨氨酸酸残残基基碘碘化化TH合合成成。对对体体内已合成内已合成TH无作用，故口服起效需无作用，故口服起效需10-14天左右天左右n2抑抑制制碘碘化化酶酶及及偶偶联联酶酶活活性性：使使单单碘碘酪酪氨氨酸酸碘碘化化为为T2以及碘酪氨酸偶联形成以及碘酪氨酸偶联形成T3，T4减少。减少。n3PTU在在外外周周组组织织抑抑制制5-脱脱碘碘酶酶使使T4变变T3减减少少，减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象n4.近年发现近年发现ATD可轻度抑制免疫球蛋白生成，使可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降（长下降（长期用药可影响甲亢的自然病程）。期用药可影响甲亢的自然病程）。2023/8/1174二、作用机制：二、作用机制：1抑制抑制过过氧化物氧化物酶酶活活2024/6/2875三、适应症三、适应症n1病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。n2.20岁岁以以下下青青少少年年儿儿童童，孕孕妇妇，年年老老体体弱弱或或合合并并严严重重心心肝肝肾肾病病而而不不能能手手术术者者（禁禁用用于于哺哺乳乳妇妇可可造造成小儿甲减）。成小儿甲减）。n3.术前准备。术前准备。n4.术后复发，不宜用术后复发，不宜用131I治疗者。治疗者。n5.作为作为131I治疗前后辅助疗法。治疗前后辅助疗法。n6.恶性突眼。恶性突眼。n7.孕妇：谨慎使用孕妇：谨慎使用PTU。2023/8/1175三、适三、适应应症症1病程短，病情病程短，病情轻轻，2024/6/2876四、剂量与疗程：四、剂量与疗程：n疗程：时间超过疗程：时间超过1年半年半2年，年，对轻中度患者的缓解率约为对轻中度患者的缓解率约为60%。n治愈率约为治愈率约为40%n复发率复发率50602023/8/1176四、四、剂剂量与量与疗疗程：程：疗疗程：程：时间时间超超过过12024/6/2877 n逐渐减量方式逐渐减量方式n1开始治疗阶段或症状控制阶段开始治疗阶段或症状控制阶段：1月半月半-2月。月。n药物：药物：PTU50mg片，片，300-450mg天。天。2-4周周才才起起作作用用，到到症症状状缓缓解解或或T3，T4恢恢复复正正常。每常。每4周复查一次甲功周复查一次甲功n2减量阶段：减量阶段：34月月。n方方法法：2-4周周减减量量一一次次，每每次次PTU50-100mg，越越到到后后量量越越少少，间间隔隔时时间间应应越越长长，以以防防反反跳跳，待待症症状状完完全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段n3维持量阶段维持量阶段：时间超过时间超过1年年-1年半。年半。n剂量：剂量：PTU50-100mg天天（有个体差异）（有个体差异）n总疗程：总疗程：1年半年半-2年，还可在停药前将维持量减半。年，还可在停药前将维持量减半。n2023/8/1177逐逐渐渐减量方式减量方式2024/6/2878n注意点：注意点：n1.应应避避免免不不规规则则用用药药，过过早早减减量量或随便停药，并定期随访疗效。或随便停药，并定期随访疗效。2.忌服含碘较多的食物。忌服含碘较多的食物。2023/8/1178注意点：注意点：2024/6/2879五、五、停药指征停药指征n1.临临床床症症状状完完全全缓缓解解：甲甲亢亢症症状状消消失失，甲甲肿消失肿消失，突眼减轻。，突眼减轻。n2.维维 持持 剂剂 量量 很很 小小：MM 5mg天天，PTUMMPTU。n1.粒粒细细胞胞减减少少（10）：多多见见于于最最初初2-3月月内内或或再再次次服服药药1-2周周内内，也也可可见见于于任任何何时时间间，故故应应用用药药前前查查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查1次。次。n白白总总3000-4000ml时时，加加利利血血生生10mgtid或或鲨鲨肝肝醇醇50mgtidn白白总总3000ml或或中中性性2024/6/2882七、优缺点七、优缺点n价价廉廉，方方便便，应应用用最最广广，疗疗效效肯肯定定，一一般般不不会会引引起起永永久久性性的的甲甲状状腺腺功功能能减减退退。但但仅仅能能获获得得40%40%60%60%治治愈愈率率，且且疗疗程程较较长长，需需1 12 2年年或或更更长长，顺顺从从性性差差。停停药药后后复复发发率率较较高高（1年年内内），药药物物的的副副作作用用时时有有发发生生.并并存存在在继发性失效可能继发性失效可能2023/8/1182七、七、优优缺点缺点价廉，方便，价廉，方便，应应用最广，用最广，2024/6/2883放射放射131I治疗（治疗（RAI）：）：n机理：甲状腺高度摄碘，机理：甲状腺高度摄碘，131I释释放放射线，射程射线，射程2mm，能破坏，能破坏甲状腺组织细胞甲状腺组织细胞2023/8/1183放射放射131I治治疗疗（RAI）：）：机理：甲机理：甲2024/6/2884一、适应症：一、适应症：n1.年龄年龄25岁岁，中度甲亢。，中度甲亢。n2.对对抗抗甲甲亢亢药药过过敏敏而而不不能能继继续续服服用者或无效或复发者。用者或无效或复发者。n3.术后复发者。术后复发者。n4.有有手手术术禁禁忌忌症症者者（合合并并心心肝肝肾肾等疾病）或不愿手术者。等疾病）或不愿手术者。n2023/8/1184一、适一、适应应症：症：1.年年龄龄252024/6/2885二、禁忌症二、禁忌症1.孕妇，哺乳妇：孕妇，哺乳妇：2.年龄年龄25岁者岁者：3.有有严严重重心心肝肝肾肾等等功功能能衰衰竭竭或或活活动动性性肺肺结结核者。核者。4.白总白总3000或粒细胞或粒细胞1500者者5.重度恶性突眼者。重度恶性突眼者。6.甲状腺危象者。甲状腺危象者。2023/8/1185二、禁忌症二、禁忌症1.孕孕妇妇，哺乳，哺乳妇妇：2024/6/2886三、剂量与疗法：三、剂量与疗法：n剂剂量量：根根据据甲甲状状腺腺估估计计重重量量及及最最高高摄摄131I率率计计算算：每每克克甲甲状状腺腺3.0MBq（80Ci）。）。n疗法：疗法：1次口服，次口服，2-4周后见效，周后见效，6-12周甲功恢复正常，再次用周甲功恢复正常，再次用药必须观察半年后药必须观察半年后 2023/8/1186三、三、剂剂量与量与疗疗法：法：剂剂量：根据甲状腺估量：根据甲状腺估2024/6/2887四、并发症四、并发症n1.近近期期放放射射性性甲甲状状腺腺炎炎：用用药药后后7-10天天出出现现，由由于于甲甲状状腺腺素素释释放放增增加加使使第第1周周症症状状加加重重，甚甚至至诱诱发发危危象象（故故重重症症先先抗抗甲甲亢亢MMI药药物物准准备并在治疗第备并在治疗第1周内避免作甲状腺手法检查）周内避免作甲状腺手法检查）n2.远远期期甲甲减减：4.6%-5.4%，每每年年递递增增1%-2%，与与电电离离辐辐射射损损伤伤和和继继发发自自身身免免疫疫损损伤伤有有关，表现为一过性和永久性关，表现为一过性和永久性n3.突眼症状加重突眼症状加重：但对此看法不一（恶性突：但对此看法不一（恶性突眼禁用）眼禁用）2023/8/1187四、并四、并发发症症1.近期近期放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎2024/6/2888手术治疗手术治疗n甲甲状状腺腺次次全全切切除除术术,治治愈愈率率70%。奏奏效效迅迅速速，抑抑制制免免疫疫反应。反应。2023/8/1188手手术术治治疗疗甲状腺次全切除甲状腺次全切除术术,治愈率治愈率702024/6/2889一、适应症：一、适应症：n1.甲肿明显，出现压迫症状。甲肿明显，出现压迫症状。n2.结结节节性性甲甲