甲状腺功能亢进症手术治疗的麻醉管理ppt课件

甲状腺功能亢进症手术甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理的麻醉管理遵义医学院附属医院麻醉科遵义医学院附属医院麻醉科遵义医学院附属医院麻醉科遵义医学院附属医院麻醉科 张益张益张益张益甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理遵义医学院附属医院麻醉科 张1一一.甲亢概述甲亢概述一.甲亢概述2一一.甲亢概述甲亢概述 甲状腺的功能：甲状腺的功能：合成、合成、储储存和分泌甲状腺素：存和分泌甲状腺素：T3(10%)T3(10%)和和T4(90%)T4(90%)甲状腺素的生理功能甲状腺素的生理功能促促进进碳水化合物、脂肪和蛋白碳水化合物、脂肪和蛋白质质的分解代的分解代谢谢提高基提高基础础代代谢谢率：促氧化和率：促氧化和产热产热的作用的作用促交感促交感兴奋兴奋，使心，使心脏脏和神和神经经系系统对肾统对肾上腺素的敏上腺素的敏感性增高感性增高促促进进人体生人体生长发长发育和育和组织组织分化分化 一.甲亢概述 甲状腺的功能：3一一.甲亢概述甲亢概述外科甲外科甲状腺疾状腺疾病病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 原发性甲亢原发性甲亢原发性甲亢原发性甲亢 甲亢甲亢甲亢甲亢：继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤高功能腺瘤高功能腺瘤甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌一.甲亢概述外科甲状腺疾病单纯性甲状腺肿 4一一.甲亢概述甲亢概述 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念概念甲状腺腺体功能亢甲状腺腺体功能亢进进，甲状腺素分泌，甲状腺素分泌过过多，多，导导致循致循环环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现现以以全身代全身代谢谢功能亢功能亢进进、心心脏脏和神和神经经系系统兴奋统兴奋性增性增高高为为主要特征的疾病的主要特征的疾病的总总称称 一.甲亢概述 甲状腺功能亢进(hyperthyroid5一一.甲亢概述甲亢概述 甲亢的甲亢的临床表床表现 高代高代高代高代谢综谢综合征合征合征合征：多食善：多食善饥饥，怕，怕热热多汗，疲乏无力多汗，疲乏无力 循循循循环环系系系系统统高高高高动动力性反力性反力性反力性反应应：心：心动过动过速，脉速，脉压压增增宽宽，老年患者，老年患者易出易出现现甲亢性心甲亢性心脏脏病病 神神神神经经精神系精神系精神系精神系统统：多言好：多言好动动，焦躁易怒，震，焦躁易怒，震颤颤 肌肉系肌肉系肌肉系肌肉系统统：甲亢性周期性：甲亢性周期性瘫痪瘫痪，常伴有低血，常伴有低血钾钾 压压迫症状迫症状迫症状迫症状：气管受：气管受压压、变变形或移位形或移位 眼症：眼症：眼症：眼症：突眼突眼 其他其他其他其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少一.甲亢概述 甲亢的临床表现6一一.甲亢概述甲亢概述 甲亢患者手甲亢患者手术治治疗的适的适应症：症：中度以上的原中度以上的原发发性甲亢性甲亢继发继发性甲状腺性甲状腺结节结节或高功能腺瘤者或高功能腺瘤者药药物或物或131131I I治治疗疗无效、停无效、停药药复复发发者者有有压压迫症状或胸骨后甲状腺迫症状或胸骨后甲状腺 一.甲亢概述 甲亢患者手术治疗的适应症：7FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管循环：HR,BP维持循环稳定，避免不良神经反射的发生抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭促交感兴奋，使心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高循环：HR,BP维持循环稳定，避免不良神经反射的发生处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；甲状腺素的生理功能甲状腺素的生理功能镇静：减少紧张和情绪波动避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物常规电解质、凝血功能等检查常规电解质、凝血功能等检查局麻药中避免加入肾上腺素二二.麻醉前麻醉前评估估 全身情况全身情况 基基基基础础代代代代谢谢率（率（率（率（%）=（脉率（脉率（脉率（脉率+脉脉脉脉压压差）差）差）差）-110-110 正常范正常范围为围为10%10%轻轻度甲亢：度甲亢：20%-30%20%-30%；中度甲亢：；中度甲亢：30%-60%30%-60%；重度甲亢：；重度甲亢：60%60%心率：控制于心率：控制于心率：控制于心率：控制于8080次左右次左右次左右次左右为为宜宜宜宜 甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSHT3,T4,FT3,FT4,TSH FT4FT4和和FT3FT3不受血中不受血中TBGTBG（甲状腺激素（甲状腺激素结结合球蛋白）的影响，可直接合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状反映甲状腺功能状态态 TSH TSH是反是反应应下丘下丘脑脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴轴功能的敏感指功能的敏感指标标 常常常常规电规电解解解解质质、凝血功能等、凝血功能等、凝血功能等、凝血功能等检查检查FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，8二二.麻醉前麻醉前评估估 局部情况局部情况评评估气道受估气道受压压情况：情况：X X片或片或CTCT喉喉镜检查镜检查确定声确定声带带功能功能四肢肌力四肢肌力检查检查二.麻醉前评估 局部情况9三三.术前准前准备 预预防防防防术术中中中中术术后后后后发发生甲状腺危象的生甲状腺危象的生甲状腺危象的生甲状腺危象的关关关关键为键为：术术前前前前控控控控制甲状腺功能和基制甲状腺功能和基制甲状腺功能和基制甲状腺功能和基础础代代代代谢谢率接近正常水平率接近正常水平率接近正常水平率接近正常水平抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药物物物物：丙硫氧：丙硫氧嘧啶嘧啶，甲，甲巯巯咪咪唑唑抑制抑制甲状腺素合成甲状腺素合成碘碘碘碘剂剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释释放放 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂：抑制：抑制肾肾上腺素效上腺素效应应，抑制，抑制T4T4向向T3T3转转化化 三.术前准备 预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术10三三.术前准前准备 控制目控制目标基基础础代代谢谢率不超率不超过过正常正常值值的的20%20%心率不超心率不超过过9090次次/min/min全身症状改善：情全身症状改善：情绪稳绪稳定，睡眠良好，体重增加定，睡眠良好，体重增加 三.术前准备 控制目标11四四.麻醉管理麻醉管理 麻醉前用麻醉前用药镇镇静静静静：减少：减少紧张紧张和情和情绪绪波波动动避免增加心率避免增加心率避免增加心率避免增加心率：东东莨菪碱，避免使用阿托品莨菪碱，避免使用阿托品避免抑制呼吸避免抑制呼吸避免抑制呼吸避免抑制呼吸：尤其：尤其对对于巨大甲状腺于巨大甲状腺肿肿、气管受、气管受压压者者 四.麻醉管理 麻醉前用药12四四.麻醉管理麻醉管理 麻醉方法麻醉方法全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉：安全；：安全；对对于于存在气道梗阻存在气道梗阻风险风险、基基础础代代谢谢率用率用药药后仍高于后仍高于30%30%以上或以上或精神精神过过度度紧张紧张者者为为首首选选神神神神经经阻滞麻醉阻滞麻醉阻滞麻醉阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困无气道梗阻、呼吸困难难，基基础础代代谢谢率在率在20%20%以下以下，脉率脉率10039T39，HR140HR140次次/min/min（可伴房（可伴房颤颤或房扑），或房扑），烦烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻 若不能及若不能及时补时补液，可能出液，可能出现现低血容量、低血低血容量、低血压压，进进一步一步发发展展出出现谵现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭妄、昏迷、休克和心力衰竭 全麻全麻全麻全麻时时主要表主要表主要表主要表现为现为：难难以解以解释释的血的血压压升高升高、心率加快心率加快和和体温体温显显著升高著升高五.甲状腺危象 概念16五五.甲状腺危象甲状腺危象 处理理 对对症症症症处处理理理理：补补液，降温，液，降温，镇镇静，吸氧静，吸氧 肾肾上腺素能阻滞上腺素能阻滞上腺素能阻滞上腺素能阻滞：如：如 受体阻滞受体阻滞剂剂艾司洛艾司洛尔尔，持，持续续静注直至静注直至HR100HR100次次/min/min 抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成：丙硫氧：丙硫氧嘧啶嘧啶或甲或甲巯巯咪咪唑唑 抑制甲状腺素抑制甲状腺素抑制甲状腺素抑制甲状腺素释释放放放放：10%10%碘化碘化钠钠10ml+10%10ml+10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml点滴点滴24h24h，此后逐，此后逐渐渐减量，使用减量，使用3-73-7天天 拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反应应：氢氢化可的松化可的松50-100mg50-100mg静滴，每静滴，每6-8h6-8h一次一次 清除血清除血清除血清除血浆浆甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素：常：常规规治治疗疗欠佳欠佳时时，选择选择腹膜透析、血液腹膜透析、血液透析或血透析或血浆浆置置换换五.甲状腺危象 处理17六六.术后管理后管理 术后并后并发症症甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象：发发生于生于术术后后6-18h6-18h术术后呼吸困后呼吸困后呼吸困后呼吸困难难和窒息和窒息和窒息和窒息：术术后最危急的并后最危急的并后最危急的并后最危急的并发发症症症症 原因：切开内出血，喉原因：切开内出血，喉头头水水肿肿，气管塌陷，双，气管塌陷，双侧侧喉返神喉返神经损伤经损伤 处处理：消除血理：消除血肿肿，气管插管或气管切开，气管插管或气管切开神神神神经损伤经损伤：喉返神喉返神经经：引起声：引起声带带麻痹麻痹声音嘶声音嘶哑哑或减弱或减弱 喉上神喉上神经经：声：声带带松弛，喉黏膜感松弛，喉黏膜感觉丧觉丧失失声音低沉，声音低沉，饮饮水水呛呛咳咳六.术后管理 术后并发症18六六.术后管理后管理 术后并后并发症症低低低低钙钙血症血症血症血症：原因：甲状旁腺受原因：甲状旁腺受损损或被摘除或被摘除 临临床表床表现现：术术后后1-31-3天出天出现现手足抽搐，喉和膈肌手足抽搐，喉和膈肌痉挛痉挛，窒息，窒息 处处理：理：紧紧急静注急静注10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙或或氯氯化化钙钙10-20ml10-20ml甲状腺功能改甲状腺功能改甲状腺功能改甲状腺功能改变变 腺体切除范腺体切除范围较围较大大时时可能出可能出现现甲状腺功能低下，需口服甲状甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复腺素并定期复查查六.术后管理 术后并发症19体温：体温过高可采用物理降温预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天压迫症状：气管受压、变形或移位镇静：减少紧张和情绪波动有压迫症状或胸骨后甲状腺预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管常规电解质、凝血功能等检查评估气道受压情况：X片或CT正常范围为10%局麻药中避免加入肾上腺素对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭处理：消除血肿，气管插管或气管切开药物或131I治疗无效、停药复发者轻度甲亢：20%-30%；处理：消除血肿，气管插管或气管切开中度甲亢：30%-60%；插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳局麻药中避免加入肾上腺素镇静：减少紧张和情绪波动药物或131I治疗无效、停药复发者有压迫症状或胸骨后甲状腺抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平中度甲亢：30%-60%；体温：体温过高可采用物理降温循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；循环：HR,BP维持循环稳定，避免不良神经反射的发生全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml呼吸：PETCO2，气道压，潮气量维持气道通畅，防止气道梗阻喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水呛咳药物或131I治疗无效、停药复发者甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量体温：体温过高可采用物理降温循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择；抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力药物或131I治疗无效、停药复发者避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾正常范围为10%原发性甲亢预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态常规电解质、凝血功能等检查循环：HR,BP维持循环稳定，避免不良神经反射的发生甲亢：继发性甲亢处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；甲状腺危象：发生于术后6-18h甲亢的临床表现对症处理：补液，降温，镇静，吸氧体温：体温过高可采用物理降温继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化局麻药中避免加入肾上腺素处理：消除血肿，气管插管或气管切开肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾甲亢患者手术治疗的适应症：清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换高功能腺瘤中度甲亢：30%-60%；常规电解质、凝血功能等检查甲亢：继发性甲亢预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平镇静：减少紧张和情绪波动避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物对症处理：补液，降温，镇静，吸氧其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态轻度甲亢：20%-30%；心率：控制于80次左右为宜术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤对症处理：补液，降温，镇静，吸氧有压迫症状或胸骨后甲状腺FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态高功能腺瘤体温：体温过高可采用物理降温处理：消除血肿，气管插管或气管切20