甲强龙临床应用(医疗经验)课件

甲强龙的临床应用甲强龙的临床应用浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院PICUPICUPICUPICU张晨美张晨美张晨美张晨美甲强龙临床应用甲强龙临床应用(医疗经验医疗经验)课件课件目录目录一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点二、GCs 的药理作用三、GCs在部分疾病中的应用四、GCs使用基本准则目录一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点目录一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点一、糖皮质激素一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点的作用机制及甲基强的松龙特点 糖糖皮皮质质激激素素（glucocorticoids，GCs）基基本本结结构构为为甾甾核（类固醇），核（类固醇），非常简单，但作用谱十分广泛，为什么？非常简单，但作用谱十分广泛，为什么？一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点 糖皮质激素糖皮质激素快速起效快速起效的药理学机理的药理学机理经典机制经典机制基因组机制基因组机制(genomic mechanism)胞内受体胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor,iGR)需要数日或周起效需要数日或周起效非经典机制非经典机制非基因组机制非基因组机制(non-genomic mechanism)膜受体膜受体(membrane glucocorticoid receptor,mGR)介导的特介导的特 异性作用异性作用快速起效快速起效,可在数分钟内产生临床效应可在数分钟内产生临床效应糖皮质激素快速起效的药理学机理经典机制糖皮质激素快速起效的药理学机理经典机制基因组机制基因组机制(gen激素通过膜受体的激素通过膜受体的非经典机制非经典机制途径途径激素通过膜受体的非经典机制途径激素通过膜受体的非经典机制途径甲强龙临床应用甲强龙临床应用(医疗经验医疗经验)课件课件-7-常用常用 GCs 药理学和药动学比较药理学和药动学比较短效短效中效中效长效长效外用外用-7-常用常用 GCs 药理学和药动学比较短效中效长效外用药理学和药动学比较短效中效长效外用常用糖皮质激素对常用糖皮质激素对 HPA 抑制特性比较抑制特性比较血浆血浆血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON 24 Hour DayON periodperiod24 Hour DayOFF 24 Hour DayOFF periodperiod中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙常用糖皮质激素对常用糖皮质激素对 HPA 抑制特性比较血浆抑制特性比较血浆17-羟类固醇羟类固醇ug长效激素地塞米松长效激素地塞米松长效激素地塞米松长效激素地塞米松2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour 24 Hour periodperiod24 Hour 24 Hour periodperiod常用糖皮质激素对常用糖皮质激素对 HPA 抑制特性比较抑制特性比较长效激素地塞米松长效激素地塞米松208AM4PM12Mid.daynighHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松强的松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F地塞米松地塞米松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲强龙甲强龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH6-甲基强的松龙（甲基强的松龙（甲泼尼龙）分子结构及特点甲泼尼龙）分子结构及特点OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021 糖皮质激素活性增强糖皮质激素活性增强 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱 HPA轴抑制弱轴抑制弱无氟，肌毒性少无氟，肌毒性少 肺组织等浓度增加肺组织等浓度增加 6-甲基强的松龙甲基强的松龙6-甲基强的松龙（甲泼尼龙）分子结构及特点甲基强的松龙（甲泼尼龙）分子结构及特点OCH33619二、二、GCs 的药理作用及甲基强的松龙特点的药理作用及甲基强的松龙特点 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趋化因子趋化因子刺激刺激 PMN 炎炎 症症 介介 质质 （急性）（急性）血管通透性增强血管通透性增强局部组织充血水肿局部组织充血水肿炎细胞侵润炎细胞侵润单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统（慢性）（慢性）炎炎 症症 介介 质质 胶原物质增多胶原物质增多纤维组织增生纤维组织增生 组胺、组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子、生长因子 阻断趋化阻断趋化因子、阻因子、阻断刺激断刺激降低黏附、降低黏附、稳定溶酶稳定溶酶体膜、阻体膜、阻断释放断释放阻断合成阻断合成抑制释放抑制释放降低活性降低活性抑制扩张、降低通抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维透性、抑制成纤维细胞和胶原成分细胞和胶原成分二、二、GCs 的药理作用及甲基强的松龙特点的药理作用及甲基强的松龙特点 1.抗炎作用感染抗炎作用感染2.免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物 的处理能力的处理能力 抑制抑制 T 淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子释放淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子释放 抑制各种介质，减轻免疫抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤变态反应所致的损伤 可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介 导的免疫反应导的免疫反应2.免疫抑制作用免疫抑制作用3.抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒 素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对 致热原的敏感性致热原的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且 对心脏有直接增加收缩力的作用对心脏有直接增加收缩力的作用4.对某些细胞的调亡作用对某些细胞的调亡作用 3.抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速达峰时间达峰时间 (分钟分钟)起效时间起效时间 (小时小时)肺部检测到时间肺部检测到时间 (分钟分钟)甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)15 1-2hr 20氢化可的松氢化可的松 60 6hr地塞米松地塞米松 60(磷酸盐磷酸盐)480(醋酸盐醋酸盐)180甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速达峰时间起效时间肺部检测到时达峰时间起效时间肺部检测到时0102030405060708002.557.51012.515强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的是等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍Vichyanond,1989支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug肺部分布肺部分布0102030405060708002.557.51012.甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙（甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙）治疗具有良好的安全性治疗具有良好的安全性治疗具有良好的安全性治疗具有良好的安全性*括号内数据为病人百分数括号内数据为病人百分数甲泼尼龙（甲强龙）治疗具有良好的安全性甲泼尼龙（甲强龙）治疗具有良好的安全性*括号内数据为病人百括号内数据为病人百甲强龙：最佳的疗效、安全比甲强龙：最佳的疗效、安全比甲强龙：最佳的疗效、安全比甲强龙：最佳的疗效、安全比 起效迅速，静脉给药起效迅速，静脉给药5分钟内即达血药浓度峰值分钟内即达血药浓度峰值 与糖皮质激素受体亲和力最强，药物的有效治疗浓度高与糖皮质激素受体亲和力最强，药物的有效治疗浓度高 抗炎作用强，为氢化可的松的抗炎作用强，为氢化可的松的 5 倍倍血浆半衰期适中，体内不蓄积，减少全身副作用的发生，对血浆半衰期适中，体内不蓄积，减少全身副作用的发生，对 HPA 轴抑制弱轴抑制弱短程大剂量冲击治疗其副作用与安慰剂相比无统计学差异短程大剂量冲击治疗其副作用与安慰剂相比无统计学差异盐皮质激素样作用弱，水钠潴留少盐皮质激素样作用弱，水钠潴留少可隔天使用可隔天使用(Alternate-day therapy,ADT)剂量调整方便剂量调整方便(药品分割线）药品分割线）甲强龙甲强龙:全球处方量第一的糖皮质激素全球处方量第一的糖皮质激素 起效迅速，静脉给药起效迅速，静脉给药5分钟内即达血药浓度峰值甲强龙分钟内即达血药浓度峰值甲强龙:全球处全球处三、三、GCs在部分疾病中的应用在部分疾病中的应用中华医学会中华医学会哮喘防治指哮喘防治指南南还指出：还指出：地塞米松由于血浆和组织地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对中半衰期较长，对HPA轴轴抑制时间长，故应尽量避免抑制时间长，故应尽量避免使用使用1.三、三、GCs在部分疾病中的应用在部分疾病中的应用1.激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入 、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂 量吸入激素治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的量吸入激素治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的 序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼 松龙或甲泼尼龙等）。松龙或甲泼尼龙等）。地塞米松因对地塞米松因对 HPA 抑制作用大，不推荐长期使用。抑制作用大，不推荐长期使用。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的 松（松（1020mg/kg.d）或）或甲泼尼龙（甲泼尼龙（24mg/kg.d）。无激。无激 素依赖倾向者，可在短期（素依赖倾向者，可在短期（35d）内停药；有激素依赖）内停药；有激素依赖 倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。我国支气管哮喘防治指南（2008）激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入我国支激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入我国支甲泼尼龙剂量对肺功能的改善作用甲泼尼龙剂量对肺功能的改善作用治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间(天天天天)P0.01(与治疗前相比与治疗前相比)*高、中剂量组高、中剂量组FEV1改善在改善在 50%以上以上 0 1 2 3 天FEV1FEV1改善率改善率甲泼尼龙剂量对肺功能的改善作用治疗时间甲泼尼龙剂量对肺功能的改善作用治疗时间(天天)P14d 应用糖皮质激素明显增加病死率，对于晚应用糖皮质激素明显增加病死率，对于晚 期期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。甲基强的松龙甲基强的松龙 2mg/kg.d，分四次，分四次iv，14d后减量。后减量。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶晚期病情恶肺间质性疾病肺间质性疾病毛细支气管炎毛细支气管炎3.肺间质性疾病肺间质性疾病毛细支气管炎毛细支气管炎3.毛支不同与其他感染性肺炎。部分表现为闭塞性毛支。毛支不同与其他感染性肺炎。部分表现为闭塞性毛支。发病与特异体质、遗传因素有关，发病与特异体质、遗传因素有关，IgE多升高。多升高。1/3病人发展为哮喘。病人发展为哮喘。一一般般在在急急性性发发作作期期用用激激素素能能缓缓解解症症状状，甲甲强强龙龙 2 4mg/kg.d,35天。天。配配合合应应用用普普米米克克、万万托托林林雾雾化化，适适当当增增加加液液体体补补充充。有有条件的应用丙种球蛋白。条件的应用丙种球蛋白。毛支不同与其他感染性肺炎。部分表现为闭塞性毛支。毛支不同与其他感染性肺炎。部分表现为闭塞性毛支。对对GCS治疗有效的疾病治疗有效的疾病 一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病 哮喘、哮喘、毛支、毛支、ARDSARDS、过敏性肺炎，肺含铁血黄素沉着症。、过敏性肺炎，肺含铁血黄素沉着症。二、结缔组织疾病二、结缔组织疾病 风湿、类风湿、风湿、类风湿、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎三、血管炎性疾病三、血管炎性疾病 过敏性紫癜、渗出性多形性红斑、大动脉炎过敏性紫癜、渗出性多形性红斑、大动脉炎四、泌尿系统疾病四、泌尿系统疾病 肾病、间质性肾炎、肾病、间质性肾炎、Goodpasture综合症综合症对对GCS治疗有效的疾病治疗有效的疾病 一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病对对GCS治疗有反应的疾病治疗有反应的疾病五、血液系统疾病五、血液系统疾病 自身免疫性溶血、自身免疫性溶血、ITPITP、再障、再障六、神经系统疾病六、神经系统疾病 格林巴利综合症、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化格林巴利综合症、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化七、其他七、其他 脓毒性休克、肺水肿、心肌炎、脓毒性休克、肺水肿、心肌炎、结核性脑膜炎结核性脑膜炎等等对对GCS治疗有反应的疾病五、血液系统疾病治疗有反应的疾病五、血液系统疾病 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲基强的松龙一般用甲基强的松龙 1030 mg/kg溶于溶于 5葡萄糖液中静葡萄糖液中静脉滴注，脉滴注，qdBid，用，用 3 5d。冲击疗法冲击疗法 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗冲击疗法系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗冲击疗法肾上腺糖皮质激素的冲击治疗肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症迅速进展的间质性肺炎重症重症SARS方法：方法：甲泼尼龙（唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素）甲泼尼龙（唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素）10-30mg/kg.d，连续三天，连续三天肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损为什么甲强龙为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物是唯一可用于冲击治疗的激素类药物v激激素受体结合速率高于其它激素类激激素受体结合速率高于其它激素类激激素受体结合速率高于其它激素类激激素受体结合速率高于其它激素类 5 51010倍倍倍倍v起起效时间快于各类激素药物约起起效时间快于各类激素药物约起起效时间快于各类激素药物约起起效时间快于各类激素药物约 1.51.52 2倍倍倍倍vHHPAHHPA抑制作用弱抑制作用弱抑制作用弱抑制作用弱v水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状v生物半衰期短，无药物蓄积生物半衰期短，无药物蓄积生物半衰期短，无药物蓄积生物半衰期短，无药物蓄积v无盐皮质激素作用，安全性好无盐皮质激素作用，安全性好无盐皮质激素作用，安全性好无盐皮质激素作用，安全性好为什么甲强龙为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激激素受体结合是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激激素受体结合紧急治疗紧急治疗3L原则：原则：不要太晚使用不要太晚使用 不要太低不要太低(剂量剂量)不要太长不要太长(时限时限)短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时治疗时限治疗时限(7天天)：可以突然停药，不需减药：可以突然停药，不需减药最佳使用剂量最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗剂量递减原则：剂量递减原则：10%/10天天四、四、GCs使用基本准则使用基本准则紧急治疗四、紧急治疗四、GCs使用基本准则使用基本准则激素治疗的原则禁忌症激素治疗的原则禁忌症绝对绝对既往病史中或已知有既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏对激素治疗严重过敏反应反应全身性霉菌感染全身性霉菌感染相对相对糖尿病糖尿病不能控制的高血压不能控制的高血压结核结核银屑病银屑病精神病史精神病史激素治疗的原则禁忌症绝对相对激素治疗的原则禁忌症绝对相对激素长期治疗副作用激素长期治疗副作用Cushings：形态学疾患形态学疾患糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂骨质疏松症骨质疏松症水水/钠潴留钠潴留男性化男性化严重严重CNS疾患疾患8mg/d时偶见时偶见如有此病：导致内分泌失调如有此病：导致内分泌失调罕见罕见罕见罕见8mg/d时少见时少见合成合成GCS无此作用无此作用8mg/d时罕见时罕见少见，除非是有潜质者少见，除非是有潜质者激素长期治疗副作用激素长期治疗副作用Cushings：8mg/d时偶见时偶见激素长期治疗副作用激素长期治疗副作用消化道疾患消化道疾患细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足生长延缓生长延缓骨质疏松骨质疏松白内障白内障动脉硬化动脉硬化比比NSAID少少迟发性迟发性加重加重连续治疗时易发：最好采用连续治疗时易发：最好采用ADT疗法疗法ADT使用时少有使用时少有16mg/天时可能发生天时可能发生治疗时间延长时治疗时间延长时有争论性有争论性激素长期治疗副作用消化道疾患比激素长期治疗副作用消化道疾患比NSAID少少GCS治疗成功的关键治疗成功的关键正确的适应征正确的适应征适当的剂量适当的剂量恰当的疗程恰当的疗程适时减量适时减量积极防治并发症积极防治并发症GCS治疗成功的关键正确的适应征适当的剂量恰当的疗程适时减量治疗成功的关键正确的适应征适当的剂量恰当的疗程适时减量谈虎色变！谈虎色变！温柔同眠！温柔同眠！合理使用合理使用GCS医学中的艺术医学中的艺术谈虎色变！温柔同眠！合理使用谈虎色变！温柔同眠！合理使用GCS医学中的艺术医学中的艺术ThankYou