颈部的应用解剖培训 医学ppt课件

颈部的应用解剖 Applied anatomy of the neck 1颈部的应用解剖 1 一、概述一、概述(The introduction of the neck)(一一)境界与分区境界与分区 2 一、概述(The introduction of the(二二)颈部结构特点及临床意义颈部结构特点及临床意义 1.颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。2.颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生病变。生病变。3.颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断后可危及生命。结构阻断后可危及生命。4.颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔啸（淋巴结，称魏尔啸（Virchow s lymph nodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。移的淋巴结之一。3(二)颈部结构特点及临床意义3 .颈部筋膜与筋膜间隙颈部筋膜与筋膜间隙(1)颈筋膜颈筋膜 目前，国内外文献和教材对颈目前，国内外文献和教材对颈筋膜的分层、各层的名称、分布和附着，以及筋膜的分层、各层的名称、分布和附着，以及筋膜间隙的范围、交通尚没有统一，但其基本筋膜间隙的范围、交通尚没有统一，但其基本观点有以下几种。观点有以下几种。1）“三层三层”观点：国内观点：国内局部解剖学局部解剖学教教材将颈筋膜分为浅、中、深三层材将颈筋膜分为浅、中、深三层 2）“三层两亚层三层两亚层”观点：刘树伟主编的观点：刘树伟主编的断层解剖学断层解剖学教材将颈筋膜分为浅、中、深教材将颈筋膜分为浅、中、深三层，其中浅、深层又分为两层。三层，其中浅、深层又分为两层。3）“四层四层”观点：将颈筋膜分为四层，浅层观点：将颈筋膜分为四层，浅层为封套筋膜，第二层为舌骨下肌筋膜，第三层为封套筋膜，第二层为舌骨下肌筋膜，第三层为内脏筋膜，第四层为椎前筋膜。为内脏筋膜，第四层为椎前筋膜。4）“五层五层”观点：将颈筋膜分为五层，即封观点：将颈筋膜分为五层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、椎前筋膜。鞘、椎前筋膜。5）“六层六层”观点：将颈筋膜分为六层，即封观点：将颈筋膜分为六层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、翼状筋膜、椎前筋膜。鞘、翼状筋膜、椎前筋膜。争议的焦点争议的焦点 是关于舌骨下肌群筋膜的归是关于舌骨下肌群筋膜的归属、颈动脉鞘的构成及封闭状态、翼状筋膜的属、颈动脉鞘的构成及封闭状态、翼状筋膜的存在于否、椎前筋膜下方和后方的附着部位等。存在于否、椎前筋膜下方和后方的附着部位等。4 .颈部筋膜与筋膜间隙 4 (2)筋膜间隙筋膜间隙 1)胸骨上间隙位于胸骨上方，在封套筋膜浅、深层之间，内有胸锁乳突肌胸骨头，胸骨上间隙位于胸骨上方，在封套筋膜浅、深层之间，内有胸锁乳突肌胸骨头，颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。2)锁骨上间隙位于锁骨上方，在在封套筋膜浅、深层之间，内有颈前静脉、颈外静锁骨上间隙位于锁骨上方，在在封套筋膜浅、深层之间，内有颈前静脉、颈外静脉末段、疏松结缔组织等。向内侧经胸锁乳突肌后方通胸骨上间隙。脉末段、疏松结缔组织等。向内侧经胸锁乳突肌后方通胸骨上间隙。3)舌骨下肌前、后间隙分别位于舌骨下肌及其筋膜与封套筋膜、气管前筋膜之间，舌骨下肌前、后间隙分别位于舌骨下肌及其筋膜与封套筋膜、气管前筋膜之间，有疏松结缔组织充填。舌骨下肌前间隙上至舌骨，下达胸骨柄水平。舌骨下肌后间隙上至有疏松结缔组织充填。舌骨下肌前间隙上至舌骨，下达胸骨柄水平。舌骨下肌后间隙上至舌骨，下达上纵隔，向后经颈动脉鞘内侧与咽后间隙相通，或借颈动脉鞘、筋膜隔与咽后舌骨，下达上纵隔，向后经颈动脉鞘内侧与咽后间隙相通，或借颈动脉鞘、筋膜隔与咽后间隙分隔。间隙分隔。4)内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。气管前间隙气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉、小儿胸腺上部。向下与前纵隔甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉、小儿胸腺上部。向下与前纵隔间隙相延续，感染或气肿可相互蔓延扩散。间隙相延续，感染或气肿可相互蔓延扩散。咽后间隙或居颊咽筋膜与椎前筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通后纵咽后间隙或居颊咽筋膜与椎前筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通后纵隔或后纵隔间隙。或位于颊咽筋膜与翼状筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通隔或后纵隔间隙。或位于颊咽筋膜与翼状筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通上纵隔。内含有咽后淋巴结和疏松结缔组织。咽后间隙可被正中矢状位的筋膜隔分为左、上纵隔。内含有咽后淋巴结和疏松结缔组织。咽后间隙可被正中矢状位的筋膜隔分为左、右两部分，或在正中缝处，被细薄的翼状筋膜分为左、右两部分，故脓肿常位于咽后壁中右两部分，或在正中缝处，被细薄的翼状筋膜分为左、右两部分，故脓肿常位于咽后壁中线的一侧。线的一侧。咽旁间隙位于颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间，向后通咽后间隙。咽旁间隙位于颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间，向后通咽后间隙。食管后间隙位于食管筋膜与翼状筋膜之间，向上通咽后间隙，向下通上纵隔。或位食管后间隙位于食管筋膜与翼状筋膜之间，向上通咽后间隙，向下通上纵隔。或位于食管筋膜与椎前筋膜之间，向上通咽后间隙，向下达后纵隔或后纵隔间隙。于食管筋膜与椎前筋膜之间，向上通咽后间隙，向下达后纵隔或后纵隔间隙。5)椎前间隙位于脊柱颈段与椎前筋膜之间，向下通上纵隔；向两侧至颈外侧区，经腋椎前间隙位于脊柱颈段与椎前筋膜之间，向下通上纵隔；向两侧至颈外侧区，经腋鞘达腋窝。鞘达腋窝。5 (2)筋膜间隙5二二、甲甲状状腺腺区区的的应应用用解解剖剖（Applied anatomy of the region of the thyroid gland）（一）层次解剖（一）层次解剖 1.皮肤：皮纹呈弧形皮肤：皮纹呈弧形 2.浅筋膜：内含有浅筋膜：内含有（1）皮肌）皮肌颈阔肌颈阔肌（2）浅静脉）浅静脉颈前静脉颈前静脉（3）皮神经）皮神经颈横神经颈横神经 6二、甲状腺区的应用解剖（Applied anatomy of 3 3.颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌 4 4.颈深筋膜中层及舌骨下肌群颈深筋膜中层及舌骨下肌群 (the pretracheal fascia)(the pretracheal fascia)5 5.颈部脏器（重点在甲状腺）颈部脏器（重点在甲状腺）7 3.颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌 7（二二）甲甲状状腺腺的的解解剖剖 （Anatomy of the thyroid glandAnatomy of the thyroid gland）甲甲状状腺腺为为人人体体内内分分泌泌腺腺之之一一，其其重重量量在在男男性性为为26.71克克女女性性为为25.34克克，主主要要机机能能是是分分泌泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态形态 整整体体呈呈“H”型型或或“U”型型，可可分分为为两两个个侧侧叶叶和和一一个个峡峡部部（91.7%），在在峡峡部部上上缘缘常常有有一一椎椎状状叶叶向向上上延延伸伸，借借一一纤纤维维束束连连于于舌舌骨骨中中部部（该该纤纤维维束束为为甲甲状状舌舌管管的的遗遗迹迹，正正常常情情况况下下应应闭闭锁，如闭锁不全锁，如闭锁不全甲状舌管囊肿）。甲状舌管囊肿）。2.位置位置 甲甲状状腺腺大大部部分分位位于于喉喉和和气气管管颈颈段段上上份份的的前前外外侧侧，仅仅其其峡峡部部被被于于第第2-4气气管管软软骨骨环环的的前前方方，两两侧侧叶叶上上极极可可达达甲甲状状软软骨骨板板中中部部平平面面；下下极极抵抵至至第第6气气管管软软骨骨环环（相相当当于于第第5-7颈颈椎椎平平面面），椎椎状状叶叶位位置置多多偏偏左左侧侧。（注注意意：胸胸骨骨后后甲甲状状腺）。腺）。8（二）甲状腺的解剖 （Anatomy of the th 3.毗邻毗邻 (1)前前面面为为颈颈深深筋筋膜膜中中层层包包裹裹的的舌舌骨骨下下 肌肌群群甲甲状状舌舌骨骨肌肌除除外外）和和颈颈深深筋筋膜浅层包裹的膜浅层包裹的 部分胸锁乳突肌。部分胸锁乳突肌。(2)内内侧侧面面与与两两个个管管道道、两两条条神神经经和两和两 块肌肉相毗邻。块肌肉相毗邻。两个管道是两个管道是喉和气管、喉和气管、咽和食管咽和食管 两两条条神神经经是是喉喉上上神神经经喉喉外外支支、喉喉返神经返神经 两块肌肉是两块肌肉是咽下缩肌、环甲肌咽下缩肌、环甲肌 (3)后外侧面后外侧面甲状腺下动脉的末段甲状腺下动脉的末段 甲甲状状旁旁腺腺 80%上上对对 在在侧侧叶叶后后缘缘上上、中中 1/3交交界界附附近近。下下对对在在侧侧叶叶后后缘缘下下1/3附附近近。20%位位置置异异常常，可可在在甲甲状状腺腺实实质质 内内或或气气管管周周围围组组织织，前前者者易易被被切除。切除。颈动脉鞘及其内容。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链颈交感神经链 当当甲甲状状腺腺肿肿大大时时，可可压压迫迫气气管管和和食食管管，严严重重时时可可致致气气管管软软骨骨环环软软化化，引引起起呼呼吸吸和和吞吞咽咽困困难难；如如压压迫迫喉喉返返神神经经，则则可可引引起起声声音音嘶嘶哑哑；压压迫迫交交感感干干，可可出现霍纳氏（出现霍纳氏（Honors）综合症综合症。9 3.毗邻 9 4.被囊及固定装置被囊及固定装置 （1）被囊）被囊 内层内层为甲状腺真囊为甲状腺真囊 外外层层为为甲甲状状腺腺假假囊囊（false capsule of thyroid gland）假假囊囊与与真真囊囊之之间间有有疏疏松松结结缔缔组组织织相相隔隔，易易分分开开，其其间间有有甲甲状状腺腺下下动动脉脉，甲甲状状旁旁腺腺等等，故故手手术术多多在在此此两两层层之之间间进进行行（因因神神经经多在假囊之外）。多在假囊之外）。（2）固定装置）固定装置 1)甲甲状状腺腺悬悬韧韧带带(suspensory ligament of thyroid gland)由由包包裹裹甲甲状状腺腺的的假假被被囊囊在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶和和峡峡部部后后面面与与甲甲状状软软骨骨、环环状状软软骨骨和和气气管管软软骨骨之之间间增增厚厚所所形形成成。将将甲甲状状腺腺悬悬置置于于喉喉和和气气管管上上。因因此此吞吞咽咽时时甲甲状状腺腺可可随随喉喉上上下下移移动动，临临床床上上可可籍籍此此鉴鉴别别颈颈部部肿块与甲状腺的关系。肿块与甲状腺的关系。2)甲甲状状腺腺外外侧侧韧韧带带 又又称称Berrys ligaments，位位于于甲甲状状腺腺侧侧叶叶内内侧侧面面的的中中部部，使使侧侧叶叶与与环环状状软软骨骨、第第1、2气气管管软软骨骨侧侧面面相相连连结结。喉喉返返神神经经常常穿穿过过外外侧侧韧韧带带或或经经韧韧带带的的后后方方，手术时应注意。手术时应注意。3)甲甲状状腺腺峡峡部部固固定定带带 位位于于甲甲状状腺腺峡峡部部与与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。10 4.被囊及固定装置 10 5.血供血供 （1）动脉：有名称的有五条：动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约（约19%的情况下可缺如）的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉无名称的动脉副甲状动脉（源于气管、食管等处）。副甲状动脉（源于气管、食管等处）。11 5.血供 11 从上述动脉血供中可以看出：从上述动脉血供中可以看出：1)1)甲甲状状腺腺的的动动脉脉来来源源广广泛泛，血血供供丰丰富富。椐椐测测定定，每每克克甲甲状状腺腺组组织织每每分分钟钟血血流流量量约约为为4-64-6mlml。成成人人血血容容量量若若以以50005000mlml计计算算，则则一一小小时时就就可可流流经甲状腺一次，仅次于脑部。经甲状腺一次，仅次于脑部。2)2)有有名名称称的的动动脉脉均均直直接接起起源源于于大大动动脉脉，故故流流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)3)各各动动脉脉在在腺腺体体表表面面，特特别别是是实实质质内内存存在在着着丰丰富富的的吻吻合合，因因此此在在手手术术时时对对残残留留的的甲甲状状腺腺组组织应注意彻底止血。织应注意彻底止血。近近年年有有人人根根据据临临床床观观察察报报道道，在在甲甲状状腺腺手手术术时时最最好好是是保保留留甲甲状状腺腺动动脉脉主主干干和和至至甲甲状状旁旁腺腺的的分分支支，以以免免残残留留的的甲甲状状腺腺组组织织缺缺血血而而造造成成甲甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。12 从上述动脉血供中可以看出：12 （2）静脉静脉 有有上上、中中、下下三三对对：甲甲状状腺腺上上静静脉脉：甲甲状状腺腺中中静静脉脉；甲甲状状腺腺下下静静脉脉少数人可有第四甲状腺静脉：少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。出血或空气栓塞。13 （2）静脉13 6 6.淋巴回流淋巴回流 14 6.淋巴回流 147.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据据统统计计：85.5%的的喉喉外外支支要要穿穿咽咽下下缩缩肌肌止止点点处处肌肌纤纤维维，然然后后才才进进入入环环甲甲肌肌。在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶上上极极附附近近，血血管管、神神经经的的排排列列关关系系由由后后内内至至前前外外侧侧为为喉喉外外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉喉返返神神经经：起起自自迷迷走走神神经经，但但左左、右右侧侧情情况况不一样。不一样。右喉返神经右喉返神经 左喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行起点：绕锁骨下动脉返行 绕主动脉弓下缘返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉分支之间或经甲下动脉分支之间或 经甲下动脉深面多见。经甲下动脉深面多见。浅面多见浅面多见 与腺侧叶的关系：较紧与腺侧叶的关系：较紧 较松较松 左左、右右喉喉返返神神经经都都在在假假囊囊外外，经经环环甲甲关关节节后后方方入入喉喉，支支配配声声门门开开大大肌肌和和声声门门缩缩小小肌肌以以及及声声门门裂裂下的感觉。下的感觉。157.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系15三三、甲甲状状腺腺手手术术中中的的一一些些解解剖剖问问题题（anatomical questions of the thyroid gland in the operation）（一）切口（一）切口 1.切切口口深深度度和和翻翻皮皮瓣瓣时时应应以以颈颈阔阔肌肌为为标标志。志。2.术术后后颈颈阔阔肌肌要要细细心心缝缝合合，以以免免疤疤痕痕过过宽，影响美容。宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护（二）皮肤感觉神经的保护 颈颈横横神神经经来来自自颈颈丛丛，行行于于颈颈阔阔肌肌深深面面，剥剥离离切切口口上上部部皮皮瓣瓣时时容容易易损损伤伤，应应尽尽量量避避免，否则手术后可出现皮肤不适感。免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三三）横横断断舌舌骨骨下下肌肌时时，防防止止损损伤伤颈颈神神经经袢袢支支配配舌舌骨骨下下肌肌群群的的分分支支，因因其其在在中中部部进进入入肌肌组组织织。故故切切断断平平面面最最好好在在中中部部偏偏上上，如如低低于于该该平平面面，不不利利于于甲甲状状腺腺上上极极的的暴暴露露，更更容容易易损损伤伤神神经经，以以致致舌舌骨骨下下肌肌群群萎萎缩缩，而造成气管前突畸形。而造成气管前突畸形。16三、甲状腺手术中的一些解剖问题（anatomical que（四）喉上神经和喉返神经的保护（四）喉上神经和喉返神经的保护 这这两两条条神神经经都都位位于于甲甲状状腺腺手手术术范范围围区区内内，与与甲甲状状腺腺和和甲甲状状腺腺动动脉脉的的关关系系密密切切，在在甲甲状状腺腺手手术术中中保保护好这些神经是外科所重点关心的问题。护好这些神经是外科所重点关心的问题。1.喉喉上上神神经经喉喉外外支支 甲甲状状腺腺手手术术并并发发喉喉上上神经损伤并不多神经损伤并不多,占占0.4-1.0%。（1）以以舌舌骨骨大大角角至至环环状状软软骨骨中中点点为为连连线线，将将其其分分为为三三段段（上上1/3段段神神经经和和动动脉脉伴伴行行者者占占89.2%，无无动动脉脉伴伴行行者者占占10.8%；中中1/3段段神神经经和和动动脉脉均均伴伴行行；下下1/3段段神神经经和和动动脉脉分分开开，神神经经向向前前内内下下入入环环甲甲肌肌，动动脉脉向向外外下下方方入入腺腺上上极极）。据据此此,结结扎扎甲甲状状腺腺上上动动脉脉，应应在在连连线线下下1/3段内较为安全。段内较为安全。（2）约约有有6%的的神神经经穿穿行行于于动动脉脉分分支支之之间间，甚甚 至至 神神 经经 与与 动动 脉脉 伴伴 行行 达达 侧侧 叶叶 上上 极极 上上 缘缘（1.7%），以以致致在在下下1/3段段结结扎扎血血管管亦亦可可能能损损伤伤神神经经。为为了了避避免免喉喉上上神神经经外外支支的的损损伤伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支喉上神经喉内支 为为喉喉上上神神经经的的另另一一分分支支，与与喉喉上上动动脉脉一一起起穿穿甲甲状状舌舌骨骨膜膜入入喉喉。在在甲甲状状腺腺切切除除手手术术中中，除除非非上上极极甚甚大大时时，一一般般损损伤伤此此神神经经的的机机会会较较小。小。17（四）喉上神经和喉返神经的保护 1.喉上神经喉外支 ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT 喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经。喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血管，或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。以保护该神经，免于损伤。18ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT 3.喉返神经喉返神经 （1）左左、右右喉喉返返神神经经在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶之之后后与与甲甲状状腺腺下下动动脉脉都都有有一一交交叉叉关关系系，特特别别是是右右侧侧喉喉返返神神经经，位位置置偏偏前前，较较表表浅浅，穿穿行行于于动动脉脉分分支支之之间间者者多多见见，手手术术时易受到损伤。时易受到损伤。（2）约约有有50%的的喉喉返返神神经经包包埋埋于于甲甲状状腺腺悬悬韧韧带带内内，故故在在牵牵拉拉腺腺体体向向前前，处处理理悬悬韧韧带带（侧侧叶叶切切除除，次次全全切切除除外外）时时有有可可能能损损伤伤神神经。经。（3）喉喉外外分分支支，据据统统计计，单单干干在在咽咽下下缩缩肌肌下下缘缘入入喉喉者者占占80.4%。分分2-4支支入入喉喉者占者占20%，手术时应注意，手术时应注意。193.喉返神经 19 (4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成以重视，以免造成“漏认漏认”和和“误扎误扎”。20 (4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之（4）不不返返行行的的喉喉神神经经：据据报报道道1776例例右右侧侧喉喉返返神神经经中中发发现现有有6例例，其其中中两两例例在在甲甲状状腺腺下下极极平平面面向向内内经经气气管管食食管管沟沟再再到到喉喉；有有4例例在在上上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.21（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6 1）假假囊囊内内结结扎扎甲甲状状腺腺下下动动脉脉，因因喉喉返返神神经经多在假囊外。多在假囊外。2）远远离离腺腺体体背背面面，靠靠近近颈颈总总动动脉脉结结扎扎甲甲状状腺腺下下动动脉脉的的主主干干，切切除除甲甲状状腺腺时时应应保保留留腺腺体体背背面的完整。面的完整。3）解解剖剖法法：即即根根据据解解剖剖标标志志，先先寻寻找找出出喉喉返返神经，再行动脉结扎。神经，再行动脉结扎。左侧左侧:在气管食管沟中。在气管食管沟中。右侧右侧:在在甲甲状状腺腺下下极极与与右右颈颈总总动动脉脉内内侧侧起起始始 端的假想连线上。端的假想连线上。Simons三三 角角 找找 喉喉 返返 神神 经经：前前 边边：为为 喉喉返返神神经经。后后边边：为为颈颈总总动动脉脉。底底边边：为为甲甲下动脉。下动脉。在环甲关节下方在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返处寻找出喉返 神经的一段。神经的一段。4）在在针针麻麻或或局局麻麻下下施施行行手手术术，重重复复检检查查患患者者的发的发 音。音。关于喉返神经损伤率，约为关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：可采用以下方法：22 1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。（五）防止手术出血（五）防止手术出血 防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血术后动脉出血 比比较较少少见见，多多因因甲甲状状腺腺上上极极暴暴露露不不良良。甲甲状状腺腺上上动动脉脉结结扎扎不不好好，结结扎扎滑滑脱脱所所致致。动动脉脉出出血血时时，症症状状发发生生迅迅速速而而剧剧烈烈。切切口口引引流流为为鲜鲜血血、量量多多，颈颈部部呈呈紧紧张张甚甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。2.术后渗血术后渗血 比比较较多多见见，多多由由于于甲甲状状腺腺切切面面渗渗血血或或器器官官壁壁上上的的小小血血管管渗渗血血所所致致。渗渗血血发发生生比较缓慢，多在术后比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。小时内出现症状。预防：术中严格止血，术后放置引流条。预防：术中严格止血，术后放置引流条。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。23（五）防止手术出血23四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管（the layers and the vessel of the clinical anatomy on trachea）气管颈段上接环状软骨（第气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约部。长约65cm，有有68个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的层次结构。层次结构。（一）解剖层次（一）解剖层次 由浅入深为：由浅入深为：1.皮肤皮肤 2.浅筋膜浅筋膜 3.颈颈白白线线（颈颈深深筋筋膜膜浅浅层层及及胸胸锁锁乳乳突突肌肌和和颈颈深深筋筋膜膜中中层层肌肌部部及及舌舌骨骨下下肌群）肌群）4.气气 管管 前前 间间 隙隙（The pretracheal space）5.颈深筋膜中层脏部颈深筋膜中层脏部 6.气管气管（二）可能遇到血管（二）可能遇到血管 1.颈静脉弓颈静脉弓 2.甲状腺下静脉甲状腺下静脉 3.甲状腺最下动脉甲状腺最下动脉 24四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管（the layers 五、颈根部的结构安排（五、颈根部的结构安排（the structures arrangement of the root neck）颈颈根根部部 是是颈颈部部与与胸胸部部和和上上肢肢之之间间的的交交接接区区。来来往往于于各各部部之之间间的的许许多多结结构构，如如，大大血血管管、神神经经干干、淋淋巴巴干干和和某某些些脏脏器器都都通通过过此此部部。其其中中来来往往于于头头胸胸之之间间的的结结构构主主要要位位于于内内侧侧或或中中线线上上，纵纵行行安安排排；而而来来往往于于胸胸部部与与上上肢肢之之间间的的结结构构多多在在外外侧侧，呈呈横横行行或或斜斜行行安安排排。在在众众多多的的颈颈部部结结构构中中，我我们们可可以以看看到到前前斜斜角角肌肌处处于于关关键键位位置置上上。以以前前斜斜角角肌肌为为标标志志，可可把把颈颈根根部的结构安排归纳如下：部的结构安排归纳如下：(1)前斜角肌平面以前的结构：前斜角肌平面以前的结构：锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。胸导管和右淋巴导管。胸导管和右淋巴导管。膈神经：膈神经：(2)前斜角肌内侧的结构：前斜角肌内侧的结构：骨骨下下动动脉脉第第一一段段及及其其分分支支：椎椎动动脉脉、甲状颈甲状颈 干和胸廓内动脉起始段。干和胸廓内动脉起始段。交感干交感干(颈段颈段)和星状神经节。和星状神经节。胸膜顶。胸膜顶。(3)前斜角肌后方的结构：前斜角肌后方的结构：胸膜顶。胸膜顶。锁骨下动脉第二段及其分支。锁骨下动脉第二段及其分支。臂丛五个根。臂丛五个根。(4)前斜角肌外侧的结构：前斜角肌外侧的结构：锁骨下动脉第三段。锁骨下动脉第三段。臂丛：三干。臂丛：三干。25五、颈根部的结构安排（the structures arra 椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。26 椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌27The end27