诊断学心电图讲课系列课件

诊断学心电图讲课系列诊断学心电图讲课系列1心房、心室肥大心房、心室肥大心房、心室肥大2 2诊断学心电图讲课系列课件3 3一、右房肥大一、右房肥大心电图表现为心电图表现为P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加波的宽度并不增加在在II、III、aVF导联表现最突出，称为导联表现最突出，称为“肺型肺型P波波”常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病心脏病正常正常P波：方向：波：方向：I、II、aVF、V4-V6 向上；向上；aVR 向下向下宽度：宽度：0.12s；振幅：肢体导联振幅：肢体导联0.25mv；胸导联；胸导联0.2mv 一、右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，4 4右心房肥大右心房肥大右心房肥大5 5诊断学心电图讲课系列课件6 6二、左房肥大二、左房肥大心电图表现为心电图表现为P波增宽波增宽0.12s，常，常呈双峰型，双峰间期呈双峰型，双峰间期0.04s，以在，以在V1导联上最为显著导联上最为显著典型者多见于二尖瓣狭窄，故称典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为为“二尖瓣型二尖瓣型P波波”正常正常P波：方向：波：方向：I、II、aVF、V4-V6 向上；向上；aVR 向下向下宽度：宽度：0.12s；振幅：肢体导联振幅：肢体导联0.25mv；胸导联；胸导联0.2mv 二、左房肥大心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，双7 7二、左房肥大二、左房肥大P波幅度改变在波幅度改变在I、II、aVL导联明显。导联明显。V1的的P波终末部的负向波变深宽，波终末部的负向波变深宽，Ptf(P波波终末电势终末电势)绝对值绝对值Ptf(P波终末电势）：将波终末电势）：将V1负向负向P波的波的时间乘以负向时间乘以负向P波的振幅波的振幅二、左房肥大P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。8 8左心房肥大左心房肥大左心房肥大9 9三、左房及右房双房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病天性心脏病三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的1010双侧心房扩大双侧心房扩大1.2.V1导联导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围波高大双相，上下振幅均超过正常范围双侧心房扩大1111四、左室肥大四、左室肥大（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现1、V5或或V6的的R波波2.5mV或或V5的的R波波+V1的的S波波4.0mV（男性）或（男性）或3.5mV（女性）（女性）四、左室肥大（一）左室高电压的表现1212四、左室肥大四、左室肥大（二）额面心电轴左偏，但一般不超过（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30（三）（三）QRS总时间总时间0.10s（一般不超过（一般不超过0.11s）（四）并存（四）并存ST-T改变改变四、左室肥大（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-301313诊断学心电图讲课系列课件1414左心室肥大左心室肥大左心室肥大1515诊断学心电图讲课系列课件1616五、右室肥大五、右室肥大V1V1（或（或（或（或V3RV3R）导联）导联）导联）导联R/S1R/S1R RV1V1+S+SV5V51.05mV1.05mV（重症可（重症可（重症可（重症可1.2mV1.2mV）电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴9090（重症可（重症可（重症可（重症可110110）aVRaVR导联导联导联导联R/SR/S或或或或R/q1R/q1（或（或（或（或R0.5mVR0.5mV）五、右室肥大V1（或V3R）导联R/S11717五、右室肥大五、右室肥大ST-T改变，右胸前导联（如改变，右胸前导联（如V1）T波双向、波双向、倒置，倒置，ST段压低段压低符合上述阳性指标越多，以及超出正常范符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大围越大者，诊断的可靠性亦越大五、右室肥大ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置1818诊断学心电图讲课系列课件1919右心室肥大及心肌右心室肥大及心肌劳损劳损右心室肥大及心肌劳损2020六、左室、右室双侧心室肥大六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在在六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因2121诊断学心电图讲课系列课件2222 但结合电轴偏移情况及波形但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大与右室肥大右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大 但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能2323左房肥大左房肥大:P波波时时限限0.12s，或，或P波切迹波切迹0.04s,“二尖二尖瓣型瓣型P波波”右房肥大右房肥大:P波高度波高度0.25mV“肺肺型型P波波”左室肥大左室肥大:右室肥大右室肥大:小小 结结左房肥大:右房肥大:左室肥大:右室肥大:小 结2424心肌缺血心肌缺血-冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足(Myocardial ischemia)心肌缺血-冠状动脉供血不足(Myocardial isch2525心肌缺血心肌缺血-冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血-冠状动脉供血不足2626第四节第四节 心肌缺血心肌缺血 在正常情况下，心室的复极过程是从心在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改的异常改变变第四节 心肌缺血 在正常情况下，心室的2727一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T波。波。如前壁心内膜下心肌缺血时，如前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现导联出现高大的高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T波。波。一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌的复极较正常2828心内膜面缺血心内膜面缺血T对对称性高称性高耸耸直立直立心内膜面缺血T对称性高耸直立2929二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）二、心外膜下心肌缺血3030典型演变过程（见下图）（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到:04s,“二尖瓣型P波”ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低aVR导联R/S或R/q1（或R0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。V1（或V3R）导联R/S1（二）急性期：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持续数周。在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）右室及左室双侧心室肥大ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6 向上；心内膜面缺血T对称性高耸直立在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。1mv，下移的ST段与R波的夹角90（四）陈旧期（愈合期）二、心肌梗死的图形演变及分期三、ST段的异常改变（损伤型）心肌缺血-冠状动脉供血不足V1（或V3R）导联R/S1典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”急性心肌梗死心电图的改变在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”0mV（男性）或3.心内膜面缺血T对称性高耸直立心肌缺血-冠状动脉供血不足此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血此时，可引起心肌复极顺序的逆转，此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的在后，于是即出现与正常方向相反的T波。波。典型演变过程（见下图）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波3131如前壁外膜下心肌发生缺血时，如前壁外膜下心肌发生缺血时，在在V2导联可见倒置的导联可见倒置的T波，而下壁波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T波波如前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁3232心外膜面缺血心外膜面缺血T对对称性倒置称性倒置心外膜面缺血T对称性倒置3333诊断学心电图讲课系列课件3434三、三、ST段的异常改变（损伤型）段的异常改变（损伤型）心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出波的改变外，还可出现现ST段的改变段的改变在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表改变，往往表现为现为ST呈水平和下斜形下移呈水平和下斜形下移0.1mv，下移，下移的的ST段与段与R波的夹角波的夹角90三、ST段的异常改变（损伤型）心肌缺血时除可出现T波的改变外3535三、三、ST段的异常改变段的异常改变（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，段下移，T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段段抬高而常伴有高耸的抬高而常伴有高耸的T波波三、ST段的异常改变（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST3636ST段变化的类型段变化的类型ST段变化的类型3737三、三、ST段的异常改变段的异常改变（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻现与典型心绞痛相似，一般变化较轻（四）判断运动试验的阳性结果时，心电（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型图出现缺血型ST段下移的意义，较段下移的意义，较T波改变波改变的意义更为重要的意义更为重要三、ST段的异常改变（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与3838三、三、ST段的异常改变段的异常改变（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性通常称为继发性ST-T改变。改变。三、ST段的异常改变（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现3939第五节第五节 心肌梗死心肌梗死一、基本一、基本图图形形第五节 心肌梗死一、基本图形4040急性心肌梗死心电图的改变急性心肌梗死心电图的改变急性心肌梗死心电图的改变4141（一）（一）“缺血性缺血性”改变改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T波倒置；波倒置；（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而4242（一）（一）“缺血性缺血性”改变改变若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的血，即出现对称性高而直立的T波。波。（一）“缺血性”改变若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁4343（二）（二）“损伤性损伤性”改变改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为ST段偏移。段偏移。（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加4444（二）（二）“损伤性损伤性”改变改变2.内膜面或对侧心肌损伤时内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，段平直压低，外膜面心肌损伤时外膜面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成段抬高，明显抬高可形成 单相曲线。单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。步发生坏死。（二）“损伤性”改变2.内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低4545（三）（三）“坏死性坏死性”改变改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表状态和产生动作电流，所以心电图主要表现现“异常异常Q波（坏死型波（坏死型Q波，病理性波，病理性Q波）波）”，即，即Q波增宽（波增宽（0.03s）、加深（）、加深（同一导同一导联联1/4R波）。波）。（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状4646二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。访观察心电图演变对诊断更有意义。二、心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死除了具有特征性图形改变外4747二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到时，可以见到:(一一一一)早期（也称超急性期或梗死前期）早期（也称超急性期或梗死前期）早期（也称超急性期或梗死前期）早期（也称超急性期或梗死前期）（二）急性期（二）急性期（二）急性期（二）急性期（三）近期（也称亚急性期）（三）近期（也称亚急性期）（三）近期（也称亚急性期）（三）近期（也称亚急性期）（四）陈旧期（愈合期）（四）陈旧期（愈合期）（四）陈旧期（愈合期）（四）陈旧期（愈合期）典型演变过程（见下图）典型演变过程（见下图）二、心肌梗死的图形演变及分期发生急性透壁性心肌梗死时，如果观4848二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗（二）急性期：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持续数周。死后数小时或数日，持续数周。二、心肌梗死的图形演变及分期（一）早期：见于急性心肌梗死的很4949二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期（三）近期：见于梗死后数周至数月。（三）近期：见于梗死后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。个月之后或更久。二、心肌梗死的图形演变及分期（三）近期：见于梗死后数周至数月5050急性心肌梗死的急性心肌梗死的图图形演形演变变急性心肌梗死的图形演变5151诊断学心电图讲课系列课件5252三、心肌梗死的定位诊断：以三、心肌梗死的定位诊断：以“异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁（膈面）（膈面）三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准I5353诊断学心电图讲课系列课件5454诊断学心电图讲课系列课件5555陈陈旧性前旧性前间间壁心肌梗死及左前分支阻滞一例壁心肌梗死及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞一例5656诊断学心电图讲课系列课件5757诊断学心电图讲课系列课件5858四、心肌梗死的不典型图形四、心肌梗死的不典型图形四、心肌梗死的不典型图形5959诊断学心电图讲课系列课件60