血液净化治疗在中毒的应用课件

血液净化治疗在中毒的应用文档ppt血液净化治疗在中毒的应用文档ppt1中毒的定义化学制化学制剂剂、药药物、气体、植物、食物等物物、气体、植物、食物等物质质接触或接触或进进入人体后，在一定条件下，与入人体后，在一定条件下，与机体相互作用，机体相互作用，扰扰乱或破坏正常生理功能，乱或破坏正常生理功能，引起功能性或器引起功能性或器质质性病性病变变及一系列代及一系列代谢谢紊紊乱，甚至死亡乱，甚至死亡中毒的定义化学制剂、药物、气体、植物、食物等物质接触或进入人2中毒分类 种类工工业业性毒物性毒物农业农业性毒物性毒物日常生活性毒物日常生活性毒物植物性毒物植物性毒物动动物性毒物物性毒物中毒分类 种类工业性毒物3中毒分类 原因职业职业性中毒：性中毒：劳动劳动保保护护生活性中毒：生活性中毒：误误服、意外接触、自服、意外接触、自杀杀、他、他杀杀等等中毒分类 原因职业性中毒：劳动保护4中毒分类 发病缓急急性中毒：急性中毒：大量或毒性大量或毒性较剧较剧烈的毒物短烈的毒物短时间时间内内进进入机体并很快引起一系列中毒症状甚至死亡者入机体并很快引起一系列中毒症状甚至死亡者亚亚急性中毒急性中毒慢性中毒：慢性中毒：少量毒物多次逐少量毒物多次逐渐进渐进入体内，入体内，经过经过一一个个时时期的期的积积蓄达到中毒蓄达到中毒浓浓度而出度而出现现中毒症状者中毒症状者中毒分类 发病缓急急性中毒：大量或毒性较剧烈的毒物短时5急性中毒的排毒方法轻轻度中毒：度中毒：催吐催吐洗胃洗胃灌灌肠肠导导泻泻利尿利尿解毒解毒剂剂重度中毒：血液重度中毒：血液净净化化 急性中毒的排毒方法轻度中毒：催吐6血浆成分置换疗法原理模式图如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡可根据疾病种类，选择使用吸附器 解毒剂把患者血液引出体外，通过血液净化装置（或腹膜），去除体内的致病物质（如药物、毒物、代谢废物、致病因子等），以达到治疗疾病的目的基层医院无血液透析设备时皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状较轻，重度中毒多为口服中毒血浆成分吸附疗法Plasma Absorption PA免疫球蛋白：-球蛋白血浆成分置换疗法的优缺点可以特殊地、选择性地去除病因物质Notice:腹膜透析时应注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔脏器炎症时禁中毒分类 发病缓急腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)单纯血浆交换疗法（PE）患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍慢性中毒：少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的积蓄达到中毒浓度而出现中毒症状者代谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类血液净化定义把患者血液引出体外，通把患者血液引出体外，通过过血液血液净净化装置化装置（或腹膜），去除体内的致病物（或腹膜），去除体内的致病物质质（如（如药药物、毒物、代物、毒物、代谢废谢废物、致病因子等），以物、致病因子等），以达到治达到治疗疗疾病的目的疾病的目的血浆成分置换疗法原理模式图血液净化定义把患者血液引出体外，通7血液净化的指征（一）严严重重临临床症状：低血床症状：低血压压、低体温、心力衰竭、呼吸、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭衰竭度或度或度昏迷度昏迷药药物或毒物的血物或毒物的血浓浓度已达致死量，或度已达致死量，或虽虽未达致死量，未达致死量，但估但估计计毒物会被毒物会被继续继续吸收吸收中毒后中毒后虽虽未出未出现严现严重症状，但重症状，但该该毒物后期才出毒物后期才出现现生生命危命危险险的，如百草枯、甲醇等的，如百草枯、甲醇等血液净化的指征（一）严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、8血液净化的指征（二）患者原有肝病或患者原有肝病或肾肾病，估病，估计计有解毒功能障碍有解毒功能障碍出出现现急性急性肾肾衰者衰者摄摄入未知数量和成分的入未知数量和成分的药药物或毒物，出物或毒物，出现现深度昏深度昏迷，迷，经经一般治一般治疗疗无效者无效者血液净化的指征（二）患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍9血液净化方法血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液血液滤过滤过（Hemofiltration,HF）血血浆浆置置换换（Plasmaexchange,PE）血液净化方法血液灌流（Hemoperfusion,HP)10血液灌流（HP）临临床床抢抢救急性救急性药药物、毒物中毒物、毒物中毒应应用最用最为为广泛的血液广泛的血液净净化化疗疗法法原理是将患者的血液引出体外原理是将患者的血液引出体外经过经过灌流器，灌流器，药药物或物或毒物被灌流器内的吸附毒物被灌流器内的吸附剂剂吸附，从而达到清除有害吸附，从而达到清除有害物物质质的目的的目的血液灌流（HP）临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液11双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理清除药物或毒物广泛，适用11040000Dal血浆成分置换疗法的优缺点 中毒分类 发病缓急药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收血浆成分吸附疗法原理模式图一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔内保留24小时，再引出体外，可以连续进行止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西汀、对乙酰氨基酚(扑热息痛)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(眠尔通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠宁、地西泮(安定)双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理可以特殊地、选择性地去除病因物质代谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔内保留24小时，再引出体外，可以连续进行导泻 血液灌流静脉端静脉端静脉端静脉端动动动动脉端脉端脉端脉端灌灌灌灌 流流流流 器器器器双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理 血液灌流静脉端动脉端12血液灌流的特点清除清除药药物或毒物广泛，适用物或毒物广泛，适用11040000Dal对对脂溶性高、分布容脂溶性高、分布容积积大、蛋白大、蛋白结结合率高的合率高的药药物或物或毒物的清除效果毒物的清除效果优优于血液透析于血液透析设备简单设备简单，操作方便，不需要复，操作方便，不需要复杂杂的血液的血液净净化装置化装置血液灌流的特点清除药物或毒物广泛，适用11040000Da13HP常适用的中毒药药物中毒：巴比妥物中毒：巴比妥类药类药物、物、导导眠能、安定、利眠能、安定、利眠定等眠定等毒物中毒：有机磷毒物中毒：有机磷农药农药中毒、毒鼠中毒、毒鼠强强等有机氮等有机氮化合物中毒、百草枯等化合物中毒、百草枯等代代谢废谢废物：尿毒症患者血中的尿酸、肌物：尿毒症患者血中的尿酸、肌酐酐、中、中分子量的代分子量的代谢废谢废物及肝衰竭患者血中芳香氨基物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸酸类类、硫醇有机酸酚、硫醇有机酸酚类类HP常适用的中毒药物中毒：巴比妥类药物、导眠能、安定、利眠定14血液灌流的注意事项吸附吸附剂剂（活性炭或（活性炭或树树脂）只起吸附作用，不能脂）只起吸附作用，不能纠纠正正水、水、电电解解质质和酸碱失衡和酸碱失衡对对300-5000Dal的物的物质质无无选择选择性吸附性吸附脂溶性高、分布容脂溶性高、分布容积积大的大的药药物或毒物会有物或毒物会有“反跳反跳现现象象”血液灌流一般血液灌流一般1-3小小时时，3小小时时后吸附后吸附剂剂已已趋饱趋饱和和血液灌流可引起血小板、白血液灌流可引起血小板、白细细胞减少，并引起血胞减少，并引起血钙钙、血糖、血血糖、血压压和体温的和体温的轻轻度改度改变变抗凝抗凝剂剂的使用要个体化的使用要个体化血液灌流的注意事项吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠15血液透析借助透析膜（半透膜）的弥散作用来清除毒物的借助透析膜（半透膜）的弥散作用来清除毒物的血血液和透析液分液和透析液分别别位于半透膜的两位于半透膜的两侧侧，患者血液中的高，患者血液中的高浓浓度度药药物或毒物物或毒物则顺则顺着着浓浓度梯度差，由高度梯度差，由高浓浓度一度一侧侧（血液）通（血液）通过过透透析膜向低析膜向低浓浓度度侧侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCO3-等物等物质质。如患者血清中缺乏相。如患者血清中缺乏相应应的物的物质质，则则可反渗入可反渗入血，血，经过经过不断循不断循环环，既达到清除，既达到清除药药物或毒物的目的，又可以物或毒物的目的，又可以纠纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡正患者的离子紊乱和酸碱平衡血液透析借助透析膜（半透膜）的弥散作用来清除毒物的血液和透析16 血液透析透析液透析液透析液透析液静脉端静脉端静脉端静脉端动动动动脉端脉端脉端脉端废废废废弃弃弃弃透透析析器器 血液透析透析液静脉端动脉端废弃透 析 器17血液透析特点清除效率取决于清除效率取决于药药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白白结结合率、合率、浓浓度梯度差等度梯度差等对对分子量小、水溶性、蛋白分子量小、水溶性、蛋白结结合率低的合率低的药药物或毒物物或毒物清除效果好清除效果好透析膜的孔径、透析透析膜的孔径、透析时间时间及血流量与清除效率有关及血流量与清除效率有关能能纠纠正水、正水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱血液透析特点清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结18HD清除的药物镇镇静、安眠、麻醉静、安眠、麻醉药药：巴比妥巴比妥类类、格、格鲁鲁米特米特(导导眠能眠能)、甲、甲丙氨丙氨酯酯(眠眠尔尔通通)、甲、甲喹酮喹酮(安眠安眠酮酮)、副、副醛醛、水合、水合氯醛氯醛、利眠宁、利眠宁、地西泮地西泮(安定安定)醇醇类类：甲醇、乙醇、异丙醇甲醇、乙醇、异丙醇止痛止痛药药：阿司匹林、水阿司匹林、水杨杨酸酸类类、非那西汀、非那西汀、对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚(扑扑热热息痛息痛)抗生素抗生素类类：氨基糖氨基糖甙类甙类抗生素抗生素(链链霉素、卡那霉素、霉素、卡那霉素、庆庆大霉大霉素、新霉索素、新霉索)、四、四环环素、青霉素素、青霉素类类、利福平、异烟、利福平、异烟肼肼、磺胺、磺胺类类、万古霉索、万古霉索、头孢噻啶头孢噻啶、拉氧、拉氧头孢头孢等等兴奋药兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、苯丙胺、甲基丙胺、单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂、苯乙、苯乙肼肼、异卡波异卡波肼肼其他：其他：地高辛、麦角胺、地高辛、麦角胺、环环磷磷酰酰胺、胺、5-氟尿氟尿嘧啶嘧啶、奎宁、奎宁、氯氯磺丙磺丙脲脲HD清除的药物镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特(导眠能19HD清除的毒物内源性毒素：内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆氨、尿酸、乳酸、胆红红素素金属金属类类：铜铜、钙钙、铁铁、铝铝、镁镁、汞、汞、钾钾、锂锂、铋铋卤卤化物：化物：溴化物、溴化物、氯氯化物、碘化物、氟化物化物、碘化物、氟化物其他：其他：砷、硫砷、硫氰氰酸酸类类、苯胺、重、苯胺、重铬铬酸酸钾钾、帕吉林、樟、帕吉林、樟脑脑、四四氯氯化碳、一氧化碳化碳、一氧化碳HD清除的毒物内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素20腹膜透析利用人体自身的腹膜作利用人体自身的腹膜作为为半透膜半透膜进进行血液行血液净净化治化治疗疗。一般每次灌入。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹升腹膜透析液，在腹腔内保留腔内保留24小小时时，再引出体外，可以，再引出体外，可以连续连续进进行行腹膜透析利用人体自身的腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每21腹膜透析的适应症婴婴幼儿不能建立血管通道幼儿不能建立血管通道进进行血液透析或灌流等行血液透析或灌流等低血低血压压、心、心绞绞痛、近期有心梗、有心痛、近期有心梗、有心脑脑血管并血管并发发症症等以及高等以及高龄龄患者患者有明有明显显的出血的出血倾倾向或活向或活动动出血，不宜出血，不宜应应用抗凝用抗凝剂剂基基层层医院无血液透析医院无血液透析设备时设备时Notice:腹膜透析腹膜透析时应时应注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔脏脏器炎症器炎症时时禁禁忌忌应应用。新近腹部手用。新近腹部手术术、腹腔内有粘、腹腔内有粘连连等尽量避免使用等尽量避免使用腹膜透析的适应症婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等22血浆置换将患者的血液引出体外，将患者的血液引出体外，经经血血浆浆分离器将患分离器将患者的血者的血浆浆从血液中分离出来，将含有致病物从血液中分离出来，将含有致病物质质的血的血浆浆部分弃去，部分弃去，补补充以正常血充以正常血浆浆或血或血浆浆代用品，以达到治代用品，以达到治疗疗疾病的目的疾病的目的血浆置换将患者的血液引出体外，经血浆分离器将患者的血浆从血液23HHHHHH电电电电电电电电电电蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋血血 液液血浆分离器血浆分离器血浆成分血浆成分水、电解质水、电解质蛋白成分等蛋白成分等血细胞成分血细胞成分红细胞、血小红细胞、血小板、白细胞板、白细胞通过血浆分离通过血浆分离器将血浆简单器将血浆简单地分离出来地分离出来HHHHHH电电电电电蛋蛋蛋蛋蛋血 液血浆分离器通过血浆分24血浆置换疗法的种类全血全血浆浆置置换疗换疗法法血血浆浆成分置成分置换疗换疗法法血血浆浆成分吸附成分吸附疗疗法法血浆置换疗法的种类全血浆置换疗法25膜 式 血 浆 置 换 单级膜血浆置换 双级膜血浆置换 非选择性血浆置换选择性血浆置换血浆吸附和免疫吸附膜 式 血 浆 置 换 单级膜血浆置换 双级膜血浆置换 非26全血浆置换疗法 Plasma Exchange PE将患者的血液引入血将患者的血液引入血浆浆分离器分离出来的分离器分离出来的血血浆浆全部弃掉，代以置全部弃掉，代以置换换同等容量新同等容量新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆、白蛋白溶液或其它血、白蛋白溶液或其它血浆浆代用品代用品估估计计血血浆浆容量容量VP=0.065体重（体重（Kg）（1-Hct）全血浆置换疗法 Plasma Exchange PE将27全血浆置换疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 FFP/白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排液液补补充充液液 全血浆置换疗法原理模式图 血浆28单级膜血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液单级膜血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃29全血浆置换疗法的优缺点优优点：点：可能可能补补充凝血因子（使用充凝血因子（使用FFP时时）分离出的分离出的含有病因物含有病因物质质的血的血浆浆成分全部弃除成分全部弃除适适应应症广泛症广泛缺点：缺点：由于使用异体血由于使用异体血浆浆，有可能，有可能发发生感染或生感染或过过敏敏由于微小凝集物由于微小凝集物质质的混入可能会引起副作用的混入可能会引起副作用FFP价格昂价格昂贵贵全血浆置换疗法的优缺点优点：30血浆成分置换疗法Double Filtration Plasmapheresis DFPP将患者血液引入血将患者血液引入血浆浆分离器分离出来的血分离器分离出来的血浆浆再通再通过过膜孔更小的（膜孔更小的（130-300）血）血浆浆成分分离器将分成分分离器将分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上白，加上补补充液充液输输回人体的治回人体的治疗疗方法方法血浆成分置换疗法Double Filtration Pla31血浆成分置换疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 5-8%白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排液液补补充充液液血浆成分置换疗法原理模式图 血32 双双级级膜血膜血浆浆置置换换（DFPP）的主要原理）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液 双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉33血浆成分置换疗法的优缺点优优点：点：使用的使用的补补充液少充液少感染或感染或过过敏的可能性敏的可能性较较使用使用FFP的全血的全血浆浆置置换换法法为为小小用不同孔径的血用不同孔径的血浆浆成分分离器来控制血成分分离器来控制血浆浆蛋白的除去范蛋白的除去范围围适适应应症有症有较较高的高的选择选择性性缺点：缺点：白蛋白有少白蛋白有少许损许损失失由于根据分子量的划分来分离血由于根据分子量的划分来分离血浆浆蛋白（膜孔径的大），蛋白（膜孔径的大），有可能除去部分有用的蛋白有可能除去部分有用的蛋白血浆成分置换疗法的优缺点优点：34血浆成分吸附疗法Plasma Absorption PA将患者的血液引入血将患者的血液引入血浆浆分离器分离出来的血分离器分离出来的血浆浆,经经吸附器吸附器选择选择地把血地把血浆浆中的病因物中的病因物质质吸附吸附除去除去,净净化后的血化后的血浆浆全部全部输输回人体的治回人体的治疗疗方法方法血浆成分吸附疗法Plasma Absorption P35血浆成分吸附疗法原理模式图 血血浆浆血血细细胞胞 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白血浆成分吸附疗法原理模式图 血36血浆吸附的主要原理Plasmaflo动脉静脉Absorption Column血浆吸附的主要原理Plasmaflo动脉静脉Absorpti37血浆成分吸附疗法的优缺点优优点点由于无需由于无需补补充液，所以没有感染的机会充液，所以没有感染的机会可以特殊地、可以特殊地、选择选择性地去除病因物性地去除病因物质质可根据疾病种可根据疾病种类类，选择选择使用吸附器使用吸附器适适应应症有高度症有高度选择选择性性缺点缺点没有没有血浆成分吸附疗法的优缺点优点38血液滤过模仿正常人模仿正常人肾肾小球小球滤过滤过及及肾肾小管重吸收原理，以小管重吸收原理，以对对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患者血液被引入血液者血液被引入血液滤过滤过器，血液内除蛋白器，血液内除蛋白质质及及细细胞胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质质均被均被滤滤出（出（类类似似肾肾小球小球滤过滤过功能），以达到清除潴留于血功能），以达到清除潴留于血液中液中过过多的水分和溶多的水分和溶质质的治的治疗疗目的目的血液滤过模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式39静脉端静脉端静脉端静脉端动动动动脉端脉端脉端脉端废废废废弃弃弃弃后后后后补补补补液液液液前前前前补补补补液液液液血液滤过静脉端动脉端废弃后补液前补液血液滤过40静脉端静脉端静脉端静脉端动动动动脉端脉端脉端脉端废废废废弃弃弃弃后后后后补补补补液液液液前前前前补补补补液液液液透析液透析液透析液透析液 血液透析滤过静脉端动脉端废弃后补液前补液透析液 血液透析滤过41血液血液动动力学力学稳稳定定溶溶质质清除率高清除率高清除炎症介清除炎症介质质提供充分的提供充分的营营养支持养支持保持水、保持水、电电解解质质平衡平衡设备设备可可简简可繁，可在可繁，可在病人床病人床边边治治疗疗CRRT的优越性 血液动力学稳定CRRT的优越性42血血液液 血血浆浆 血血细细胞胞水水分分电电解解质质糖糖分分肌肌酐酐维维生生素素胆胆红红素素蛋蛋白白胆胆固固醇醇尿尿素素氮氮血血小小板板红红细细胞胞白白细细胞胞单单核核细细胞胞淋淋巴巴细细胞胞颗颗粒粒细细胞胞嗜酸、嗜酸、碱性碱性粒粒细细胞胞嗜中嗜中性吞性吞食作食作用用LDL不良不良胆固胆固醇醇LDLHDL良性良性胆固胆固醇醇免疫球免疫球蛋白：蛋白：-球蛋球蛋白白白蛋白白蛋白（有用（有用蛋白，蛋白，维维持胶持胶体渗透体渗透压压）血液透析（血液透析（HD）血液血液滤过滤过（HF）吸吸附附法法单纯单纯血血浆浆交交换疗换疗法（法（PE）二重二重滤过滤过血血浆浆交交换疗换疗法法（DFPP）血血浆浆吸附吸附疗疗法（法（PA）血血细细胞胞处处理理IgMIgGIgA分子量大分子量大 血 液 血 浆 血细胞水分电解质糖分肌酐维生素胆红素蛋43 百草枯中毒百草枯属有机百草枯属有机杂环类杂环类接触性除草接触性除草剂剂，为为白色白色结结晶，分子量晶，分子量257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被碱水解破坏。常用，易溶于水，微溶于乙醇，可被碱水解破坏。常用剂剂型型为为20%水溶液水溶液对对人的毒性人的毒性强强，病死率高达，病死率高达70-80%，口服致死量，口服致死量约约2-6g皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状皮肤或呼吸道吸收所致中毒者一般症状较轻较轻，重度中毒多，重度中毒多为为口服中毒口服中毒临临床上常表床上常表现为现为MODS或或MOF,其中肺的其中肺的损损害常害常见见而突出而突出目前尚无特异性解毒目前尚无特异性解毒剂剂 百草枯中毒百草枯属有机杂环类接触性除草剂，为白色结晶，分44血液净化治疗在中毒的应用课件45