肝硬化治疗最新进展课件

郑州肝硬化治疗最新进展郑州肝硬化治疗最新进展郑郑州肝硬化治州肝硬化治疗疗最新最新进进展展1l绪言绪言l肝硬化的病因学肝硬化的病因学l肝硬化的自然史肝硬化的自然史l肝硬化及其并发症的治疗肝硬化及其并发症的治疗绪绪言言2肝硬化由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶结构破坏、形成假小叶。绪 言肝硬化由于各种原因作用于肝肝硬化由于各种原因作用于肝脏脏，引起弥漫性肝，引起弥漫性肝细细胞胞变变性坏死，网状性坏死，网状3正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule绪 言正常肝正常肝脏脏肝硬化肝硬化PTCVFibrosis绪绪言言4绪言临床上主要临床上主要表现为肝功表现为肝功能损害和门能损害和门脉高压症及脉高压症及其所导致的其所导致的门腔静脉门腔静脉分流。分流。绪绪言言临临床上主要表床上主要表现为现为肝功能肝功能损损害和害和门门脉高脉高压压症及其所症及其所导导致的致的门门腔腔5肝硬化的病因学肝硬化的病因学l已确定的肝硬化病因已确定的肝硬化病因 l未证实的病因未证实的病因 l病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因6已确定的肝硬化病因l感染性因素感染性因素 病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，巨细胞病毒巨细胞病毒 血吸虫病血吸虫病 弓形体病弓形体病 棘球绦虫病棘球绦虫病 梅毒梅毒l酒精酒精 l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎l代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病病因学已确定的肝硬化病因感染性因素病因学已确定的肝硬化病因感染性因素病因学7l糖原累积病糖原累积病l胆道疾病胆道疾病l非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝l药物和毒物药物和毒物l静脉流出道阻塞静脉流出道阻塞l肉瘤样病肉瘤样病l空回肠短路空回肠短路 病因学糖原累糖原累积积病病因学病病因学8未证实的病因未证实的病因l真菌毒素真菌毒素l营养不良营养不良l肥胖肥胖l糖尿病糖尿病l移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因学未未证实证实的病因病因学的病因病因学9病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确l主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；l约占约占1010-25-25；l在在我我国国，隐隐原原性性肝肝硬硬化化主主要要由由HBVHBV所所导导致致的的，但但由由于于免免疫疫低低下下或或病病毒毒变变异异而而使使临临床床常常用用的的检检测测指指标标阴阴性性，应应该该进进行行HBVDNAHBVDNA的的检检测测或或者者肝组织中肝组织中HBVHBV基因或特异性抗原的检测；基因或特异性抗原的检测；l西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学病因不明或病因不明或暂时暂时未能明确主要未能明确主要为隐为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；病原性肝硬化和印度儿童肝硬化；病10肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的CHB肝硬化肝硬化失代偿性肝病失代偿性肝病死亡死亡肝细胞肝癌肝细胞肝癌(HCC)HBeAg阴性的阴性的CHB肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的CHB11l肝硬化的发生肝硬化的发生l肝癌的发生肝癌的发生l肝硬化的预后肝硬化的预后自然史肝硬化的肝硬化的发发生自然史生自然史12l慢慢性性HBVHBV感感染染进进展展到到肝肝硬硬化化的的情情况况因因种种族族、血血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。清免疫学特征以及临床表现不同而不同。l对对未未治治疗疗慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病人人的的长长期期研研究究表表明明，肝硬化的发生率为肝硬化的发生率为2 25/1005/100人年。人年。l由由慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎进进展展到到肝肝硬硬化化的的5 5年年累累计计发发生生率为率为8 82020间。间。lHBeAgHBeAg阳阳性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者的的肝肝硬硬化化发发生生率率高高于于HBeAgHBeAg阴阴性性的的慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者，发发生生率率为为8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的发生肝硬化的发生慢性慢性HBV感染感染进进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临临13在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。避免肝功能的进一步损伤对于由HBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-6个月监测HBVDNA和HBeAg；头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠治疗急性食管静脉曲张出血的药物肝硬化失代偿初期阶段表现各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量大多数患者的HBVDNA降低3-4个指数单位，肝功能稳定或显著改善。早期出血量少，耐受好育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠当血清白蛋白腹水白蛋白，避免肝功能的进一步损伤聚乙二醇干扰素-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。l临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均年龄为4141 5252岁。岁。l男性显著高于女性，男女之比为男性显著高于女性，男女之比为 1818。l代代偿偿性性肝肝硬硬化化进进展展隐隐匿匿，大大约约仅仅有有2424的的病病人临床表现显著。人临床表现显著。自然史在在该变该变化的机制明确之前，阿德福化的机制明确之前，阿德福韦韦不适合作不适合作为为失代失代偿偿性肝硬化的一性肝硬化的一14或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足黄疸，瘙痒，腹水，水肿TIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。每36个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在左20E15min以上，肝细胞肝癌(HCC)食管静脉曲张出血的自然病程开始急性HE的经验治疗肝硬化腹水总蛋白低于1克/dLHBeAg阴性/HBVDNA阴性RegeneratingNodule对于由HBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-6个月监测HBVDNA和HBeAg；所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化。在治疗过程中加强定期监测各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量症状和生活质量 发生频率发生频率乏力、工作效率减退乏力、工作效率减退 60 80 消化不良，腹胀消化不良，腹胀 50 70 脾脏肿大脾脏肿大 50 75 疲惫。睡眠障碍，激动疲惫。睡眠障碍，激动 50 性欲减退、丧失性欲减退、丧失 25 70 食欲减退，消瘦食欲减退，消瘦 30 40 出血倾向出血倾向 10 20 黄疸，瘙痒，腹水，水肿黄疸，瘙痒，腹水，水肿晚期表现晚期表现自然史或体重减或体重减轻轻不明不明显显，尿，尿钠钠排泄量不足各种病因肝硬化病人的排泄量不足各种病因肝硬化病人的临临床表床表现现15亚洲和欧洲的亚洲和欧洲的HBVHBV感染者肝硬化失代偿发生感染者肝硬化失代偿发生率率失代偿发生率失代偿发生率5年累计失代偿发生率年累计失代偿发生率亚洲亚洲4/100人年人年 20 欧洲欧洲3.3/100人年人年 16 自然史亚亚洲和欧洲的洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代感染者肝硬化失代偿发偿发生率失代生率失代偿发偿发生率生率5年累年累16肝硬化肝硬化失代偿初期阶段失代偿初期阶段表现表现 失代偿表现失代偿表现失代偿表现失代偿表现 发生率发生率发生率发生率 腹水腹水腹水腹水 4949食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血9 9黄疸黄疸黄疸黄疸 1212自然史肝硬化失代肝硬化失代偿偿初期初期阶阶段表段表现现失代失代偿偿表表现现发发生率生率腹水腹水49食食17肝癌肝癌的的发生发生l宿主因素宿主因素 男性感染者发生率高于女性的男性感染者发生率高于女性的3 3到到6 6倍倍l病毒因素病毒因素l一些其它环境因素一些其它环境因素 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒（或丁型肝炎病毒（HDVHDV）感染增加）感染增加了肝癌发生的危险性了肝癌发生的危险性 自然史肝癌的肝癌的发发生宿主因素自然史生宿主因素自然史18病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史5 5年累计肝癌发生率年累计肝癌发生率 HBeAgHBeAg阳性阳性9 9HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阳性阳性1414HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阴性阴性8 8病毒因素病毒因素病毒复制状病毒复制状态态不同人群肝癌不同人群肝癌发发生率自然史生率自然史5年累年累计计肝癌肝癌发发生率生率HB19肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率 慢性慢性HBsAgHBsAg携带者携带者0.1/1000.1/100人年人年无肝硬化、未经治疗无肝硬化、未经治疗的慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎1/1001/100人年人年亚洲代偿性未治疗亚洲代偿性未治疗乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 3 38/1008/100人年人年 自然史肝癌肝癌发发生率肝癌生率肝癌发发生率生率慢性慢性HBsAg携携带带者者0.1/100人年人年20肝硬化肝硬化的预后的预后5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率 代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化8080808086868686 失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化1414141428282828 腹水腹水腹水腹水38383838 1 1 1 1个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症 23232323 自然史肝硬化的肝硬化的预预后后5年存活率年存活率代代偿偿性乙型肝炎肝硬化性乙型肝炎肝硬化8086失失21肝硬化肝硬化死亡原因死亡原因死亡率（）死亡率（）死亡率（）死亡率（）肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭27.227.227.227.2胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血19.219.219.219.2肝癌肝癌肝癌肝癌14.514.514.514.5感染感染感染感染7.37.37.37.3脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病5.55.55.55.5其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病9.19.19.19.1原因不明原因不明原因不明原因不明17.317.317.317.3自然史肝硬化死亡原因死亡率（）肝硬化死亡原因死亡率（）肝功能衰竭肝功能衰竭27.2胃胃肠肠道出血道出血1922肝硬化及其并发症的治疗l早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；缓解，延长代偿期；l失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；l有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。机进行手术治疗。肝硬化及其并肝硬化及其并发发症的治症的治疗疗早期明确早期明确诊诊断有助于断有助于针对针对病因治病因治疗疗，加，加强强支支23l一般监测和处理一般监测和处理l抗病毒治疗抗病毒治疗l腹水腹水 l上消化道出血上消化道出血l继发感染继发感染 l肝性脑病肝性脑病 l肝肾综合征肝肾综合征 l原发性肝癌原发性肝癌 治疗一般一般监测监测和和处处理治理治疗疗24一般监测和处理l避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤 l疾病监测疾病监测 治疗一般一般监测监测和和处处理避免肝功能的理避免肝功能的进进一步一步损伤损伤治治疗疗25避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤l禁酒禁酒l避免过度劳累避免过度劳累l避免潜在的肝毒性药物避免潜在的肝毒性药物l避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药l避免重叠感染避免重叠感染l育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗避免肝功能的避免肝功能的进进一步一步损伤损伤禁酒治禁酒治疗疗26疾病监测疾病监测每每3 36 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。所有肝硬化患者都应该每所有肝硬化患者都应该每2 2年年1 1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张 对于由对于由HBVHBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-63-6个月监测个月监测HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初在治疗期间，特别是最初1212周监测周监测HCVRNAHCVRNA的水平和动态变化。的水平和动态变化。对肝癌发生的监测对肝癌发生的监测 每每6 6个月检测血清个月检测血清AFPAFP水平和肝脏超声。水平和肝脏超声。治疗疾病疾病监测监测每每36个月根据个月根据实验实验室和室和临临床指床指标监测标监测疾病的疾病的严严重。治重。治疗疗27抗病毒治疗抗病毒治疗 对对于于乙乙型型肝肝炎炎和和丙丙型型肝肝炎炎肝肝硬硬化化可可以以采采用用相相应应的的抗抗病病毒毒治治疗疗，有有助助于于延延长长代代偿偿期期；发发生生失失代代偿偿后后，拉拉米米夫夫定定治治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。治疗抗病毒治抗病毒治疗疗对对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应应的抗病的抗病28l干扰素干扰素 l拉米夫定拉米夫定 l阿德福韦阿德福韦 抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！治疗干干扰扰素素抗病毒治抗病毒治疗疗治治疗疗29干扰素l在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。的部分患者有效而且安全。长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。性。与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。l总的反应率仍较低，仅仅总的反应率仍较低，仅仅20203030。l即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。炎活动和感染并发症。l干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。治疗干干扰扰素在慢性乙型肝炎中，干素在慢性乙型肝炎中，干扰扰素素对对于包括代于包括代偿偿性肝硬化在内的部分性肝硬化在内的部分30慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治疗的远期疗效治疗的远期疗效IFNIFN(n(n6767）安慰剂安慰剂（n=34)n=34)血清转换血清转换42422424发生发生HCCHCC1.51.51212存活率（存活率（1010年）年）98985757治疗慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFN治治疗疗的的远远期期疗疗效效IFN安慰安慰剂剂血清血清转换转换42231在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。织学改善。干扰素尤其是聚乙二醇干干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的效果是确切的 治疗在慢性丙型肝炎中干在慢性丙型肝炎中干扰扰素的素的疗疗效效聚乙二醇干聚乙二醇干扰扰素素-2a对对于丙于丙32肝硬化治肝硬化治疗疗最新最新进进展展课课件件33拉米夫定拉米夫定l拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV复制，使复制，使9090的治疗的治疗者血清者血清HBV DNAHBV DNA水平降至杂交检测水平以下。水平降至杂交检测水平以下。l能获得显著的血清学反应和组织学改善。能获得显著的血清学反应和组织学改善。l除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。治疗 与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗拉米夫定拉米夫定可以有效抑制拉米夫定拉米夫定可以有效抑制HBV复制，使复制，使90的治的治疗疗者血清者血清34l可以显著降低可以显著降低Child-PughChild-Pugh评分评分l血血ALTALT水平和胆红素水平水平和胆红素水平l升高白蛋白水平升高白蛋白水平l显著降低住院率和并发症的发生率显著降低住院率和并发症的发生率l有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。退出肝移植的等待。l耐药突变为耐药突变为7 72121l患者的存活率为患者的存活率为8383100100。治疗接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者偿性肝硬化患者 可以可以显显著降低著降低Child-Pugh评评分治分治疗疗接受拉米夫定治接受拉米夫定治疗疗的的35失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源非对照，开放非对照，开放非对照，开放非对照，开放 印度印度印度印度 加拿大加拿大加拿大加拿大 北美北美北美北美 对照，开放对照，开放对照，开放对照，开放 北美北美北美北美 随访随访随访随访(月月月月)15151515181818181919191926 26 26 26 1313131310 10 10 10 例数例数例数例数13131313181818183535353577 77 77 77 23232323162 162 162 162 ChildChildChildChildB/C(%)B/C(%)B/C(%)B/C(%)0/1000/1000/1000/10078/2278/2278/2278/2228/7228/7228/7228/72NA NA NA NA 0/1000/1000/1000/100NA NA NA NA YMDDYMDDYMDDYMDD变异变异变异变异()7 7 7 7171717171313131321 21 21 21 1010101011 11 11 11 存活存活存活存活()1001001001001001001001007070707096 96 96 96 10010010010083 83 83 83 移植移植移植移植()151515150 0 0 02020202061 61 61 61 3535353556 56 56 56 失代失代偿偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗疗的的临临床床结结果研究方法和来源随果研究方法和来源随36代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（NN7777）拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（NN2727）失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（NN2121）生存率（）生存率（）生存率（）生存率（）100100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 年年年年 代代偿偿性乙型肝炎肝硬化（性乙型肝炎肝硬化（N77）拉米夫定治）拉米夫定治疗疗（N27）失代）失代37 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDNAHBVDNA 与拉米夫定治疗与拉米夫定治疗6 6个月内的死亡率有关个月内的死亡率有关 对对于于那那些些无无法法进进行行肝肝移移植植的的患患者者，还还可可以以预预测测哪哪些些患患者者可可应应用用拉拉米米夫夫定定，从从而而改改善善生活质量，延长生存期，降低住院率。生活质量，延长生存期，降低住院率。治疗治治疗疗前的血清胆前的血清胆红红素水平，血清肌素水平，血清肌酐酐水平以及高水平水平以及高水平HBVDN38 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳l大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。l而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。治疗为为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳治有效抑制病毒复制，防止病毒反跳治疗疗39失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施毒复制，是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测在治疗过程中加强定期监测失代失代偿偿性肝硬化的拉米夫定治性肝硬化的拉米夫定治疗疗失代失代偿偿性肝硬化属肝病晚期，性肝硬化属肝病晚期，预预后差后差40阿德福韦阿德福韦l拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示究显示 大多数患者的大多数患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4个指数单位，肝功能稳定个指数单位，肝功能稳定或显著改善。或显著改善。但但2828的失代偿性肝硬化患者在的失代偿性肝硬化患者在4848周治疗后出血清肌酐周治疗后出血清肌酐水平上升至以上，水平上升至以上，因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。l在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。失代偿性肝硬化的一线药物。治疗阿德福阿德福韦韦拉米夫定抵抗和失代拉米夫定抵抗和失代偿偿性乙型肝炎肝硬化患者研究性乙型肝炎肝硬化患者研究显显示治示治疗疗41腹水腹水治疗腹腹水水的的形形成成及及持持续续时时间间的的长长短短与与肝肝功功能能损损害害的的程程度度密密切切相相关关，所所以以，针针对对腹腹水水的的各各种种治治疗疗方方法法都都应应该该建建立立在在改改善善肝肝功功能能的的基基础础上上，特特别别是是对对肝肝炎炎肝肝硬化患者。硬化患者。腹水治腹水治疗疗腹水的形成及持腹水的形成及持续时间续时间的的长长短与肝功能短与肝功能损损害的程度密切相关害的程度密切相关42l腹水的分析腹水的分析 l对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗 l顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 治疗腹水的分析腹水的分析治治疗疗43腹水的分析腹水的分析l应常规检查腹水的白细胞计数和分类应常规检查腹水的白细胞计数和分类 测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白水平。白蛋白水平。因为腹水中多形核白细胞因为腹水中多形核白细胞250/mm250/mm3 3时，时，8080细菌培养阳细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。l计算血清计算血清-腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况（准确性的存在情况（准确性9797）当血清白蛋白腹水白蛋白，当血清白蛋白腹水白蛋白，表示有门静脉高压存在。表示有门静脉高压存在。结果，结果，则门静脉高压可能不存在。则门静脉高压可能不存在。治疗腹水的分析腹水的分析应应常常规检查规检查腹水的白腹水的白细细胞胞计计数和分数和分类类治治疗疗44对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗 非利尿剂治疗非利尿剂治疗 利尿剂治疗利尿剂治疗 大剂量穿刺放液大剂量穿刺放液 肝移植肝移植 治疗对对利尿利尿剂剂敏感的腹水治敏感的腹水治疗疗非利尿非利尿剂剂治治疗疗治治疗疗45非利尿剂治疗非利尿剂治疗l患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。l当当血血清清钠钠低低于于120mmol/L120mmol/L时时表表示示肾肾脏脏游游离离水水清清除除率率降降低低，这这时时应应该该将将饮饮食食中中的的钠钠摄摄入入量量限限制制在在88mmol/88mmol/日日，并并测测量量尿尿钠钠排排泄泄量量，直直至至尿尿钠钠排排泄泄量量增增加加到到78mmol/78mmol/日日以以上上（即即应应该该大大于于摄摄入入的的88mmol/88mmol/日非尿丧失的日非尿丧失的10mmol/10mmol/日）。日）。治疗非利尿非利尿剂剂治治疗疗患者并不需要患者并不需要严严格的卧床休息和限制水的格的卧床休息和限制水的摄摄入。治入。治疗疗46利尿剂治疗利尿剂治疗治疗螺内脂螺内脂200mg200mg或螺内脂和速尿或螺内脂和速尿5 5：2 2增加增加螺内脂螺内脂100mg100mg或螺内脂或螺内脂100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差增加剂量增加剂量反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差顽固性腹水顽固性腹水利尿利尿剂剂治治疗疗治治疗疗螺内脂螺内脂200mg螺内脂螺内脂100mg 反反应应好好47l如如果果水水储储留留较较轻轻，可可能能单单用用螺螺内内脂脂治治疗疗即即可可取取得得良良 好的效果，比单用速尿有效。好的效果，比单用速尿有效。缺点：缺点：可能并发高血钾和男子乳腺发育可能并发高血钾和男子乳腺发育 起效慢起效慢 有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。l患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。l在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在左在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在左 右右，以以免免有有效效血血容容量量降降低低而而引引起起肾肾脏脏灌灌注注不不足足，引引 起氮脂血症。起氮脂血症。治疗如果水如果水储储留留较轻较轻，可能，可能单单用螺内脂治用螺内脂治疗疗即可取得良即可取得良治治疗疗48顽固性腹水顽固性腹水 在利尿剂使用的情况下，体重不减轻在利尿剂使用的情况下，体重不减轻或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足（小于（小于78mmol/78mmol/天），考虑为顽固性腹水。天），考虑为顽固性腹水。肝硬化腹水患者中，大约肝硬化腹水患者中，大约10%10%发生顽固性腹水。发生顽固性腹水。顽顽固性腹水固性腹水49顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗治疗治疗性放腹水治疗性放腹水4 46L6L顽固性腹水顽固性腹水限盐利尿剂限盐利尿剂白蛋白静滴（白蛋白静滴（6 68g/L)8g/L)6L6L 6 6L L腹膜腹膜-静脉静脉分流术分流术肝移植术肝移植术 6L6L经颈静脉肝经颈静脉肝内门体分流术内门体分流术无反应无反应顽顽固性腹水的治固性腹水的治疗疗治治疗疗治治疗疗性放腹水性放腹水顽顽固性腹水限固性腹水限盐盐利尿利尿剂剂 50补充白蛋白补充白蛋白(n=52)未补充白蛋白未补充白蛋白(n=53)P 肾脏并发症肾脏并发症 06 0.05 低钠血症低钠血症 19 0.05 脑病脑病 63严重感染严重感染 44腹水完全消除腹水完全消除5048再住院再住院 2936补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗补补充白蛋白未充白蛋白未补补充白蛋白充白蛋白P肾脏肾脏并并发发症症060.05低低51一般治疗一般治疗l卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量出血量、尿量l大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。l大出血可以适当使用镇静剂。大出血可以适当使用镇静剂。治疗一般治一般治疗疗卧床休息，卧床休息，观观察皮肤温度和神志，准确察皮肤温度和神志，准确记录记录血血压压、脉搏、出、脉搏、出52补充血容量补充血容量l当血红蛋白低于当血红蛋白低于80g/L80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa12kPa时可以输入新时可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。鲜血，避免库血诱发肝性脑病。l对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的的2/32/3或或3/43/4。治疗补补充血容量当血充血容量当血红红蛋白低于蛋白低于80g/L，收，收缩压缩压低于低于12kPa时时可可53止血止血l胃内降温止血胃内降温止血 l抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 l质子泵阻断剂质子泵阻断剂l生长抑素或类似物生长抑素或类似物l加压素加压素l内镜下止血内镜下止血l三腔管压迫止血三腔管压迫止血l介入止血或外科治疗介入止血或外科治疗治疗止血胃内降温止血止血胃内降温止血治治疗疗54治疗急性食管静脉曲张出血的药物治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物药物剂量和适用类型剂量和适用类型生长抑素生长抑素250ug/h250ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天以上天以上奥曲肽奥曲肽5ug/h5ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天天甘氨酸加压素甘氨酸加压素1 12mg2mg一次注射，然后每小时一次注射，然后每小时4 46 6次，次，4848小时以上，再用小时以上，再用10mg10mg硝酸甘油膏药硝酸甘油膏药(24h(24h后使用）后使用）血管加压素血管加压素硝酸盐硝酸盐20E 15min20E 15min以上，以上，然后然后0.4E/min0.4E/min静脉注射，直到出血停静脉注射，直到出血停止，最多止，最多12h 10mg12h 10mg，24h24h后使用硝酸后使用硝酸甘油膏制剂甘油膏制剂治疗治治疗疗急性食管静脉曲急性食管静脉曲张张出血的出血的药药物物药药物物剂剂量和适用量和适用类类型生型生长长抑素抑素2555再出血评估再出血评估风险低风险低 高风险高风险 病史病史 出血间隔时间长出血间隔时间长戒酒戒酒早期出血量少，早期出血量少，耐受好耐受好 出血间隔时间短出血间隔时间短嗜酒嗜酒首首次次大大量量出出血血且且出出血血耐耐受性差受性差（肝肝性性脑脑病病、肾肾功功能能不不全、黄疸）全、黄疸）肝功能肝功能 ChildA，B ChildC 静脉曲张静脉曲张形态形态、度度静静脉脉曲曲张张仅食管静脉曲张仅食管静脉曲张无红斑无红斑、度静脉曲张度静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张有红斑有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估险和出血致死率的评估治疗再出血再出血评评估估风险风险低低高高风险风险病史病史出血出血间间隔隔时间长时间长出血出血间间隔隔时间时间短短56观察期限观察期限 60 72 小时小时 病例数病例数 179 观察期间出血观察期间出血 47（27）观察期间死于出血观察期间死于出血 27（57）食管静脉曲张出血的自然病程食管静脉曲张出血的自然病程治疗观观察期限察期限6072小小时时病例数病例数179观观察期察期间间出血出血57继发感染继发感染原因：原因：免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白急性期蛋白粒细胞粒细胞渗透性增加渗透性增加肠粘膜和支气管上皮肠粘膜和支气管上皮 结果：结果：47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为照组仅为2 11）自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 泌尿道感染泌尿道感染 支气管感染支气管感染 治疗继发继发感染原因：感染原因：免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白急性期蛋白结结果：果：47%的的58自发性腹膜炎的病原菌自发性腹膜炎的病原菌l革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌 大肠杆菌大肠杆菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌l革兰氏阳性细菌革兰氏阳性细菌 粪肠球菌粪肠球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治疗自自发发性腹膜炎的病原菌革性腹膜炎的病原菌革兰兰氏阴性氏阴性细细菌治菌治疗疗59自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数多形核细胞数 10109 9/L/L 培养阳性培养阳性腹水中多形核白细胞数腹水中多形核白细胞数 10109 9/L/L 5 57 7天后腹水穿刺检查天后腹水穿刺检查症状症状SBFSBF治疗治疗不治疗不治疗腹水穿刺检查腹水穿刺检查 10109 9/L/L 10109 9/L/L 无症状无症状多形核细胞减少到多形核细胞减少到继续治疗至继续治疗至 10109 9/L/L 治疗有效治疗有效改口服抗生素改口服抗生素治疗自自发发性腹膜炎的治性腹膜炎的治疗疗多形核多形核细细胞数胞数109/L腹水中多形核白腹水中多形核白60继发感染的治疗继发感染的治疗l头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。得类似疗效。l内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。拉维酸可以获得较好的临床疗效。l喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBPSBP中畅作为首选药物。中畅作为首选药物。若患者对若患者对内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。药。但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBPSBP者，主张使者，主张使用第三代头孢菌素。用第三代头孢菌素。治疗继发继发感染的治感染的治疗头孢噻肟单疗头孢噻肟单独用独用药药的的临临床治愈率床治愈率较较高且二重感染的高且二重感染的发发61除非发生败血症，一般不需要联合用药，初除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。抗菌治疗的疗程一般为抗菌治疗的疗程一般为3 3周，最短周，最短1 1周。但有周。但有些治疗指南认为些治疗指南认为5 5天疗程与天疗程与1010天疗程同样有效。天疗程同样有效。治疗除非除非发发生生败败血症，一般不需要血症，一般不需要联联合用合用药药，初期治，初期治疗疗也不需要也不需要联联合抗合抗厌厌62喹诺酮类药物预防用药的指征喹诺酮类药物预防用药的指征l失代偿性肝硬化腹水患者曾有失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBPSBP史史l肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水合并静脉曲张出血者l肝硬化腹水总蛋白低于肝硬化腹水总蛋白低于1 1克克/dL/dLl肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者需需要要进进行行口口腔腔科科操操作作治疗或者内镜检查者。治疗或者内镜检查者。治疗喹诺酮类药喹诺酮类药物物预预防用防用药药的指征失代的指征失代偿偿性肝硬化腹水患者曾有性肝硬化腹水患者曾有SBP史史63肝性脑病肝性脑病治疗肝肝性性脑脑病病是是严严重重肝肝病病引引起起的的，以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调的的综综合合病病症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障碍、行为失常和昏迷。障碍、行为失常和昏迷。肝性肝性脑脑病治病治疗疗肝性肝性脑脑病是病是严严重肝病引起的，以代重肝病引起的，以代谢谢紊乱紊乱为为基基础础的中枢的中枢64急性急性HEHE明确和治疗诱发原因明确和治疗诱发原因开始急性开始急性HEHE的经验治疗的经验治疗（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）乳果糖治疗是否适宜乳果糖治疗是否适宜HEHE持续持续是是否否调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）万古霉素加果糖万古霉素加果糖调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素HEHE持续持续肝移植术肝移植术？治疗急性急性HE明确和治明确和治疗诱发疗诱发原因开始急性原因开始急性HE的的经验经验治治疗疗乳果糖治乳果糖治疗疗是是65肝肾综合症肝肾综合症l临床诊断依据临床诊断依据 l实验室检查依据实验室检查依据 l治疗治疗 治疗肝肝肾综肾综合症合症临临床床诊诊断依据断依据治治疗疗66临床诊断依据临床诊断依据l有严重的肝脏疾病；有严重的肝脏疾病；l无原发性肾脏疾病史；无原发性肾脏疾病史；l突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症l血压常偏低；血压常偏低；l约约2/32/3病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；l扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；l大剂量利尿剂效果差。大剂量利尿剂效果差。治疗临临床床诊诊断依据有断依据有严严重的肝重的肝脏脏疾病；治疾病；治疗疗67实验室检查依据实验室检查依据尿尿Cr/Cr/血血CrCr 3030：1 1尿钠排泄率尿钠排泄率/钠滤过率钠滤过率 0.010.01尿钠尿钠 10mmol/L 10mmol/L血钠血钠 125mmol/L 125mmol/L血尿素氮血尿素氮 肾血管造影肾血管造影肾叶间动脉，弓形动脉有肾叶间动脉，弓形动脉有明显串珠状扭曲。明显串珠状扭曲。治疗实验实验室室检查检查依据尿依据尿Cr/血血Cr30：1尿尿钠钠排泄率排泄率/钠滤过钠滤过率率68治治 疗疗l一般治疗一般治疗:寻找诱因，控制水分摄入寻找诱因，控制水分摄入;l针对发病机理治疗针对发病机理治疗;l多多巴巴胺胺或或莨莨菪菪类类扩扩张张肾肾血血管管、抑抑制制肾肾素素分分泌泌、改改善肾内血流分流、扩容善肾内血流分流、扩容;lTIPSTIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。l针对肾功能障碍的治疗针对肾功能障碍的治疗;l保护肝功能。保护肝功能。治疗治治疗疗一般治一般治疗疗:寻寻找找诱诱因，控制水分因，控制水分摄摄入入;治治疗疗69肝硬化治肝硬化治疗疗最新最新进进展展课课件件70