最新医院病历考核标准解读主题讲座课件

修订原因修订原因n n1 1、医院等级评审暴露出病历质量问题：内涵、核心制度、医院等级评审暴露出病历质量问题：内涵、核心制度落实落实n n2 2、病历书写规范、病历书写规范20112011年版出台：有新的理念、方法和侧年版出台：有新的理念、方法和侧重重n n4 4、院领导下决心狠抓落实，病历是一个重点，要求改变、院领导下决心狠抓落实，病历是一个重点，要求改变病历质量长期存在的问题不能解决的现状。病历质量长期存在的问题不能解决的现状。修订的原则修订的原则n n1 1、坚持有奖有罚的原则。、坚持有奖有罚的原则。n n2 2、规范、科学、系统。、规范、科学、系统。n n3 3、可操作性。、可操作性。n n4 4、适合我院实际，针对我院病历存在的突出问题。、适合我院实际，针对我院病历存在的突出问题。n n5 5、增加抽样量：反映真实情况，规范（卫生部病历管理办法有明文规定）。、增加抽样量：反映真实情况，规范（卫生部病历管理办法有明文规定）。n n6 6、职能部门统一检查：为了保证检查结果反映真实问题。、职能部门统一检查：为了保证检查结果反映真实问题。n n7 7、统一评价标准。、统一评价标准。n n8 8、规范征求意见，再试行，再形成制度：得到大家的认同，目的是实实在在、规范征求意见，再试行，再形成制度：得到大家的认同，目的是实实在在落实这些制度。落实这些制度。修订内容修订内容n n修订内容：修订内容：n n（一）、环节病历管理办法（一）、环节病历管理办法n n（二）、终末病历管理办法（二）、终末病历管理办法n n（三）、病历质量考核制度（三）、病历质量考核制度n n（四）、病历质量奖罚制度（四）、病历质量奖罚制度n n（五）、病历质量考核标准（五）、病历质量考核标准n n（六）、病案室病案管理制度（六）、病案室病案管理制度n n（七）、门诊病历管理制度（七）、门诊病历管理制度实实 施施 流流 程程n n修订病历管理制度院领导审阅通过形成讨论稿病案管理委员会讨论通过形成试行稿环节病历管理办法终末病历管理办法病历质量考核制度病历质量奖罚制度病历质量考核标准病案室管理制度病历管理制度解读质量管理实施方案质量万里行活动病历书写规范病历评分标准解读知情同意安全核查制度输血管理制度院感管理制度处方管理制度抗菌药物合理使用操作规范诊疗常规施行后修改形成正式制度环节病历门诊病历终末病历奖罚质量月报反馈反馈培 训今天讲座的目的今天讲座的目的n n1 1、沟通前的解释、沟通前的解释n n2 2、征求意见、征求意见n n3 3、通过科主任和质控员培训，你们再培训本科室人员、通过科主任和质控员培训，你们再培训本科室人员n n4 4、人人掌握制度、规范和标准的内容，了解其设计的精神，便于大家在制度、人人掌握制度、规范和标准的内容，了解其设计的精神，便于大家在制度的指引下简便地实现病历质量提高。各级医生知道自己的缺陷、缺点、工作的指引下简便地实现病历质量提高。各级医生知道自己的缺陷、缺点、工作重点；重点；n n5 5、指导科主任制定科室质量管理制度。、指导科主任制定科室质量管理制度。n n请将病历管理当做职能部门为临床科室提供的请将病历管理当做职能部门为临床科室提供的服务服务，引用一句，引用一句类似于装修行业时髦的广告语：类似于装修行业时髦的广告语：n n请您把病历质量的问题交给我们，n n去安心工作！今天讲座的内容今天讲座的内容n n（一）、环节病历管理办法（一）、环节病历管理办法-解读解读n n（二）、终末病历管理办法（二）、终末病历管理办法-解读解读n n（三）、病历质量考核制度（三）、病历质量考核制度-解读解读n n（四）、病历质量奖罚制度（四）、病历质量奖罚制度-解读解读n n（五）、病历质量考核标准（五）、病历质量考核标准-解读解读n n（六）、落实上述制度的关键（六）、落实上述制度的关键n n第一部分：第一部分：环节病历管理办法环节病历管理办法n n解解读读第一部分：第一部分：环节病历管理办法环节病历管理办法n n1 1、环节病历是指患者住院期间的病历。、环节病历是指患者住院期间的病历。n n2 2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月不定期随、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月不定期随机机抽样抽样，比例不少于全部环节病历的，比例不少于全部环节病历的3030。检查中检查中发现问发现问题，由质控专家标记问题，主管医师要及时修改，纠正缺题，由质控专家标记问题，主管医师要及时修改，纠正缺陷。陷。n n3 3、科级管理：科室自检自主安排，质控员具体执行，但、科级管理：科室自检自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有科级病历管理制度的可行须有相关制度和自检记录，所有科级病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备案。历管理制度报质控科备案。n n4 4、检查结果在医院质量通报中通报。对病历检查中、检查结果在医院质量通报中通报。对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。查记录情况。n n5 5、依据病历质量考核标准考核。、依据病历质量考核标准考核。n n第二部分：第二部分：终末病历管理办法终末病历管理办法n n解解读读第二部分：中山火炬开发区医院第二部分：中山火炬开发区医院终末病历管理方法终末病历管理方法n n1 1、临床科室出科交到病案室的病历为终末病历；、临床科室出科交到病案室的病历为终末病历；n n2 2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月随机、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月随机抽样抽样，比例不，比例不少于全部终末病历的少于全部终末病历的3030，检查病历质量、及时返修和及时归档情检查病历质量、及时返修和及时归档情况。况。问题病历由质控专家标记问题病历由质控专家标记。n n3 3、科级管理：出科自检由科室自主安排，质控员具体执行，但须、科级管理：出科自检由科室自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有病历管理制度的可行性、自检记录的有相关制度和自检记录，所有病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备案。质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备案。n n4 4、检查结果在医院质量通报中通报；对病历检查中出现的检查结果在医院质量通报中通报；对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。n n5 5、病案室定期发送各科返修病历目录，科室必须限期安排人员病案室定期发送各科返修病历目录，科室必须限期安排人员（病案室通知后（病案室通知后3 3日内）完成问题病历的修改日内）完成问题病历的修改,以确保无问题病历上以确保无问题病历上架，架，逾期不修改按照乙级病历处罚。逾期不修改按照乙级病历处罚。n n6 6、依据病历质量考核标准考核；依据病历质量考核标准考核；n n第三部分：第三部分：质量考核制度质量考核制度n n解解读读第三部分：第三部分：病历质量考核制度病历质量考核制度n n（一）、考核机构：（一）、考核机构：（一）、考核机构：（一）、考核机构：n n病案管理委员会负责，质控科执行；病案管理委员会负责，质控科执行；第三部分：第三部分：病历质量考核制度病历质量考核制度n n（二）、考核办法：（二）、考核办法：（二）、考核办法：（二）、考核办法：n n1 1、以月为考核周期，科室为考核单元，不再考核临床医生；以月为考核周期，科室为考核单元，不再考核临床医生；n n2 2、病历质量均由科级自查把好第一道关，病历质控专家统一检查病、病历质量均由科级自查把好第一道关，病历质控专家统一检查病历质量，病案室统计返修、归档情况；历质量，病案室统计返修、归档情况；n n4 4、质控科每月检查科级病历管理制度落实情况；、质控科每月检查科级病历管理制度落实情况；第三部分：第三部分：病历质量考核制度病历质量考核制度n n（三）、考核内容：（三）、考核内容：（三）、考核内容：（三）、考核内容：n n1 1、病历质量：包括环节病历、终末病历、病历归档、病历返修、病历质量：包括环节病历、终末病历、病历归档、病历返修、门门诊病历诊病历等；等；n n2 2、病历科级管理水平：包括科级病历管理制度、自查记录、整改记、病历科级管理水平：包括科级病历管理制度、自查记录、整改记录、质控活动记录等；录、质控活动记录等；n n3 3、持续改进情况：上述考核内容的动态监测。、持续改进情况：上述考核内容的动态监测。第三部分：第三部分：病历质量考核制度病历质量考核制度n n（四）、考核标准：（四）、考核标准：（四）、考核标准：（四）、考核标准：n n1 1、以中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准（、以中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准（20102010版）为依据，参照广东版）为依据，参照广东省卫生厅病历书写规范（省卫生厅病历书写规范（20112011年版）的要求，结合我院病历质量存在的突出问题，制定中年版）的要求，结合我院病历质量存在的突出问题，制定中山火炬开发区医院病历质量考核标准（后称标准），所有病历检查依据此标准评分。山火炬开发区医院病历质量考核标准（后称标准），所有病历检查依据此标准评分。n n2 2、标准用于住院病历环节质量评估时：标准用于住院病历环节质量评估时：n n先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。行病历质量评分。n n经单项否决筛选合格的病历，根据标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分经单项否决筛选合格的病历，根据标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分2525分为不合格病历。分为不合格病历。n n环节病历只分合格病历和不合格病历。环节病历只分合格病历和不合格病历。n n3 3、标准用于住院病历终末质量评估时：标准用于住院病历终末质量评估时：n n先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分，此类病历为丙级病历；行病历质量评分，此类病历为丙级病历；n n经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。n n总分值为总分值为100100分，根据实际得分、单项否决和扣分情况进行分，根据实际得分、单项否决和扣分情况进行等级划分等级划分：优秀病历（：优秀病历（9696分）；甲分）；甲级病历（级病历（9090分，无单项分，无单项5 5分的扣分）；乙级病历（分的扣分）；乙级病历（7575，9090分，或有分，或有1-21-2项单项项单项5 5分的扣分）；分的扣分）；丙级病历（丙级病历（752525分为不合格病历。环节病历不进分为不合格病历。环节病历不进行等级划分。行等级划分。住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准n n四、使用方法：四、使用方法：四、使用方法：四、使用方法：n n（三）用于住院病历终末质量评估时：（考核全部（三）用于住院病历终末质量评估时：（考核全部6 6个部个部分）分）n n1 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。分。n n2 2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。评分。n n3 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。得超过本书写项目的总分值。n n4 4、总分值为、总分值为100100分，分，7575分为合格病历；分为合格病历；7575分为不合分为不合格病历。同时再进行等级划分。格病历。同时再进行等级划分。住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准n n病案首页；病案首页；1010分分n n单项否决；单项否决；n n11、医疗信息未填写医疗信息未填写(指空白首页指空白首页)n n22、传染病漏报、传染病漏报n n33、血型或、血型或HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab书写错误书写错误n n重点项目：重点项目：n n主要诊断选择错误主要诊断选择错误33n n无科主任、主（副主）任医师签字无科主任、主（副主）任医师签字22n n住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准n n入院记录：入院记录：2020分分n n单项否决：单项否决：n n44、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）n n55、入院记录未在、入院记录未在2424小时内完成小时内完成n n重点项目：重点项目：n n无主诉无主诉33n n主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷22n n无现病史无现病史44n n现病史描述有缺陷现病史描述有缺陷33n n主诉与现病史不符主诉与现病史不符22n n无既往史无既往史/家族史家族史/个人史个人史1/1/项项n n无体格检查无体格检查44n n体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3 3n n无辅助检查记录无辅助检查记录22n n无专科检查无专科检查33n n专科查体记录有缺陷专科查体记录有缺陷22无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷22n n缺住院医师、主治医师签字和确诊日期缺住院医师、主治医师签字和确诊日期33n n不规范书写不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项指书写有欠缺、缺项、漏项)1/)1/项项住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n病程记录病程记录5050分：分：n n单项否决单项否决n n6 6、首次病程未在患者入院后、首次病程未在患者入院后8 8小时内完成小时内完成n n7 7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者n n8 8、患者入院、患者入院4848小时内无主治医师首次查房记录、小时内无主治医师首次查房记录、7272小时内无副主任以上职称医师查房记录小时内无副主任以上职称医师查房记录n n9 9、医师在交接班后、医师在交接班后2424小时内未完成交接班记录或无交接班记录小时内未完成交接班记录或无交接班记录n n1010、2424小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录n n1111、对危重症者、对危重症者不按规定时间记录病程不按规定时间记录病程n n1212、疑难或危重病、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录例无科主任或主（副主）任医师查房记录n n1313、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见n n1414、无特殊、有创检查、特殊治疗、操作、无特殊、有创检查、特殊治疗、操作知情同意知情同意或无患者或无患者/家属、家属、医师签字医师签字n n1515、中等以上手术无术前讨论记录、中等以上手术无术前讨论记录n n1616、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认n n1717、无麻醉记录、无麻醉记录n n1818、手术记录未在术后、手术记录未在术后2424小时内完成小时内完成n n1919、无手术记录、无手术记录n n2020、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中n n2121、无死亡抢救记录、无死亡抢救记录n n2222、抢救记录未在抢救后、抢救记录未在抢救后6 6小时内完成小时内完成n n2323、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n病程记录病程记录5050分：分：n n 重点项目：重点项目：n n 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程对病情稳定的患者未按规定时间记录病程33无阶段小结无阶段小结3 3n n 治疗或检查不当（抗生素使用不合理，无菌切口抗生素使用不规范）治疗或检查不当（抗生素使用不合理，无菌切口抗生素使用不规范）33（单项否决）（单项否决）n n 病情变化时无分析、判断、处理及结果病情变化时无分析、判断、处理及结果33n n 检查结果异常无分析，判断，处理的记录检查结果异常无分析，判断，处理的记录22n n 重要治疗未做记录或记录有缺陷重要治疗未做记录或记录有缺陷22n n 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明22n n 无上级医师常规查房记录无上级医师常规查房记录33n n 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识上级医师查房无重点内容或未体现教学意识55？n n 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）22n n 自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者/家属签字家属签字5 5操作无记录操作无记录55无术前小结记录无术前小结记录5 5n n无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录55n n手术记录内容有明显缺陷手术记录内容有明显缺陷33无术后首次病程记录无术后首次病程记录5 5n n无手术前术者查看患者的病程记录无手术前术者查看患者的病程记录55n n术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无上级医师或术者查房记录33n n术后三天内无连续病程记录术后三天内无连续病程记录33n n缺出院前一天记录缺出院前一天记录22n n缺出院前上级医师同意出院的记录缺出院前上级医师同意出院的记录22n n 不规范书写不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项指书写有欠缺、缺项、漏项)1/)1/项项住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n出院记录；出院记录；出院记录；出院记录；1010分分分分n n单项否决单项否决n n2424、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录2525、无死亡讨论记录无死亡讨论记录n n2626、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n出院记录；出院记录；出院记录；出院记录；1010分分分分n n重点项目：重点项目：重点项目：重点项目：n n出院记录无主要诊疗经过的内容出院记录无主要诊疗经过的内容44n n无治疗效果及病情转归内容无治疗效果及病情转归内容22n n无出院医嘱无出院医嘱22n n死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符22n n死亡记录中未写明死亡原因死亡记录中未写明死亡原因22n n不规范书写不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项指书写有欠缺、缺项、漏项)1/)1/项项住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱55分分分分n n单项否决单项否决单项否决单项否决n n2727、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告n n重点项目：重点项目：重点项目：重点项目：n n医嘱（护理级别）与病情不符医嘱（护理级别）与病情不符22n n检查报告单与医嘱或病程不吻合者检查报告单与医嘱或病程不吻合者22n n不规范书写不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/)1/项项住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n 书写基本要求书写基本要求书写基本要求书写基本要求55分分分分n n单项否决单项否决单项否决单项否决n n2828、病历中摹仿或替他人签名病历中摹仿或替他人签名n n2929、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整n n3030、涂改、涂改/伪造伪造/拷贝病历造成原则错误拷贝病历造成原则错误/计算机打印病历无书写者的手工签名计算机打印病历无书写者的手工签名n n重点项目重点项目重点项目重点项目n n病历不整洁（严重污迹、页面破损）病历不整洁（严重污迹、页面破损）22n n字迹潦草、不易辨认字迹潦草、不易辨认55？n n未按规定使用蓝黑墨水书写未按规定使用蓝黑墨水书写22n n不规范书写不规范书写1/1/项项住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准n n单项否决项目：单项否决项目：单项否决项目：单项否决项目：n n1 1、医疗信息未填写、医疗信息未填写(指空白首页指空白首页)22、传染病漏报、传染病漏报n n3 3、血型或血型或HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab书写错误书写错误n n4 4、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）n n 5 5、入院记录未在、入院记录未在2424小时内完成小时内完成n n6 6、首次病程未在患者入院后、首次病程未在患者入院后8 8小时内完成小时内完成n n7 7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者n n8 8、入院、入院4848小时内无主治医师首次查房记录、小时内无主治医师首次查房记录、7272小时内无副主任以上职称医师查房记录小时内无副主任以上职称医师查房记录n n9 9、交接班后、交接班后2424小时内未完成交接班记录或无交接班记录小时内未完成交接班记录或无交接班记录n n1010、2424小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记1111、对危重症者不按规定时间记录病程、对危重症者不按规定时间记录病程n n1212、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录n n1313、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见n n1414、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字家属、医师签字n n1515、中等以上手术无术前讨论记录、中等以上手术无术前讨论记录n n1616、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认n n1717、无麻醉记录、无麻醉记录1818、手术记录未在术后、手术记录未在术后2424小时内完成小时内完成1919、无手术记录无手术记录2020、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中2121、无死亡抢救记录无死亡抢救记录2222、抢救记录未在抢救后、抢救记录未在抢救后6 6小时内完成小时内完成2323、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 n n2424、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录2525、无死亡讨论记录、无死亡讨论记录n n2626、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 n n2727、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2828、病历中摹仿或替他人签名、病历中摹仿或替他人签名n n2929、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整n n3030、涂改、涂改/伪造伪造/拷贝病历造成原则错误拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名计算机打印的病历无书写者的手工签名 住院病历住院病历住院病历住院病历质量评估标准质量评估标准质量评估标准质量评估标准n n单项扣单项扣单项扣单项扣5 5分项目：分项目：分项目：分项目：n n自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者/家属签字家属签字家属签字家属签字n n操作无记录操作无记录操作无记录操作无记录n n无术前小结记录无术前小结记录无术前小结记录无术前小结记录n n无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录n n无术后首次病程记录无术后首次病程记录无术后首次病程记录无术后首次病程记录n n无手术前术者查看患者的病程记录无手术前术者查看患者的病程记录无手术前术者查看患者的病程记录无手术前术者查看患者的病程记录落实上述制度的关键落实上述制度的关键n n1 1、科室从主任、质控员到所有医生理解、会用。（知晓度、依从性）、科室从主任、质控员到所有医生理解、会用。（知晓度、依从性）n n2 2、检查要反映真实情况，杜绝人情因素的干扰。、检查要反映真实情况，杜绝人情因素的干扰。n n3 3、检查结果要分析、反馈，指导临床改进。、检查结果要分析、反馈，指导临床改进。n n4 4、评分要严，人人平等。、评分要严，人人平等。n n5 5、养成制度管人的习惯。、养成制度管人的习惯。n n6 6、职能部门多与科主任沟通，信息、意见要双向畅通。、职能部门多与科主任沟通，信息、意见要双向畅通。谢谢谢谢大大家家！