浮肩损伤课件

浮肩损伤浮肩损伤（Floating Shoulder Injury）创伤病区创伤病区浮肩损伤（Floating Shoulder Injury1Hardegger，Nordqvist，et al.肩胛骨骨折约占肩部骨折的肩胛骨骨折约占肩部骨折的3%-5%3%-5%占全身骨折的占全身骨折的0.5%-1%0.5%-1%浮肩损伤占全身骨折浮肩损伤占全身骨折0.1%0.1%浮肩损伤（浮肩损伤（FSIFSI）流行病学）流行病学Hardegger，Nordqvist，et al.肩胛骨骨2通通常常指指肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并同同侧锁骨骨折。侧锁骨骨折。体体外外生生物物力力学学研研究究认认为为，单单纯纯肩肩胛胛颈颈及及锁锁骨骨骨骨折折尚尚不不能能形形成成FSIFSI，只只有有在在合合并并喙喙肩肩及及肩肩锁锁韧韧带带断断裂裂时时，才才可可能能引引起起肩肩胛胛带带的的浮浮动动失稳。失稳。浮肩损伤（浮肩损伤（FSIFSI）概念演变）概念演变通常指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折。浮肩损伤（FSI）概念演变31.1.骨折畸形愈合骨折畸形愈合2.2.肩部疼痛乏力肩部疼痛乏力3.3.肩峰下撞击征肩峰下撞击征4.4.创伤性关节炎创伤性关节炎5.5.迟发性神经、血管损害等迟发性神经、血管损害等治疗不当、预后很差！治疗不当、预后很差！1.骨折畸形愈合治疗不当、预后很差！4三角形扁骨，位于胸廓三角形扁骨，位于胸廓后外上后外上为上肢活动提供稳定的为上肢活动提供稳定的平台平台协助肩关节完成上举运协助肩关节完成上举运动动应用解剖应用解剖三角形扁骨，位于胸廓后外上应用解剖5边缘骨质明显增厚，肩胛冈边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强硬度加强硬度参与肩胛胸壁活动，缓冲暴参与肩胛胸壁活动，缓冲暴力力周围肌肉丰厚周围肌肉丰厚应用解剖应用解剖应用解剖6应用解剖应用解剖肩胛骨位置肩胛骨位置应用解剖肩胛骨位置7应用解剖应用解剖内倾角内倾角上倾角上倾角应用解剖内倾角上倾角8应用解剖应用解剖正常盂极角为正常盂极角为3636应用解剖正常盂极角为369应用解剖应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点肩胛骨为肌肉提供止点应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点10应用解剖应用解剖后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌侧方：背阔肌、前锯肌侧方：背阔肌、前锯肌前方：胸小肌。前方：胸小肌。应用解剖后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌11应用解剖应用解剖应用解剖12应用解剖应用解剖肩胛肩胛-胸壁连接胸壁连接不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关节的一部分。节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙后肩胛前间隙。应用解剖肩胛-胸壁连接13肩胛肩胛-胸壁脱位胸壁脱位当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.51.5倍时即可诊断。倍时即可诊断。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。肩胛-胸壁脱位当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.5倍时14垂落肩畸形（垂落肩畸形（drooping of shoulderdrooping of shoulder）:患肢重量及局部肌肉的持续牵拉患肢重量及局部肌肉的持续牵拉骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转移位移位临床表现临床表现明确的外伤史，肩关节活动受限明确的外伤史，肩关节活动受限垂落肩畸形（drooping of shoulder）:临床15注意注意1 1 假性肩袖损伤体征假性肩袖损伤体征2 2 合并损伤合并损伤 胸部损伤胸部损伤 是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。常常合合并并同同侧侧上上肢肢、肩肩胛胛带带、臂臂丛丛神神经经损损伤伤和和胸胸部部损损伤伤(肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤)，其其合并伤高达合并伤高达4444一一100100。临床表现临床表现注意常合并同侧上肢、肩胛带、臂丛神经损伤和胸部损伤(肋骨骨折16113113例患者例患者(146(146处肩胛骨骨折），其中处肩胛骨骨折），其中9696有合并伤，有合并伤，MillerMiller，et al.et al.肩胛骨骨折合并伤肩胛骨骨折合并伤 96肺部损伤肺部损伤 37血气胸血气胸 29 29 肺挫伤肺挫伤 8 8 同侧锁骨骨折同侧锁骨骨折 25颈椎损伤颈椎损伤 12臂丛损伤臂丛损伤 3.5113例患者(146处肩胛骨骨折），其中96有合并伤，Mi17肩肩胛胛骨骨正正位位、切切线线位位、腋腋位位X X线线以以及及CTCT检检查查可可清清楚楚显显示示肩肩胛胛骨骨骨骨折折（体体部部及及突突起）起）腋腋位位X X线线以以及及CTCT检检查查可可清清楚楚判判断断肩肩胛胛盂盂骨折骨折影像学检查影像学检查肩胛骨正位、切线位、腋位X线以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折18AC AC 肩峰肩峰CL CL 锁骨锁骨C C 喙突喙突SP SP 肩胛骨肩胛骨ss ss 肩胛冈上肩胛冈上Is Is 肩胛冈下肩胛冈下G G 关节窝关节窝Ga Ga 关节窝边缘关节窝边缘Gt Gt 关节窝边缘关节窝边缘较大的结节较大的结节Hh Hh 肱骨头肱骨头前后位像前后位像正位像：正位像：X X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外3030夹角夹角AC 肩峰前后位像正位像：X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面19“Y”“Y”形影像形影像A A 肩峰肩峰C C 喙突喙突S S 肩胛冈肩胛冈Hh Hh 肱骨头肱骨头Is Is 肩胛骨体部肩胛骨体部If If 肩胛下角肩胛下角 侧位像：侧位像：X X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后3030夹角夹角“Y”形影像A 肩峰侧位像：X线投照中心平行于肩胛骨与20C C 喙突喙突Cl Cl 锁骨锁骨G G 关节窝关节窝Hh Hh 肱骨头肱骨头Gt Gt 肱骨上部肱骨上部大结节大结节Ac Ac 肩峰肩峰Acj Acj 肩锁关节肩锁关节腋窝位像腋窝位像C 喙突腋窝位像21三维三维CTCT信息丰富，日益受到重视信息丰富，日益受到重视三维CT信息丰富，日益受到重视22FSI中之肩胛颈骨折分型中之肩胛颈骨折分型按骨折移位程度分型：按骨折移位程度分型：型为无移位骨折型为无移位骨折型型为为移移位位骨骨折折，移移位位大大于于1cm 1cm 或成角大于或成角大于4545FSI中之肩胛颈骨折分型按骨折移位程度分型：23I I型（解剖颈骨折）：骨折线位于型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊连接吊连接型（外科颈骨折）：骨折线位型（外科颈骨折）：骨折线位于喙突基底部内侧，通常起于肩胛于喙突基底部内侧，通常起于肩胛上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下型（颈下横形骨折）：骨折线型（颈下横形骨折）：骨折线沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘缘MillerMiller分型（根据骨折线的走行方向）分型（根据骨折线的走行方向）Miller分型（根据骨折线的走行方向）24FSIFSI中之肩胛盂骨折分型（中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-GossIdeberg-Goss）FSI中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-Goss）25型型骨骨折折不不同同于于盂盂唇唇撕撕裂裂。移移位位超超过过1 1厘厘米米，骨骨折折达达关关节节面面1/41/4时时，可可造造成成关关节不稳定。节不稳定。手手术术目目的的：恢恢复复关关节节完完整整性，避免不稳定。性，避免不稳定。型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过1厘米，骨折达关节面1/4时26-a-a型骨折型骨折:前方入路前方入路(三角肌三角肌-胸大肌肌间沟入路）胸大肌肌间沟入路）-b-b型骨折型骨折:后方入路（后方入路（JudetJudet或其他改良入路）或其他改良入路）目前也可以借助关节镜进行治疗！目前也可以借助关节镜进行治疗！-a型骨折:前方入路(三角肌-胸大肌肌间沟入路）-b型骨27、型骨折内固定型骨折内固定、型骨折内固定28型型关关节节盂盂粉粉碎碎骨骨折折，盂盂窝窝的的完完整整性性破破坏坏，切切开开复复位位内内固固定定困困难难，效果差。效果差。型关节盂粉碎骨折，盂窝的完整性破坏，切开复位内固定困难，效29SSSCSSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是稳定肩关节的重要结构。（稳定肩关节的重要结构。（GossGoss，et al.et al.）肩关节上方悬吊复合体（肩关节上方悬吊复合体（SSSCSSSC）概念）概念SSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁30三部分：三部分：锁骨远端锁骨远端-肩锁关肩锁关节节-肩峰结构；肩峰结构；肩胛盂及其周围连肩胛盂及其周围连接；接；锁骨远端锁骨远端-喙锁韧喙锁韧带带-喙突复合体结构。喙突复合体结构。三部分：31狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）a.a.真性真性FSIFSI：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者 b.b.假性假性FSIFSI：无明显韧带损伤：无明显韧带损伤广广义义FSIFSI：肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并Rockwood Rockwood-型型肩肩锁锁关关节节脱脱位等位等SSSCSSSC双重损伤者双重损伤者关关节节内内FSIFSI：肩肩胛胛盂盂骨骨折折（Ideberg Ideberg VaVa或或VcVc型型）累累及及肩肩胛胛颈，合并锁骨骨折者颈，合并锁骨骨折者不不稳稳定定肩肩胛胛：肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并肩肩胛胛冈冈、肩肩峰峰或或喙喙突突基基底底骨骨折伴喙锁间隙明显分离者折伴喙锁间隙明显分离者FSIFSI的范围界定的范围界定狭义FSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）FSI的范围界定32锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折移位的肩胛颈骨折保守治疗差移位的肩胛颈骨折保守治疗差可选择后方入路切开复位内固定可选择后方入路切开复位内固定狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折狭义FSI（33狭义狭义FSIFSI手术内固定方法手术内固定方法 狭义FSI手术内固定方法34治治 疗疗 策策 略略治 疗 策 略35手术指征目前仍有争议手术指征目前仍有争议 Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle.J Bone Joint Surg Am.1993;75(7):1015-8.Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle.J Orthop Trauma.1995;9(2):93-7.Izadpanah K,Jaeger M,Maier D,et al.The floating shoulder-clinical and radiological results after intramedullary stabilization of the clavicle in cases with minor displacement of the scapular neck fracture.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(2):E8-13.Re gis Pailhes,Nicolas Bonnevialle,JeanMichel Laffosse,et al.Floating shoulders:Clinical and radiographic analysis at a mean follow-up of 11 years.Int J Shoulder Surg.2013;7(2):5964.手术指征目前仍有争议36骨折移位骨折移位 5 5mmmm时，即使狭义时，即使狭义FSIFSI（肩胛颈骨折伴（肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折），保守治疗也可取得很好疗效。同侧锁骨骨折），保守治疗也可取得很好疗效。Edwards SG,Whittle AP,Wood GW et al.Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle.J Bone Joint Surg Am.2000;82(6):774-80.骨折移位4040，或或肩肩盂关节面移位盂关节面移位10 mm10 mm(2)(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折(3)(3)肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并肩肩盂盂骨骨折折，关关节节面面明明显显分分离离或或台台阶阶样样移移位位335 mm5 mm(4)(4)肩肩袖袖、盂盂肱肱韧韧带带等等软软组组织织损损伤伤致致肩肩关关节节不不稳稳定定或或肩肩胛胛上上神经损伤，须早期手术探查者神经损伤，须早期手术探查者注意：注意：(1)(1)肩肩胛胛颈颈畸畸形形愈愈合合是是导导致致肩肩外外展展无无力力、活活动动受受限限及及肩肩峰峰下下间间隙隙疼痛的重要原因。疼痛的重要原因。(2)(2)肩肩胛胛盂盂的的倾倾斜斜角角（glenoid glenoid tilting tilting angleangle）及及后后张张角角（posterior posterior opening opening angleangle）改改变变，是是造造成成肩肩关关节节不不稳稳定定及及创创伤性关节炎的病理基础。伤性关节炎的病理基础。目前公认的手术指征目前公认的手术指征移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位合并：注意：目前公认的手术指征40手术入路手术入路 最新：反最新：反JudetJudet入路（中国修复重建外科杂志，入路（中国修复重建外科杂志，2014,62014,6）后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、肩胛颈骨折等联合损伤肩胛颈骨折等联合损伤手术入路 最新：反Judet入路（中国修复重建外科杂志，41JudetJudet入路入路Judet入路42后方三角肌劈开入路后方三角肌劈开入路后方三角肌劈开入路43肩胛冈下缘入路：肩胛冈下缘入路：用于固定盂窝上半或中央横行骨折等用于固定盂窝上半或中央横行骨折等肩胛冈下缘入路：44典典 型型 病病 例例典 型 病 例45CASE 1CASE 146浮肩损伤课件47CASE 2CASE 248浮肩损伤课件49浮肩损伤课件50浮肩损伤课件51CASE 3CASE 352浮肩损伤课件53CASE 4CASE 454浮肩损伤课件55CASE 5CASE 556术后三天x线片术后三天x线片57术后半年x线片，钩钢板取出术后半年x线片，钩钢板取出58术后半年切口外观术后半年切口外观59术后半年肩关节功能良好术后半年肩关节功能良好60 1 1 术后切口血肿形成，继发浅表感染术后切口血肿形成，继发浅表感染 2 2 异位骨化异位骨化 3 3 肩关节活动受限肩关节活动受限 4 4 创伤性关节炎创伤性关节炎 5 5 肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征手术并发症手术并发症 1 术后切口血肿形成，继发浅表感染手术并发症61FSIFSI究竟是否需要手术？究竟是否需要手术？医生患者FSI究竟是否需要手术？62小小 结结1.1.SSSCSSSC双双重重损损伤伤程程度度以以及及锁锁骨骨和和(或或)肩肩胛胛颈颈骨骨折折移移位位程程度对度对FSIFSI稳定性影响决定治疗方法的选择稳定性影响决定治疗方法的选择2.2.同同侧侧锁锁骨骨和和肩肩胛胛颈颈骨骨折折，SSSCSSSC两两处处损损伤伤移移位位均均5mm5mm，提提示示喙喙肩肩韧韧带带、喙喙锁锁韧韧带带完完整整，仍仍为为稳稳定定性性的的，应应首首选选保保守治疗守治疗3.3.手手术术内内固固定定对对于于不不稳稳定定FSIFSI是是必必要要的的。锁锁骨骨和和肩肩胛胛颈颈骨骨折折同同时时固固定定的的优优势势在在于于恢恢复复肩肩关关节节的的动动力力平平衡衡及及稳稳定定性性，可早期功能锻炼可早期功能锻炼小 结63谢谢 谢谢 ！谢 谢！64此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！65