浅谈高血压的联合用药课件

浅谈浅谈高血压高血压的联合用药的联合用药王奕庚王奕庚温州医学院温州医学院附属第二医院附属第二医院.浅谈高血压的联合用药王奕庚.1 1血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类.血压水平的定义和分类.2 2高血压高血压:收缩压收缩压18.7kPa(140mmHg)；舒张压舒张压12.0kPa(90mmHg)。药物治疗目的：药物治疗目的：降低血压至正常，减轻临床症状，降低血压至正常，减轻临床症状，减少或防止心、脑、肾并发症，降减少或防止心、脑、肾并发症，降 低死残率低死残率药物治疗效果：药物治疗效果：提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命.高血压:.3 3抗高血压药物分类抗高血压药物分类1.1.利尿药利尿药 如如氢氯噻嗪氢氯噻嗪等。等。2.2.交感神经抑制药交感神经抑制药 (1)(1)(1)(1)中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。(2)(2)(2)(2)神神神神经节阻断药经节阻断药经节阻断药经节阻断药 ：如如如如樟樟樟樟磺咪芬等。磺咪芬等。磺咪芬等。磺咪芬等。(3)(3)(3)(3)去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药:如利血平、肌乙如利血平、肌乙如利血平、肌乙如利血平、肌乙啶啶啶啶等。等。等。等。(4)(4)(4)(4)肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。3.3.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 (1)(1)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)ACE)抑制药抑制药抑制药抑制药:如卡托普利等。如卡托普利等。如卡托普利等。如卡托普利等。(2)(2)血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药:如氯沙坦如氯沙坦如氯沙坦如氯沙坦、缬沙坦、缬沙坦、缬沙坦、缬沙坦等。等。等。等。(3)(3)肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药:如雷米克林等。如雷米克林等。如雷米克林等。如雷米克林等。4.4.钙拮抗药钙拮抗药 如硝苯地平等。如硝苯地平等。5.5.血管扩张药血管扩张药 如如肼屈嗪肼屈嗪和和硝普钠硝普钠等。等。.抗高血压药物分类1.利尿药 如氢氯噻嗪等。.4 4一线一线和和常用常用抗高血压药抗高血压药利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药-受体阻断药受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药.一线和常用抗高血压药利尿药.5 5一、利尿药一、利尿药降压机制：降压机制：降压机制：降压机制：早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内NaNa+细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa+剂量问题：剂量问题：剂量问题：剂量问题：现主张应用小剂量氢氯噻嗪现主张应用小剂量氢氯噻嗪现主张应用小剂量氢氯噻嗪现主张应用小剂量氢氯噻嗪（12.512.5mgmg/次，次，次，次，1 1次次次次/日日日日）治疗高血压。）治疗高血压。）治疗高血压。）治疗高血压。超过超过超过超过25mg25mg降压不增，增不良反应降压不增，增不良反应降压不增，增不良反应降压不增，增不良反应。低血钾问题低血钾问题低血钾问题低血钾问题：合用留钾利尿药或合用留钾利尿药或合用留钾利尿药或合用留钾利尿药或ACEIACEI。脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 （寿比山）（寿比山）（寿比山）（寿比山）不良不良不良不良反应也较少。不引起反应也较少。不引起反应也较少。不引起反应也较少。不引起脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。糖耐量下降糖耐量下降糖耐量下降糖耐量下降:高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用。.一、利尿药降压机制：早期由于血容量下降；.6 6二、钙拮抗药二、钙拮抗药短效短效：硝苯地平硝苯地平（nifedipine）价廉价廉 口服降压口服降压作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸。射性心率增快，引起心悸。（缓释；控释剂）（缓释；控释剂）长效：长效：氨氯地平氨氯地平（amlodipine）（络活喜）半（络活喜）半衰期达衰期达40小时，可小时，可保护高血压靶器官免受损伤保护高血压靶器官免受损伤，药药佳但价贵。长效还有佳但价贵。长效还有拉西地平拉西地平（lacidipine）等等。中效：中效：尼群尼群地平地平（nitrendipine）疗效确实，疗效确实，价低价低，研究潜力大。研究潜力大。.二、钙拮抗药短效：硝苯地平（nifedipine）价廉 口7 7三、三、-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 -受体阻断药的抗高血压作用主要与其受体阻断药的抗高血压作用主要与其-受体受体阻断作用有关：阻断作用有关：抑制肾素释放，阻碍肾素抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统对血压的调节而降低血压统对血压的调节而降低血压(阻断肾阻断肾11受体受体)或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压而降压(阻断心阻断心11受体受体)阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，使交感神经末梢释放去甲受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少肾上腺素减少作用于中枢作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制而受体，改变中枢性血压调节机制而降压等。降压等。.三、-肾上腺素受体阻断药 -受体阻断药的抗8 8 -受体阻断药对受体阻断药对受体阻断药对受体阻断药对年轻年轻年轻年轻高血压患者、高血压患者、高血压患者、高血压患者、心排出量心排出量心排出量心排出量及肾素活性偏高及肾素活性偏高及肾素活性偏高及肾素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、者疗效较好，心肌梗死后患者、者疗效较好，心肌梗死后患者、者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压高血压高血压高血压伴心绞痛伴心绞痛伴心绞痛伴心绞痛、焦虑焦虑焦虑焦虑也是应用也是应用也是应用也是应用 -受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药的适应症。的适应症。的适应症。的适应症。优点：优点：优点：优点：不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。无明显的耐药性。无明显的耐药性。无明显的耐药性。缺点：缺点：缺点：缺点：不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等；比索洛尔等；比索洛尔等；比索洛尔等；拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有 -及及及及 -受体受体受体受体阻断作用。阻断作用。阻断作用。阻断作用。.-受体阻断药对年轻高血压患者、心排出量及肾素9 9 普萘洛尔普萘洛尔口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度只有只有只有只有25%25%，且个体且个体且个体且个体差异大差异大差异大差异大，相差，相差，相差，相差2020倍。倍。倍。倍。优点：优点：优点：优点：服用方便；半衰期服用方便；半衰期服用方便；半衰期服用方便；半衰期4 4小时，小时，小时，小时，1-21-2次次次次/日；日；日；日；价廉价廉价廉价廉。用法：口服从小剂量开始，每次用法：口服从小剂量开始，每次用法：口服从小剂量开始，每次用法：口服从小剂量开始，每次10mg10mg最大耐最大耐最大耐最大耐受量维持但受量维持但受量维持但受量维持但停药时必须逐渐减量停药时必须逐渐减量停药时必须逐渐减量停药时必须逐渐减量。突然停药可。突然停药可。突然停药可。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。升高甚至超过给药前水平。升高甚至超过给药前水平。升高甚至超过给药前水平。支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导、心动过缓或房室传导、心动过缓或房室传导、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用 -受体阻断药。受体阻断药。受体阻断药。受体阻断药。.普萘洛尔.1010 卡维地洛卡维地洛Carvedilol阻阻 阻阻优点：优点：半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达24小时；不小时；不影响血脂和血糖影响血脂和血糖，但价贵但价贵。用法：用法：从从12.5mg25mg，最，最多多50mg/日。日。.卡维地洛Carvedilol.1111血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药Angiotensinconvertingenzymeinhibitor.血管紧张素转化酶抑制药Angiotensin conve1212Angiotensinogen Renin inhibitorRenin inhibitor Angiotensin ACE inhibitorACE inhibitor Angiotensin AT receptor antagonistAT receptor antagonistATAT1 1 receptor AT receptor AT2 2receptorreceptor.Angiotensinogen.1313.1414 该类药物优点：该类药物优点：1.1.既可降压减轻心脏负荷既可降压减轻心脏负荷;能逆转高血压左能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，其作用明显。，其作用明显。2.2.不影响血脂不影响血脂，能增加糖耐量能增加糖耐量。3.3.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如连续长期用药（如1-21-2年）不产生耐受性，年）不产生耐受性，停药无反跳现象。停药无反跳现象。该类药物缺点：该类药物缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用。.该类药物优点：.1515 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril)第一第一个个【药理作用药理作用】直接抑制直接抑制直接抑制直接抑制 ACE ACE ACE ACE 的作用的作用的作用的作用 降压作用降压作用降压作用降压作用起效快起效快起效快起效快，降压持续时间约降压持续时间约降压持续时间约降压持续时间约 8 8 8 812h12h12h12h。胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高含含含含SHSHSHSH，有自由基清除作用。有自由基清除作用。有自由基清除作用。有自由基清除作用。降压机制：降压机制：降压机制：降压机制：ACEIACEIACEIACEI紧张素紧张素紧张素紧张素；缓激肽；缓激肽；缓激肽；缓激肽【体内过程体内过程】口服吸收快口服吸收快 ,生物利用度为生物利用度为75%,75%,宜在进餐前宜在进餐前 1h1h服用。服用。T T1/21/2为为2h,2h,在在体内消除较快体内消除较快。.卡托普利 (captopril)第一个【1616【临床应用临床应用】高血压（高血压（急性）急性）充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死心肌梗死 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril)【不良反应不良反应】首剂低血压首剂低血压 咳嗽（咳嗽（常见常见）高血高血钾钾-ADS -ADS 低血糖低血糖肾功能损伤肾功能损伤 妊娠妊娠与哺乳与哺乳 血管神经性水肿血管神经性水肿 含含SH SH 化学结构的化学结构的 ACE ACE 抑制药的不良反应：抑制药的不良反应：味觉障碍味觉障碍；白细胞减少；皮疹；白细胞减少；皮疹.【临床应用】卡托普利 (captopril)【不良反应】1717特点：特点：特点：特点：作用比卡托普利作用比卡托普利作用比卡托普利作用比卡托普利强约强约强约强约 10101010 倍倍倍倍。作用作用作用作用出现较缓慢出现较缓慢出现较缓慢出现较缓慢,维持时间较长维持时间较长维持时间较长维持时间较长,每日每日每日每日 给药给药给药给药 1 1 1 1 次次次次（半衰期为（半衰期为（半衰期为（半衰期为10101010小时）小时）小时）小时）。对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小。常见不良反应为常见不良反应为常见不良反应为常见不良反应为干咳、干咳、干咳、干咳、低血压、血管神经性低血压、血管神经性低血压、血管神经性低血压、血管神经性 水肿、高血水肿、高血水肿、高血水肿、高血钾钾钾钾、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。依那普利依那普利(enalapril)(enalapril).特点：依那普利(enalapril).1818赖诺赖诺普利普利、贝那、贝那普利普利、福辛、福辛普利普利喹那喹那普利普利、雷米、雷米普利普利、培哚、培哚普利普利西那西那普利普利等等。共同特点：共同特点：1.1.长效长效2.2.除除赖诺普利赖诺普利外外，其余都是前体药其余都是前体药。其他其他普利普利.赖诺普利、贝那普利、福辛普利其他普利.1919 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素肾素肾素 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 （）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂 ACE ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 洛沙坦洛沙坦洛沙坦洛沙坦 +PD123319 +PD123319 AT AT1 1受体受体受体受体 AT AT2 2受体受体受体受体 血压血压血压血压 细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖 细胞分化、再生细胞分化、再生细胞分化、再生细胞分化、再生 细胞外液容积细胞外液容积细胞外液容积细胞外液容积 抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张.血管紧张素原.2020 AT1受体阻断剂受体阻断剂-sartan 有有:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等坎地沙坦、替米沙坦等。.AT1受体阻断剂.2121.2222洛沙坦（氯沙坦，科索亚，洛沙坦（氯沙坦，科索亚，Losartan,CozaarLosartan,Cozaar）对对ATAT1 1受体的选择性为其对受体的选择性为其对ATAT2 2受体的受体的1000010000倍倍。在体内有在体内有14%14%转化成其活性代谢物转化成其活性代谢物EXP-3174EXP-3174，对，对ATAT1 1受体的作用比洛沙坦强受体的作用比洛沙坦强10-4010-40倍。倍。优点：优点：不会咳嗽和血管神经性水肿不会咳嗽和血管神经性水肿，但本品孕妇但本品孕妇、哺乳哺乳期期妇妇女女不宜不宜;会引起高血钾和肾功能障碍会引起高血钾和肾功能障碍。用于用于：治疗高血压，口服治疗高血压，口服50mg/50mg/次，次，1 1次次/日，或日，或25mg/25mg/次，次，2 2次次/日，不良反应较少。日，不良反应较少。.洛沙坦（氯沙坦，科索亚，Losartan,Cozaar）.2323 其他经典抗高血压药其他经典抗高血压药中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 Clonidine甲基多巴甲基多巴 methyldopa莫索尼定莫索尼定 moxonidine.其他经典抗高血压药中枢性降压药.2424-甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴 可乐定可乐定可乐定可乐定 莫索尼定莫索尼定莫索尼定莫索尼定 选择性选择性选择性选择性 非选择性非选择性非选择性非选择性 选择性选择性选择性选择性 2 2受体受体受体受体 1 1咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体唾液腺唾液腺唾液腺唾液腺 蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核 NTS RVLM NTS RVLM口干口干口干口干 镇静镇静镇静镇静 抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管 降压降压降压降压.-甲基多巴 可乐定 2525可乐定可乐定(clonidine)(clonidine)【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】降压降压（中等偏强中等偏强）特点：特点：特点：特点：抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动并并并并有明显有明显有明显有明显中枢抑制中枢抑制。机制：激动中枢的机制：激动中枢的机制：激动中枢的机制：激动中枢的2 2 2 2和和和和I I I I1 1 1 1-咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.中度高血压尤其中度高血压尤其中度高血压尤其中度高血压尤其合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压。2.2.2.2.控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状。3.3.3.3.滴滴滴滴眼用于眼用于眼用于眼用于治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼：激动外周交感神经激动外周交感神经激动外周交感神经激动外周交感神经a a a a2 2 2 2受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房水水水水生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。.可乐定(clonidine)【药理作用】.2626OCH3HNNCH3NNNClH莫索尼定.2727莫索尼定莫索尼定(Moxonidine)为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端腹外侧核嘴端腹外侧核(RVLM)的的I1-咪唑啉受体。咪唑啉受体。莫索尼定对莫索尼定对 2受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对I1-咪唑啉咪唑啉受体的亲和力弱受体的亲和力弱40-200倍，倍，因此在降压时不减慢因此在降压时不减慢心率，也无明显中枢镇静作用。心率，也无明显中枢镇静作用。高血压患者一次口高血压患者一次口服服0.2-0.4mg，在给药后，在给药后2-4h血压降至最低值，血压降至最低值，持效持效24h，长期用药（一年以上）也有良好降压效，长期用药（一年以上）也有良好降压效果。果。利美尼定（利美尼定（rilmenidine）t1/2 为为 8h.莫索尼定(Moxonidine)为第二代中枢2828其他血管扩张药其他血管扩张药肼屈嗪肼屈嗪 hydralazine米诺地尔米诺地尔 minoxidil 长压定长压定二氮嗪二氮嗪 diazoxide硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside.其他血管扩张药肼屈嗪 hydralazine.2929.3030哌唑嗪哌唑嗪(Prazosin)对1-受体的亲和力比其对2-受体的亲和力高1000倍。降低外周血管阻力，降低外周血管阻力，降压时降压时降压时降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢，不增快心率。长期应用能改善脂质代谢，不增快心率。长期应用能改善脂质代谢，不增快心率。长期应用能改善脂质代谢，降低总胆降低总胆固醇、三酰甘油、固醇、三酰甘油、LDLLDL胆固醇，升高胆固醇，升高HDLHDL胆固醇。胆固醇。可单用治疗轻度至中度高血压，可单用治疗轻度至中度高血压，对妊娠、肾功对妊娠、肾功对妊娠、肾功对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。大的患者。大的患者。大的患者。主要不良反应首剂现象主要不良反应首剂现象。.哌唑嗪(Prazosin)对1-受体的亲和3131 1-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药常用者有：常用者有：哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）半衰期）半衰期23小时小时多沙唑嗪多沙唑嗪（doxazosin）半衰期）半衰期12小时小时特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosin）半衰期）半衰期22小时小时.1-肾上腺素受体阻断药常用者有：.3232去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 1.1.利血平利血平作用较弱作用较弱,不良反应多不良反应多,目前已不单独应用目前已不单独应用。2.2.胍乙啶胍乙啶较易引起肾、脑血流量减少及水、较易引起肾、脑血流量减少及水、钠潴钠潴留留主要用于重症高血压。主要用于重症高血压。.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 1.利血平.3333 新型抗高血压药新型抗高血压药前列环素合成促进药前列环素合成促进药 沙克太宁沙克太宁：温和，副作用温和，副作用小小，可能是可能是NONO介导。介导。肾素抑制药肾素抑制药 -kiren -kiren 依那克林依那克林-肽肽 雷米克林雷米克林5-HT5-HT2A2A2A2A受体阻断药受体阻断药 酮舍林酮舍林 降压温和降压温和，特别适特别适合老年人。合老年人。中枢中枢5-HT5-HT2A2A2A2A受体阻断，增受体阻断，增加加动脉压力动脉压力感受反射。感受反射。内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药 波生坦（波生坦（bosentanbosentan）非选）非选择性阻断内皮素受体，非肽，口服有效，降压强。择性阻断内皮素受体，非肽，口服有效，降压强。心房肽调节剂心房肽调节剂 内肽酶抑制剂内肽酶抑制剂SQ29072 SQ28603 SQ28133SQ29072 SQ28603 SQ28133.新型抗高血压药.3434高血压药物治疗的原则从低剂量开始从低剂量开始加量；加量；合理的联合用药合理的联合用药加药；加药；疗效差，或耐受差，换药；疗效差，或耐受差，换药；使用能有效维持使用能有效维持24h的长效药物；的长效药物；个体化治疗个体化治疗。.高血压药物治疗的原则从低剂量开始加量；.3535改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入减少乙醇摄入减少乙醇摄入减少乙醇摄入限制氯化钠限制氯化钠限制氯化钠限制氯化钠,戒烟戒烟戒烟戒烟有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)160/90mmHg)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:首选药首选药首选药首选药:利尿药利尿药利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或或或 或或或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药.改变生活方式:增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机3636.3737抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念一、有效治疗与终身治疗一、有效治疗与终身治疗有效治疗：有效治疗：将血压控制在将血压控制在140/90mmHg以下；以下；纠正尽量不用药的错误。目标血压：纠正尽量不用药的错误。目标血压：138/83mmHg。终身治疗：终身治疗：病因不明无法根治需终身治疗。病因不明无法根治需终身治疗。.抗高血压药物治疗的新概念.3838抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念二、保护靶器官：二、保护靶器官：ACEI 长效钙拮抗药长效钙拮抗药 AT1受体阻断受体阻断药有保护靶器官的作用药有保护靶器官的作用三、平稳降压：三、平稳降压：要求要求谷谷/峰峰比在比在50%以上以上.抗高血压药物治疗的新概念.3939peaktrough.peaktrough.4040 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念四、个体化治疗：四、个体化治疗：1978年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗）专家组提出抗高血压药物的高血压药物的阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。20世纪世纪90年代年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为为个体化治疗方案（个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、，即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。度及有无其它合并症等，选用药物。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。.抗高血压药物治疗的新概念.4141 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念五、联合用药：五、联合用药：不同机制的药物联用可抵消副作用，不同机制的药物联用可抵消副作用，增加降压效应，减少各药用量，减增加降压效应，减少各药用量，减少不良反应。少不良反应。.抗高血压药物治疗的新概念.4242循证医学证据表明，小剂量联合应用不循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合应用降压药物日益受到少，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而药物之间可协同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。相互作用。.循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂4343理想的联合方案理想的联合方案1）ACE抑制剂（或血管紧张素抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂）受体拮抗剂）与利尿药；与利尿药；2）钙拮抗剂与）钙拮抗剂与-受体阻滞剂；受体阻滞剂；3）ACE抑制剂与钙拮抗剂；抑制剂与钙拮抗剂；4）利尿药与）利尿药与-受体阻滞剂；受体阻滞剂；5）-受体阻滞剂与受体阻滞剂与-受体阻滞剂。受体阻滞剂。.理想的联合方案1）ACE抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂）4444.4545 欧洲欧洲2007年指南推荐的降压药六年指南推荐的降压药六边形，实线表示联合使用有益，虚边形，实线表示联合使用有益，虚线表示无益或线表示无益或有有害。六边形的六个害。六边形的六个顶点，从最上面开始，顺时针方向顶点，从最上面开始，顺时针方向依次是：利尿剂，依次是：利尿剂，ARB（血管紧张（血管紧张素素II受体拮抗剂），受体拮抗剂），CCB（钙拮抗（钙拮抗剂），剂），ACEI（血管紧张素转换酶抑（血管紧张素转换酶抑制剂），制剂），受体拮抗剂和受体拮抗剂和受体拮抗受体拮抗剂。剂。.欧洲2007年指南推荐的降压药六边形，实线表示联合使4646利尿剂和ARB、钙拮抗剂（CCB）、ACEI、-受体阻滞剂联合好。与 阻滞剂不合；钙拮抗剂（CCB）和ARB、-受体阻滞剂联合好。与 受体阻滞剂不合；ACEI与利尿剂、阻滞剂合。与ARB和-阻滞剂不合；-受体阻滞剂与利尿剂、CCB和 阻滞剂合。与ARB和ACEI不合；ARB与利尿剂、CCB为良好联合。与ACEI及-受体阻滞剂为不良。.利尿剂 和ARB、钙拮抗剂（CCB）、ACEI、-受体阻滞4747CCBCCB和和ARBARB联合联合，对对于于用用ACEIACEI引起引起咳嗽等不良反应者咳嗽等不良反应者、有有痛风者更佳痛风者更佳。CCBCCB和和ACEIACEI对有肾损害对有肾损害、冠心病冠心病、糖尿病者佳糖尿病者佳。ACEIACEI和和 阻滞剂对肾脏有良好的保护作用，用于糖尿病肾阻滞剂对肾脏有良好的保护作用，用于糖尿病肾病病、肾小球肾炎者。肾小球肾炎者。利尿剂利尿剂+-阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB可用于急性高血压。可用于急性高血压。利尿剂利尿剂+CCB+ACEI+CCB+ACEI可用于糖尿病高血压可用于糖尿病高血压、急性高血压急性高血压-受体阻滞剂对控制交感神经兴奋和心率是十分重要的受体阻滞剂对控制交感神经兴奋和心率是十分重要的。对心率快，有早搏，冠心病，甚至是糖尿病，均可使用，对心率快，有早搏，冠心病，甚至是糖尿病，均可使用，但不宜长期使用但不宜长期使用。阿替洛尔可增加新发糖尿病阿替洛尔可增加新发糖尿病，不减不减慢慢心心率率，血中低密度脂蛋白和甘油三脂升高。血中低密度脂蛋白和甘油三脂升高。可选用比索洛尔可选用比索洛尔、美多洛尔美多洛尔、卡维洛尔，对血脂和血糖的卡维洛尔，对血脂和血糖的代谢影响小。代谢影响小。.CCB和ARB联合，对于用ACEI引起咳嗽等不良反应者、有痛4848谢谢大家！谢谢大家！.谢谢大家！.4949