浅谈抗菌药物的临床应用ppt课件

细菌耐药机制细菌耐药机制1细菌耐药机制1内容细菌耐药机制细菌耐药机制抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用2内容细菌耐药机制21.细菌耐药性的产生；细菌耐药性的产生；2.二重感染；二重感染；3.副作用。副作用。抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果3细菌耐药性的产生；抗菌药物滥用的后果3内容细菌耐药机制细菌耐药机制抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用4内容细菌耐药机制4随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在为临床合理用药提供参考，在2011年年9月月随机抽随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌取了我省不同地区医院临床分离的细菌2200株株进进行耐药监测，具体报道如下行耐药监测，具体报道如下:5随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率350株革兰阳性球菌的分布（2011年）6350株革兰阳性球菌的分布（2011年）6MR比例（CHINET数据）7MR比例（CHINET数据）7青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑EmergenceofLinezolidResistanceinaMethicillinResistantStaphylococcusaureusStrain.Kumaretal.JInfectChemother2009;15(6):417-9.阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？Kumaretal.金葡菌MRSA大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率2005年(德国)：1株LRSA8aureuspneumonicsepsis.TsiodrasS,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(二)限制使用级抗菌药物。氨苄西林钠/舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾Kumaretal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan.ELF（肺上皮衬液）：1g1次(n=30)2011年年肠杆菌科细菌分布肠杆菌科细菌分布示意示意图图8青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳2011年葡萄糖非发酵细菌分布示意图92011年葡萄糖非发酵细菌分布示意图9我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌n n大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌n n克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌n n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n n嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌n n溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌n n粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌n n屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌n n链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属10我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌大肠埃希菌金黄色葡萄球InternationalJournalofAntimicrobialAgents2006;27:300-302.卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁aureuspneumonicsepsis.2001-2002年(德国)26株LRSA52006年(美国)：2株LRSA4Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.EndimianiA,BlackfordM,DasenbrookEC,etal.1351015202004-2007年(美国)6株LRSA6多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素(亚胺培南/美罗培南)粪肠球菌对抗菌药物的敏感率肠杆菌属对抗菌药物的敏感率舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）米诺环素阿奇霉素继发败血症？卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑迅速的合理的治疗重要吗？胆道感染、泌尿道感染有没有TsiodrasS,etal.大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌 Species Distribution of GNB Causing IAIs Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292Isolates,ChinaChina,SMART,2002-200,SMART,2002-2007 711InternationalJournalofAntim金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率12金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率12表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率13表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率13溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率14溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率14粪肠球菌对抗菌药物的敏感率15粪肠球菌对抗菌药物的敏感率15屎肠球菌对抗菌药物的敏感率屎肠球菌对抗菌药物的敏感率16屎肠球菌对抗菌药物的敏感率161.TsiodrasS,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.Lancet2001;358:207-208.2.PillaiSK,etal.LinezolidResistanceinStaphylococcusaureus:CharacterizationandStabilityofResistantPhenotype.JID2002;186:1603-1607.3.PeetersMJ,SarriaJC.Clinicalcharacteristicsoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusinfections.AmJMedSci2005;330(2):102-4.4.RobertsSM,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusintwopediatricpatientsreceivinglow-doselinezolidtherapy.PediatrInfectDisJ2006;25(6):562-4.5.BrauersJ,etal.SurveillanceoflinezolidresistanceinGermany,2001-2002.ClinMicrobiolInfect2005;11(1):39-46.6.WongA,etal.PolyphyleticEmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococciintheUnitedStates.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2010;54(2):742-748.7.EndimianiA,BlackfordM,DasenbrookEC,etal.EmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusafterProlongedTreatmentofCysticFibrosisPatientsinCleveland,Ohio.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2011;55(4):1684-16922.8.HentschkeM,etal.EmergenceofLinezolidResistanceinaMethicillinResistantStaphylococcusaureusStrain.Infection2008;36(1):85-87.9.GalesAC,etal.Emergenceoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusduringtreatmentofpulmonaryinfectioninapatientwithcysticfibrosis.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2006;27:300-302.10.Ikeda-DantsujiY,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan.JInfectChemother2011;17:45-51.11.SanchezGarcaM,etal.ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.JAMA2010;303(22):2260-2264.12.YoshidaK,etal.Linezolid-resistantmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedafterlong-term,repeateduseoflinezolid.JInfectChemother2009;15(6):417-9.13.HillRL,etal.Linezolid-resistantST36methicillin-resistantStaphylococcusaureusassociatedwithprolongedlinezolidtreatmentintwopaediatriccysticfibrosispatients.JAntimicrobChemother2010;65:442-445.14.HongSB.Co-emergenceoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusandEnterococcusFaeciuminapatientwithmethicillin-resistantS.aureuspneumonicsepsis.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease2011;69:232-233.15.MoralesG,PicazoJJ,BaosE,etal.ResistancetoLinezolidIsMediatedbythecfrGeneintheFirstReportofanOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureus.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:821-825.16.中日友好医院病原菌资料：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌药敏分析(2010.9-2011.2).单一抑菌机制药物利奈唑胺的耐药报道不断LRSA=耐利奈唑胺金葡菌2000年：利奈唑胺上市2006-2008年(日本)13株LRSA102008年(西班牙)：12株LRSA，6例死亡112002年(美国)：5株LRSA22005年(德国)：1株LRSA82006年(巴西)：1株LRSA92001年(美国)：3株LRSA12004-2007年(美国)6株LRSA62004-2009年(美国)40株LRSA72001-2002年(德国)26株LRSA52005年(美国)：6株LRSA32006年(美国)：2株LRSA42009年(日本)1株LRSA122009年(英国)：2株LRSA132008年(西班牙)：4株LRSA152011年(韩国)6株LRSA142011年(中国)29株LRSA16171.TsiodrasS,etal.Linezoli万古霉素在脑脊液中可达有效治疗浓度RybakM,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98.有炎症时，万古霉素在脑脊液的浓度达6.4-11.1mg/L，远高于常见致病菌MIC90值18万古霉素在脑脊液中可达有效治疗浓度RybakM,eta万古霉素的肺组织浓度显著达到足够的治疗浓度GaryE.Stein,etal.Theimportanceoftissuepenetrationinachievingsuccessfulantimicrobialtreatmentofnosocomialpneumoniaandcomplicatedskinandsoft-tissueinfectionscausedbymethicillin-resistantStaphylococcusaureus:vancomycinandlinezolid,CurrentMedicalResearch&Opinion,2010,26(3):571588.ELF（肺上皮衬液）：1g1次(n=30)液体/组织浓度(mg/L或mg/kg)胸水：15mg/kg间歇给药(n=8)液体/组织浓度(mg/L或mg/kg)19万古霉素的肺组织浓度显著达到足够的治疗浓度GaryE.S20大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率20大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率21克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率21克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率2001-2002年(德国)26株LRSA5如何区分细菌还是病毒感染?JID2002;186:1603-1607.Ikeda-DantsujiY,etal.金葡菌MRSA1mg/L，远高于常见致病菌MIC90值JInfectChemother2011;17:45-51.卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.迅速的合理的治疗重要吗？LRSA=耐利奈唑胺金葡菌有炎症时，万古霉素在脑脊液的浓度达VoriconazolePharmacokineticsTissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevel克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率2006年(巴西)：1株LRSA9InternationalJournalofAntimicrobialAgents2006;27:300-302.135101520有没有出现其它部位的感染？LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.利福平、异烟肼、乙胺丁醇JAntimicrobChemother2010;65:442-445.22肠杆菌属对抗菌药物的敏感率2001-2002 年(德国)26株LRSA522肠杆菌属对23变变形形杆杆菌菌属属对对抗抗菌菌药药物物的的敏敏感感率率23变形杆菌属对抗菌药物的敏感率24铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率多多重重耐耐药药菌菌株株可可考考虑虑用用多多粘粘菌菌素素E24铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘25不动杆菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素、替加环素25不动杆菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘菌素26嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率26嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率内容细菌耐药机制细菌耐药机制抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用27内容细菌耐药机制27抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级将抗菌药物分为三级(一一)非限制使用级抗菌药物。非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(二二)限制使用级抗菌药物。限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。局限性，不宜作为非限制级药物使用。(三三)特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。28抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、分类分类非限制性抗菌药物非限制性抗菌药物限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳西林纳头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪头孢硫咪头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢他啶、头孢丙烯、肟、头孢他啶、头孢丙烯、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠头孢曲松钠头孢吡肟头孢吡肟其他其他-内酰胺类及内酰胺类及-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂氨苄西林钠氨苄西林钠/舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸克拉维酸钾钾哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴舒巴坦钠、头孢哌酮坦钠、头孢哌酮/他唑巴坦钠他唑巴坦钠氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星庆大霉素、依替米星、链霉素庆大霉素、依替米星、链霉素氯霉素类氯霉素类氯霉素局部制剂氯霉素局部制剂糖肽类糖肽类去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁大环内酯类大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素克拉霉素、阿奇霉素四环素类四环素类米诺环素、四环素米诺环素、四环素喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星星、洛美沙星莫西沙星莫西沙星呋喃类呋喃类呋喃唑酮呋喃唑酮磺胺类磺胺类复方新诺明复方新诺明林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑替硝唑、奥硝唑替硝唑、奥硝唑抗结核药抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌类抗真菌类制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊囊伊曲康唑针及口服液、两性霉素伊曲康唑针及口服液、两性霉素B B卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南针厄他培南针美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/西司他汀针、比西司他汀针、比阿培南、帕尼培南阿培南、帕尼培南/倍他米隆倍他米隆噁唑酮类噁唑酮类利奈唑胺片利奈唑胺片利奈唑按针利奈唑按针29分类非限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青内容细菌耐药机制细菌耐药机制抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用30内容细菌耐药机制3031一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点了解组织分布了解不良反应31一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点抗真菌药物活性比较两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉毛霉毛霉 32抗真菌药物活性比较两性伊曲酮康唑氟康唑卡泊伏立康唑念株菌属白Brain9 XEye5 XKidney6 XLung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazolePharmacokineticsTissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11 X33BrainEyeKidney6XLung4-12XCLung4-12XEmergenceofLinezolidResistanceinaMethicillinResistantStaphylococcusaureusStrain.八、重视抗菌药物的附加损害ResistancetoLinezolidIsMediatedbythecfrGeneintheFirstReportofanOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureus.卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪其他-内酰胺类及-内酰胺类/酶抑制剂TsiodrasS,etal.Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapy经验治疗到位目标治疗去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁有没有出现其它部位的感染？疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；如何区分细菌还是病毒感染?High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPKumaretal.大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率Survivial(%)头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪肺炎链球菌：青霉素是否高耐？替加环素4-6g舒巴坦阿奇霉素LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.青霉素？青霉素？红霉素？红霉素？亚胺培南亚胺培南？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？34Lung4-12X青霉素？二、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？确定给药方案确定给药方案35二、经验性用药如何选?是否感染？Yes 确定给药方案35如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染是否并发细菌感染?(流感)确定给药方案确定给药方案36如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类确定给药方案36感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？胆道感染、泌尿道感染有没有继发败血症？尽力查明病原体培养等炎症指标随访经验治疗到位目标治疗缩短疗程37感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？37医院内肺炎病原分布早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数38医院内肺炎病原分布早期中期晚期13三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键是合理用药的基础39三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键39病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估新的药物使用例如利奈唑胺抗菌活性(与成熟的比较)组织浓度安全性现有使用经验40病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果40具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.RybakM,etal.ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.八、重视抗菌药物的附加损害350株革兰阳性球菌的分布（2011年）七、重视PK/PD参数的优化Kumaretal.去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁FASSRJ,etal.产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?2008年(西班牙)：12株LRSA，6例死亡11克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率疗效不佳时?更加注意诊断的问题!卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑如何区分细菌还是病毒感染?aureuspneumonicsepsis.与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(二)限制使用级抗菌药物。中日友好医院病原菌资料：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌药敏分析(2010.单一抑菌机制药物利奈唑胺的耐药报道不断四、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性?例如凝固酶阴性葡萄球菌疗效不佳时?更加注意诊断的问题!41具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；四、正确对五、及时给予有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy42五、及时给予有效治疗Delayintreatment(产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:198794,2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？43产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧根据最新研究进展根据临床经验44六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧44FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml45FASSRJ,etal.AntimicrobialHigh-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value46High-doseampicillin-sulbactam碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深舒普深3g3g，q6hq6h（6g6g舒巴坦）舒巴坦）米诺环素米诺环素阿奇霉素阿奇霉素亚胺培南或美洛培能亚胺培南或美洛培能0.5 q6h 0.5 q6h 4-6g4-6g舒巴坦舒巴坦米诺环素阿奇霉素米诺环素阿奇霉素替加环素替加环素 4-6g4-6g舒巴坦阿奇霉素舒巴坦阿奇霉素亚胺培南或美洛培能亚胺培南或美洛培能0.5 q6h0.5 q6h阿奇霉素阿奇霉素47碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深3g，q6h（6g舒巴七、重视PK/PD参数的优化保证感染部位浓度保证临床疗效48七、重视PK/PD参数的优化保证感染部位浓度48抗菌药物的PK/PD分类49抗菌药物的PK/PD分类49MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素氟氟喹喹诺诺酮酮八、重视抗菌药物的附加损害50MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动浅谈抗菌药物的临床应用ppt课件