法医班第五小班病毒性肝炎课件

法医班第五小班病毒性肝炎法医班第五小班病毒性肝炎n法医班第五小班病毒性肝炎法医班第五小班病毒性肝炎法医班第五小法医班第五小班病毒性肝炎法医班第五小班病毒性肝炎法医班第五小一、病一、病 原原 学学 2021/4/272n一、病一、病 原原 学学 2021/4/272（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属HAV直径2732nm，无包膜，球形，内含单股线状RNA 电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟、完整的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，无传染性HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志2021/4/273n（一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV为单为单股正股正链链 RNA 病毒，病毒，乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：小球形颗粒：直径1525nm，数量最多管形颗粒：直径22nm、长50230nm大球形颗粒：直径42nm，量少，完整颗粒，有传染性大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称）颗粒，又称Dane颗粒颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒HBVHBV三种颗粒三种颗粒仅由仅由HBsAg构成的空构成的空心颗粒，无核酸，无心颗粒，无核酸，无传染性传染性（二）乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员2021/4/274n 乙型肝炎病人或携乙型肝炎病人或携带带者的血清中有种者的血清中有种颗颗粒：大球形粒：大球形颗颗三、丙型病毒性肝炎n丙丙 肝肝病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属HCV Ag与抗HCVn血清中HCVAg含量很低，检出率不高n抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志n抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续13个月n如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性HCV RNAn感染和复制的直接标志，但其在血清中含量少，并随病程波动2021/4/275n三、丙型病毒性肝炎丙三、丙型病毒性肝炎丙 肝病原学肝病原学HCV是第一个利用分子生物学是第一个利用分子生物学（四）丁型肝炎病毒（HDV）HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）病毒属（Deltavirus）的成员HDV是一种缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害在细胞核内HDVRNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助HDV：球形，直径3537nmn核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体n包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）2021/4/276n（四）丁型肝炎病毒（四）丁型肝炎病毒（HDV）HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arena（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中装，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。配，呈晶格状排列，可形成包涵体。仅有一个抗原抗体系统HEVAg：存在于肝细胞浆中，血液中检测不到抗HEVIgM：发病早期出现，3月内阴转，是近期感染标志抗HEVIgG：持续时间612月不等HEVRNA发病早期，粪便和血液中存在持续时间短，诊断意义不大HEV抗原抗体及核酸2021/4/277n（五）戊型肝炎病毒（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒病毒颗颗粒呈球状，无包膜，表粒呈球状，无包膜，表甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐性感染者隐性感染者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者同乙型同乙型同乙型同乙型同甲型同甲型传播途径传播途径粪粪-口口水平：水平：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触垂直：母婴垂直：母婴同乙型同乙型尤输血尤输血/血制品血制品同乙型同乙型同甲型同甲型易易感感性性和和免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久较持久（产生抗（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行特征流行特征可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡（二）、流行病学 2021/4/278n甲型乙型丙型丁型戊型甲型乙型丙型丁型戊型传传染源急性病人急性病人同乙型同乙型同甲型染源急性病人急性病人同乙型同乙型同甲型（三）基本病变肝细胞变性气球样变（ballooningdegeneration）嗜酸性小体（eosinophilicbody）嗜酸性变（acidophilicdegeneration）肝细胞坏死单细胞坏死点状坏死（spottynecrosis）灶状坏死（focalnecrosis）碎屑状坏死（piecemealnecrosis，PN)桥接坏死（bridgingnecrosis，BN）融合坏死（confluentnecrosis）炎症细胞浸润淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生Kupffer细胞间叶细胞和纤维母细胞细胞外基质（ECM）纤维化肝细胞再生2021/4/279n（三）基本病（三）基本病变变肝肝细细胞胞变变性炎症性炎症细细胞浸胞浸润润2021/4/279（四）病理生理（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主（二）肝性脑病（三）出血（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）腹水（五）临床表现（一）潜伏期甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定402021/4/2710n（四）病理生理（四）病理生理（一）黄疸：以肝（一）黄疸：以肝细细胞性黄疸胞性黄疸为为主主（二（二（二）急性肝炎病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月1.急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻2021/4/2711n（二）急性肝炎（二）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎特征：急性黄疸型肝炎特征：发热发热、乏力、乏力、纳纳差、差、厌厌（二）慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。（三）淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点2021/4/2712n（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 常常见见于乙、丙、丁型肝炎于乙、丙、丁型肝炎（三）淤胆型肝炎病原（三）淤胆型肝炎病原急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。n分类（四）重型肝炎（肝衰竭）（五）肝炎肝硬化 2021/4/2713n急性重肝：急黄肝起病急性重肝：急黄肝起病2周内出周内出现现极度乏力，消化道症状明极度乏力，消化道症状明显显，迅速，迅速（1）血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。（2）尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。六、实验室检查2021/4/2714n（1）血常）血常规检查规检查六、六、实验实验室室检查检查 2021/4/2714（3 3）肝功能检查 血清酶测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。胆红素测定n黄疸型肝炎患者血清胆红素升高n重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/Ln血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定n慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降n血清球蛋白浓度上升n白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置2021/4/2715n（3）肝功能）肝功能检查检查 血清血清酶酶测测定定 胆胆红红素素测测定定2021/4/271(4)肝纤维化指标(5)甲胎蛋白(6)肝活体组织检查(7)肝炎病毒标志物检查甲型肝炎抗HAVIgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。乙型肝炎HBVDNAn病毒复制和传染性的直接指标。n定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。2021/4/2716n(4)肝肝纤维纤维化指化指标标(5)甲胎蛋白甲胎蛋白(6)肝活体肝活体组织检查组织检查(乙型肝炎HBsAg与抗HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生。HBcAg与抗HBcnHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。n抗HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。n仅抗HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。2021/4/2717n乙型肝炎乙型肝炎HBsAg与抗与抗HBs HBcAg与抗与抗HBc 20丙型肝炎抗HCV是存在HCV感染的标志。抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗HCVIgG可长期存在，诊断HCV感染。HCVRNA：HCV感染后12周即可从血中检出，治愈后则很快消失。丁型肝炎HDAg和抗HDVnHDAg、抗HDVIgM阳性有助于早期诊断。n持续高滴度的抗HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。nHBV和HDV同时感染时，抗HBcIgM和抗HDV同时阳性。n重叠感染HBV和HDV时，抗HBcIgM阴性，抗HDV阳性。HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。2021/4/2718n丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎2021/4/2718七、并发症肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染n菌血症、肺炎、腹膜炎等。n感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。n自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。2021/4/2719n七、并七、并 发发 症肝性症肝性脑脑病：不同程度的精神神病：不同程度的精神神经经症状及体征。症状及体征。202八、诊断n（一）流行病学资料（一）流行病学资料n（二）临床诊断（二）临床诊断n（三）病原学诊断（三）病原学诊断 甲型肝炎n急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。n在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。乙型肝炎慢性乙型肝炎a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。2021/4/2720n八、八、诊诊 断（一）流行病学断（一）流行病学资资料甲型肝炎乙型肝炎料甲型肝炎乙型肝炎2021/4/HBV携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微。.c.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。2021/4/2721nHBV 携携带带者者2021/4/2721丁型肝炎n急性丁型肝炎n急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDVIgM阳性，抗HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。nHDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗HDVIgM和抗HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。n慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。2021/4/2722n丁型肝炎丁型肝炎2021/4/2722戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEVIgG阳转或滴度由低到高，或抗HEVIgG1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。抗HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。丙型肝炎n急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。n慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。2021/4/2723n戊型肝炎丙型肝炎戊型肝炎丙型肝炎2021/4/2723（一）急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。九、预后2021/4/2724n（一）急性肝炎甲肝（一）急性肝炎甲肝预预后良好，多在后良好，多在3个月内个月内临临床康复。九、床康复。九、预预后后2（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。（三）重型肝炎预后不良，病死率50%70%。2021/4/2725n（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎轻轻度慢性肝炎一般度慢性肝炎一般预预后良好，后良好，仅仅少数少数转为转为肝硬化。（肝硬化。（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。2021/4/2726n（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预预后后较较好，一般都能康复。（五）好，一般都能康复。（五）谢谢观赏谢谢观赏n谢谢观赏谢谢观赏