抗结核病药sysh剖析课件

复复 习习复 习11为何小儿不宜使用喹诺酮类药物：为何小儿不宜使用喹诺酮类药物：A 光敏反应光敏反应 B 引起中枢神经系统不良反应引起中枢神经系统不良反应 C 肾毒性肾毒性 D 耳毒性耳毒性 E 引起软组织损害引起软组织损害E1为何小儿不宜使用喹诺酮类药物：A 光敏反应 E22下列药物中可用于肠道感染的是：下列药物中可用于肠道感染的是：A 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 B 磺胺多辛磺胺多辛 C 磺胺米隆磺胺米隆 D 呋喃妥因呋喃妥因 E 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶A2下列药物中可用于肠道感染的是：A33甲氧嘧啶的作用机制是：甲氧嘧啶的作用机制是：A 抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶 B 抑制二氢叶酸合成酶抑制二氢叶酸合成酶 C 抑制抑制DNA回旋酶回旋酶D 抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成 E 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成A3甲氧嘧啶的作用机制是：A4A 甲氧苄啶甲氧苄啶 B 磺胺多辛磺胺多辛 C 磺胺米隆磺胺米隆 D 磺胺醋酰磺胺醋酰 E SD治疗流行性脑脊髓膜炎的是：治疗流行性脑脊髓膜炎的是：用于烧伤或大面积感染的是：用于烧伤或大面积感染的是：用于结膜炎、角膜炎的是：用于结膜炎、角膜炎的是：可增强多种抗生素抗菌作用的是：可增强多种抗生素抗菌作用的是：ECDAA 甲氧苄啶 B 磺胺多辛 ECDA5抗结核病药抗结核病药抗结核病药6抗结核病药sysh剖析课件7抗结核病药sysh剖析课件8抗结核病药sysh剖析课件9肺组织：肺组织：80%-80%-肺结核肺结核肺外组织：肺外组织：消化系统消化系统肠结核肠结核 泌尿系统泌尿系统肾结核肾结核 生殖系统生殖系统卵巢结核卵巢结核 骨骼系统骨骼系统脊柱结核脊柱结核 脑组织脑组织-结核性脑脊髓膜炎结核性脑脊髓膜炎肺组织：80%-肺结核10l每年的每年的3 3月月2424日是日是“世界防治结核病日世界防治结核病日”。l历史上，历史上，结核病（俗称痨病）结核病（俗称痨病）曾同天花、曾同天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病一样，在全世鼠疫、霍乱等烈性传染病一样，在全世界广泛流行。直到界广泛流行。直到18821882年年3 3月月2424日，德国日，德国科学家罗伯特科学家罗伯特科赫宣布发现结核杆菌，科赫宣布发现结核杆菌，才给在世界范围内控制结核病带来希望。才给在世界范围内控制结核病带来希望。19051905年获得诺贝尔奖年获得诺贝尔奖每年的3月24日是“世界防治结核病日”。1905年获得诺贝11全球结核病现状全球结核病现状 近年来结核病在全球范围内又死灰复燃，近年来结核病在全球范围内又死灰复燃，成为传染病的首位杀手。全世界已有成为传染病的首位杀手。全世界已有1 13 3人口人口约约2020亿人感染了结核菌，现有结核病人亿人感染了结核菌，现有结核病人20002000万，万，每年新发病人约每年新发病人约900900万，每年死亡人数高达万，每年死亡人数高达300300万。且多种耐药病例日益增高，若不采取强有万。且多种耐药病例日益增高，若不采取强有力的措施，将造成结核病更为严重的流行和威力的措施，将造成结核病更为严重的流行和威胁。胁。全球结核病现状12结核病的传播途径-呼吸道结核病的传播途径-呼吸道13结核病的症状及危害咳嗽咳嗽胸痛胸痛咯血咯血低热低热咳痰咳痰5大症状大症状盗汗、疲乏、盗汗、疲乏、食欲减退等食欲减退等结核病的症状及危害咳嗽胸痛咯血低热咳痰5大症状盗汗、疲乏、食14 我国是世界上我国是世界上22个结核病高负担国家之一，个结核病高负担国家之一，现有结核患者约现有结核患者约500万人，结核病患者数量居世万人，结核病患者数量居世界第二位，其中界第二位，其中80%的患者在农村。死亡率在的患者在农村。死亡率在传染性疾病中高居第一位。传染性疾病中高居第一位。目前，我国已经实行对传染性肺结核病目前，我国已经实行对传染性肺结核病人进行人进行免费检查免费检查和和免费抗结核药物治疗免费抗结核药物治疗。“防治结核，坚持不懈防治结核，坚持不懈”我国是世界上22个结核病高负担国家之一，现有15抗结核治疗发展史抗结核治疗发展史发现结核杆菌之前发现结核杆菌之前 营养支持营养支持 疗养疗养（对症）（对症）发现结核杆菌之后发现结核杆菌之后 使用化疗药物使用化疗药物（对因）（对因）1944 1944 链霉素链霉素 第一个抗结核药第一个抗结核药 1946 1946 对氨基水杨酸对氨基水杨酸 联合用药联合用药 1952 1952 异烟肼异烟肼 “标准标准”化疗方案化疗方案 7070年代年代 利福平利福平 短程化疗短程化疗抗结核治疗发展史发现结核杆菌之前 营养支持 16抗结核病药抗结核病药抗结核病药17抗结核病药sysh剖析课件18一线药特点：特点：疗效好，毒性低应用：能有效治疗大部分结核病人一线药特点：19第二线药：第二线药：卡那霉素、阿米卡星、卡那霉素、阿米卡星、PASPAS、环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺特点：或疗效较差、或毒性较大应用：用于对一线抗结核药抗药性或不能耐受者第二线药：特点：20异烟肼（雷米封）异烟肼（雷米封）1952 1952 年上市，是抗年上市，是抗TBTB作用最强的首选药作用最强的首选药异烟肼（雷米封）1952 年上市，是抗TB作用最强的首选药21抗结核作用特点：强效抗菌力强，对生长繁殖期细菌有杀灭作 用，对静止期有抑菌作用高效对结核菌有高度选择性全效穿透力强，.易渗入细胞内；.可渗入病灶（干酪化组织及空洞中）；.可渗入关节腔，胸水、腹水以及脑脊液中，对结脑、结胸有效。抗结核作用特点：强效抗菌力强，对生长繁殖期细菌有杀灭作 223.3.耐药性可产生，但无交叉耐药。耐药性可产生，但无交叉耐药。（1 1）耐药菌对人体毒力减低，治疗仍）耐药菌对人体毒力减低，治疗仍有效。有效。（2 2）耐药不持久。）耐药不持久。（3 3）与其他药无交叉耐药。）与其他药无交叉耐药。（4 4）合并用药，显著降低其耐药性。）合并用药，显著降低其耐药性。4.4.疗效好，毒性低。疗效好，毒性低。3.耐药性可产生，但无交叉耐药。（1）耐药菌对人体毒力减低23【临床应用临床应用】各种类型的结核病各种类型的结核病首选首选单用单用 早期、轻症结核病或预防给药早期、轻症结核病或预防给药联用联用 其他类型的结核病其他类型的结核病1.急性粟粒性结核、结核性脑膜炎：需大剂急性粟粒性结核、结核性脑膜炎：需大剂量（量（10-20mg/kg/d）口服或静滴均可。口服或静滴均可。2.普通结核：普通结核：1次次/d 晨起空腹顿服（晨起空腹顿服（0.20.3/d）。）。【临床应用】各种类型的结核病首选单用 早期、轻症结核病或预防24外周神经炎:四肢麻木,烧灼感,键反射迟钝 机理:与维生素B6竞争酶系或结合成腙由 尿排出 维生素B6下降.CNS兴奋：精神失常、共济失调,因维生素B6减 少，使r-氨基丁酸（GABA）生成减少肝损害:GPT上升异烟肼不良反应外周神经炎:四肢麻木,烧灼感,键反射迟钝 机理:与维25利福平利福平 1965 1965年合成年合成 为利福霉素的人工半合成品为利福霉素的人工半合成品 橙红色橙红色 广谱抗菌广谱抗菌利福平 1965年合成26体内过程体内过程 口服吸收快、完全口服吸收快、完全 经乙酰化代谢，与经乙酰化代谢，与INH有协同作用有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄主要从胆汁排泄 分泌物分泌物(尿、粪、泪液、痰等尿、粪、泪液、痰等)呈呈桔红色桔红色体内过程 27【抗菌作用】广谱，杀菌。广谱，杀菌。抗结核作用抗结核作用异烟肼，异烟肼，链霉素链霉素1.对结核杆菌、麻风杆菌：杀灭对结核杆菌、麻风杆菌：杀灭2.对多种对多种G菌（特别是金葡菌）菌（特别是金葡菌）G球菌（如脑膜炎奈瑟菌）球菌（如脑膜炎奈瑟菌）G杆菌（大肠、变形、流感杆菌）：强大抗菌杆菌（大肠、变形、流感杆菌）：强大抗菌3.沙眼衣原体和沙眼病毒：沙眼衣原体和沙眼病毒：抑制抑制【抗菌作用】广谱，杀菌。抗结核作用异烟肼，链霉素28【作用机制作用机制】特异性地抑制敏感菌依赖依赖DNA的的RNA多多聚酶聚酶（-亚单位）阻碍mRNA合成抑菌、杀菌 对人和动物细胞的RNA多聚酶则无影响【作用机制】特异性地抑制敏感菌依赖DNA的RNA29临临 床床 应应 用用 1 1、结核：、结核：适合于各型结核，联合用药适合于各型结核，联合用药 （加其他第一线药）（加其他第一线药）2 2、麻风：、麻风：为联合用药的必要组分，作用快、强为联合用药的必要组分，作用快、强 3 3、其他感染：、其他感染：耐药金葡及其他细菌感染：耐药金葡及其他细菌感染：如：肺炎、肺脓肿、心内膜炎、败血症、如：肺炎、肺脓肿、心内膜炎、败血症、胆道感染、细菌性脑膜炎、胆道感染、细菌性脑膜炎、沙眼、病毒性角膜沙眼、病毒性角膜炎炎等等临 床 应 用 1、结核：适合于各型结核，联合用药 30不不 良良 反反 应应1 1、消化道刺激症状消化道刺激症状 2 2、肝毒性肝毒性：转氨酶：转氨酶、肝肿大、黄疸等，需定、肝肿大、黄疸等，需定 期复查肝功能期复查肝功能 3 3、过敏反应过敏反应：皮疹、药热、血小板及白细胞：皮疹、药热、血小板及白细胞 不 良 反 应1、消化道刺激症状 314 4、神经系统：、神经系统：偶可有嗜睡、共济失调、偶可有嗜睡、共济失调、精神紊乱等精神紊乱等5 5、其他：、其他：致畸胎作用致畸胎作用 孕期禁用孕期禁用4、神经系统：偶可有嗜睡、共济失调、精神紊乱等5、其他：致畸32 异烟肼与利福平比较异烟肼利福平杀菌作用作用强，穿透力强作用强，穿透力强作用机理抑制分枝菌酸合成 抑制细菌RNA多聚酶抗菌谱单谱，仅对TB广谱，G+、G-耐药易易肝损害有有 异烟肼与利福平比较异烟肼利福平杀菌作用作用强，33异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：异烟肼异烟肼 利福平利福平 抗菌抗菌作用作用对静止期对静止期TBTB有抑制作用，对有抑制作用，对繁殖期细菌有杀灭作用繁殖期细菌有杀灭作用 对静止期和繁殖期细菌对静止期和繁殖期细菌均有效均有效 作用作用机制机制抑制分枝菌酸合成抑制分枝菌酸合成特异性的抑制细菌依赖特异性的抑制细菌依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶多聚酶抗菌抗菌谱及谱及应用应用窄谱，适用于治疗各种结核窄谱，适用于治疗各种结核病的首选药病的首选药 广谱，对多种广谱，对多种G G-和和G G+球菌有球菌有强大抗菌作用；用于结核病、强大抗菌作用；用于结核病、麻风病及敏感菌感染麻风病及敏感菌感染 不良不良反应反应周围神经炎和肝脏毒性周围神经炎和肝脏毒性 胃肠道反应和肝损害、胃肠道反应和肝损害、“流流感综合征感综合征”异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：异烟肼 利福平 抗菌作用34利福喷汀利福喷汀利福定利福定特点特点 1 1、抗菌机制、临床应用、不良反应等均同利、抗菌机制、临床应用、不良反应等均同利 福平，有交叉耐药福平，有交叉耐药 2 2、利福喷汀为长效，、利福喷汀为长效，2 2次次/w/w与利福平每日给与利福平每日给 药疗效相当药疗效相当利福喷汀利福定特点 1、抗菌机制、临床应用、不良反应等均35异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：相同点：相同点：均为一线抗结核药，细胞内、外杀菌；均为一线抗结核药，细胞内、外杀菌；单用均易产生耐药性；口服吸收快而完全，单用均易产生耐药性；口服吸收快而完全，体内分布广泛，穿透力强，均适用于各种结体内分布广泛，穿透力强，均适用于各种结核病。核病。异烟肼与利福平抗结核治疗作用的比较：相同点：36乙胺丁醇（乙胺丁醇（EthambutolEthambutol）1 1、抗菌作用抗菌作用 为一线抗结核药，细胞内、外抗菌，对耐药株为一线抗结核药，细胞内、外抗菌，对耐药株有效，但对其他细菌无效有效，但对其他细菌无效 机制：与机制：与MgMg2+2+结合结合 抑制抑制RNARNA合成合成2 2、临床应用、临床应用（1 1）单用可产生耐药性，需联合用药）单用可产生耐药性，需联合用药 （2 2）以）以15 mg/kg/d15 mg/kg/d为宜，若为宜，若 25 mg/kg/d25 mg/kg/d，需定期，需定期 做眼科检查做眼科检查 乙胺丁醇（Ethambutol）1、抗菌作用 373 3、不良反应：、不良反应：较少见较少见 （1 1）球后视神经炎：视力）球后视神经炎：视力，红绿色盲，可逆，红绿色盲，可逆 性与剂量疗程有关：剂量在性与剂量疗程有关：剂量在15 mg/kg/d15 mg/kg/d 时，视时，视 觉障碍觉障碍 1%,1%,若若 25 mg/kg/d25 mg/kg/d时时 达达5%5%（2 2）其他：偶有过敏反应，肝损，高尿酸血症）其他：偶有过敏反应，肝损，高尿酸血症3、不良反应：较少见 38链霉素（链霉素（streptomycinstreptomycin）19441944年合成，为治疗年合成，为治疗TBTB的第一个药物的第一个药物特点：特点：1 1、对浸润性、粟粒性结核疗效好、对浸润性、粟粒性结核疗效好(接近异烟肼接近异烟肼)2 2、穿透力差：难进入细胞、穿透力差：难进入细胞 对纤维化、干酪化厚壁空洞对纤维化、干酪化厚壁空洞 骨结核骨结核 疗效差疗效差 结脑结脑3 3、易产生耐药性，必联合用药、易产生耐药性，必联合用药 4 4、毒性大，、毒性大，1g/d1g/d为宜，或为宜，或2-32-3次次/w/w，疗程，疗程2 23 3月月链霉素（streptomycin）1944年合成，为治疗TB39链霉素与链霉素与PASPAS合用，降低耐药发生率合用，降低耐药发生率 药物药物耐耐 药药 发发 生生 率率%1 1月后月后2 2月后月后3 3月后月后4 4月后月后链霉素链霉素7 728 57577070链霉素链霉素+PAS+PAS 0 03 36 66 6链霉素与PAS合用，降低耐药发生率 药物耐 药 发40吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide）特点特点：1 1、抗结核作用中等、抗结核作用中等(酸性环境杀菌，酸性环境杀菌，pH=7pH=7时无活性时无活性)2 2、口服易吸收，通透性好、口服易吸收，通透性好(细胞内、脑脊液可达高浓度细胞内、脑脊液可达高浓度)3 3、无交叉耐药、无交叉耐药 4 4、毒性较大、毒性较大 （1 1）肝损害：转氨酶）肝损害：转氨酶、黄疸、黄疸 （2 2）诱发痛风、关节痛等（减少尿酸排泄）诱发痛风、关节痛等（减少尿酸排泄）可改为低剂量、短疗程作短疗程强化治疗可改为低剂量、短疗程作短疗程强化治疗吡嗪酰胺（pyrazinamide）特点：41对氨水杨酸（PAS）特点弱-抑菌作用弱，单用价值不大慢-不易产生耐药性（4 4月才产生）月才产生）单仅对结核杆菌有效(PAS与PABA 相似)抗菌机制与磺胺类相似毒性小，但不良反应发生率高与链霉素、与链霉素、INH等合用，等合用，增强疗效，延缓耐药增强疗效，延缓耐药对氨水杨酸（PAS）特点与链霉素、INH等合用，42抗结核药的用药原则抗结核药的用药原则1 1、早期用药早期用药（如早期浸润性结核）（如早期浸润性结核）（1 1）病灶区血液供应未受损害，药物易达病灶区）病灶区血液供应未受损害，药物易达病灶区 （2 2）病变可复性大，修复机能强）病变可复性大，修复机能强 2 2、联合用药联合用药 （1 1）提高提高疗效疗效 （2 2）延缓耐药性产生）延缓耐药性产生 （3 3）降低降低毒性（适当降低单药剂量）毒性（适当降低单药剂量）以异烟肼为基础，加以异烟肼为基础，加1 12 2种均可；种均可；重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联抗结核药的用药原则1、早期用药（如早期浸润性结核）433 3、坚持全疗程规律用药坚持全疗程规律用药（1 1）长疗程法长疗程法（1818个月）个月）初始：较强药物联合治疗初始：较强药物联合治疗6 69 9个月左右个月左右 症状消失、空洞关闭、痰菌阴性症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药 或间歇疗法（或间歇疗法（2 2次次/w/w）（2 2）短程疗法短程疗法（6 6个月）个月）为强效疗法为强效疗法适于初治适于初治 1 1、一线药、一线药 三联或四联三联或四联 2 2个月个月 2 2、异烟肼、异烟肼 +利福平利福平 4 4个月（可间歇疗法）个月（可间歇疗法）优点：优点：疗效好，复发率低；疗效好，复发率低；患者顺应性好，康患者顺应性好，康 复早；复早；毒性反应轻毒性反应轻3、坚持全疗程规律用药（1）长疗程法（18个月）444 4、适量适量 剂量适当以保证疗效和避免毒性剂量适当以保证疗效和避免毒性 病情、用药、复查等最好在医务人员督视下，病情、用药、复查等最好在医务人员督视下，确保规范治疗确保规范治疗4、适量 剂量适当以保证疗效和避免毒性 45复习题：复习题：抗结核病药的分类，代表药抗结核病药的分类，代表药异烟肼与利福平作用的比较异烟肼与利福平作用的比较抗结核病药的应用原则抗结核病药的应用原则名词解释：流感综合征名词解释：流感综合征复习题：抗结核病药的分类，代表药46抗麻风病药抗麻风病药 （Anti-leprosy Drugs）抗麻风病药（Anti-leprosy Drugs）47麻风病麻风病 病原为麻风分支杆菌病原为麻风分支杆菌 主要侵害皮肤和周围神经，中晚期可累及深主要侵害皮肤和周围神经，中晚期可累及深部组织和内脏器官部组织和内脏器官麻风病 病原为麻风分支杆菌 48砜砜 类类 氨苯砜氨苯砜 常用常用 苯丙砜苯丙砜 为前药，需在体内转化为氨为前药，需在体内转化为氨 醋氨苯砜醋氨苯砜 苯砜或乙酰氨苯砜发挥作用苯砜或乙酰氨苯砜发挥作用 砜 类 氨苯砜 常用 49氨苯砜氨苯砜为首选药为首选药 特点特点 1 1、机制：抑制二氢叶酸合成酶（同磺胺）、机制：抑制二氢叶酸合成酶（同磺胺）2 2、皮肤病变部位浓度远高于正常部位、皮肤病变部位浓度远高于正常部位 3 3、消除缓慢、消除缓慢蓄积抑菌蓄积抑菌 4 4、疗程长，一般长于、疗程长，一般长于2 2年年 5 5、需联合用药、需联合用药氨苯砜为首选药 特点 50其它抗麻风病药其它抗麻风病药利福平利福平 1 1、快速杀菌（强），、快速杀菌（强），4 4天内可杀天内可杀99.9%99.9%的活菌的活菌 仍需长期服药仍需长期服药 2 2、单用易致耐药、单用易致耐药联合治疗联合治疗其它抗麻风病药利福平 51氯法齐明（氯法齐明（clofazimineclofazimine，氯苯吩嗪），氯苯吩嗪）作用弱，慢，需联合用药作用弱，慢，需联合用药 机制：干扰核酸代谢，抑制蛋白质合成机制：干扰核酸代谢，抑制蛋白质合成 可拮抗可拮抗“麻风反应麻风反应”（用氨苯砜后菌体（用氨苯砜后菌体 破裂破裂后的磷脂颗粒释放的免疫反应）后的磷脂颗粒释放的免疫反应）1/21/2长，反复用药可达长，反复用药可达70d70d氯法齐明（clofazimine，氯苯吩嗪）作用弱，慢，需52硫硫 苯苯 咪咪 唑唑 （mercaptophenylimidazolemercaptophenylimidazole，麻风宁），麻风宁）疗效较砜，用于砜类过敏者疗效较砜，用于砜类过敏者 疗程短疗程短 毒性低毒性低 无蓄积性无蓄积性 病人顺应性好病人顺应性好硫 苯 咪 唑 （mercaptophenylim53END54