抗结核治疗和药物不良反应处置-课件

抗结核治疗和药物不良反应处置杭州市疾控中心结防所抗结核治疗和药物不良反应处置1WHO WHO 抗结核药物分组抗结核药物分组药物种类药物种类药物种类药物种类药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（异烟肼（异烟肼（异烟肼（H H H H）；利福平（）；利福平（）；利福平（）；利福平（R R R R）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇（EMBEMBEMBEMB）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（PZAPZAPZAPZA）第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物链霉素（链霉素（链霉素（链霉素（SmSmSmSm）；卡那霉素（）；卡那霉素（）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKmKmKm）；丁胺卡那）；丁胺卡那）；丁胺卡那）；丁胺卡那霉素（霉素（霉素（霉素（KmKmKmKm）；）；）；）；卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（CmCmCmCm）；）；）；）；紫霉素（紫霉素（紫霉素（紫霉素（ViViViVi）第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（环丙沙星（环丙沙星（环丙沙星（CfxCfxCfxCfx）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（OfxOfxOfxOfx）；左氧）；左氧）；左氧）；左氧氟沙星（氟沙星（氟沙星（氟沙星（Lfx);Lfx);Lfx);Lfx);莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（MfxMfxMfxMfx）；加替沙星）；加替沙星）；加替沙星）；加替沙星（GfxGfxGfxGfx）第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核药物药物药物药物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（EtoEtoEtoEto）；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（PtoPtoPtoPto）；）；）；）；环丝氨（环丝氨（环丝氨（环丝氨（CsCsCsCs）；特立齐酮（特立齐酮（特立齐酮（特立齐酮（TrdTrdTrdTrd）；对氨基水；对氨基水；对氨基水；对氨基水杨酸（杨酸（杨酸（杨酸（PASPASPASPAS）；）；）；）；氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（ThThThTh）环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核药物药物药物药物氯法齐明（氯法齐明（氯法齐明（氯法齐明（CfzCfzCfzCfz）；阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸（Amx/ClvAmx/ClvAmx/ClvAmx/Clv）；克拉霉素（）；克拉霉素（）；克拉霉素（）；克拉霉素（ClrClrClrClr）；）；）；）；利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺（LzdLzdLzdLzd）WHO 抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一2推荐标准化抗结核治疗推荐标准化抗结核治疗3抗结核治疗和药物不良反应处置-课件4治治疗方案及其方案及其调整整规律律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，胸膜炎为9-12个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；4、初治失败的情况：初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性；初初治治涂阴涂阴2 2、5 5、6 6月末任何月末任何1 1次复次复查痰菌痰菌转阳；阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，5中断治中断治疗或返回患者的治或返回患者的治疗1 1、初初治治活活动性性肺肺结核核患患者者（包包括括结核核性性胸胸膜膜炎炎）中中断断治治疗后的后的继续治治疗中断治中断治疗2 2个月的初治活个月的初治活动性肺性肺结核病例的治核病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案*2 28 8周周否否重新开始初治方案重新开始初治方案*1 12 2个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+）原初治方案增加一个月强化期原初治方案增加一个月强化期涂（涂（-）继续原始初治方案继续原始初治方案2 2个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+）开始复治涂阳方案开始复治涂阳方案涂（涂（-）继续原始初治方案继续原始初治方案中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者（包括结核性6复治涂阳肺复治涂阳肺结核患者中断治核患者中断治疗后的后的继续治治疗中断治中断治疗2 2个月的复治涂阳病例的治个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案*2 28 8周周否否重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案1 12 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8周周是是涂（涂（+）原原复复治治涂涂阳阳方方案案增增加加一一个个月月强化期强化期涂（涂（-）继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8周周是是涂（涂（+）重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案涂（涂（-）继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗2个月的复治7疗程一般6个月（复治8个月）。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。疗程一般6个月（复治8个月）。对于病情严重或存在影响预后的合8耐药结核病推荐化疗方案耐药结核病9耐药结核病推荐化疗方案耐药类别已耐药物方案备注耐1种药H3RZSE/6RZE病变广泛或复治加氟喹诺酮R3HZSE/6HEZ病变广泛或复治加氟喹诺酮耐2种药含H耐药3ROAEZ/9ROEZ病变广泛延长治疗时间含R耐药3HOAEZ/9HOEZ病变广泛延长治疗时间耐3-4种药非同时耐HR6R(H)OfxAmZP/12R（H）OZP病变广泛延长注射治疗时间耐多药至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto注：注：组成耐成耐药结核病有效化核病有效化疗方案有困方案有困难时，可考，可考虑应用用PaPa加入加入组成方案或大成方案或大剂量异烟量异烟肼。组成有效方案有困成有效方案有困难而而对R R低低浓度耐度耐药时可考可考虑RftRft（RfbRfb）加入方案。）加入方案。耐药结核病推荐化疗方案耐药已耐方案备注耐1H3RZSE/6R10不不选已耐已耐药的的药物。物。全部全程用全部全程用PZAPZA。耐耐1 1种种药（H H或或R R），），疗程不少于程不少于9 9个月；注射期个月；注射期3 3个月；个月；病病变广泛或复治可加氟广泛或复治可加氟喹诺酮。耐耐2 2种种药（不同（不同时耐耐H H和和R R），），疗程不少于程不少于1 1年；注射期年；注射期3 3个月；加氟个月；加氟喹诺酮；病病变广泛延广泛延长治治疗时间。耐耐3 3种种药（不同（不同时耐耐H H和和R R），加氟），加氟喹诺酮；注射期注射期6 6个月；个月；总疗程不少于程不少于1 1年半。年半。耐多耐多药（同（同时耐耐HRHR），以氟），以氟喹诺酮、二、二线注射注射药、PTOPTO、PZAPZA加加CSCS或或PASPAS；注射器；注射器6-86-8个月；个月；总疗程不少于程不少于1818个月，一般个月，一般21-2421-24个月。个月。不选已耐药的药物。11肺结核的治疗肺结核的治疗p注意事项注意事项复治肺结核、耐药结核病患者复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果有药敏试验结果-根据药敏试验结果以及既往用药史制订治根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。疗方案。无药敏试验结果无药敏试验结果-根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患者病情严重或存在影响预后的合并症的患者-适当延长疗程。适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）生药物不良反应等）-可以在上述方案基础上调整药物剂量可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。或药物。肺结核的治疗注意事项12 耐多药结核病化学治疗方案设计原则管理管理管理管理BBE EC CDDAA二二线注射注射剂氟氟喹诺酮类有效有效药物物数量数量 注射注射剂使用使用时间使用第使用第5 5组药物的物的时机机 耐多药结核病化学治疗方案设计原则管理BECDA二线注射剂氟13药物选择原则避免选择同类药物避免选择同类药物交叉耐交叉耐药性性氟氟喹诺酮类利福利福类注射用药注射用药药物选择原则避免选择同类药物交叉耐药性氟喹诺酮类利福类注射用14第IV组药物的选择顺序与组合对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺A+BorB+C顺顺序序序序组组合合合合A+B+C第IV组药物的选择顺序与组合对氨基水杨酸环丝氨酸丙硫异烟胺A15各类药品交叉耐药性 所有利福类药品之间有高度的交叉耐药；氟喹诺酮类药品之间具有程度不等的交叉耐药，体外实验显示对上一代氟喹诺酮类药物耐药情况下，对新一代氟喹诺酮类药物仍然敏感。在此情况下，新一代氟喹诺酮类药品是否在临床上有效尚未确定。丁胺卡那霉素和卡那霉素之间有极高的交叉耐药；卷曲霉素和紫霉素之间有极高的交叉耐药；其他氨基糖苷类药品和多肽类药品之间有低水平的交叉耐药；丙硫异烟胺和乙硫异烟胺之间100%交叉耐药；如果inhA突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间交叉耐药；有报道氨硫脲与异烟肼、乙胺丁醇和对氨基水杨酸之间交叉耐药，但程度较低。各类药品交叉耐药性 所有利福类药品之间有高度的交叉耐药；16环丙沙星（Cfx）氧氟沙星（Ofx）左氧氟沙星（Lfx）莫西沙星（Mfx）加替沙星（Gfx）同等剂量时药效从高到低排序：莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星 环丙沙星（Cfx）氧氟沙星（Ofx）左氧氟沙星（Lfx）17广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用选择一种相对敏感的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案如果对低浓度INH耐药，也可采用大剂量INH（16-20/）。广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用18s合并症及并发症治疗：对MDRTB 必须详细检查有无合并症及并发症，及时诊治，如积极治疗肺内继发感染，控制血糖、保肝等。治疗HIV感染s免疫治疗：微卡等s辅助治疗：营养、支持、中药等等s其它治疗：雾化，介入。s心理治疗：增强病人战胜疾病的信心。提供综合监测和全程依从性支持s手术治疗：在化疗同时可酌情考虑手术治疗，一般在化疗3-4个月后痰菌未阴转者对有手术条件的切除病灶可提高治愈率，在手术前后必须进行有效的化疗。s研制新抗结核药s确保强有力的感染控制措施的实施；综合治疗合并症及并发症治疗：对MDRTB 必须详细检查有无合并症及19MDR-TB患者手术治疗的指征 主要指征主要指征:患者依从性良好但治患者依从性良好但治疗疗个月后痰培养仍然阳性，个月后痰培养仍然阳性，放射学和放射学和临临床表床表现现无改善；无改善；患者化患者化疗疗疗疗程足程足够够、依从性良好，病、依从性良好，病变变在同一部在同一部位反复。位反复。次要指征：次要指征：患者痰菌阴患者痰菌阴转转，但是耐，但是耐药严药严重（广泛或重（广泛或严严重耐重耐药药，例如四种或者四种以上例如四种或者四种以上药药品耐一旦复品耐一旦复发发痰培养很痰培养很难难阴阴转转；如果患者痰菌阴如果患者痰菌阴转转，但仍有空洞或者大叶和全肺，但仍有空洞或者大叶和全肺损毁损毁，有复，有复发发危危险险。MDR-TB患者手术治疗的指征 主要指征:20治疗期间方案的调整指征：对药物不能耐受严重不良反应药敏试验结果提示方案有缺陷 方案调整必须最终符合化疗原则，必须经过集体讨论治疗期间方案的调整指征：21肺结核的治疗流程肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例确诊病例、临床诊断病例治疗前检查治疗前检查常规检查：涂片、血液、胸片常规检查：涂片、血液、胸片特殊检查特殊检查制定治疗方案制定治疗方案治疗中监测治疗中监测疗效疗效病原学：涂片、培养病原学：涂片、培养影像学影像学不良反应不良反应常规：血液常规：血液特殊检查特殊检查转归判断转归判断报告转归报告转归肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例治疗前检查常规检查：涂22肺结核的治疗监测肺结核的治疗监测常规检测项目常规检测项目特殊检测项目特殊检测项目血液检查：血常规、血液检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）肝肾功能（含胆红素）病原学检查：痰抗酸病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检杆菌涂片镜检影像学：胸片影像学：胸片使用注射剂者使用注射剂者-尿常规、听力尿常规、听力使用乙胺丁醇者使用乙胺丁醇者-视力、视野视力、视野使用氟喹诺酮类者使用氟喹诺酮类者-心电图心电图使用卷曲霉素者使用卷曲霉素者-血电解质血电解质育龄期妇女育龄期妇女-尿妊娠试验尿妊娠试验（一）治疗前检查（一）治疗前检查肺结核的治疗监测常规检测项目特殊检测项目血液检查：血常规、肝23肺结核的治疗肺结核的治疗（三）治疗中监测（三）治疗中监测监测项目监测项目对象对象监测时间监测时间备注备注 疗疗效效痰抗酸杆菌痰抗酸杆菌涂片镜检涂片镜检（培养）（培养）所有患者所有患者治疗第治疗第2 2月、月、5 5月、月、6 6月（复治患者第月（复治患者第8 8月）月）各检查各检查1 1次；次；MDR-TBMDR-TB患者注射期每月检患者注射期每月检查查1 1次，以后每次，以后每2 2个月检查个月检查1 1次。次。胸片胸片所有患者所有患者治疗第治疗第4 4周检查周检查1 1次，以后每次，以后每3-63-6个月检个月检查查1 1次，治疗结束时检查次，治疗结束时检查1 1次。次。不不 良良反反应应血常规、肝血常规、肝肾功能（含肾功能（含胆红素）胆红素）所有患者所有患者治疗第治疗第2-42-4周检查周检查1 1次，以后每次，以后每1-21-2个月个月检查检查1 1次；次；结果异常结果异常者检查频者检查频率可适当率可适当增加。增加。尿常规尿常规应用注射剂者应用注射剂者每每1-21-2个月检查个月检查1 1次；次；电解质电解质应用卷曲霉素者应用卷曲霉素者每月检查每月检查1 1次次听力听力应用注射剂者应用注射剂者治疗开始后第治疗开始后第2-42-4周检查周检查1 1次，以后每次，以后每1-1-2 2个月检查个月检查1 1次。次。视力、视野视力、视野应用乙胺丁醇应用乙胺丁醇心电图心电图应用氟喹诺酮者应用氟喹诺酮者每每1-21-2个月检查个月检查1 1次。次。肺结核的治疗（三）治疗中监测监测项目对象监测时间备注 疗24肺结核的治疗肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断（四）治疗效果（转归）判断p初、复治肺结核初、复治肺结核治愈治愈-涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2 2次痰涂片结果阴次痰涂片结果阴性，其中性，其中1 1次是治疗末。次是治疗末。完成疗程完成疗程-涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡结核死亡-活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡非结核死亡-结核病患者因结核病以外的原因死亡结核病患者因结核病以外的原因死亡。肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断25肺结核的治疗肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断（四）治疗效果（转归）判断p初、复治肺结核初、复治肺结核失败失败-涂阳肺结核患者治疗至第涂阳肺结核患者治疗至第5 5个月末或疗程结束时痰涂个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。片检查阳性。丢失丢失-肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，结防机构转出后，虽经医生努力追访，2 2个月内仍无信息或个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。已在其他地区重新登记治疗。肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断26耐多耐多药结核病治核病治疗评价价治愈治愈治愈治愈失失败失失败治治疗后后12月月治治疗中止中止失失败完成治完成治疗耐多药结核病治疗评价27治疗转归丢失丢失：由于任何原因治疗中断连续：由于任何原因治疗中断连续2 2个月或以上。个月或以上。迁出迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。：病人转诊到另一个登记报告的机构。拒治拒治：确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。：确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。死亡死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。亡。治疗转归丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。28抗结核药物不良反应发生率概率十分常见：10%常见：1%发生率 10%偶见：0.1%发生率 1%罕见：0.01%发生率0.1%十分罕见：发生率 0.01%WHO资料表明，抗结核药品不良反应发生率一般为5%-20%。抗结核药物不良反应发生率概率十分常见：10%29不良反应的预防重视药品质量正确使用（合理选用、剂量、方法和疗程）对特殊患者严密观察全程监测不良反应不良反应的预防重视药品质量30 对存在以下状况的患者更存在以下状况的患者更应该积极极进行不良反行不良反应监测和管理：和管理：低体重（小于低体重（小于低体重（小于低体重（小于50KG50KG）、高年）、高年）、高年）、高年龄龄（大于（大于（大于（大于6060岁岁）或）或）或）或儿童、弱体儿童、弱体儿童、弱体儿童、弱体质质、过过敏体敏体敏体敏体质质等等等等;特殊疾病家族史;眼病眼病;怀孕和哺乳期；糖尿病；糖尿病；肾功能不全；急性或慢性肝病急性或慢性肝病；甲状腺疾病；精神疾病；精神疾病；药品或酒精滥用；HIV感染感染。对存在以下状况的患者更应该积极进行不良反应监测和管31抗结核药物抗结核药物321利福布丁对各型分枝杆菌的作用均作用均强于利福平于利福平，尤其尤其对鸟型复合分枝杆菌型复合分枝杆菌(MAC)有较强的抗菌活性。由于艾滋病的流行，鸟型分枝杆菌病已成为第二位最多发的分枝杆菌病。在美国利福布丁被广泛用于艾滋病合并分枝杆菌广泛用于艾滋病合并分枝杆菌病的治病的治疗。2利福布丁对耐利福平菌仍有抗菌活性。有报道未发现利福布丁与利福平间的完全交叉耐药，也有报道对耐利福平菌需提高利福布丁的浓度。3、抗菌机制同利福平，口服在胃肠道吸收很快4对肝的毒性以及肝的毒性以及诱导肝肝药酶作用均低于利福平作用均低于利福平1利福布丁对各型分枝杆菌的作用均强于利福平，尤其对鸟型复合33利福平与其他利福霉素利福平与其他利福霉素类之之间的交叉耐的交叉耐药利福平耐药菌株中有15-20可能对利福布丁敏感，100对利福喷丁耐药无法在客观评价利福布丁敏感性在绝大多数实验室很难开展利福布丁药敏试成本高许多国家不具备开展药敏的条件利福平和其他利福霉素类不建议应用于耐多药结核病治疗利福平与其他利福霉素类之间的交叉耐药利福平耐药菌株中有15-34（1）吡嗪酰胺抗菌活性：对牛型结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌一般无抗菌作用，对人型人型结核分枝杆菌有抑制或核分枝杆菌有抑制或杀灭作用。作用。在体外抗结核活性很弱且受pH影响很大，酸性环境增强其抗菌作用。主要是在主要是在细胞内抗菌胞内抗菌。（2）耐药性结核分枝杆菌对吡嗪酰胺产生耐药性迅速，单用用时约6周即可周即可产生耐生耐药，与其它抗结核药并用可延缓耐药性的产生。吡吡嗪酰胺与其它抗胺与其它抗结核核药无交叉耐无交叉耐药。现有数据有数据显示大示大约有有50%的耐多的耐多药结核病病例核病病例对吡吡嗪酰胺胺具有耐具有耐药性，但性，但频率不一。率不一。（1）吡嗪酰胺抗菌活性：对牛型结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌一35（3）药代动力学特点：吡嗪酰胺口服口服经胃胃肠道吸收道吸收迅速迅速，广泛分布于全身组织中。脑脊液中脊液中药物物浓度与血度与血药浓度相近度相近。如果没有不良反如果没有不良反应，可以在耐多，可以在耐多药结核病治核病治疗方方案中加入吡案中加入吡嗪酰胺。胺。抗结核治疗和药物不良反应处置-课件36（1）抗菌作用特点对结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌中的勘萨斯和鸟等分枝杆菌有抑菌作用在pH中性环境中作用最强仅对生长繁殖期的结核分枝杆菌有作用，对静止期细菌几乎无影响（2）耐药特点106个细菌中存在一个突变耐药菌临床用药3-4个月可出现现耐药结核分枝杆菌对乙胺丁醇的耐药性与embB基因突变有关（1）抗菌作用特点37乙胺丁醇在耐多乙胺丁醇在耐多药结核病治核病治疗中的中的应用用可能会出现过度诊断乙胺丁醇耐药性的现象出现耐药的速度非常慢及早处理耐多药结核病时更少见能延缓其他抗结核药物耐药乙胺丁醇在耐多药结核病治疗中的应用可能会出现过度诊断乙胺丁醇38对链霉素霉素获得性耐得性耐药的分离株通常对卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素敏感；对卷曲霉素卷曲霉素获得性耐得性耐药的分离株通常对卡那霉素和丁胺卡那霉素敏感对丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素获得性耐得性耐药的分离株基本上都对卡那霉素和卷曲霉素耐药对卡那霉素卡那霉素获得性耐得性耐药的分离株显示对丁胺卡那霉素和卷曲霉素具有不同水平的交叉耐药。对链霉素获得性耐药的分离株通常对卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲39耐药逻辑顺序：Sm Cm Km AkSM不推荐用于耐多不推荐用于耐多药结核病治核病治疗耐药逻辑顺序：Sm Cm Km 40在检测氟喹诺酮类药物灭菌活性的体外模型中，加替沙星和加替沙星和莫西沙星具有最大的莫西沙星具有最大的杀菌活性菌活性在多药联合治疗耐多药结核病的方案中，左氧氟沙星左氧氟沙星的疗效比氧氟沙星好不推荐在结核病治疗中使用环丙沙星在治疗结核病中的疗效，没有发现司帕沙星与氧氟沙星在耐药结核病治疗中存在差异莫西沙星对治疗氧氟沙星耐药患者有帮助作用氧氟沙星与左氧氟沙星之间可能存在较高的交叉耐药在检测氟喹诺酮类药物灭菌活性的体外模型中，加替沙星和莫西沙星41（四）其他二线药物Et/Pth,Cs,PAS按疗效、不良事件发生率和价格，逻辑顺序为：1）Eth/Pth2）Cs3）PAS（四）其他二线药物Et/Pth,Cs,PAS按疗效、不42、酰胺类药物乙硫异烟胺丙硫异烟胺耐药机制 inhA结构基因突变和inhA启动子基因突变katG（尤其是密码子315）突变会导致对异烟肼耐药，但不会导致对乙硫异烟胺耐药、酰胺类药物43）乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）硫酰胺的作用机制还没有完整的阐述，认为能抑制分枝菌酸合成如果单独使用，很快就会产生耐药性乙硫异烟胺与丙硫异烟胺之间存在完全交叉耐药乙硫异烟胺在肝脏中完成代谢，可以广泛代谢为活性亚砜和其他非活性代谢物）乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）硫酰胺的作用机制还没有完整的阐44服药后可出现严重的胃肠不耐受口服吸收良好-脑脊液穿透力良好通过inhA启动子突变对异烟肼和乙硫异烟胺产生交叉耐药乙硫异烟胺药敏试验开展起来很困难，结果容易不一致服药后可出现严重的胃肠不耐受45）环丝氨酸特立齐酮有效阻止相关酶将丙胺酸结合到二肽丙氨酰丙氨酸中，二肽丙氨酰丙氨酸是分支杆菌细胞壁的基本成分。与其他抗与其他抗结核核药物不存在交叉耐物不存在交叉耐药。6070未经改变即通过肾小球滤过在尿液中排出；少量在粪便中排出；少量被代谢。特立特立齐酮的分子大小是的分子大小是环丝氨酸的两倍，而且不良事件更氨酸的两倍，而且不良事件更少少只具只具备中度抗中度抗结核活性核活性 抑制抑制细胞壁成分的合成胞壁成分的合成口服吸收良好。脑脊液穿透力中等 对于耐药结核病的治疗很重要。主要通过肾脏排出。）环丝氨酸特立齐酮有效阻止相关酶将丙胺酸结合到二肽丙氨酰46环丝氨酸氨酸机理：细胞内和细胞外抑菌，阻止在细胞壁中形成肽脂糖用法：口服每天10-20 mg/kg（最多不超过1g）可以每天服用2到3次不良反应：精神异常（自杀倾向）、抽搐、皮疹注意事项：精神病学和心理学试验环丝氨酸机理：细胞内和细胞外抑菌，阻止在细胞壁中形成肽脂糖47功用作用 抗生素抗生素类药物，除抗物，除抗结核杆菌外，核杆菌外，对革革兰氏阳性氏阳性菌、阴性菌，立克次菌也有抑制作用。菌、阴性菌，立克次菌也有抑制作用。临床上主床上主要用于治耐要用于治耐药结核杆菌的感染。但抗核杆菌的感染。但抗结核杆菌作核杆菌作用比用比链霉素弱。不易霉素弱。不易产生耐生耐药性性为其特点，其特点，单用可产生耐药性，但耐药性比其他抗结核药发生缓慢，与其它抗结核药之间无交叉耐药性。功用作用 抗生素类药物，除抗结核杆菌外，对革兰氏阳性菌、阴性48环丝氨酸(CS)结核分枝杆菌（H37Rv株）在体外最低抑菌浓度（MIC）：25 ug/ml250-500毫克剂量在1-2小时后可产生峰血药水平（Cmax）为20-35 ug/ml 半衰期为10小时（8-25小时，肾功能受损患者可延长）非常低的蛋白结合率 主要在肾脏排泄，12小时内50%以原型排出，24小时内70%以原型排出 口服吸收：（高脂肪）食物减少并延缓药物吸收Global Alliance for TB Drug Development.Tuberculosis 2008;88:100101WHO Guidelines for programmatic management of DR-TB 2008 Peloquin CA.Clinical pharmacology of the anti-TB drugs 2003环丝氨酸(CS)结核分枝杆菌（H37Rv株）在体外最低抑菌49禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学高脂肪餐下环丝氨酸的最大浓度（Cmax）明显降低（P=0.02）高脂肪餐显著延迟达到最高浓度的时间比对照（1.1小时）延长4.7倍。（P0.0001）橙汁和制酸剂对环丝氨酸的药代动力学影响非常小Zhu M,et al.Pharmacotherapy 2001;21:891897禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学高脂肪餐50禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学Zhu M,et al.Pharmacotherapy 2001;21:891897禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学Zhu M51用法用量 片剂：0.25g。小儿每日10mg/kg成人10-20mg/kg，常用常用剂剂量量0.5g-0.75g/日，分2-3次口服。首剂量常用250mg，每日剂量不能超过1g。有胃肠道不适及发热反应，主要对神经系统毒性较大。用法用量 片剂：0.25g。52 口服吸收较快，3-4小时血液浓度达到广泛分布到身体组织和体液之中，脑髓液中的药物浓度与血液中近似。大部分以原型从尿液中排出，约35%被代谢。最低抑菌浓度为25mg/L。口服吸收较快，3-4小时血液浓度达到广泛分布到身体53环丝氨酸(CS)分布：广泛分布于人体组织和体液，如肺、胆、腹水、胸腔积液、滑膜液、淋巴、痰 脑脊液渗透：良好的脑脊液渗透（脑脊液中可达到80-100的血药浓度，脑膜炎时水平更高）妊娠/哺乳：C级安全水平 对堪萨斯分支杆菌,M intracelluare 和鸟分枝杆菌菌株同样有活性 贮存：常温（15-25），密闭容器Global Alliance for TB Drug Development.Tuberculosis 2008;88:100101WHO Guidelines for programmatic management of DR-TB 2008环丝氨酸(CS)分布：广泛分布于人体组织和体液，如肺、胆、54环丝氨酸(CS)高剂量可导致更大的中枢神经系统毒性 主要中枢神经系统毒性副作用 常见：神经和精神障碍，包括头痛、烦躁不安、睡眠障碍、攻击性、震颤、牙龈炎、皮肤苍白、抑郁、精神错乱、头晕、烦躁、焦虑、恶梦、剧烈头痛、嗜睡 偶见：视觉变化，皮疹，麻木，刺痛或手足烧灼感；黄疸；眼痛 罕见：癫痫发作，自杀念头WHO Guidelines for programmatic management of DR-TB 2008Peloquin CA.Clinical pharmacology of the anti-TB drugs 2003环丝氨酸(CS)高剂量可导致更大的中枢神经系统毒性 WHO55由于不良反应退出治疗方案Chiang C-Y,et al.Int J Tuberc Lung Dis 2010;14:672-682氯苯吩嗪 环丝氨酸 乙硫异烟胺/丙硫异烟胺 对氨基基水杨酸由于不良反应退出治疗方案Chiang C-Y,et al.56环丝氨酸(CS)禁忌症 环丝氨酸过敏 癫痫 抑郁、严重焦虑或精神病 严重肾功能不全 酗酒WHO Guidelines for programmatic management of DR-TB 2008环丝氨酸(CS)禁忌症 WHO Guidelines fo57临床情况 主要用于对一线抗结核药有耐药性结核杆菌的感染和对其它抗结核药不能耐受的患者。是主要的二线药物之一，通常采用联合用药。二线药疗效相对弱，通常治疗时间多于2年。临床情况 主要用于对一线抗结核药有耐药性结核杆菌的感染和对其58环丝氨酸(CS)监测：有条件时进行血药监测，以确定最佳剂量（不高于30 g/ml）报警症状-惊厥-摇摆或说话困难-抑郁症或自我伤害的念头-焦虑、意识模糊或记忆丧失-性格改变，如攻击行为-皮疹或荨麻疹-头痛 WHO Guidelines for programmatic management of DR-TB 2008环丝氨酸(CS)监测：有条件时进行血药监测，以确定最佳剂量59）对氨水杨酸（PAS）将水杨酸添加到结核分支杆菌培养中可以促进其生长具有相似结构的合成物可能会争夺此途径1944年开始用于结核病患者比链霉素早个月胃肠不良事件与酸奶与酸奶/桔汁同服，每天服用桔汁同服，每天服用2到到3次次现在用于耐多药和广泛耐药结核病治疗方案中）对氨水杨酸（PAS）将水杨酸添加到结核分支杆菌培养中可以60机理:细胞外抑菌与水杨酸盐类似，抑制分支杆菌生长素合成，抑制叶酸合成用法：口服每天150 mg/kg（最多不超过12g），可以每天服用2到3剂不良反应：胃肠疾病、高钠血症、肝中毒、过敏注意事项：转氨酶升高、高钠血症患者慎用机理:细胞外抑菌61（五）疗效不确切的抗结核药品氯法齐明阿莫西林/克拉维酸克拉霉素利奈唑胺（五）疗效不确切的抗结核药品氯法齐明621、氯苯吩嗪（吩嗪衍生物）抑制麻风分支杆菌、体外具有抑制结核分支杆菌的活性。尚不了解对结核分支杆菌的临床有效性。氯苯吩嗪倾向于与分支杆菌DNA结合（主要是含鸟嘌呤的碱基顺序），抑制分支杆菌复制和生长。通过胆汁清除后在粪便中作为未吸收药物排出。很少在尿液中排出1、氯苯吩嗪（吩嗪衍生物）抑制麻风分支杆菌、体外具有抑制结核632、阿莫西林/克拉维酸内酰胺类/内酰胺酶抑制剂3、克拉霉素大环内酯类2、阿莫西林/克拉维酸644、利奈唑胺为合成的抗G+菌药，抑制细菌蛋白质合成绝大多数患者都出现了严重不良事件（18/24,75）（45.8）神经病变（周边和/或视觉）（41.7）贫血，血小板减少4、利奈唑胺为合成的抗G+菌药，抑制细菌蛋白质合成65抗抗结核核药品不良反品不良反应表表现及相关及相关药品品药名药名主要不良反应主要不良反应罕见不良反应罕见不良反应异烟肼异烟肼肝毒性、末梢神经炎肝毒性、末梢神经炎惊惊厥厥、糙糙皮皮病病、关关节节痛痛、粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症、类类狼狼疮疮反反应应、皮皮疹疹、急急性性精精神病、癫痫发作、男性乳房发育神病、癫痫发作、男性乳房发育链霉素链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍、休克皮疹、肾功能障碍、休克利福平利福平利福喷丁利福喷丁肝肝毒毒性性、胃胃肠肠反反应应、过过敏敏反反应应急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、休休克克、血血小小板板减减少少症症、皮皮疹疹、“流流感感样样综综合合症症”、伪伪膜膜性性结结肠肠炎炎、伪伪肾肾上上腺腺危危象象、骨骨质软化症、溶血性贫血质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇乙胺丁醇 视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺吡嗪酰胺肝肝毒毒性性、胃胃肠肠反反应应、痛痛风风样样关节炎关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血抗结核药品不良反应表现及相关药品药名主要不良反应罕见不良反应66不良反应名称不良反应名称可疑药品可疑药品恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等丙硫异烟胺，对氨基水杨酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等胃炎胃炎 对氨基水杨酸，丙硫异烟胺对氨基水杨酸，丙硫异烟胺电解质紊乱电解质紊乱卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链霉素卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链霉素外周神经炎外周神经炎环丝环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，链霉素，丁胺卡那霉氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺耳聋耳聋 链霉素，丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素链霉素，丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素精神症状精神症状 环丝环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺抑郁抑郁环丝环丝氨酸，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺氨酸，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症对氨基水杨酸，丙硫异烟胺对氨基水杨酸，丙硫异烟胺惊厥惊厥环丝环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类肝炎肝炎 吡嗪酰胺，利福平，异烟肼，对氨基水杨酸，丙硫异烟吡嗪酰胺，利福平，异烟肼，对氨基水杨酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟喹诺酮类胺，乙胺丁醇，氟喹诺酮类肾功能衰竭肾功能衰竭 链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素视神经炎视神经炎 乙胺丁醇乙胺丁醇关节痛关节痛 吡嗪酰胺，氟喹诺酮类，乙胺丁醇吡嗪酰胺，氟喹诺酮类，乙胺丁醇过敏过敏链霉素，卷曲霉素，利福平等链霉素，卷曲霉素，利福平等不良反应名称可疑药品恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸67不良反应程度轻度：指轻微的反应，症状无发展或有好转，无需特殊处理。中度：指有较明显药品不良反应症状，重要器官或系统功能损害，需要治疗处理或停药。不良反应程度轻度：68重度：严重药品不良反应，引起以下损害之一的：引起死亡。致癌、致畸、致出生缺陷。对生命有危险并能够导致人体永久的 或显著的伤残。对器官功能产生永久损伤。导致住院或住院时间延长。重度：严重药品不良反应，引起以下损害之一的：69不良反应处理原则去除可能的诱因针对药品不良反应的症状，去除可能引起药品不良反应的因素严重过敏反应或不能判明时，应立即停用所有正在服用的药品（既往长期服用的赖以维持正常生理功能的药品除外）及可能引起过敏的食物完善实验室检查不论出现何种药品不良反应，都应进行辅助检查，以便及时发现药品不良反应所累及道的系统及其严重程度不良反应处理原则去除可能的诱因70药品不良反品不良反应处理理不良反应的正确处理始于治疗前对患者的健康教育，包括详细告知患者所用治疗药品可能带来的不良反应，以及若有发生应该何时告知医护人员。及时、积极的处理不良反应非常重要，否则可能导致死亡和持续发病，患者依从性降低。即使不良反应并不特别严重，及时的干预也非常重要。如果患者不了解发生不良反应的原因，可能感到非常焦虑，这些情感因素反过来又可能加重不良反应，如恶心和呕吐。药品不良反应处理不良反应的正确处理始于治疗前对患者的健康教育71 不良反应处理基本原则：大多数非处方药品和一般处方药品都可以治疗不良反应。如果不良反应较轻或没有危险，最好的选择是继续治疗，必要时使用辅助药品。部分不良反应会随着时间推移逐渐消失或减轻，应该鼓励患者继续坚持治疗。心理支持是处理不良反应的重要组成部分。不良反应处理基本原则：大多数非处方药品和一般处方药品都可72发生药品不良反应后抗结核药品使用原则头痛、周围神经炎、癫痫及精神异常 症状轻微可对症治疗，较重时、癫痫、精分症停用有关药品。听力下降、耳鸣、眩晕停用氨基甙类药品。谷丙转氨酶升高 超过正常值2倍应注意观察，适当辅助治疗。超过正常值3倍，停用部分或全部抗结核药品，判断何种药品引起。有急、慢性肝坏死情况，即停用全部抗结核药品，并住院及抢救。发生药品不良反应后抗结核药品使用原则头痛、周围神经炎、癫痫及73过敏反应 轻微过敏，可严密观察并判断何种药品引起，必要时调换药品。中、重过敏，停用全部药品，重症住院。较重胃肠道反应 可将药品分次服或对症治疗，仍不缓解者停相关药品更改治疗方案。视神经炎停乙胺丁醇，更换药品。关节痛 经对症治疗无好转或症状重者停用，更换药品。引起严重不良反应的药品，一般不重新使用。过敏反应74临床对策肝功能异常1ULNALT 2ULN无症状和体征继续原方案治疗，每周检查一次肝功能轻度肝功能损害2ULNALT 3ULN或（和）2ULNTBIL 3ULN无症状和体征或有轻微症状停用RFP、PZA，每周检查一次肝功能中、重度肝功能损害及肝衰竭ALT 3ULN或（和）TBIL 3ULN有或无症状和体征或明显症状和体征停用所有可能引起的药品，积极保肝治疗临床对策肝功1ULNALT 2ULN无症状和体征继续75血液系统损害处理粒细胞受损白细胞数抗结核治疗监测检查对症3109/L-4109/L原方案治疗严密监测每周1-2次复查血常规1109/L-3109/L停可能抑制骨髓的药品每周2次复查血常规升白药1109/L停所有抗结核药集落刺激因子恢复4109/L且中性粒细胞2109/L选择避免引起骨髓抑制抗结核药每周2次复查血常规升白药血液系统损害处理粒细胞受损白细胞数抗结核治疗监测检查对症376血小板受损血小板抗结核监测检查对症80-100109/L原方案严密监测每周1-2次复查血常规30-80109/L停用可疑药品每周1-2次复查血常规升血小板药30109/L停用可疑药品密切监测出凝血时间,有出血倾向输注血小板或新鲜全血血小板受损血小板抗结核监测检查对症80-100109/L原77肾功能衰竭用药问题血透的慢性肾衰患者，一旦感染，其发展为结核病的风险高10-25倍。对通过肾脏排泄的抗结核药，一般原则是延长用药的间隔时间，而不是减少用药剂量。用注射剂、EMB或环丝氨酸要监测血药浓度肾功能衰竭用药问题血透的慢性肾衰患者，一旦感染，其发展为结核78除非不能耐受，一般用标准剂量血透后用药血清药物浓度监测密切监测神经毒性的临床表现腹透患者用药剂量同血透患者肥胖患者注射剂、吡嗪酰胺和乙胺丁醇剂量应通过理想体重计算确定而不根据实际体重计算。除非不能耐受，一般用标准剂量79肾功能降低以及血透患者的推荐用功能降低以及血透患者的推荐用药剂量量药物用药频率变化推荐的剂量和用药次数（清除率30ml/min或接受血透患者）异烟肼不变300mg,1次/日 或900mg,3次/周利福平不变600mg,1次/日 或600mg,3次/周吡嗪酰胺改变25-35mg/kg,3次/周，非每日用药乙胺丁醇改变15-25mg/kg,3次/周，非每日用药左氧氟沙星改变750-1000mg/kg,3次/周，非每日用药莫西沙星不变400mg,1次/日 环丝氨酸改变2500mg,1次/日 或500mg,3次/周丙硫异烟胺不变15-20mg/kg/日,可分次服药对氨基水杨酸不变4g/次，2次/日链霉素改变12-15mg/kg/次,2-3次/周，非每日用药卷曲霉素改变12-15mg/kg/次,2-3次/周，非每日用药卡那霉素改变12-15mg/kg/次,2-3次/周，非每日用药丁胺卡那霉素改变12-15mg/kg/次,2-3次/周，非每日用药肾功能降低以及血透患者的推荐用药剂量药物用药频率变化推荐的剂80甲状腺功能减退问题TSH高于正常1.5-2倍以上，开始用促甲状腺素（优甲乐）替代治疗。大多数成年人需要100-150mcg/日的左甲状腺素钠治疗。青年人从75-100mcg/日开始治疗。老年人应从50mcg/日开始。严重心血管疾病患者从25mcg/日开始，缓慢提高甲状腺激素水平。治疗1-2个月复查TSH。继续替代治疗直到患者TSH处于正常范围。完成结核病治疗后停止替代治疗。甲状腺功能减退问题TSH高于正常1.5-2倍以上，开始用促甲81出现药品不良反应后化疗方案调整原则：确保更改方案的有效性和患者可接受性原则上在一线抗结核药品范围内调整，必要时可使用二线抗结核药品新调整的方案中不含H、R、Z三种药中的一种，疗程应适当延长。方案的更改必须经过专家组讨论决定。出现药品不良反应后化疗方案调整原则：82脱敏疗法因病情需要，又无替代药品，可采用脱敏疗法：从非常小剂量开始，有监护和抢救设备。脱敏治疗成功后中断者，如需继续用药，则必须重新进行脱敏当过敏反应换届后重新加用抗结核药品时，应从最不可能引起过敏的药品开始，逐一增加，用药后观察2-3天无反应，再加另一种药。脱敏疗法因病情需要，又无替代药品，可采用脱敏疗法：从非常小剂83非过敏性变态反应下推荐的药物重新使用剂量药物第一天剂量第二天剂量第三天剂量异烟肼50mg300mg利福平75mg300mg600mg吡嗪酰胺250mg1000mg全剂量丙硫异烟胺125mg375mg500-750mg环丝氨酸125mg250mg500-750mg乙胺丁醇100mg500mg全剂量对氨基水杨酸1g4g8g氟喹诺酮类50mg200-250mg全剂量非过敏性变态反应下推荐的药物重新使用剂量药物第一天剂量第二天84非过敏性变态反应下推荐的药物重新使用剂量药物第一天剂量第二天剂量第三天剂量链霉素125mg500mg全剂量丁胺卡那霉素125mg500mg全剂量卷曲霉素125mg500mg全剂量非过敏性变态反应下推荐的药物重新使用剂量药物第一天剂量第二天85注意脱敏需住院观察，具备监测和处理过敏反应的医院。可以使用激素脱敏，2-3周内逐渐减量。一旦脱敏成功，应每天服药。如出现严重过敏反应，就不要在尝试脱敏。如期间有停药，必须重新脱敏。注意脱敏需住院观察，具备监测和处理过敏反应的医院。86结防医护人员的职责通过督导(DOT)确保患者完成治疗。对患者及其周围人员进行关于耐药结核病、传播、治疗的健康教育健康教育。确保患者进行所需的医疗评估，包括临床及不良反应监测。对传染源的接触者、疑似患者进行追踪到位、评估，必要时进行治疗管理。定期对治疗结果进行评价，如果与预期不一致，进一步进行评价。结防医护人员的职责通过督导(DOT)确保患者完成治疗。8788Per cent of casesPer cent of casesCourtesy Professor Enarson DA由服务质量所决定的由服务质量所决定的结核病人转归结果结核病人转归结果88Per cent of casesCourtesy Pr88有效的化学治疗和有效的管理8989源头PDR-TBPDR-TBMDR-TBMDR-TBXDR-TBXDR-TB有效的化学治疗和有效的管理89源头PDR-TBMDR-TBX89