抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验ppt课件

1抗病毒治疗抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验在特殊人群中的临床经验抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验1抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验抗病毒治疗在特殊人群2特殊人群特殊人群乙型肝炎肝硬化小儿慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验2特殊人群乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验23肝硬化的主要病因肝硬化的主要病因感染感染病毒病毒慢性乙肝（是亚太地区肝硬化最主要的原因）慢性乙肝（是亚太地区肝硬化最主要的原因）慢性丙肝慢性丙肝其他感染性疾病其他感染性疾病酒精性肝病酒精性肝病非酒精性脂性肝炎非酒精性脂性肝炎(NASH)自身免疫性肝病自身免疫性肝病遗传代谢性肝脏疾病遗传代谢性肝脏疾病胆管疾患胆管疾患胆汁淤积胆汁淤积药物、毒素药物、毒素肝脏淤血肝脏淤血隐原型肝病隐原型肝病抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验3肝硬化的主要病因感染病毒慢性乙肝（是亚太地区肝硬化最主4肝硬化的病因肝硬化的病因:(1)感染感染肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎约乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎约一半发展为慢性肝炎，其中一半发展为慢性肝炎，其中10%30%会发会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可发生肝硬化。发生肝硬化。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4肝硬化的病因:(1)感染肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎5肝硬化的病因肝硬化的病因(2)酒精性肝病长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。非酒精性脂性肝炎(NASH)(3)胆管疾患及胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验5肝硬化的病因(2)酒精性肝病长期大量饮酒导致肝细胞损6肝硬化的病因肝硬化的病因(4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验6肝硬化的病因(4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、7肝硬化的病因肝硬化的病因(5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验7肝硬化的病因(5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物，8肝硬化的病因肝硬化的病因(6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变性。铁代谢紊乱，见于血色病、半乳糖血症、纤维性囊肿病、-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导致肝硬化。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验8肝硬化的病因(6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变9肝硬化的病因肝硬化的病因(7)自身免疫性肝病自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化(8)其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明为隐匿性。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验9肝硬化的病因(7)自身免疫性肝病抗病毒治疗在特殊人群中10以上是引起肝硬化发生的常见原因，其中慢乙肝是最主要的病因，特别是在亚太地区。在我国，80%左右的肝硬化患者都源自乙肝病毒感染。在慢性乙肝患者中近30%发展为肝硬化。抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验10以上是引起肝硬化发生的常见原因，其中慢乙肝是最11肝硬化疾病进展肝硬化疾病进展代偿期肝硬化代偿期肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率14-20%5年病死率70-86%每年发生率3%中国慢性乙肝防治指南2005EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2003,39(Suppl):S3-S25抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验11肝硬化疾病进展代偿期肝硬化肝细胞癌死亡失代偿期肝硬化5年病死12 研究研究研究研究国家国家国家国家/地区地区地区地区 样本量样本量样本量样本量 随访随访随访随访 每年转化率每年转化率每年转化率每年转化率 n n (年年年年)(%)(%)Kinoshita 1981Kinoshita 19811 1 日本日本日本日本2020 4.54.53.33.3Liaw 1988Liaw 19882 2 台湾台湾台湾台湾684684 2.92.92.2.1 1HHsu YS 2002su YS 20023 3 台湾台湾台湾台湾 283 9 2.6283 9 2.6慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例1.Kinoshitaetal.JInfectDis.1981Oct;144(4):303-62.LiawYFetal.Hepatology,1988,8:493-4963.HsuYSetal.Hepatology,2002,35:1522-1527抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验12研究国家/地区 样本量13生存率生存率生存率生存率%13245020406010080 肝硬化肝硬化1失代偿肝硬化失代偿肝硬化214%55%年数年数年数年数01、Weissberg et al,AnnInternMed.1984Nov;101(5):613-62、De Jongh et al,Gastroenterology.1992Nov;103(5):1630-5肝硬化的结局肝硬化的结局(慢性乙肝肝硬化的五年生存率慢性乙肝肝硬化的五年生存率)抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验13生存率%13245020406010080肝硬化1失14慢性乙肝肝硬化发生的危险因素慢性乙肝肝硬化发生的危险因素 HBV DNAHBV DNA负荷负荷负荷负荷 HBeAgHBeAg持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性ALTALT水平高或反复波动水平高或反复波动水平高或反复波动水平高或反复波动 嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒 合并合并合并合并HDVHDV、HCVHCV、HIVHIV感染感染感染感染 性别性别性别性别DiMarcoVetal.Hepatology,1999,30:257-264BrunettoMRetal.Hepatology,1989,10:198-202FattovichGetal.Hepatology,1988,8:1651-1654抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验14慢性乙肝肝硬化发生的危险因素HBVDNA负荷DiMa15Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686时序检验时序检验 p 0.001 N=3,774肝硬化累计发生率肝硬化累计发生率随访时间（年）随访时间（年）基线基线HBV DNA水平，拷贝水平，拷贝/毫升毫升慢性乙肝肝硬化发生慢性乙肝肝硬化发生与血清与血清HBVDNA水平密切相关水平密切相关抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验15ChenCJetalJAMA2006;295:6516随着随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加载量升高，肝硬化发生率增加 0 05005001000100015001500200020002500250030003000HBV DNA(HBV DNA(拷贝拷贝拷贝拷贝/mL)/mL)肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率/100 000/100 000人年人年人年人年 -300-300-10104 410104 4-10105 510105 5-10106 6101010106 6 6 6 300300HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 p=004 p=004 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 p0001 p0001 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验16随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加050010001517HBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关病毒载量与慢性肝病死亡高度相关(无无HCC)HBV DNA 300倍倍更强活性更强活性)LVDR耐药株耐药株:ETVEC50=29nM(活性较其它核苷类药物更强活性较其它核苷类药物更强)WTLVDR在细胞培养中比较核苷类药物对在细胞培养中比较核苷类药物对HBV的的EC50OnoSK,etal.JClinInvest2001;107:449-5抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验29体外研究证明:博路定是目前抗病毒活性最强的核苷类药物野生株30博路定治疗慢性乙肝患者博路定治疗慢性乙肝患者96周优于拉米夫定周优于拉米夫定核苷初治患者核苷初治患者96周时周时HBV DNA达到达到300 拷贝拷贝/ml的的比例比例（%）博路定博路定0.5mgQd(n=354)LVD 100mg Qd(n=355)P2log拷贝拷贝治疗核苷初治患者治疗核苷初治患者HBV DNA 较基线的变化均值（较基线的变化均值（bDNA法）法）012345678910 1112-2-10博路定博路定0.5mg,n=72安慰剂安慰剂,n=71周周HBV DNA(log MEq/mL)2.262.52.731.64中华肝脏病杂志2005，vol13(7):484抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验31博路定快速降低血清HBVDNA水平，2周降低HBVDN32抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验32抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验3233抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验33抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验3334博路定治疗肝硬化患者博路定治疗肝硬化患者48周周HBVDNA300拷贝拷贝/毫升的患者比例高于拉米夫定毫升的患者比例高于拉米夫定E.Schiff，AASLD2005,PosterNo.986抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验34博路定治疗肝硬化患者48周HBVDNA300拷贝/毫35博路定治疗肝硬化患者博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者周获得组织学改善的患者比例高于拉米夫定比例高于拉米夫定E.Schiff，AASLD2005,PosterNo.986抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验35博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者比例高于拉米夫36博路定治疗肝硬化患者博路定治疗肝硬化患者48周周ALT复常的患者复常的患者比例高于拉米夫定比例高于拉米夫定E.Schiff，AASLD2005,PosterNo.986抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验36博路定治疗肝硬化患者48周ALT复常的患者比例高于拉米夫定E37博路定治疗核苷初治中重度肝纤维化患者博路定治疗核苷初治中重度肝纤维化患者48周纤维化改善周纤维化改善患者比例高于患者比例高于拉米夫定拉米夫定患者比例患者比例(%)0102030405060-20-10改善改善*没进展没进展恶化恶化ETVLVD57035492865923153285HBeAg+HBeAg-*改善改善=Ishak评分改善：自基线下降评分改善：自基线下降1分；分；恶化：自基线增加恶化：自基线增加1分分基线和基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者周时有可评价的肝活检结果的患者41stAnnualMeetingoftheEASLposter抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验37博路定治疗核苷初治中重度肝纤维化患者48周纤维化改善患者比例38患者比例患者比例(%)430-1001020304050-30-20改善改善*35332919ETVLVD没进展没进展恶化恶化*改善改善=Ishak评分改善：自基线下降评分改善：自基线下降1分；分；恶化：自基线增加恶化：自基线增加1分分基线和基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者周时有可评价的肝活检结果的患者41stAnnualMeetingoftheEASLposter博路定治疗拉米夫定耐药中重度肝纤维化患博路定治疗拉米夫定耐药中重度肝纤维化患者者48周肝纤维化改善周肝纤维化改善比例高于比例高于拉米夫定拉米夫定抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验38患者比例(%)430-1001020304050-30-239小小结结乙肝肝硬化患者，需长期抗病毒治疗以延缓疾乙肝肝硬化患者，需长期抗病毒治疗以延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期，病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期，提高生活质量提高生活质量抗病毒治疗宜选择抗病毒能力强且耐药发生低抗病毒治疗宜选择抗病毒能力强且耐药发生低的药物的药物博路定：肝硬化抗病毒治疗的新选择博路定：肝硬化抗病毒治疗的新选择抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验39小结乙肝肝硬化患者，需长期抗病毒治疗以延缓疾病40博路定博路定:慢性乙肝肝硬化新选择慢性乙肝肝硬化新选择博路定强效快速抑制病毒复制，治疗慢性博路定强效快速抑制病毒复制，治疗慢性乙肝核苷初治患者乙肝核苷初治患者3年耐药为零年耐药为零博路定治疗肝硬化患者在降低博路定治疗肝硬化患者在降低HBVDNA水水平、组织学改善、平、组织学改善、ALT复常等方面均有明显复常等方面均有明显疗效疗效有效改善肝纤维化，逆转肝脏损害有效改善肝纤维化，逆转肝脏损害抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验40博路定:慢性乙肝肝硬化新选择抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4115例肝硬化患者博路定治疗情况年龄39岁78岁男:女9:6HBVDNALog10拷贝47ALT/LN300u疗程12周48周HBVDNA阴转2周8周临床情况好转100%抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4115例肝硬化患者博路定治疗情况年龄4211例儿童乙型肝炎患者博路定治疗情况年龄3岁1例5岁5例710岁3例1215岁3例HBVDNALog10拷贝58ALT/L80u500u药物剂量0.167mg0.5mg疗程12周48周HBVDNA阴转2周8周临床情况好转100%抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4211例儿童乙型肝炎患者博路定治疗情况年龄43婴儿乙型肝炎患者干扰素治疗1例年龄6/12岁开始HBVDNALog10拷贝48ALT/L111u300uBIL94umol/L药物剂量10ug/d疗程48周HBVDNA阴转12周HBeAg阴转HBsAg阴转抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验43婴儿乙型肝炎患者干扰素治疗1例年龄44抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验44抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4445抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验45抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验4546谢谢 谢谢大大家家！胡东胜 摄于青海湖抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验46谢谢大家！胡东胜摄于青海湖抗病毒治疗在特