抗生素的临床合理应用ppt课件

抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用版）版）高建中抗生素的临床合理应用1抗菌药物合理应用版）抗感染治抗感染治疗选择是是临床上最困床上最困难的用的用药决策决策要不要要不要进行抗感染治行抗感染治疗？（是感染性疾病？（是感染性疾病吗）用哪一用哪一类抗感染抗感染药物？（是物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌用哪一种抗菌药物？（是什么物？（是什么细菌引起的感染）菌引起的感染）细菌菌对所所选药物敏感物敏感吗？（近期当地耐？（近期当地耐药性性监测结果如何）果如何）用用药剂量足量足够吗？每天一次？每天一次还是分次是分次给药？（？（药物物PK/PD）静脉用静脉用药还是口服治是口服治疗？（？（药物的生物利用度）物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺物能达到感染部位如肺脓肿内部内部吗？（？（药物的物的组织浓度）度）药物作用物作用够强大大吗？（？（杀菌或抑菌，要菌或抑菌，要联合用合用药吗）病人的身体状况能承受病人的身体状况能承受这种种药物物吗？（肝？（肝肾功能等副作用）功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的没有更便宜但效果仍良好的药物？（物？（药物物经济学分析）学分析）用用1周就停周就停药感染会复感染会复发吗？（用？（用药疗程程问题）会引起二重感染会引起二重感染吗？（？（对正常菌群的影响）正常菌群的影响）会出会出现耐耐药菌菌吗？（防？（防细菌耐菌耐药突突变浓度）度）抗生素的临床合理应用2抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗一、抗菌一、抗菌药物物治治疗性性应用的基本原用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗生素的临床合理应用3一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方一、抗菌一、抗菌药物物治治疗性性应用的基本原用的基本原则 细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据抗生素的临床合理应用4一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 细菌性感染取标本培养无法取 目前目前临床抗生素存在床抗生素存在问题普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害抗生素的临床合理应用5 目前临床抗生素存在问题普遍、大量、长时间、不规范青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h头孢呋辛头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛头孢呋辛1.5g,q8h头孢噻肟钠头孢噻肟钠2.0g,Bid头孢噻肟钠头孢噻肟钠2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差抗生素的临床合理应用6青霉素400万u,bid头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g以彻底清除病原菌为治疗基本目标。药代动力学（PK）和药效学（PD）通常作为预测病原菌清除和确定及选择抗生素的最好方法。通过PK/PD参数来调整处方以达到最大临床治疗效果和降低耐药菌株的出现和发展。合理的抗生素合理的抗生素处方方抗生素的临床合理应用7以彻底清除病原菌为治疗基本目标。合理的抗生素处方抗生素的临床抗菌药药效动力学相关参数抗菌药药效动力学相关参数MIC:抑制细菌生长的最低药物浓度。TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC:24小时浓度时间曲线下面积24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值抗生素的临床合理应用8抗菌药药效动力学相关参数MIC:抑制细菌生长的最低药物浓度。浓度依赖的抗菌药浓度依赖的抗菌药指指在在一一定定范范围围内内药药物物浓浓度度愈愈高高 ，杀杀菌菌活活性性越越强强。抗抗生生素素后后效效应应长长，主主要要参参数数为为24-hr AUC/MIC 或或Peak/MIC,Peak/MIC,如如氨氨基基甙甙类类、喹喹诺诺酮酮类类、万万古古霉霉素素、甲甲硝硝唑类和阿奇霉素等唑类和阿奇霉素等时间依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药药药物物浓浓度度在在一一定定范范围围内内与与其其杀杀菌菌活活性性有有关关，杀杀菌菌率率在在低低倍倍MICMIC时时即即已已饱饱和和(通通常常4 45MIC)5MIC)，在在此此浓浓度度以以上上杀杀菌菌速速度度及及强强度度不不再再增增加加，主主要要参参数数为为TMICTMIC，如如-内内酰酰胺胺类类，大大环环内内酯酯类类(除除外外阿阿奇奇霉霉素素)、克克林林霉霉素等。素等。抗生素的PK/PD分类抗生素的临床合理应用9浓度依赖的抗菌药抗生素的PK/PD分类抗生素的临床合理应用9 1.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药次数或缩增加给药次数或缩短给药间隔短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于中介的细菌变为敏感；2.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量增加给药量（如果可能的话），可提高治疗效果。PK/PD理理论的指的指导意意义抗生素的临床合理应用10PK/PD理论的指导意义抗生素的临床合理应用10不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害抗生素的临床合理应用11不规范的给药方式给临床带来的危害抗生素的临床合理应用11临床不床不规范的范的给药方式将方式将导致致药物物浓度度长时间低于低于细菌菌MIC值细菌不能菌不能彻底清除底清除1可能有助于耐可能有助于耐药细菌的菌的产生生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001抗生素的临床合理应用12临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值1.细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不不规范的范的给药方式方式-不足量抗生素治不足量抗生素治疗的的结果果TMICMIC40-50%抗生素的临床合理应用15细菌学治愈:细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式疗效的评价与方案调整疗效的评价与方案调整方案实施方案实施7272h h后评定其疗效，不宜后评定其疗效，不宜过早或频繁变更过早或频繁变更疗效不好，应从选药、剂量、配伍、疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行方法、组织浓度等方面考虑，进行调整调整抗生素的临床合理应用16疗效的评价与方案调整方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或治疗无效的原因和对策治疗无效的原因和对策存在需要引流的感染灶存在需要引流的感染灶药药物物未未能能覆覆盖盖病病原原菌菌 在在培培养养和和药药敏敏试试验验上上再再下下功功夫；必要时扩大抗菌谱夫；必要时扩大抗菌谱力力度度不不够够 使使用用单单一一-内内酰酰胺胺类类者者，加加用用氨氨基基糖糖苷苷类或喹诺酮类类或喹诺酮类 原已使用两类抗菌药者，可增加原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类用药内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量次数，或增加氨基糖苷类用量 抗生素的临床合理应用17治疗无效的原因和对策存在需要引流的感染灶抗生素的临床合理应原有药物不能有效进入感染组织原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素根据感染组织特点另选抗生素病原菌特别耐药病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案根据耐药特点另定方案存在特殊病原微生物（如真菌）存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案根据病原微生物调整用药方案 抗生素的临床合理应用18原有药物不能有效进入感染组织抗生素的临床合理应用18抗菌抗菌药物物预防性防性应用的基本原用的基本原则外科预防性应用抗生素的指征 *易感因素多易感因素多 *手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长 *术中污染重术中污染重抗生素的临床合理应用19抗菌药物预防性应用的基本原则外科预防性应用抗生素的指征抗生素选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSISSI病原菌、安全、价廉的药物病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头首选一代头孢孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代头孢，少数用三代头孢二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）外科预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择抗生素的临床合理应用20选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安二、临床常用抗菌药物二、临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物其它抗菌药物抗生素的临床合理应用21二、临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素抗生素的临床合理应用2一、一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临床效果好的特点。侧链的改变毒性低、临床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。这一类抗生素临床药理学特征的抗生素。这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益严重。严重。抗生素的临床合理应用22一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰抗生素的临床合理应用23抗生素的临床合理应用23(一一)青霉素类青霉素类特点：特点：杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用。有较好的抑制作用。因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。对静止期细菌几无抑制作用，一般对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用不宜与抑菌剂合用抗生素的临床合理应用24(一)青霉素类特点：杀菌、低毒、广谱、价廉抗生素的临床合理应青霉素青霉素类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用25青霉素类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临床合青霉素青霉素类抗生素的主要不良反抗生素的主要不良反应主要不良反主要不良反应过敏反敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等惊厥：大惊厥：大剂量（量（2000万万-2500万万u/日）滴注日）滴注时可能可能发生生血液学异常反血液学异常反应：大：大剂量可引起溶血性量可引起溶血性贫血或白血或白细胞减少胞减少肝功能异常，肝功能异常，大大剂量青霉素可能引起肝量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比升高，半合成青霉素比天然青霉素多天然青霉素多见肾脏损害：大害：大剂量量时偶有引起偶有引起肾衰、衰、间质性性肾炎炎赫氏反赫氏反应：治：治疗梅毒梅毒时可于可于给药后后2-8小小时发生，表生，表现为发冷、冷、发热、头痛、心痛、心动过速、局部病速、局部病变加重加重口服半合成青霉素可引起口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反心，呕吐，腹泻等消化道反应药物相互作用物相互作用与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长抗生素的临床合理应用26青霉素类抗生素的主要不良反应主要不良反应抗生素的临床合理应用青霉素青霉素类过敏性休克的敏性休克的抢救和救和预防防青霉素青霉素类过敏性休克的敏性休克的抢救原救原则和方法和方法分秒必争、就地分秒必争、就地抢救救皮下或肌内注射皮下或肌内注射0.1%肾上腺素上腺素0.5ml迅速准迅速准备静脉静脉输液液,可重复可重复给肾上腺素上腺素静脉注射静脉注射氢化可的松化可的松50-100mg或地塞米松或地塞米松其他其他对症治症治疗，如保温、血，如保温、血压下降用升下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉，如因喉头水水肿呼吸困呼吸困难，必要，必要时行气管切开行气管切开术青霉素青霉素过敏性休克的敏性休克的预防防询问病史、青霉素病史、青霉素过敏者禁用敏者禁用一定要做皮一定要做皮试应在有在有抢救条件下注射青霉素救条件下注射青霉素抗生素的临床合理应用27青霉素类过敏性休克的抢救和预防青霉素类过敏性休克的抢救原则和(二二)头孢菌素菌素头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十分重要的地位。占有十分重要的地位。抗生素的临床合理应用28(二)头孢菌素头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素相比具 头孢菌素抗生素的分菌素抗生素的分类按发明年代先后按发明年代先后按发明年代先后按发明年代先后和抗菌性能分类和抗菌性能分类和抗菌性能分类和抗菌性能分类第四代第四代第三代第二代第二代第一代第一代第五代第五代抗生素的临床合理应用29 头孢菌素抗生素的分类按发明年代先后和抗菌性能分类第四代临床常用床常用头孢类抗生素抗生素一代一代头孢菌素：菌素：头孢氨氨苄、头孢拉定拉定 头孢唑林、林、头孢羟氨氨苄二代二代头孢菌素：菌素：头孢呋辛、辛、头孢美美唑 头孢克洛、克洛、头孢丙丙烯三代三代头孢菌素：菌素：头孢他定、他定、头孢噻肟 头孢曲松、曲松、头孢哌酮、四代四代头孢菌素：菌素：头孢吡吡肟 头孢匹匹罗五代五代头孢菌素：菌素：头孢洛林洛林酯抗生素的临床合理应用30临床常用头孢类抗生素一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢拉定抗生素的头孢菌素抗菌活性和菌素抗菌活性和酶稳定性的比定性的比较 头孢菌头孢菌头孢菌头孢菌素分类素分类素分类素分类抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性对对对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对对对G G+菌菌菌菌对对对对G G菌菌菌菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌G G杆菌杆菌杆菌杆菌第第第第1 1代代代代+第第第第2 2代代代代+第第第第3 3代代代代+*+*第第第第4 4代代代代+*+*+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性抗生素的临床合理应用31头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素分类抗菌活性对-头孢类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用32头孢类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临床合理头孢类抗生素的主要不良反抗生素的主要不良反应过敏反应：皮疹、荨麻疹消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染（尤以第二、三代头孢多见）肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、Coombs试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等抗生素的临床合理应用33头孢类抗生素的主要不良反应过敏反应：皮疹、荨麻疹抗生素的临床过敏反敏反应(头孢菌素皮菌素皮试问题)如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。考虑是否进行皮肤过敏试验。必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验物的皮肤过敏试验(R1R1R1R1取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇)。皮皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300300500500g/mLg/mL，注射量为，注射量为0.1mL0.1mL。抗生素的临床合理应用34过敏反应(头孢菌素皮试问题)如果药品说明书明文规定使用前需过敏反敏反应(头孢菌素皮菌素皮试问题)头孢菌素头孢菌素与青霉素类存在与青霉素类存在部分部分交叉过敏性，概率在交叉过敏性，概率在3 31515，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予头孢菌素。头孢菌素。其中其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。代头孢，特别三、四代头孢更为安全。临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行否进行皮皮试，或皮试阴性，在首次使用后的试，或皮试阴性，在首次使用后的0.50.51 h1 h内应内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，应是难以预测的，按规范使用药物出现的按规范使用药物出现的过敏反应过敏反应不不是医是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。医院则要面临一定的法律风险。抗生素的临床合理应用35过敏反应(头孢菌素皮试问题)头孢菌素与青霉素类存在部分交叉肾功能减退患者功能减退患者多数头孢主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应适当调多数头孢主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应适当调整剂量。整剂量。选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减：原治疗量或剂量略减：头孢哌酮、头孢曲松头孢哌酮、头孢曲松选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整：性的药物，但剂量需适当调整：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能性，应注意监测肾功能 抗生素的临床合理应用36肾功能减退患者多数头孢主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者 戒酒硫戒酒硫样反反应临床报道使用头孢类药物期间，饮酒或者使用含有乙醇的制品发生的戒酒硫样反应，亦称双硫仑样反应。临床表现：头痛，呼吸困难，视物模糊，面部潮红，精神错乱，昏迷、休克等，误诊，抢救不及时易导致死亡。机制机制：因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚而导致中毒。抗生素的临床合理应用37 戒酒硫样反应临床报道使用头孢类药物期间，饮酒或者使用含有乙戒酒硫戒酒硫样反反应目前，有研究认为，发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链甲硫四氮唑侧链有关，含此结构的药物有头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多，头孢美唑，拉氧头孢等等。医护人员应当提醒患者，使用头孢类，硝基咪唑类药物，7日之内不能饮酒及使用含有乙醇的制品。抗生素的临床合理应用38戒酒硫样反应目前，有研究认为，发生此反应与药物中含有的甲硫四-内内酰胺胺酶抑制抑制剂与含与含酶抑制抑制剂的复合抗生素的复合抗生素-内酰胺酶抑制剂包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉内酰胺酶抑制剂包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸；维酸；他唑巴坦他唑巴坦的抑酶作用最强，其次为克拉维酸和舒的抑酶作用最强，其次为克拉维酸和舒巴坦；巴坦；舒巴坦和他唑巴坦可渗入脑脊液；舒巴坦和他唑巴坦可渗入脑脊液；-内酰胺酶抑制剂与青霉素类和头孢菌素合用，内酰胺酶抑制剂与青霉素类和头孢菌素合用，可保护可保护-内酰胺类药物不被酶破坏内酰胺类药物不被酶破坏(水解水解)，起到扩，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。作用。抗生素的临床合理应用39-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素-内酰胺酶抑制剂各种各种酶抑制抑制剂复方制复方制剂的比的比较氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦肠杆菌科肠杆菌科+铜绿、沙雷菌铜绿、沙雷菌+不动杆菌不动杆菌+肠球菌肠球菌+嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌+中枢感染中枢感染+抗生素的临床合理应用40各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸碳青碳青酶烯类抗生素抗生素 中文名中文名 英文名英文名 缩写写 商品名商品名亚胺培南胺培南/西司他汀西司他汀 Imipenem/cilastatin IPM/CST 泰能泰能美洛培南美洛培南 Meropenam MPM 美平美平帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Penipenam/BML PPM/BML抗生素的临床合理应用41碳青酶烯类抗生素 抗生素的临床合理应用41应用碳青用碳青酶烯类的注意事的注意事项（同（同类抗生素中比抗生素中比较）-内酰胺类过敏者慎用使用泰能不应超过6天，以免发生中枢神经系统毒性、二重感染，特别是真菌感染因有中枢及肾毒性，单次剂量为0.5-1g,不应超过1.5g；每日剂量一般为2g，不应超过3g，已知肾功能障碍者应按规定调整剂量使用时应注意菌群变化，对在用药中出现嗜麦芽窄食单孢菌以及产金属酶细菌的继发感染的患者应及时更换对原发致病菌和嗜麦芽窄食单孢菌都有效的抗菌药物，如舒谱深、左氧沙星，特美汀或联用肾衰患者应调整剂量抗生素的临床合理应用42应用碳青酶烯类的注意事项（同类抗生素中比较）-内酰胺类过碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用43碳青霉烯类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临床注意事注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药；用药；碳青霉烯类会降低丙戊酸的血药浓度，应两者避免合用。碳青霉烯类会降低丙戊酸的血药浓度，应两者避免合用。抗生素的临床合理应用44注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；抗生素的临二、二、喹诺酮类共同特点：共同特点：抗菌谱广，尤其对抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌活性强；活性强；体内分布广，在多数组织体液中药物浓度体内分布广，在多数组织体液中药物浓度好于血药浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；好于血药浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；半衰期长半衰期长，浓度依赖型，可，浓度依赖型，可一天一次一天一次给药；给药；多数品种有口服及注射剂，可进行序贯治多数品种有口服及注射剂，可进行序贯治疗。疗。抗生素的临床合理应用45二、喹诺酮类共同特点：抗生素的临床合理应用45氟氟喹诺酮类主要治主要治疗范范围1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。3、伤寒及其他沙门菌属感染。4、呼吸系统感染。5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。7、性传播疾病。抗生素的临床合理应用46氟喹诺酮类主要治疗范围1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感喹诺酮分分类及特征及特征简表表 第一代第一代 第二代第二代第三代第三代 第四代第四代代表药代表药 萘啶酸萘啶酸 吡哌酸吡哌酸 氧氟沙星氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星 环丙沙星环丙沙星 吉米沙星吉米沙星抗菌谱抗菌谱 只对大肠杆菌只对大肠杆菌 对肠杆菌对肠杆菌 对肠杆菌科对肠杆菌科 对肺链、非典型对肺链、非典型 痢疾杆菌、克痢疾杆菌、克 科作用增科作用增 具强大抗菌具强大抗菌 病原体、厌氧菌病原体、厌氧菌 雷伯杆菌、少雷伯杆菌、少 强，对铜强，对铜 活性，对铜绿、活性，对铜绿、的作用显著增强的作用显著增强 部分变形杆菌部分变形杆菌 绿作用差绿作用差不动作用增强不动作用增强 抗生素的临床合理应用47喹诺酮分类及特征简表 第一代 喹诺酮类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用48喹诺酮类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临床合喹诺酮类常常见的不良反的不良反应v胃胃肠道反道反应 腹泻、腹泻、软便便 恶心心v神神经系系统反反应 睡眠失常，失眠睡眠失常，失眠 头痛痛 惊厥惊厥v皮疹皮疹抗生素的临床合理应用49喹诺酮类常见的不良反应胃肠道反应抗生素的临床合理应用49喹诺酮类可能发生的偶见不良反应喹诺酮类可能发生的偶见不良反应v骨关节病动物试验证实，小儿禁用骨关节病动物试验证实，小儿禁用v脚根炎脚根炎v光敏反应光敏反应v精神异常精神异常v幻觉幻觉vQT延长延长v低血糖症低血糖症v溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症 溶血溶血 肾功能障碍肾功能障碍 肝功能障碍肝功能障碍 凝血紊乱凝血紊乱v急性肝坏死急性肝坏死抗生素的临床合理应用50喹诺酮类可能发生的偶见不良反应骨关节病动物试验证实，小儿禁三、大三、大环内内酯类抗生素抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素抗生素的临床合理应用51三、大环内酯类抗生素天然品种半合成新红霉素衍生物克拉霉素罗红药物特点物特点1.抗菌谱与青霉素相似；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.是社区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;抗生素的临床合理应用52药物特点抗生素的临床合理应用52大大环内内酯类抗菌素的合理抗菌素的合理应用用通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。抗生素的临床合理应用53大环内酯类抗菌素的合理应用通常仅适用于轻中度感染，或急性、严大大环内内酯类类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用54大环内酯类类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临大环内酯类抗生素的主要不良反应大环内酯类抗生素的主要不良反应n胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新霉素最为明显，新14、15及及16元大环内酯类胃元大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。肠道反应比红霉素明显减少。n偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。n过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等等n局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎死，静脉给药可引起静脉炎n可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸见黄疸抗生素的临床合理应用55大环内酯类抗生素的主要不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不四、氨基糖苷四、氨基糖苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、链霉素等。作用特点：作用特点：口服吸收差，口服吸收差，肌注吸收好肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄；，大部分以原形由肾脏排泄；水溶性好水溶性好，在多数组织中的浓度低于血药浓度，但尿药，在多数组织中的浓度低于血药浓度，但尿药浓度极高；浓度极高；属静止期杀菌剂，与属静止期杀菌剂，与-内酰胺类联合呈协同作用；内酰胺类联合呈协同作用；对对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；胞菌属；对葡萄球菌有一定作用，但对溶血链球菌、肺炎链球菌对葡萄球菌有一定作用，但对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；作用差；具有抗生素后效应（具有抗生素后效应（PAEPAE），属），属浓度依赖型浓度依赖型抗菌药物，减抗菌药物，减少给药次数适当加大单次给药量，可降低耳、肾毒性。少给药次数适当加大单次给药量，可降低耳、肾毒性。抗生素的临床合理应用56 四、氨基糖苷类抗生素的临床合理应用56氨基糖苷氨基糖苷类抗菌抗菌药物的溶媒物的溶媒选择、给药速度及注意事速度及注意事项抗生素的临床合理应用57氨基糖苷类抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项抗生素的临床氨基糖苷类抗生素的主要不良反应氨基糖苷类抗生素的主要不良反应n耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关n肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关n神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用n过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克n周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感n其他反应，其他反应，中性粒细胞减少、中性粒细胞减少、血清氨基转移酶血清氨基转移酶升高，升高，、恶心，呕吐，头、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等痛，视力模糊等抗生素的临床合理应用58氨基糖苷类抗生素的主要不良反应耳毒性：影响听觉和前庭功能，出使用氨基糖苷类抗生素的注意事项使用氨基糖苷类抗生素的注意事项n对本类药物过敏患者禁用对本类药物过敏患者禁用n婴幼儿如非特殊需要，原则上不用婴幼儿如非特殊需要，原则上不用n肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量给药剂量n妊娠、失水、重症肌无力者慎用妊娠、失水、重症肌无力者慎用n庆大霉素不宜作耳部滴用庆大霉素不宜作耳部滴用n与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用物合用n应用本类药物时，应密切监测肾功能应用本类药物时，应密切监测肾功能n对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂抗生素的临床合理应用59使用氨基糖苷类抗生素的注意事项对本类药物过敏患者禁用抗生素的强调个体化给药特殊生理状态老年人 儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷抗生素在特殊状抗生素在特殊状态患者中的患者中的应用用抗生素的临床合理应用60强调个体化给药抗生素在特殊状态患者中的应用抗生素的临床合理应三、老年患者抗菌三、老年患者抗菌药物的物的应用用 1.高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化抗生素的临床合理应用61三、老年患者抗菌药物的应用抗生素的临床合理应用61小儿患者抗菌小儿患者抗菌药物物药理特点理特点剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注抗生素的临床合理应用62小儿患者抗菌药物药理特点剂量宜低，按体重计算用量抗生素的临床六、妊娠期抗菌六、妊娠期抗菌药物的物的应用用妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。抗生素的临床合理应用63六、妊娠期抗菌药物的应用妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的哺乳妇女抗菌药物用药特点o授乳影响胎儿：授乳影响胎儿：o磺胺、四环素类、喹诺酮、红霉素类、甲磺胺、四环素类、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑硝唑o安全：安全：-内酰胺类内酰胺类o哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳抗生素的临床合理应用64哺乳妇女抗菌药物用药特点授乳影响胎儿：抗生素的临床合理应用6肝功能障碍时抗生素的选择肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。糖甙类、青霉素、万古霉素。抗生素的临床合理应用65肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退感染患者抗菌肝功能减退感染患者抗菌药物的物的应用用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。抗生素的临床合理应用66肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类比较安全抗生素的临床合理应用67肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类比较安全抗生素肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。抗生素的临床合理应用68肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长肾功能减退感染患者抗菌功能减退感染患者抗菌药物的物的应用用一、基本原一、基本原则：1、尽量避免使用、尽量避免使用肾毒性抗菌毒性抗菌药物，确有物，确有应用用指征指征时，必，必须调整整给药方案。方案。2、根据感染的、根据感染的严重程度、病原菌种重程度、病原菌种类及及药敏敏试验结果等果等选用无用无肾毒性或毒性或肾毒性低的抗菌毒性低的抗菌药物。物。3、根据患者、根据患者肾功能减退程度以及抗菌功能减退程度以及抗菌药物在物在人体内排出途径人体内排出途径调整整给药剂量及方法。量及方法。抗生素的临床合理应用69肾功能减退感染患者抗菌药物的应用一、基本原则：抗生素的临床二、给药方案及调整：1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；抗生素的临床合理应用70二、给药方案及调整：抗生素的临床合理应用70肾功能减退感染患者抗菌功能减退感染患者抗菌药物的物的应用用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。抗生素的临床合理应用71肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环结束束语抗菌抗菌药物的物的临床合理床合理应用用还需要我需要我们大家共同努力大家共同努力抗生素的临床合理应用72结束语抗菌药物的临床合理应用抗生素的临床合理应用72谢谢各位各位抗生素的临床合理应用73谢谢各位抗生素的临床合理应用73