泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述课件

泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述1第一章第一章总论第一章 总 论2泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、淋巴和神经等组成。人体有两个肾脏，位于腹膜后脊柱的两旁。泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、淋巴和神经等3一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估三、肾脏病情的评估四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征四、肾脏疾病常见综合征五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则总论内容总论内容一、肾脏的基本结构总论内容4一、一、肾脏的基本的基本结构构一、肾脏的基本结构5肾肾肾肾脏的解剖形态：脏的解剖形态：脏的解剖形态：脏的解剖形态：成人成人成人成人肾脏肾脏平均平均平均平均长长、宽宽5 5-，厚，厚，厚，厚23cm （临临床上，如二个径床上，如二个径床上，如二个径床上，如二个径线缩线缩小称小称小称小称肾肾体体体体积积减小，减小，减小，减小，为为区区区区别别急性或急性或急性或急性或慢性慢性慢性慢性肾肾衰的重要依据）。衰的重要依据）。衰的重要依据）。衰的重要依据）。肾脏的基本结构及功能单位肾脏的基本结构及功能单位肾区：肾区：肾区：肾区：腰背部腰背部腰背部腰背部竖竖脊肌的外脊肌的外脊肌的外脊肌的外侧缘侧缘与与与与第第第第1212肋肋肋肋之之之之间间的脊肋角称的脊肋角称的脊肋角称的脊肋角称肾肾区区区区。为肾脏为肾脏病病病病检查检查的叩痛反映区。的叩痛反映区。的叩痛反映区。的叩痛反映区。肾脏的解剖形态：肾脏的基本结构及功能单位肾区：6尿液尿液尿液尿液经过经过肾肾乳乳乳乳头头肾肾小小小小盏盏肾肾大大大大盏盏肾肾盂盂盂盂输输尿管尿管尿管尿管膀膀膀膀胱胱胱胱尿道尿道尿道尿道，排出体排出体排出体排出体外外外外。肾脏纵切面图肾脏纵切面图肾脏纵切面图肾脏纵切面图 尿液经过肾乳头肾小盏肾大盏肾盂输尿管膀胱尿道，排7肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经所组成，是生成尿液的器官。肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经所组成，是生成尿8肾脏的基本结构及功能单位肾脏的基本结构及功能单位（髓（髓（髓（髓质质）（皮（皮（皮（皮质质）（皮（皮（皮（皮质质）（皮（皮（皮（皮质质）（髓（髓（髓（髓质质）髓袢髓袢髓袢髓袢 肾肾小体小体小体小体血管球血管球血管球血管球囊腔囊腔囊腔囊腔肾肾小囊小囊小囊小囊脏层脏层近端小管近端小管近端小管近端小管髓袢髓袢髓袢髓袢细细段段段段远远端小管端小管端小管端小管肾实质肾实质 肾单肾单位位位位 集合管集合管集合管集合管肾肾小管小管小管小管近端近端近端近端肾肾小管曲部小管曲部小管曲部小管曲部近端近端近端近端肾肾小管直部小管直部小管直部小管直部远远端端端端肾肾小管直部小管直部小管直部小管直部远远端端端端肾肾小管曲部小管曲部小管曲部小管曲部弓形集合小管弓形集合小管弓形集合小管弓形集合小管直集合小管直集合小管直集合小管直集合小管乳乳乳乳头头管管管管（肾肾小球小球小球小球）肾脏的基本结构及功能单位（髓质）（皮质）（皮质）（皮质）（髓9肾肾小球示意小球示意小球示意小球示意图图肾小球示意图10泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述定义：12小时尿沉渣计数管型5000个;或镜检发现大量除透明管型以外的其它种类管型。持续高血压可加速肾功能的恶化。高血压是慢性肾脏病病情进展的独立危险因素。大部分肾脏疾病的发病主要是异常的免疫反应肾小球源性血尿的特征：作用：调节肾小球小动脉阻力，肾小球滤过。定义：尿蛋白150mg/24h，或尿蛋白肌酐比率200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。（二）原发性肾小球疾病的病理分型脓尿、盐类结晶、恶性细胞等ECT：用99mTc-DTPA直接测定GFR，可反映左、右肾的GFR。（二）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿及高血压。腰背部竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的脊肋角称肾区。影响因素：尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量。非血管活性激素：1-羟化酶和促红细胞生成素（EPO）全身新陈代谢。肾单位：肾脏的基本功能单位肾小球每日滤过的原尿可达180L，但正常人每日排出尿量仅1500ml左右，原尿中99以上的水和很多物质被肾小管重吸收。每个每个每个每个肾脏约肾脏约有有有有8011080110万个万个万个万个肾单肾单位。位。位。位。肾单位肾单位：肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位集合管集合管集合管集合管近端小管近端小管近端小管近端小管 远远端小管端小管端小管端小管集合管集合管集合管集合管 肾肾小球小球小球小球 入球小入球小入球小入球小动动脉脉脉脉出球小出球小出球小出球小动动脉脉脉脉泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述每个肾脏约有80110万个肾11肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）上皮细胞（足细胞）系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质系膜基质系膜基质毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜上皮细胞（足细胞）系膜细胞系膜基质毛细血管内皮细12 组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑肾小球旁器肾小球旁器（juxtaglomerularapparatus）功能：功能：功能：功能：肾肾素的合成、素的合成、素的合成、素的合成、分泌和分泌和分泌和分泌和调节调节。作用：作用：作用：作用：调节肾调节肾小球小球小球小球小小小小动动脉阻力，脉阻力，脉阻力，脉阻力，肾肾小小小小球球球球滤过滤过。近端小管近端小管近端小管近端小管入球小入球小入球小入球小动动脉脉脉脉 出球小出球小出球小出球小动动脉脉脉脉 远远端小管端小管端小管端小管 肾肾小囊上皮小囊上皮小囊上皮小囊上皮 致密斑致密斑致密斑致密斑 球旁球旁球旁球旁细细胞胞胞胞 球外系膜球外系膜球外系膜球外系膜细细胞胞胞胞 血管极血管极血管极血管极尿极尿极尿极尿极组成：球外系膜细胞、球旁细胞、致密斑肾小球旁器（juxtag13肾脏的解剖学特点肾脏的解剖学特点 两肾大约两肾大约200200万万个肾单位个肾单位 血流供应丰富，约占全身血量血流供应丰富，约占全身血量25%25%有丰富的毛细血管网有丰富的毛细血管网 肾小管的肾小管的逆流倍增逆流倍增结构结构肾脏的解剖学特点14肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾小球小球滤过功能滤过功能 肾小管小管重吸收及分泌功能重吸收及分泌功能 肾脏内分泌功能内分泌功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能15二、二、肾脏的生理功能的生理功能二、肾脏的生理功能16肾小球滤过功能 含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出肾小球滤过示意图肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+囊内压）肾小球滤过功能 含氮废物如尿素、肌酐等主17肾脏的生理功能肾脏的生理功能滤滤滤滤过功能：过功能：过功能：过功能：排除代排除代排除代排除代谢废谢废物和水。物和水。物和水。物和水。1.1.滤过屏障：滤过屏障：滤过屏障：滤过屏障：分子屏障分子屏障分子屏障分子屏障（足突（足突（足突（足突间间隙裂孔膜）和隙裂孔膜）和隙裂孔膜）和隙裂孔膜）和电电荷屏障荷屏障荷屏障荷屏障（基底膜（基底膜（基底膜（基底膜含有的阴离子硫酸肝素、足含有的阴离子硫酸肝素、足含有的阴离子硫酸肝素、足含有的阴离子硫酸肝素、足细细胞和内皮胞和内皮胞和内皮胞和内皮细细胞表面的涎蛋白）。胞表面的涎蛋白）。胞表面的涎蛋白）。胞表面的涎蛋白）。2.2.原尿形成：原尿形成：原尿形成：原尿形成：循循循循环环血液血液血液血液肾肾小球小球小球小球滤过滤过膜膜膜膜肾肾小囊小囊小囊小囊(BowmansBowmans囊囊囊囊)原尿。原尿。原尿。原尿。3.3.肾血浆流量与肾血浆流量与肾血浆流量与肾血浆流量与GGFRFR。肾脏的生理功能滤过功能：排除代谢废物和水。18肾血流量和肾血流量和GFR具有自身调节的功能，在机体具有自身调节的功能，在机体血压血压80-160mmHg范围波动时，保持相对恒定。范围波动时，保持相对恒定。一方面保证了机体在血流动力学变化时，肾小一方面保证了机体在血流动力学变化时，肾小球滤过仍能稳定进行，废物仍能排出，另一方球滤过仍能稳定进行，废物仍能排出，另一方面又保证了体液的平衡。面又保证了体液的平衡。肾血流量和GFR具有自身调节的功能，在机体血压80-160m19肾小球每日滤过的原尿可达肾小球每日滤过的原尿可达180L，但正常人每，但正常人每日排出尿量仅日排出尿量仅1500ml左右，原尿中左右，原尿中99以上的以上的水和很多物质被肾小管重吸收。水和很多物质被肾小管重吸收。泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述课件20重吸收及分泌功能：重吸收及分泌功能：调节水、水、电解解质、酸碱平衡。、酸碱平衡。肾脏的生理功能肾脏的生理功能1.1.近端小管近端小管近端小管近端小管2.2.髓袢髓袢髓袢髓袢细细段段段段3.3.远远端小管和集合管端小管和集合管端小管和集合管端小管和集合管重吸收及分泌功能：调节水、电解质、酸碱平衡。肾脏的生理功能21内分泌功能内分泌功能1.血管活性激素：血管活性激素：肾素、血管素、血管紧张素素、前列腺素、前列腺素族、激族、激肽类维持血持血压和水和水盐代代谢平衡。平衡。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAAS）系统）系统 PGE2、PGA2 缓激肽缓激肽2.非血管活性激素：非血管活性激素：1-羟化化酶和和促促红细胞生成素胞生成素（EPO）全身新全身新陈代代谢。肾脏的生理功能肾脏的生理功能内分泌功能肾脏的生理功能22三、三、肾脏病情的病情的评估估三、肾脏病情的评估23评估内容病程：病程：病史、发病时间等尿液尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、细菌尿等肾功能：功能：肌酐、GFR等肾脏病理病理评估内容病程：病史、发病时间等24（一）估计疾病病程（一）估计疾病病程确定病确定病确定病确定病变为变为急性急性急性急性、慢性慢性慢性慢性或或或或慢性急慢性急慢性急慢性急剧剧加重加重加重加重,对诊对诊断、治断、治断、治断、治疗疗和和和和判断判断判断判断预预后非常重要：后非常重要：后非常重要：后非常重要：1.1.病史：病史：病史：病史：33个月个月个月个月2.2.客观指标：客观指标：客观指标：客观指标：双双双双肾肾体体体体积积大小。大小。大小。大小。3.3.并发症：并发症：并发症：并发症：肾肾性性性性贫贫血、血、血、血、继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进症等。症等。症等。症等。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（一）估计疾病病程肾脏病情的评估25（二）尿液检查（二）尿液检查为诊断有无断有无肾损伤的主要依据。的主要依据。包括包括尿量尿量异常和异常和尿中成分尿中成分异常异常,如如蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、白白细胞尿胞尿、菌尿菌尿和和管型尿管型尿等。等。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（二）尿液检查肾脏病情的评估26尿量异常尿量异常正常：正常：24h尿量1000ml2000ml；多尿多尿：24h尿量超过2500ml；少尿：少尿：24h尿量少于400ml，或者尿量少于17ml/h；无尿：无尿：24h尿量少于100ml，或者12h完全无尿。尿量异常正常：24h尿量1000ml2000ml；271.蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）定定定定义义：尿蛋白：尿蛋白：尿蛋白：尿蛋白150mg/24h150mg/24h，或尿蛋白肌，或尿蛋白肌，或尿蛋白肌，或尿蛋白肌酐酐比率比率比率比率200mg/g200mg/g，或尿蛋白定性，或尿蛋白定性，或尿蛋白定性，或尿蛋白定性试验试验阳性。阳性。阳性。阳性。大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿24h24h。微量白蛋白尿的定微量白蛋白尿的定微量白蛋白尿的定微量白蛋白尿的定义义：24h24h尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量 3030300mg/d300mg/d；或尿白蛋白肌或尿白蛋白肌或尿白蛋白肌或尿白蛋白肌酐酐比率比率比率比率 男性：男性：男性：男性：17 17 250mg/g;250mg/g;女性：女性：女性：女性：25 25 355mg/g355mg/g。1.蛋白尿（proteinuria）28蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：蛋白尿的分类：生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿：无器质性病变 功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：见见于于于于发热发热、剧剧烈运烈运烈运烈运动动、急性疾病如急性、急性疾病如急性、急性疾病如急性、急性疾病如急性胰腺炎等胰腺炎等胰腺炎等胰腺炎等应应激状激状激状激状态态下，多呈下，多呈下，多呈下，多呈一一一一过过性性性性，尿蛋白不超，尿蛋白不超，尿蛋白不超，尿蛋白不超过过。体位性蛋白尿：体位性蛋白尿：体位性蛋白尿：体位性蛋白尿：见见于于于于胡桃胡桃胡桃胡桃夹现夹现象象象象，蛋白定量小于，蛋白定量小于，蛋白定量小于，蛋白定量小于1g1g，需要需要需要需要长长期随期随期随期随访访。病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：持持持持续续存在。存在。存在。存在。蛋白尿的分类：29病理性蛋白尿病理性蛋白尿种类种类种类种类发生机制发生机制发生机制发生机制主要特点主要特点主要特点主要特点肾肾小球性小球性小球性小球性电电荷屏障或分子屏障受荷屏障或分子屏障受荷屏障或分子屏障受荷屏障或分子屏障受损损选择选择性或非性或非性或非性或非选择选择性蛋白尿性蛋白尿性蛋白尿性蛋白尿肾肾小管性小管性小管性小管性重吸收重吸收重吸收重吸收 小分子蛋白如小分子蛋白如小分子蛋白如小分子蛋白如 2 2-MG-MG；尿；尿；尿；尿蛋白定量蛋白定量蛋白定量蛋白定量2g/24h2g/24h溢出性溢出性溢出性溢出性血中异常蛋白（血中异常蛋白（血中异常蛋白（血中异常蛋白（MMMM轻链轻链蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、血血血血红红蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌蛋白、肌红红蛋白）蛋白）蛋白）蛋白），超，超，超，超过肾过肾小管重吸收小管重吸收小管重吸收小管重吸收阈值阈值原原原原发发疾病的疾病的疾病的疾病的临临床表床表床表床表现现分泌性分泌性分泌性分泌性药药物或炎症刺激物或炎症刺激物或炎症刺激物或炎症刺激肾肾小管小管小管小管IgAIgA、TammTammHorsfallHorsfall蛋蛋蛋蛋白等白等白等白等组织组织性性性性组织组织破坏破坏破坏破坏炎症、炎症、炎症、炎症、创伤创伤等等等等病理性蛋白尿种类发生机制主要特点肾小球性电荷屏障或分子屏障受302.血尿血尿（proteinuria）肉眼血尿肉眼血尿：外：外观呈洗肉水呈洗肉水样、血、血样、酱油油样或或伴血凝伴血凝块。1L尿液中含尿液中含1ml血即可血即可见肉眼血尿。肉眼血尿。镜下血尿下血尿：新：新鲜尿离心沉渣尿离心沉渣RBC3个个/HP。2.血尿（proteinuria）31血血 尿尿 是否一定来源于肾脏是否一定来源于肾脏?血 尿 是否一定来源于肾脏?32血尿原因：血尿原因：泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统疾病：急、慢性疾病：急、慢性疾病：急、慢性疾病：急、慢性肾肾小球小球小球小球肾肾炎，炎，炎，炎，IgAIgAIgAIgA肾肾病，多囊病，多囊病，多囊病，多囊肾肾，泌尿系，泌尿系，泌尿系，泌尿系统结统结石、血管异常，尿路感染等。石、血管异常，尿路感染等。石、血管异常，尿路感染等。石、血管异常，尿路感染等。全身性疾病：如流行性出血全身性疾病：如流行性出血全身性疾病：如流行性出血全身性疾病：如流行性出血热热、SLESLESLESLE等。等。等。等。尿路尿路尿路尿路临临近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性近器官疾病：如急、慢性前列腺炎，急性阑阑尾炎，急性盆腔尾炎，急性盆腔尾炎，急性盆腔尾炎，急性盆腔炎等。炎等。炎等。炎等。化学品或化学品或化学品或化学品或药药品品品品对对尿路的尿路的尿路的尿路的损损害：害：害：害：环环磷磷磷磷酰酰胺引起的出血性膀胱炎、抗生胺引起的出血性膀胱炎、抗生胺引起的出血性膀胱炎、抗生胺引起的出血性膀胱炎、抗生素引起的素引起的素引起的素引起的间质间质性性性性肾肾炎等炎等炎等炎等 功能性血尿功能性血尿功能性血尿功能性血尿血尿原因：33肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点肾小球源性肾小球源性肾小球源性肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性非肾小球源性尿尿尿尿RBCRBC形形形形态态非均一性非均一性非均一性非均一性（面包圈面包圈面包圈面包圈样样、穿孔穿孔穿孔穿孔样样、芽、芽、芽、芽孢样孢样）均一性均一性均一性均一性尿尿尿尿RBCRBC容容容容积积分布曲分布曲分布曲分布曲线线非非非非对对称曲称曲称曲称曲线线对对称曲称曲称曲称曲线线伴随情况伴随情况伴随情况伴随情况蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等脓脓尿、尿、尿、尿、盐类结盐类结晶、晶、晶、晶、恶恶性性性性细细胞等胞等胞等胞等肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点：鉴别要点肾小球源性非肾小球34临床上如何分析血尿：临床上如何分析血尿：定性：定性：定性：定性：首先首先首先首先鉴别鉴别是否真性血尿。是否真性血尿。是否真性血尿。是否真性血尿。定位：定位：定位：定位：肾肾小球来源与否。小球来源与否。小球来源与否。小球来源与否。对对血尿定位后血尿定位后血尿定位后血尿定位后进进一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。临床上如何分析血尿：353.管型尿管型尿定定义：12小小时尿沉渣尿沉渣计数管型数管型5000个个;或或镜检发现大量除透明管型以外的其它种大量除透明管型以外的其它种类管型。管型。影响因素：尿蛋白的性影响因素：尿蛋白的性质和和浓度、尿液酸碱度度、尿液酸碱度及及尿量。尿量。3.管型尿36管型尿的临床意义管型尿的临床意义管型种类管型种类管型种类管型种类临床意义临床意义临床意义临床意义红细红细胞管型胞管型胞管型胞管型与血尿相似与血尿相似与血尿相似与血尿相似白白白白细细胞管型胞管型胞管型胞管型活活活活动动性性性性肾肾盂盂盂盂肾肾炎或炎或炎或炎或间质间质性性性性肾肾炎炎炎炎脂肪管型脂肪管型脂肪管型脂肪管型肾肾病病病病综综合征，慢性合征，慢性合征，慢性合征，慢性肾肾小球小球小球小球肾肾炎急性炎急性炎急性炎急性发发作等作等作等作等上皮上皮上皮上皮细细胞管型胞管型胞管型胞管型急性急性急性急性肾肾小管坏死小管坏死小管坏死小管坏死,活活活活动动性性性性肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎颗颗粒管型粒管型粒管型粒管型肾实质损伤肾实质损伤,各种各种各种各种肾肾小球疾病和小球疾病和小球疾病和小球疾病和肾肾小管小管小管小管损伤损伤蜡蜡蜡蜡样样管型管型管型管型慢性慢性慢性慢性肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎,慢性慢性慢性慢性肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭管型尿的临床意义管型种类临床意义红细胞管型与血尿相似白细胞管373.白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿白白白白细细胞尿：新胞尿：新胞尿：新胞尿：新鲜鲜尿离心沉渣尿离心沉渣尿离心沉渣尿离心沉渣WBCWBC5 5个个个个/HP/HP脓脓尿：尿：尿：尿：蜕变蜕变的白的白的白的白细细胞称胞称胞称胞称为脓细为脓细胞，故白胞，故白胞，故白胞，故白细细胞尿亦称胞尿亦称胞尿亦称胞尿亦称脓脓尿。尿。尿。尿。菌尿：每高倍菌尿：每高倍菌尿：每高倍菌尿：每高倍视视野均可野均可野均可野均可见细见细菌或尿培养菌落菌或尿培养菌落菌或尿培养菌落菌或尿培养菌落计计数数数数10105 5个个个个mlml时时，称，称，称，称为为菌尿。菌尿。菌尿。菌尿。是是是是诊诊断尿路感染的重要断尿路感染的重要断尿路感染的重要断尿路感染的重要证证据。据。据。据。3.白细胞尿、脓尿和细菌尿38白细胞尿的临床意义白细胞尿的临床意义尿路感染、尿路感染、肾结核、急性核、急性肾小球小球肾炎；炎；活活动性狼性狼疮；邻近近脏器感染性疾病。器感染性疾病。白细胞尿的临床意义39（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（三）肾小球滤过率（GFRGFR）测定）测定）测定）测定定定定定义义：单单位位位位时间时间内（每分内（每分内（每分内（每分钟钟）两）两）两）两肾肾生成的超生成的超生成的超生成的超滤滤液量。液量。液量。液量。内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除率（清除率（清除率（清除率（CCrCCr）：正常平均）：正常平均）：正常平均）：正常平均值值10010ml/min10010ml/min，女，女，女，女性性性性较较男性略低。男性略低。男性略低。男性略低。公式法：公式法：公式法：公式法：肾脏肾脏病生存病生存病生存病生存质质量指量指量指量指导导（K/DOQIK/DOQI）推荐两种公式）推荐两种公式）推荐两种公式）推荐两种公式（Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式和公式和公式和公式和MDRDMDRD系列公式），系列公式），系列公式），系列公式），简简便，不需便，不需便，不需便，不需留尿，但受年留尿，但受年留尿，但受年留尿，但受年龄龄、身材、身材、身材、身材、营营养状况等多种因素影响。养状况等多种因素影响。养状况等多种因素影响。养状况等多种因素影响。ECTECT：用：用：用：用99m99mTc-DTPATc-DTPA直接直接直接直接测测定定定定GFRGFR，可反映左、右，可反映左、右，可反映左、右，可反映左、右肾肾的的的的GFRGFR。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（三）肾小球滤过率（GFR）测定肾脏病情的评估40（四）影像学检查（四）影像学检查1.超声显像：超声显像：可可显示示肾脏的位置、大小、形的位置、大小、形态和内和内部部结构。构。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估41（四）影像学检查（四）影像学检查2.静脉尿路造影：静脉尿路造影：肾、输尿管、膀胱病尿管、膀胱病变。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估42（四）影像学检查（四）影像学检查3.CT：对肾实质性（如性（如肿瘤）或囊性瘤）或囊性损害以及腹膜害以及腹膜后病后病变特特别有用。有用。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估43（四）影像学检查（四）影像学检查4.MRI：不需要使用造影：不需要使用造影剂。对肾实质性病性病变，MRI优于于CT。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估44（四）影像学检查（四）影像学检查5.肾血管造影：肾血管造影：肾血管性血管性高血高血压（如（如肾动脉狭窄）、脉狭窄）、肾血管性病血管性病变（如（如肾静脉静脉血栓或血栓或肾动脉血栓）脉血栓）诊断。断。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估45（四）影像学检查（四）影像学检查6.放射性核素检查：放射性核素检查：经肾小球自由小球自由滤过而不被而不被肾小小管重吸收）用于管重吸收）用于测定定GFR。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（四）影像学检查肾脏病情的评估46（五）肾活检（五）肾活检明确明确诊断，指断，指导治治疗,判断判断预后后。肾脏病情的评估肾脏病情的评估（五）肾活检肾脏病情的评估47四、四、肾脏疾病常疾病常见综合征合征四、肾脏疾病常见综合征48（一）（一）（一）（一）肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：肾病综合征：“三高一低”。（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：（二）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿及高血压。按起病急缓分为急性、急进性（肾功能急剧恶化）和慢性。（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：（三）无症状性尿检异常：尿检有血尿或蛋白尿，但无水肿、高血压等症状，见于多种原发性肾小球疾病和肾小管间质疾病。（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：（四）急性肾衰竭综合征：见AKI章节，有少尿、无尿、氮质废物潴留等表现。（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：（五）慢性肾衰竭综合征：时间3个月，有肾性贫血、甲旁亢、代谢性酸中毒等症状。肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征（一）肾病综合征：“三高一低”。肾脏疾病常见综合征49五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断病因病因诊断断病理病理诊断断功能功能诊断断并并发症症诊断断五、肾脏疾病的诊断病因诊断 50五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断病因病因诊断：断：区分原发与继发病理病理诊断：断：明确病理类型功能功能诊断：断：肾功能分期并并发症症诊断断：有无相关并发症如尿毒症脑病、肾性贫血、继发性甲旁亢等五、肾脏疾病的诊断病因诊断：区分原发与继发51 去除诱因、一般治疗、针对病因和发去除诱因、一般治疗、针对病因和发病机制的治疗、合并症及并发症的治疗、病机制的治疗、合并症及并发症的治疗、肾脏替代治疗。肾脏替代治疗。六、肾脏疾病的防治原则六、肾脏疾病的防治原则 去除诱因、一般治疗、针对病因和发病机制的52免疫抑制治疗免疫抑制治疗大部分肾脏疾病的发病主要是异常的免疫反应异常的免疫反应糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙。免疫抑制剂如环磷酰胺、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、硫唑嘌呤。血浆置换等清除抗原-抗体复合物如重症狼疮等免疫抑制治疗大部分肾脏疾病的发病主要是异常的免疫反应53非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗针对导致肾损害发生发展的因素：针对导致肾损害发生发展的因素：高血高血压；感染；感染；血容量不足；血容量不足；尿路梗阻；尿路梗阻；心力衰竭和心力衰竭和严重心律失重心律失常；常；肾毒性毒性药物；物；急性急性应激状激状态；低低钙和高磷血和高磷血症等。症等。生活方式改变：生活方式改变：健康生活方式及合理的健康生活方式及合理的饮食治食治疗。防治并发症：防治并发症：肾性高血性高血压、贫血、血、电解解质紊乱、酸中毒、紊乱、酸中毒、心功能不全、心功能不全、肾性骨病等。性骨病等。延缓肾脏疾病进展：延缓肾脏疾病进展：中医中医综合治合治疗。非免疫抑制治疗54药物治疗：药物治疗：ACEI、ARB类药物即可降物即可降压，又可消减尿蛋白，又可消减尿蛋白对症治疗：对症治疗：降低尿蛋白、降低尿蛋白、调脂、改善高凝状脂、改善高凝状态等。等。其他：其他：红细胞生成素、骨化三醇、中医胞生成素、骨化三醇、中医综合治合治疗。肾脏疾病的防治原则肾脏疾病的防治原则药物治疗：肾脏疾病的防治原则55肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：终末期末期肾病（病（ESRD）。）。腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾脏移植：肾脏移植：成功的成功的肾移植可使患者恢复正常的移植可使患者恢复正常的肾功能，功能，但但肾源源匮乏，且乏，且费用昂用昂贵。目前目前ESRDESRD患者主要的治疗方式患者主要的治疗方式肾脏替代治疗：终末期肾病（ESRD）。目前ESRD患者主要的56腹膜透析腹膜透析男性：男性：膀胱直肠凹膀胱直肠凹女性：女性：子宫直肠凹子宫直肠凹腹膜透析男性：57血液透析血液透析58复复习思考思考题肾脏的的结构与功能；构与功能；肾小球小球滤过屏障；屏障；蛋白尿的分蛋白尿的分类；肾脏疾病常疾病常见的的临床床综合征；合征；肾脏疾病的疾病的诊断要求。断要求。复习思考题肾脏的结构与功能；59第二章第二章肾小球疾病概述小球疾病概述第二章 肾小球疾病概述60一、原一、原发性性肾小球疾病分小球疾病分类一、原发性肾小球疾病分类61概念：概念：肾肾小球疾病是指一小球疾病是指一小球疾病是指一小球疾病是指一组组有相似的有相似的有相似的有相似的临临床表床表床表床表现现，但病因、，但病因、，但病因、，但病因、发发病病病病机制、病理改机制、病理改机制、病理改机制、病理改变变、病程和、病程和、病程和、病程和预预后不尽相同，病后不尽相同，病后不尽相同，病后不尽相同，病变变主要累及主要累及主要累及主要累及双双双双肾肾肾肾小球的疾病。小球的疾病。小球的疾病。小球的疾病。分类：分类：原原原原发发性：病因不明性：病因不明性：病因不明性：病因不明如：慢性如：慢性如：慢性如：慢性肾肾小球小球小球小球肾肾炎。炎。炎。炎。继发继发性：性：性：性：继发继发于全身性疾病于全身性疾病于全身性疾病于全身性疾病如如如如SLESLE、糖尿病等。、糖尿病等。、糖尿病等。、糖尿病等。遗传遗传性：性：性：性：遗传变遗传变异基因异基因异基因异基因如：如：如：如：AlportAlport综综合征。合征。合征。合征。概念：62（一）原发性肾小球疾病的（一）原发性肾小球疾病的临床临床分型分型1.1.急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（AGNAGN）2.2.急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPFNRPFN）3.3.慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（CGNCGN）4.4.无症状性血尿或蛋白尿（无症状性血尿或蛋白尿（隐匿型小球肾炎）5.5.肾病综合征（肾病综合征（NSNS）原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类（一）原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病分类63（二）（二）原发性肾小球疾病的原发性肾小球疾病的病理病理分型分型1.1.轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变 2.2.局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎3.3.弥漫性肾小球肾炎：弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病；增生性肾炎：如系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EPGN)、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）、新月体性和坏死性肾小球肾炎等；硬化性肾小球肾炎4.4.未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类（二）原发性肾小球疾病的病理分型原发性肾小球疾病分类64毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜足细胞足细胞足细胞足细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质系膜基质系膜基质肾小球超微结构示意图肾小球超微结构示意图肾小球超微结构示意图肾小球超微结构示意图毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜足细胞系膜细胞系膜基质肾小球65二、二、发病机制病机制二、发病机制66（一）、免疫反应（一）、免疫反应多数是多数是免疫免疫介导性介导性炎症炎症疾病；疾病；非免疫、非炎症机制共同参与。非免疫、非炎症机制共同参与。发病机制发病机制炎症反炎症反应肾小球小球损伤始始发的免疫反的免疫反应体液免疫体液免疫细胞免疫胞免疫炎症炎症细胞胞炎症介炎症介质遗传因因素素非免疫、非炎症机制非免疫、非炎症机制（一）、免疫反应发病机制炎症反应肾小球损伤始发的免疫反应体液67体液免疫体液免疫循循环免疫复合物沉免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成自身抗体自身抗体细胞免疫细胞免疫 致敏致敏T淋巴淋巴细胞胞 细胞因子胞因子发病机制发病机制体液免疫发病机制68l 循环循环免疫复合物（免疫复合物（CIC）沉积）沉积毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞(足突足突足突足突)循环免疫复合物（CIC）沉积毛细血管内皮细胞 肾小球基底69l 原位原位免疫复合物（免疫复合物（IC）沉积）沉积毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞(足突足突足突足突)原位免疫复合物（IC）沉积毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜70l 肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积上皮下上皮下上皮下上皮下 基底膜内基底膜内基底膜内基底膜内 内皮下内皮下内皮下内皮下 系膜区系膜区系膜区系膜区 肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积上皮下 基底膜内 71（二）炎症反应（二）炎症反应炎症细胞：炎症细胞：单核核-巨噬巨噬细胞、中性粒胞、中性粒细胞、嗜酸性胞、嗜酸性粒粒细胞、血小板、胞、血小板、肾小球固有小球固有细胞胞等。等。炎症介质：炎症介质：补体、体、细胞因子、凝血及胞因子、凝血及纤溶系溶系统因因子、活性氧（子、活性氧（NO）等。）等。发病机制发病机制（二）炎症反应发病机制72三、三、临床表床表现三、临床表现73蛋白尿蛋白尿血尿血尿水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害临床表现临床表现蛋白尿临床表现74（一）蛋白尿（一）蛋白尿正常正常肾小球小球滤过膜允膜允许分子量分子量2万万4万的蛋白通万的蛋白通过。（白蛋白白蛋白分子量分子量 万万道道尔顿）正常人正常人终尿中蛋白含量尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。蛋白尿。正常尿蛋白正常尿蛋白组成：成：临床表现临床表现白蛋白：白蛋白：白蛋白：白蛋白：4040免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：免疫球蛋白片段：1515其他血其他血其他血其他血浆浆蛋白：蛋白：蛋白：蛋白：5 5远远端小管分泌蛋白和尿道端小管分泌蛋白和尿道端小管分泌蛋白和尿道端小管分泌蛋白和尿道组织组织蛋白：蛋白：蛋白：蛋白：4040（一）蛋白尿临床表现白蛋白：4075蛋白尿形成原理蛋白尿形成原理肾小球小球滤过膜：膜：毛毛细血管内皮血管内皮细胞、基底膜、上皮胞、基底膜、上皮细胞胞。肾小球滤过膜屏障：肾小球滤过膜屏障：临床表现临床表现分子屏障分子屏障分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障蛋白尿形成原理临床表现分子屏障电荷屏障76持续高血压可加速肾功能的恶化。公式法：肾脏病生存质量指导（K/DOQI）推荐两种公式（Cockcroft-Gault公式和MDRD系列公式），简便，不需留尿，但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响。静脉尿路造影：肾、输尿管、膀胱病变。肾小球内免疫复合物（电子致密物）沉积超声显像：可显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构。急性肾小管坏死,活动性肾小球肾炎影响因素：尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量。免疫球蛋白片段：15泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述（三）肾小球滤过率（GFR）测定（二）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿及高血压。尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎；（二）血尿（二）血尿离心后尿沉渣离心后尿沉渣镜检RBC3个个/Hp，为血尿血尿。1L尿液含尿液含1mL血液，即呈血液，即呈现肉眼血尿肉眼血尿。区分血尿来源：区分血尿来源：相差相差显微微镜、尿、尿红细胞容胞容积分布曲分布曲线肾小球源性血尿的特征：小球源性血尿的特征：血尿常血尿常血尿常血尿常为为无痛性、全程血尿；无痛性、全程血尿；无痛性、全程血尿；无痛性、全程血尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；可伴大量蛋白尿和（或）管型尿；变变形形形形红细红细胞血尿；胞血尿；胞血尿；胞血尿；尿尿尿尿红细红细胞容胞容胞容胞容积积分布曲分布曲分布曲分布曲线线呈非呈非呈非呈非对对称性。称性。称性。称性。临床表现临床表现持续高血压可加速肾功能的恶化。（二）血尿临床表现77尿尿正形正形红细胞红细胞尿正形红细胞78尿尿畸形畸形红细胞红细胞（面包圈（面包圈样、穿孔、穿孔样、芽、芽孢样）尿畸形红细胞（面包圈样、穿孔样、芽孢样）79尿红细胞尿红细胞管形管形尿红细胞管形80临床上如何分析血尿：临床上如何分析血尿：定性：首先定性：首先定性：首先定性：首先鉴别鉴别是否真性血尿。是否真性血尿。是否真性血尿。是否真性血尿。真性血尿的患者首先除真性血尿的患者首先除真性血尿的患者首先除真性血尿的患者首先除外全身性疾病或外全身性疾病或外全身性疾病或外全身性疾病或邻邻近泌尿系近泌尿系近泌尿系近泌尿系统统的器官的器官的器官的器官损损害（如血管内溶害（如血管内溶害（如血管内溶害（如血管内溶血、肌血、肌血、肌血、肌细细胞胞胞胞损伤损伤等）。此外：等）。此外：等）。此外：等）。此外：药药物利福平、大物利福平、大物利福平、大物利福平、大仑仑丁、丁、丁、丁、吩吩吩吩噻嗪噻嗪等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。等；食物甜菜、辣椒、番茄叶等。定位：定位：定位：定位：排除了其他系排除了其他系排除了其他系排除了其他系统统疾病疾病疾病疾病导导致的血尿后，致的血尿后，致的血尿后，致的血尿后，对对血尿的来血尿的来血尿的来血尿的来源源源源进进行定位（行定位（行定位（行定位（肾肾小球来源与否小球来源与否小球来源与否小球来源与否）。）。）。）。对对血尿定位后血尿定位后血尿定位后血尿定位后进进一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。一步行血尿的病因分析。临床上如何分析血尿：81（三）水肿（三）水肿肾性水性水肿的基本病理生理改的基本病理生理改变：水水钠潴留潴留临床表现临床表现肾肾肾肾性性性性水水水水肿肿肿肿肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 血血血血浆浆胶体渗透胶体渗透胶体渗透胶体渗透压压 有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量 RAAS RAAS、AVPAVP肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿GFRGFR肾肾小管功能正常小管功能正常小管功能正常小管功能正常球管失衡球管失衡球管失衡球管失衡 （三）水肿临床表现肾性肾病性水肿蛋白尿 血浆胶体渗透压 82水肿的特点水肿的特点临床表现临床表现水肿起始水肿起始水肿起始水肿起始部位部位部位部位组织间隙组织间隙组织间隙组织间隙蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量RASRAS活性活性活性活性肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿肾病性水肿双下肢双下肢双下肢双下肢低低低低()，有效血容量，有效血容量，有效血容量，有效血容量肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿眼眼眼眼睑睑、颜颜面面面面高高高高()，血容量，血容量，血容量，血容量扩张扩张水肿的特点临床表现水肿起始组织间隙RAS活性肾病性水肿双下肢83（四）高血压（四）高血压肾小球病常伴高血小球病常伴高血压；慢性慢性肾衰竭患者衰竭患者90有高血有高血压；持持续高血高血压可加速可加速肾功能的功能的恶化。化。临床表现临床表现高血压高血压是慢性肾脏病病情进展的是慢性肾脏病病情进展的独立危险因素独立危险因素。NKF-K/DOQI工作工作组（四）高血压临床表现高血压是慢性肾脏病病情进展的独立危险因素84谢谢观看谢谢观看谢谢观看85谢谢观看谢谢观看谢谢观看86