泌尿内腔镜技术实用版课件

经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 v 美国泌尿协会临床碎石指导小组（美国泌尿协会临床碎石指导小组（AUA-NCG）意见）意见对上尿路复杂性结石推荐首选对上尿路复杂性结石推荐首选PCNL经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术 泌尿系结石泌尿系结石经皮肾镜碎石术（PCNL)适应症 肾结石或铸型结石 输尿管上端结石（不适合行体外碎石者）体外结石失败者禁忌症 严重的出血倾向 严重心肺疾病 急性尿路感染等 泌尿系泌尿系结结石石经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术（PCNL经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术v手术关键点手术关键点 建立经皮肾镜通道建立经皮肾镜通道 筋膜扩张器筋膜扩张器 缺点缺点 扩张深度不一、导丝易滑出、易出血扩张深度不一、导丝易滑出、易出血 金属套叠式扩张器金属套叠式扩张器 一次性肾球囊扩张管一次性肾球囊扩张管经皮肾镜球囊使用经皮肾镜球囊使用.wmv 导丝放到位是扩张成功的关键点导丝放到位是扩张成功的关键点经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术手手术术关关键键点点肾造瘘球囊肾造瘘球囊(X-ForceN30)肾肾造瘘球囊造瘘球囊(X-ForceN30)球囊扩张与传统扩张的比较球囊扩张与传统扩张的比较v球囊扩张叫径向扩张,因为力量从球囊径向向外.这种扩张对肾脏损伤小，还有加压止血的效果。v筋膜扩张器扩张是轴向扩张。含有沿轴向的剪切力，对肾组织破坏作用大。没有压迫止血的功能。v减少出血。Kuknejia报道球囊扩张出血量减少50%。v减少输血。Davidoff&Bellman报道扩张器扩张后输血病例比例25%，球囊扩张的仅为10%。Safak报道，扩张器扩张后输血16.6%，球囊术后输血13.7%。球囊球囊扩张扩张与与传统扩张传统扩张的比的比较较球囊球囊扩张扩张叫径向叫径向扩张扩张,因因为为力量从球囊力量从球囊如何使经皮肾镜碎石术更安全、规范如何使经皮肾镜碎石术更安全、规范v一次性肾球囊扩张管的应用一次性肾球囊扩张管的应用 优点优点 x线监测下的精确扩张线监测下的精确扩张 （能明显减少扩张时的肾损伤，减少出血、尿外渗等（能明显减少扩张时的肾损伤，减少出血、尿外渗等并发症并发症)一次成型一次成型 大通道大通道 肾盂内低压肾盂内低压 学习曲线短，是未来发展趋势学习曲线短，是未来发展趋势缺点：缺点：价格偏高价格偏高如何使如何使经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术更安全、更安全、规规范一次性范一次性肾肾球囊球囊扩张扩张管的管的应应用用经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术目前国内目前国内PCNL存在的主要问题存在的主要问题v设备不完善设备不完善v手术不规范手术不规范v术后并发症发生率高术后并发症发生率高经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术目前国内目前国内PCNL存在的主要存在的主要问题问题这种扩张对肾脏损伤小，还有加压止血的效果。如何使经皮肾镜碎石术更安全、规范适用于孤立肾等高危患者术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊适用于孤立肾等高危患者一个规范、安全的经皮肾镜碎石术：输尿管软镜下钬激光碎石术目前国内PCNL存在的主要问题特点：直接接触汽化，操作更容易，更安全，适合高危患者优点：安全，出血少，切除率高，很少发生电切综合症，恢复快，适合高危患者，对机体生理影响最小。术前常规尿培养、适当抗生素的使用这种扩张对肾脏损伤小，还有加压止血的效果。缺点：与激光手术相比出血量仍然偏多和PCNL联合应用可以大大提高结石取尽率方法：经尿道用钬激光前列腺包膜把前列腺分三大块剜除。经尿道前列腺等离子电切输尿管镜 硬镜输尿管硬镜.经皮肾镜碎石术（PCNL)优点：安全，出血少，切除率高，很少发生电切综合症，恢复快，适合高危患者，对机体生理影响最小。经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术主要并发症主要并发症出血出血 扩张不当扩张不当 穿刺位置不当穿刺位置不当 感染感染(对肾盂内高压引起的病理生理变化认识、估计对肾盂内高压引起的病理生理变化认识、估计不足，是导致不足，是导致PCNL手术后感染高发的主要原因手术后感染高发的主要原因)结石残留率高结石残留率高尿外渗尿外渗胸膜损伤胸膜损伤 肾周围脏器损伤肾周围脏器损伤这这种种扩张对肾脏损伤扩张对肾脏损伤小，小，还还有加有加压压止血的效果。止血的效果。经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术主要主要感染的预防感染的预防-关键是保持肾盂内低压关键是保持肾盂内低压大通道大通道低压冲洗低压冲洗 减少压力泵的使用减少压力泵的使用highflow.JPG 术前常规尿培养、适当抗生素的使用术前常规尿培养、适当抗生素的使用 术中小剂量激素的应用术中小剂量激素的应用感染的感染的预预防防-关关键键是保持是保持肾肾盂内低盂内低压压经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术一个规范、安全的经皮肾镜碎石术：一个规范、安全的经皮肾镜碎石术：经皮肾镜经皮肾镜+一次性球囊扩张管一次性球囊扩张管+EMS+X线透视监测线透视监测肾造瘘球囊扩张导管手术肾造瘘球囊扩张导管手术.avi先进理念：先进理念：更强调流程的规范而不是个人的技巧更强调流程的规范而不是个人的技巧经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术一个一个规规范、安全的范、安全的经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术：大通道 肾盂内低压精确扩张、术中保持肾盂内低压、高效碎石设备的应用是完成一个成功的PCNL的重要要素其它激光如绿激光，红激光等红激光.缺点：与激光手术相比出血量仍然偏多输尿管上端结石（不适合行体外碎石者）一个规范、安全的经皮肾镜碎石术：术前常规尿培养、适当抗生素的使用avi 软镜软镜.导丝放到位是扩张成功的关键点方法：经尿道用钬激光前列腺包膜把前列腺分三大块剜除。X线透视监测肾造瘘球囊扩张导管手术.优点：可用生理盐水冲洗，安全,适合大前列腺，手术时间延长，前列腺切除完全，质量提高，很少发生电切综合症，病人满意度高经尿道前列腺钬激光剜除术（HOLEP）一次性肾球囊扩张管经皮肾镜球囊使用.经尿道等离子电切扩张深度不一、导丝易滑出、易出血更强调流程的规范而不是个人的技巧适用于孤立肾等高危患者经皮肾镜碎石术（PCNL)建立经皮肾镜通道禁忌症 严重的出血倾向 严重心肺疾病双镜联合治疗上尿路复杂结石经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术v二期二期PCNL更安全更安全 出血少、视野清晰出血少、视野清晰 由于窦道形成，在输尿管导管引导下导丝更容易放入由于窦道形成，在输尿管导管引导下导丝更容易放入 输尿管输尿管 感染可能性更低感染可能性更低 适用于孤立肾等高危患者适用于孤立肾等高危患者大通道大通道 肾肾盂内低盂内低压经压经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术二期二期PCNL更安全更安全经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 v 精确扩张、术中保持肾盂内低压、高效碎精确扩张、术中保持肾盂内低压、高效碎石设备的应用是完成一个成功的石设备的应用是完成一个成功的PCNL的重要的重要要素要素经经皮皮肾镜肾镜碎石碎石术术 输尿管软镜碎石术输尿管软镜碎石术输尿管软镜技术输尿管镜 硬镜输尿管硬镜.avi 软镜软镜.avi适应症 肾脏下盏结石 复杂性肾结石（某些情况下）手术方法 先置入双J管2-4周主要并发症 感染 输尿管剥脱 穿孔 输尿管狭窄优点 术后恢复快，当天可出院 输输尿管尿管软镜软镜碎石碎石术输术输尿管尿管软镜软镜技技术术CASE CASE v患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5959岁，因岁，因岁，因岁，因“发现双肾结石发现双肾结石发现双肾结石发现双肾结石1 1年余，年余，年余，年余，右腰部酸胀半月右腰部酸胀半月右腰部酸胀半月右腰部酸胀半月”入院。入院。入院。入院。v双肾双肾双肾双肾ECTECT提示左肾提示左肾提示左肾提示左肾GFR6.94ml/minGFR6.94ml/min，功能，功能，功能，功能严重受损。严重受损。严重受损。严重受损。v术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊CASE 患者，男，患者，男，59岁岁，因，因“发现发现双双肾结肾结石石1年余，右腰部酸年余，右腰部酸泌尿内腔泌尿内腔镜镜技技术实术实用版用版课课件件泌尿内腔泌尿内腔镜镜技技术实术实用版用版课课件件泌尿内腔泌尿内腔镜镜技技术实术实用版用版课课件件 输尿管软镜下钬激光碎石术输尿管软镜下钬激光碎石术 和和PCNL联合应用可以大大提高结石取尽率联合应用可以大大提高结石取尽率 双镜联合双镜联合 输输尿管尿管软镜软镜下下钬钬激光碎石激光碎石术术双镜联合治疗上尿路复杂结石双镜联合治疗上尿路复杂结石双双镜联镜联合治合治疗疗上尿路复上尿路复杂结杂结石石 输尿管软镜碎石术输尿管软镜碎石术u 优点优点 相对安全，更微创，技术要求相对低，学习曲相对安全，更微创，技术要求相对低，学习曲线短线短u 缺点缺点 碎石效率偏，治疗周期较长费用偏高碎石效率偏，治疗周期较长费用偏高u 注意点注意点 采用低能高频，尽量使结石粉末化，防止石街采用低能高频，尽量使结石粉末化，防止石街形成形成 输输尿管尿管软镜软镜碎石碎石术术 优优点点 良性前列腺增生良性前列腺增生经尿道前列腺等离子电切经尿道前列腺等离子电切 等离子双极电切汽化内镜系统是一种与传统单极电切镜不同的全新概念的产品，1998年由英国家乐（Gyrns）公司推出.良性前列腺增生良性前列腺增生患者，男，59岁，因“发现双肾结石1年余，右腰部酸胀半月”入院。优点 术后恢复快，当天可出院双镜联合治疗上尿路复杂结石大通道 肾盂内低压经尿道等离子前列腺电切输尿管软镜碎石术输尿管镜 硬镜输尿管硬镜.导丝放到位是扩张成功的关键点肾造瘘球囊(X-ForceN30)美国泌尿协会临床碎石指导小组（AUA-NCG）意见对上尿路复杂性结石推荐首选PCNL减少压力泵的使用highflow.球囊扩张与传统扩张的比较等离子电切镜同时带有两个电极，一个为工作电极，一个为回路电极，电流通过两个电极产生回路，释放射频能量，将电极周围的导体介质（生理盐水）电离成一等离子束。X线透视监测肾造瘘球囊扩张导管手术.术前常规尿培养、适当抗生素的使用术前常规尿培养、适当抗生素的使用一个规范、安全的经皮肾镜碎石术：胸膜损伤 肾周围脏器损伤经皮肾镜碎石术（PCNL)经尿道前列腺钬激光剜除术（HOLEP）优点：安全，出血少，切除率高，很少发生电切综合症，恢复快，适合高危患者，对机体生理影响最小。手术关键：找到前列腺包膜 经尿道等离子电切经尿道等离子电切作用原理：作用原理：等离子电切镜同时带有两个电极，一个为工作电极，一个为回路电极，电流通过两个电极产生回路，释放射频能量，将电极周围的导体介质（生理盐水）电离成一等离子束。离子束具有足够的能量，可以切割组织。患者，男，患者，男，59岁岁，因，因“发现发现双双肾结肾结石石1年余，右腰部酸年余，右腰部酸胀胀半月半月”入入 前列腺增生症前列腺增生症 普通电切缺点普通电切缺点TURS综合症综合症手术时间不超过手术时间不超过1小时小时不适合大的前列腺不适合大的前列腺对机体生理影响比较大对机体生理影响比较大 前列腺增生症前列腺增生症 普通普通电电 经尿道等离子前列腺电切经尿道等离子前列腺电切v优点：优点：可用生理盐水冲洗，安全可用生理盐水冲洗，安全,适合大前列腺，适合大前列腺，手术时间延长，前列腺切除完全，质量提高手术时间延长，前列腺切除完全，质量提高，很，很少发生电切综合症，病人满意度高少发生电切综合症，病人满意度高v缺点：与激光手术相比出血量仍然偏多缺点：与激光手术相比出血量仍然偏多 经经尿道等离子前列腺尿道等离子前列腺电电切切优优点：点：可用生可用生 经尿道前列腺剜除术经尿道前列腺剜除术钬激光剜除术等离子剜除术 珠江医院 刘春晓纽扣状电极剜除术其他激光如铥激光等手术关键：找到前列腺包膜 经经尿道前列腺剜除尿道前列腺剜除术钬术钬激光剜除激光剜除术术25 经尿道前列腺钬激光剜除术（经尿道前列腺钬激光剜除术（HOLEPHOLEP）v方法：经尿道用钬激光前列腺包膜把前列腺分方法：经尿道用钬激光前列腺包膜把前列腺分三大块剜除。三大块剜除。holep片段片段v优点：安全，出血少，切除率高，很少发生电优点：安全，出血少，切除率高，很少发生电切综合症，恢复快，适合高危患者，对机体生切综合症，恢复快，适合高危患者，对机体生理影响最小。理影响最小。v缺点：尿失禁发生率有所增加缺点：尿失禁发生率有所增加 经经尿道前列腺尿道前列腺钬钬激光剜除激光剜除术术（HOLEP）方法：）方法：经经尿道尿道 良性前列腺增生良性前列腺增生v其它激光如绿激光，红激光等其它激光如绿激光，红激光等红激光红激光.mp4v特点：直接接触汽化，操作更容易，更安全，特点：直接接触汽化，操作更容易，更安全，适合高危患者适合高危患者 良性前列腺增生其它激光如良性前列腺增生其它激光如绿绿激光，激光，红红激光等激光等红红激激27感谢您的聆听感谢您的聆听请批评指正请批评指正感感谢谢您的聆听您的聆听请请批批评评指正指正