新生儿及儿童用药课件

第第1节节 概述概述表表8-1 小儿发育分期小儿发育分期发育分期发育分期 所处年龄段所处年龄段 英文名称英文名称1.新生儿期新生儿期 出生后出生后28天内天内 neonatal period2.婴儿期婴儿期(乳儿期乳儿期)出生后出生后1个月个月-1周岁周岁 infancy3.幼儿期幼儿期 1-3周岁周岁 toddlers age4.学龄前期学龄前期 3-6/7周岁周岁 preschool age5.学龄期学龄期(青春期前青春期前)女女6/男男7-女女12/男男13周岁周岁 school age6.青春期青春期(少年期少年期)女女11-12周岁至周岁至17-18周岁周岁 adolescence 男男13-14周岁至周岁至18-20周岁周岁儿童是指儿童是指14周岁以下的小儿，通常分为六期周岁以下的小儿，通常分为六期(表表8-1)2010年普查人口约年普查人口约13.7亿，儿童达亿，儿童达2.56亿，约占人口总数的亿，约占人口总数的19.4%1儿童特别是新生儿、婴幼儿在不断生长发育中，儿童特别是新生儿、婴幼儿在不断生长发育中，是具有是具有特殊生理特点的年龄阶段特殊生理特点的年龄阶段，随年龄增长，随年龄增长，解剖、生理、生化、病理、免疫等不断变化，如解剖、生理、生化、病理、免疫等不断变化，如身高、体重、体表面积、组织器官逐步增长，各身高、体重、体表面积、组织器官逐步增长，各生理功能亦逐步成熟生理功能亦逐步成熟儿童儿童有着与成人明显不同的特点有着与成人明显不同的特点，并非成人的缩，并非成人的缩影，影，对药物的对药物的ADME功能随增龄而日趋完善功能随增龄而日趋完善儿童用药的重要特征是儿童用药的重要特征是年龄依赖性年龄依赖性，不同年龄，不同年龄不同生理特点不同生理特点对对药物反应有特殊性药物反应有特殊性掌握各期儿童特点掌握各期儿童特点，研究儿童用药规律研究儿童用药规律，是儿童，是儿童合理用药至关重要的问题合理用药至关重要的问题2第第2节节 新生儿及儿童发育不同阶段新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点的用药特点一、新生儿用药特点一、新生儿用药特点新生儿的生理功能及生化代谢处于从子宫内到子新生儿的生理功能及生化代谢处于从子宫内到子宫外宫外剧变剧变的适应过程，其生理功能需进行有利于的适应过程，其生理功能需进行有利于生存的生存的重大调整重大调整，如肺呼吸的建立、消化及排泄，如肺呼吸的建立、消化及排泄功能的启动、血液循环的改变等，功能的启动、血液循环的改变等，新生儿期迅速新生儿期迅速变化的生理过程决定了其变化的生理过程决定了其ADME过程过程，不同于其，不同于其他年龄期的儿童，更不同于成人，尤其是他年龄期的儿童，更不同于成人，尤其是新生儿新生儿器官器官发育尚不成熟发育尚不成熟，器官功能器官功能亦未发育完善亦未发育完善，多，多数数酶酶系统系统不够健全不够健全新生儿用药新生儿用药(剂量、间隔时间、途径等剂量、间隔时间、途径等)，必须基于，必须基于确切掌握新生儿的药动学与药效学特点规律确切掌握新生儿的药动学与药效学特点规律，才，才能保证安全有效地用药，使药物治疗作用最大化，能保证安全有效地用药，使药物治疗作用最大化，不良反应最小化不良反应最小化3(一一)新生儿药动学的特点新生儿药动学的特点1吸收吸收 指药物经用药部位进入血液循环的转指药物经用药部位进入血液循环的转运过程，吸收的速度与程度取决于药物的理运过程，吸收的速度与程度取决于药物的理化特性、给药途径、机体状况化特性、给药途径、机体状况(1)胃肠道给药的吸收胃肠道给药的吸收生后生后 24-48h内内 生后生后10天天 然后然后 2岁后岁后胃液胃液pH 1-3 6-8 渐降渐降 渐达成人水平渐达成人水平4新生儿对不耐酸的口服青霉素类新生儿对不耐酸的口服青霉素类(青霉素、青霉素、氨苄西林、阿莫西林等氨苄西林、阿莫西林等)吸收完全，生物利吸收完全，生物利用度用度(BA)高，血药浓度可较成人高，如氨高，血药浓度可较成人高，如氨苄西林，幼儿及新生儿的吸收率超过苄西林，幼儿及新生儿的吸收率超过60%，而成人只有，而成人只有30%新生儿胃酸缺乏，新生儿胃酸缺乏，胃排空时间长达胃排空时间长达6-8h主要由胃吸收的主要由胃吸收的-内酰胺类吸收良好；弱碱内酰胺类吸收良好；弱碱性的氨茶碱、奎尼丁等解离度下降，亲脂性的氨茶碱、奎尼丁等解离度下降，亲脂性增强，易透过细胞膜，则胃内吸收较好，性增强，易透过细胞膜，则胃内吸收较好，弱酸性药物弱酸性药物(阿司匹林、磺胺类、苯巴比妥、阿司匹林、磺胺类、苯巴比妥、萘啶酸、呋喃妥因等萘啶酸、呋喃妥因等)胃内吸收减少胃内吸收减少5新生儿新生儿肠管长肠管长度度8倍于身长倍于身长(成人成人4-5倍倍)，肠，肠壁薄、黏膜血管丰富、通透率高壁薄、黏膜血管丰富、通透率高相对吸相对吸收面积增大收面积增大，对药物吸收增加；但地西泮、，对药物吸收增加；但地西泮、地高辛等与成人的口服吸收量相似；而苯地高辛等与成人的口服吸收量相似；而苯妥英钠、苯巴比妥、对乙酰氨基酚等的口妥英钠、苯巴比妥、对乙酰氨基酚等的口服吸收量较成人为少服吸收量较成人为少新生儿新生儿直肠给药直肠给药简便易行并可避免服药呕简便易行并可避免服药呕吐，如直肠灌注地西泮溶液，数分钟后即吐，如直肠灌注地西泮溶液，数分钟后即可达止惊的血药浓度，但吸收量仍不稳定可达止惊的血药浓度，但吸收量仍不稳定6(2)胃肠道外给药胃肠道外给药im或或sc,一般一般不主张不主张,因因 新生儿肌肉组织和新生儿肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流灌注不足，皮下脂肪少，局部血流灌注不足，im或或sc注射容量有限，且药物常滞留于局部，形注射容量有限，且药物常滞留于局部，形成硬结影响吸收成硬结影响吸收头皮或四肢静脉滴注，头皮或四肢静脉滴注，常用且可靠，宜于常用且可靠，宜于急症、病情危重的新生儿，但可产生血栓急症、病情危重的新生儿，但可产生血栓性静脉炎性静脉炎通常通常不不采用采用脐静脉和脐动脉给药脐静脉和脐动脉给药(前者可引前者可引起肝坏死，后者可致肾或肢体坏死起肝坏死，后者可致肾或肢体坏死)7鞘内注射鞘内注射给药应十分慎重，除非一些难以给药应十分慎重，除非一些难以透过血脑屏障的药物，如脑膜白血病可鞘透过血脑屏障的药物，如脑膜白血病可鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷等内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷等 经皮经皮给药：新生儿皮肤角质层薄、黏膜娇给药：新生儿皮肤角质层薄、黏膜娇嫩，故皮肤黏膜尤其是破损时给药后，药嫩，故皮肤黏膜尤其是破损时给药后，药物的吸收快，吸收率高，而作用亦强，有物的吸收快，吸收率高，而作用亦强，有导致中毒的危险，如大面积使用硼酸制剂导致中毒的危险，如大面积使用硼酸制剂可致全身中毒或死亡，新霉素软膏久用引可致全身中毒或死亡，新霉素软膏久用引起肾损害，皮质激素软膏可引起中毒和影起肾损害，皮质激素软膏可引起中毒和影响生长发育等响生长发育等82分布分布 早期，药物分布与组织、器官的血流早期，药物分布与组织、器官的血流量成正比，但最终分布则取决于组织器官大小、量成正比，但最终分布则取决于组织器官大小、脂肪含量、体液脂肪含量、体液pH、药物脂溶性、血浆蛋白、药物脂溶性、血浆蛋白结合率、体内各种屏障等结合率、体内各种屏障等(1)体液与细胞外液容量：新生儿、婴幼儿体液与细胞外液容量：新生儿、婴幼儿体液体液总量总量体重比例较大龄儿童和成人高得多，体重比例较大龄儿童和成人高得多，细细胞外液容积胞外液容积与体重比例在与体重比例在1月龄时为成人的月龄时为成人的2倍倍新生儿体液量大，新生儿体液量大，水溶性的水溶性的 内酰胺类、氨基内酰胺类、氨基糖苷类等药物的分布容积增大，而在细胞外液糖苷类等药物的分布容积增大，而在细胞外液被稀释而浓度下降，若按体重计算给药量，则被稀释而浓度下降，若按体重计算给药量，则需较大剂量需较大剂量 早产儿早产儿 足月儿足月儿 1月龄月龄 3月龄月龄 1岁时岁时 青春期青春期体液总量占体重体液总量占体重(%)87 77 75 58 55(此为成人比值此为成人比值)细胞外液容积占体重细胞外液容积占体重(%)50 45 40(为成人为成人20%的的2倍倍)(体体)脂肪含量占体重脂肪含量占体重(%)1-3 12-159新生儿新生儿脂肪含量低脂肪含量低，脂溶性的地西泮分布容积，脂溶性的地西泮分布容积相对较小，血中游离药物浓度相对较小，血中游离药物浓度，易出现中毒，易出现中毒新生儿新生儿脑组织富含脂质脑组织富含脂质，血脑屏障发育尚未完，血脑屏障发育尚未完善，脂溶性药物易分布入脑，而发生神经系统善，脂溶性药物易分布入脑，而发生神经系统的不良反应，如全身麻醉药、镇静催眠药的不良反应，如全身麻醉药、镇静催眠药(巴巴比妥类比妥类)及吗啡类镇痛药等，新生儿最好不用及吗啡类镇痛药等，新生儿最好不用10(2)药物与血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合率：新生儿血浆蛋白新生儿血浆蛋白含量低含量低，药物与其结合率较成人低，如苯，药物与其结合率较成人低，如苯巴比妥的蛋白结合率仅为巴比妥的蛋白结合率仅为35-40(成人成人60)，造成游离血药浓度过高，如苯妥英，造成游离血药浓度过高，如苯妥英钠游离型占钠游离型占11(成人仅占成人仅占6-7)，使其，使其药理作用增强而易引起不良反应甚至中毒，药理作用增强而易引起不良反应甚至中毒，苯二氮卓类、口服抗凝药、青霉素类、磺苯二氮卓类、口服抗凝药、青霉素类、磺胺类、苯巴比妥、苯妥英钠、氯丙嗪、吲胺类、苯巴比妥、苯妥英钠、氯丙嗪、吲哚美辛、水杨酸类、利尿药等高血浆蛋白哚美辛、水杨酸类、利尿药等高血浆蛋白结合率的药物，应适当减少剂量结合率的药物，应适当减少剂量11新生儿出生后红细胞大量破坏，引起血胆新生儿出生后红细胞大量破坏，引起血胆红素浓度很红素浓度很高的生理性黄疸，且高的生理性黄疸，且胆红素与胆红素与血浆蛋白亲和力高，而使血浆蛋白亲和力高，而使其他药物的游离其他药物的游离型浓度增高型浓度增高而出现毒性而出现毒性有些药物如磺胺类、呋塞米、庆大霉素、有些药物如磺胺类、呋塞米、庆大霉素、苯唑西林钠等，苯唑西林钠等，与胆红素竞争白蛋白的结与胆红素竞争白蛋白的结合合，使游离胆红素增加且易透过血脑屏障使游离胆红素增加且易透过血脑屏障而引起而引起核黄疸核黄疸；但易被药物透过的血脑屏；但易被药物透过的血脑屏障，亦有利于抗菌药物对细菌性脑膜炎的障，亦有利于抗菌药物对细菌性脑膜炎的治疗治疗 123代谢代谢 肝脏肝脏是药物代谢的最重要器官，代谢是药物代谢的最重要器官，代谢速度取决于肝脏大小及其酶系统的代谢活力，速度取决于肝脏大小及其酶系统的代谢活力，新生儿肝脏相对较大新生儿肝脏相对较大，约占体重的，约占体重的4(成人成人2)，虽对药物代谢有利，但酶系统尚不完善，虽对药物代谢有利，但酶系统尚不完善，某些酶可完全缺失某些酶可完全缺失I相反应酶相反应酶(细胞色素细胞色素P450，CYP450)的活性于的活性于出生出生1周后周后才逐渐达成人水平才逐渐达成人水平相反应酶活性相反应酶活性则则需较长时间才能正常适应需较长时间才能正常适应，有些药物代谢在出生头几天主要靠有些药物代谢在出生头几天主要靠乙酰化反应乙酰化反应，但此反应的酶活性需但此反应的酶活性需出生出生4周周才达成人水平，才达成人水平，由乙酰化代谢的磺胺类药物在血中游离型浓度由乙酰化代谢的磺胺类药物在血中游离型浓度较成人为高较成人为高13葡萄糖醛酸结合酶葡萄糖醛酸结合酶的活性，新生儿按单位体重计算仅的活性，新生儿按单位体重计算仅为成人的为成人的1-2，至，至2月龄月龄时才达正常，吲哚美辛、时才达正常，吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素等需由葡萄糖醛酸结合进行代谢的水杨酸盐和氯霉素等需由葡萄糖醛酸结合进行代谢的药物，代谢减慢，药物，代谢减慢，t1/2延长，易造成药物蓄积中毒延长，易造成药物蓄积中毒但新生儿的但新生儿的硫酸结合能力较好硫酸结合能力较好，这是对葡萄糖醛酸结合能，这是对葡萄糖醛酸结合能力弱的一个补偿，如在成人与葡萄糖醛酸结合的对乙酰氨力弱的一个补偿，如在成人与葡萄糖醛酸结合的对乙酰氨基酚，新生儿可与硫酸结合代谢排泄基酚，新生儿可与硫酸结合代谢排泄灰婴综合征灰婴综合征：给予一般剂量的氯霉素，因：给予一般剂量的氯霉素，因与葡萄糖醛与葡萄糖醛酸结合少酸结合少，且，且新生儿肾功能发育尚不成熟新生儿肾功能发育尚不成熟，致氯霉素，致氯霉素的结合量与排泄量均不到的结合量与排泄量均不到50(成人成人90)而血中游离而血中游离药物浓度增高，引起心血管循环衰竭、呼吸困难、进药物浓度增高，引起心血管循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降、皮肤苍白、发绀、死亡行性血压下降、皮肤苍白、发绀、死亡遗传性葡萄糖遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏者，丙磺舒、磺胺者，丙磺舒、磺胺类、呋喃类及水溶性维生素类、呋喃类及水溶性维生素K可引起溶血性贫血可引起溶血性贫血144排泄排泄 肾脏肾脏是大多数药物的主要排泄器官，是大多数药物的主要排泄器官，也可通过胆汁、肺、汗腺、乳腺、唾液腺等也可通过胆汁、肺、汗腺、乳腺、唾液腺等排泄排泄新生儿新生儿肾小球直径肾小球直径和和肾小管长度肾小管长度仅分别达成仅分别达成人的人的1/2和和1/10，且毛细血管分支少，按体，且毛细血管分支少，按体表面积计算，其表面积计算，其有效肾血流量有效肾血流量仅为成人的仅为成人的20-40，肾小球滤过率肾小球滤过率为成人的为成人的30-40，肾小管的药物分泌率肾小管的药物分泌率约为成人的约为成人的20，早产，早产儿则更低儿则更低15主要经肾以原形由肾小球滤过或肾小管分泌排主要经肾以原形由肾小球滤过或肾小管分泌排泄的氨基糖苷类、地高辛、氯霉素、阿替洛尔、泄的氨基糖苷类、地高辛、氯霉素、阿替洛尔、四环素、青霉素类及丙磺舒等，易引起血药浓四环素、青霉素类及丙磺舒等，易引起血药浓度过高，度过高，t1/2延长延长特别是休克或肾功能不全的新生儿，肾脏排泄特别是休克或肾功能不全的新生儿，肾脏排泄缓慢而造成药物蓄积引起中毒，如青霉素的血缓慢而造成药物蓄积引起中毒，如青霉素的血药有效浓度维持时间长，可药有效浓度维持时间长，可6倍于年长儿童倍于年长儿童但但出生出生1个月肾功能可迅速发育个月肾功能可迅速发育，最好按不同，最好按不同日龄测得的药动学常数来调整给药剂量和时间日龄测得的药动学常数来调整给药剂量和时间间隔间隔16(二二)新生儿药效学的特点新生儿药效学的特点药物分子与靶器官药物分子与靶器官受体受体相互作用产生效应，相互作用产生效应，受体存在着发育时间规律受体存在着发育时间规律，如胆碱能和肾上，如胆碱能和肾上腺素能受体在胎儿体内已存在，但胎儿的药腺素能受体在胎儿体内已存在，但胎儿的药物效应如短期内采用一般治疗量的氯丙嗪的物效应如短期内采用一般治疗量的氯丙嗪的安定作用，安定作用，在胎儿出生后才显示出来在胎儿出生后才显示出来，且随，且随增龄而减少增龄而减少新生儿对药物敏感性与成人的差异新生儿对药物敏感性与成人的差异药动学差异药动学差异与与受体受体等有关等有关如新生儿对地高辛的如新生儿对地高辛的耐受量较大耐受量较大于成人心脏病患者，于成人心脏病患者，但新生儿尤其是早产儿对该药的但新生儿尤其是早产儿对该药的排泄较慢排泄较慢而易发生中而易发生中毒毒17新生儿更可能新生儿更可能对某些药物产生超敏反应对某些药物产生超敏反应，如，如吗啡可引起呼吸抑制，洋地黄常规用量可发吗啡可引起呼吸抑制，洋地黄常规用量可发生中毒，过量的水杨酸盐因酸、碱和水、电生中毒，过量的水杨酸盐因酸、碱和水、电解质调节能力差而致酸中毒，氯丙嗪易诱发解质调节能力差而致酸中毒，氯丙嗪易诱发肠梗阻，长时间用糖皮质激素而诱发胰腺炎肠梗阻，长时间用糖皮质激素而诱发胰腺炎新生儿，心率波动大，心肌耗氧量大，体温新生儿，心率波动大，心肌耗氧量大，体温调节功能差而体温不稳定，呼吸运动浅表，调节功能差而体温不稳定，呼吸运动浅表，频率波动大等生理特点，对药物的作用可产频率波动大等生理特点，对药物的作用可产生一定的影响生一定的影响18(三三)新生儿常见疾病的合理用药新生儿常见疾病的合理用药1新生儿窒息新生儿窒息(neonatal asphyxia)新生儿新生儿死亡及致残的主因之一，常见的紧急情况，死亡及致残的主因之一，常见的紧急情况，需积极抢救，降低病死率及预防远期后遗症需积极抢救，降低病死率及预防远期后遗症ABCDE复苏方案：复苏方案：A(air way)：尽量吸净呼：尽量吸净呼吸道黏液，保持呼吸道通畅；吸道黏液，保持呼吸道通畅；B(breathing)：建立呼吸，增加通气；：建立呼吸，增加通气；C维持正常循环，维持正常循环，保证足够心搏出量；保证足够心搏出量；D(drug)：药物治疗；：药物治疗；E(evaluation)：评价。前三项最为重要，其：评价。前三项最为重要，其中中A是根本，通气是关键。其治疗除复苏至是根本，通气是关键。其治疗除复苏至紫绀消失、呼吸平稳外，尚需紫绀消失、呼吸平稳外，尚需:19以以5%NaHCO3 3-5mlkg加入等量加入等量5葡萄糖溶葡萄糖溶液中，超过液中，超过5分钟自脐静脉注入，但注射速度不宜过分钟自脐静脉注入，但注射速度不宜过快，以免引起脑脊液快，以免引起脑脊液pH改变过快产生呼吸抑制改变过快产生呼吸抑制无心跳时，则无心跳时，则心内注射心内注射1Adr或尼可刹米或尼可刹米多巴胺多巴胺，在应用，在应用Adr、扩容剂和、扩容剂和NaHCO3后仍有循后仍有循环不良者可用，开始剂量为环不良者可用，开始剂量为25mg(kgmin)，据病，据病情增加剂量，最大剂量为情增加剂量，最大剂量为15-20mg(kgmin)连续静连续静脉点滴脉点滴(其半衰期极短其半衰期极短)纳洛酮纳洛酮用于生后有呼吸抑制表现，其母亲产前用于生后有呼吸抑制表现，其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者，每次内用过吗啡类麻醉镇痛药者，每次0.1mg/kg，iv或或im或气管内注入，均应快速输入或气管内注入，均应快速输入用安全而作用强的用安全而作用强的抗菌药抗菌药预防感染预防感染 202新生儿惊厥新生儿惊厥(neonatal convulsions)是新生是新生儿常见危急重症，常因围生期并发症儿常见危急重症，常因围生期并发症(缺氧缺血缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑挫伤性脑病、颅内出血、脑挫伤)、代谢障碍、代谢障碍(低血低血糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、高胆糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、高胆红素血症、维生素红素血症、维生素B6缺乏或依赖症、先天性氨缺乏或依赖症、先天性氨基酸代谢异常基酸代谢异常)、感染及遗传性疾病等引起，以、感染及遗传性疾病等引起，以缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病、颅内出血颅内出血及及低血钙低血钙为常见为常见 21病因治疗因原发病而异，有些病因一消除，惊厥即停病因治疗因原发病而异，有些病因一消除，惊厥即停止而不必用止惊药止而不必用止惊药低血糖：低血糖：25葡萄糖葡萄糖24ml/kg静脉注射后，静脉注射后，10葡葡萄糖每小时萄糖每小时5-8mL/kg维持维持低血钙：低血钙：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml/kg加等量葡萄糖稀释加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射后缓慢静脉注射低血镁：低血镁：25硫酸镁硫酸镁0.2-0.4ml/kg肌内注射或肌内注射或2.5硫酸镁硫酸镁2-4ml/kg静脉注射静脉注射维生素维生素B6缺乏：维生素缺乏：维生素B6 50-100mg静脉注射静脉注射其他：针对不同病因给予治疗，如有感染者抗感染，其他：针对不同病因给予治疗，如有感染者抗感染，红细胞增多症者需作部分换血。缺氧缺血性脑病、颅红细胞增多症者需作部分换血。缺氧缺血性脑病、颅内出血者应作相应处理内出血者应作相应处理 22惊厥惊厥不不是由代谢紊乱引起，需用是由代谢紊乱引起，需用抗惊厥药抗惊厥药物：物：首选苯巴比妥首选苯巴比妥，个别患儿不能控制时，个别患儿不能控制时也可用也可用苯妥英钠苯妥英钠，负荷量为，负荷量为15-20mg/kg，静脉缓注，静脉缓注，一般主张将负荷量分一般主张将负荷量分2次，间隔次，间隔20-30min静脉缓注，静脉缓注，有效血浓度有效血浓度20-30mg/L，6-12h后可给予维持量，每后可给予维持量，每日日3-4 mg/kg，分，分2-3次给予。本药静脉注射效果好，次给予。本药静脉注射效果好，通过血脑屏障速度快，肌内注射或口服吸收不良。应通过血脑屏障速度快，肌内注射或口服吸收不良。应监测心律，注意心律失常，且不宜长期使用监测心律，注意心律失常，且不宜长期使用也可选用也可选用利多卡因利多卡因，此药起效迅速，此药起效迅速(1min内内)，安全性，安全性大。首剂大。首剂2mg/kg静注，静注，20-30min后如无效，可重复后如无效，可重复上述剂量，缓解后用每小时上述剂量，缓解后用每小时4-6mg/kg维持。本药禁用维持。本药禁用于有房室传导阻滞或肝功能异常者于有房室传导阻滞或肝功能异常者副醛副醛(paraldehyde)5ml于大腿外侧于大腿外侧im，安全有效，安全有效10水合氯醛水合氯醛，每次，每次0.5ml/kg，加入生理盐水，加入生理盐水10ml保保留灌肠留灌肠23对反复发作或持续发作的惊厥可对反复发作或持续发作的惊厥可首选地西泮首选地西泮，该药除用于治疗新生儿破伤风外，一般不宜该药除用于治疗新生儿破伤风外，一般不宜作新生儿一线抗惊厥药物，仅用于苯巴比妥作新生儿一线抗惊厥药物，仅用于苯巴比妥及苯妥英钠治疗无效的持续惊厥，剂量为每及苯妥英钠治疗无效的持续惊厥，剂量为每次次0.3-0.75mg/kg，缓慢静注。本药，缓慢静注。本药t1/2 15min，通过血脑屏障快，消失也快，可于，通过血脑屏障快，消失也快，可于15-20min后重复使用，一日可用后重复使用，一日可用3-4次，最次，最好静滴维持。从小剂量开始，无效则逐渐加好静滴维持。从小剂量开始，无效则逐渐加量，或每小时量，或每小时0.3mg/kg(每日每日3-12mg/kg)连续静滴，有效血药浓度为连续静滴，有效血药浓度为0.15mg/L24还可还可直肠灌注直肠灌注给药，剂量为每次给药，剂量为每次0.6mg/kg，2min内可达血浆最低止惊浓度，内可达血浆最低止惊浓度，6min内可达高内可达高峰，或用峰，或用安定栓剂安定栓剂安定对呼吸和心血管系统有抑制作用，应密切安定对呼吸和心血管系统有抑制作用，应密切观察呼吸和心率，对已经用过巴比妥类或水合观察呼吸和心率，对已经用过巴比妥类或水合氯醛等药物者尤要注意氯醛等药物者尤要注意呼吸抑制呼吸抑制因安定溶媒含有安息香酸钠，它影响胆红素与因安定溶媒含有安息香酸钠，它影响胆红素与白蛋白的结合，白蛋白的结合，黄疸明显时勿用黄疸明显时勿用地西泮地西泮禁忌禁忌im，因吸收很差，起效慢，因吸收很差，起效慢25氯硝安定氯硝安定是治疗新生儿惊厥最安全的药物是治疗新生儿惊厥最安全的药物，作用比，作用比安定强，只需每次安定强，只需每次0.01-0.1mg/kg静注。以上药物均静注。以上药物均无效时可用无效时可用硫喷妥钠硫喷妥钠，每次，每次10-20mg/kg配成配成2.5溶液，每分钟溶液，每分钟0.5mg/kg静注或静注或im。利多卡因利多卡因1-2mg/kg静脉缓注，然后每小时静脉缓注，然后每小时1-2mg/kg滴入滴入抗惊厥治疗原则上选择抗惊厥治疗原则上选择一种药物一种药物，剂量要足剂量要足，或两或两种药物交替使用种药物交替使用。用药后密切观察，以惊厥停止、。用药后密切观察，以惊厥停止、患儿安静入睡，呼吸心律平稳、掌指弯曲有一定张患儿安静入睡，呼吸心律平稳、掌指弯曲有一定张力为度力为度是否需用是否需用维持量维持量或或维持用药期限维持用药期限，视病因消除或惊，视病因消除或惊厥控制情况而定。一般用至惊厥停止、神经系统检厥控制情况而定。一般用至惊厥停止、神经系统检查正常、脑电图癫痫波消失，则可停药查正常、脑电图癫痫波消失，则可停药反复惊厥反复惊厥者，者，维持治疗可持续数周维持治疗可持续数周至惊厥的潜在可至惊厥的潜在可能性降低为止能性降低为止 263新生儿败血症新生儿败血症(septicemia of newborn)常见的疑难重症，发病率常见的疑难重症，发病率1-10，治疗棘，治疗棘手，易致严重并发症，预后不良，病死率较手，易致严重并发症，预后不良，病死率较高，我国以金黄色葡萄球菌为常见致病菌，高，我国以金黄色葡萄球菌为常见致病菌，其次为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌其次为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌用用抗菌药物前采集血标本进行病原菌培养及抗菌药物前采集血标本进行病原菌培养及药物敏感试验药物敏感试验，明确感染的病原菌，及早病，明确感染的病原菌，及早病原菌目标治疗原菌目标治疗27经验性的药物治疗首选耐酶青霉素，如苯唑西林或经验性的药物治疗首选耐酶青霉素，如苯唑西林或氯唑西林，联合第一代头孢菌素氯唑西林，联合第一代头孢菌素(头孢唑林钠、头孢头孢唑林钠、头孢拉定等拉定等)静滴，或氯唑西林或第一代头孢菌素联合第静滴，或氯唑西林或第一代头孢菌素联合第三代头孢菌素，或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类三代头孢菌素，或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类氨基糖苷类禁用，若氨基糖苷类禁用，若6岁以下患儿病情危重、救命所岁以下患儿病情危重、救命所需加用氨基糖苷类需加用氨基糖苷类(阿米卡星、奈替米星、依替米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星或庆大霉素异帕米星或庆大霉素)需有书面知情同意需有书面知情同意一旦细菌培养阳性，根据前期经验治疗效果及细菌一旦细菌培养阳性，根据前期经验治疗效果及细菌药敏结果进行恰当的药敏结果进行恰当的目标性抗病原治疗目标性抗病原治疗支原体、衣原体感染，可用大环内酯类药物治疗支原体、衣原体感染，可用大环内酯类药物治疗284新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)指出生后不久，出现指出生后不久，出现进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭，多见于早产儿，进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭，多见于早产儿，亦可见于剖宫产儿或产妇患有糖尿病或妊娠高血压亦可见于剖宫产儿或产妇患有糖尿病或妊娠高血压的新生儿。病儿肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜伊红的新生儿。病儿肺泡壁及细支气管壁上覆以嗜伊红透明膜而肺不张，这是缺乏肺泡表面活性物质所致，透明膜而肺不张，这是缺乏肺泡表面活性物质所致，亦称亦称新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease of newborn)。治疗。治疗:保暖保暖，以防眼晶状，以防眼晶状体纤维增生和视网膜脱离而体纤维增生和视网膜脱离而间隙给氧间隙给氧，纠正电解质纠正电解质紊乱和酸中毒紊乱和酸中毒，抗菌药预防感染抗菌药预防感染，如伴有脑水肿则，如伴有脑水肿则静脉快速滴注静脉快速滴注20甘露醇甘露醇降颅内压降颅内压 295新生儿黄疸新生儿黄疸和和溶血溶血(neonatal jaundice and hemolytic disease)新生儿期由于各种原因引起新生儿期由于各种原因引起的胆红素代谢异常，血液中胆红素浓度升高，造成的胆红素代谢异常，血液中胆红素浓度升高，造成皮肤、黏膜黄染。生理性因素引起的，称皮肤、黏膜黄染。生理性因素引起的，称新生儿黄新生儿黄疸疸，病理性造成的称，病理性造成的称高胆红素血症高胆红素血症新生儿黄疸新生儿黄疸，一般出生后，一般出生后2-3天出现，天出现，4-5天达高峰，天达高峰，7-10天消退，这是由于出生后短时间内红细胞大量天消退，这是由于出生后短时间内红细胞大量被破坏而胆红素增多，且新生儿肝脏发育尚不成熟，被破坏而胆红素增多，且新生儿肝脏发育尚不成熟，对胆红素代谢的酶功能不足，致使进入肠道的胆红对胆红素代谢的酶功能不足，致使进入肠道的胆红素大量吸收而引起黄疸素大量吸收而引起黄疸高胆红素血症高胆红素血症，由围产因素、感染、母子血型不合，由围产因素、感染、母子血型不合等造成，黄疸程度较重，持续时间常超过等造成，黄疸程度较重，持续时间常超过2-3周，血周，血中的胆红素可透过血脑屏障，造成中枢性中的胆红素可透过血脑屏障，造成中枢性核黄疸核黄疸而而致残或致死致残或致死 30光照光照疗法：降低血清未结合胆红素的简单而疗法：降低血清未结合胆红素的简单而有效的方法有效的方法用用肝微粒体酶诱导药肝微粒体酶诱导药如如苯巴比妥苯巴比妥，增加葡萄，增加葡萄糖醛酸转移酶合成，促进胆红素与葡萄糖醛糖醛酸转移酶合成，促进胆红素与葡萄糖醛酸的结合，提高肝清除胆红素的能力酸的结合，提高肝清除胆红素的能力口服口服在肠道内对胆红素具有吸附作用的药物在肠道内对胆红素具有吸附作用的药物，如如双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石(dioctahedral smectite，思密达，思密达)，减少胆红素的吸收，减少胆红素的吸收静滴静滴白蛋白白蛋白，可减少游离型胆红素，预防胆，可减少游离型胆红素，预防胆红素脑病发生红素脑病发生静脉使用静脉使用免疫球蛋白免疫球蛋白治疗治疗31新生儿期有很多病因可引起溶血新生儿期有很多病因可引起溶血同族性免疫性溶血、红细胞膜缺陷、红细胞酶缺同族性免疫性溶血、红细胞膜缺陷、红细胞酶缺乏等所致的溶血，但红细胞中乏等所致的溶血，但红细胞中缺乏葡萄糖缺乏葡萄糖-6-磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶和和谷胱甘肽还原酶谷胱甘肽还原酶而引起的溶血几率甚高，而引起的溶血几率甚高，如新生儿应用水溶性维生素如新生儿应用水溶性维生素K、磺胺类药物、萘、磺胺类药物、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪类利尿药后由于啶酸、呋喃唑酮和噻嗪类利尿药后由于新生儿还新生儿还原酶原酶缺乏缺乏而致而致还原型谷胱甘肽水平降低还原型谷胱甘肽水平降低，红细，红细胞膜和血红蛋白的胞膜和血红蛋白的巯基酶巯基酶受药物氧化性损害而发受药物氧化性损害而发生溶血生溶血新生儿也因新生儿也因Vit E缺乏缺乏时，使用维生素时，使用维生素K制剂、磺制剂、磺胺类及萘啶酸等亦易导致溶血，加重黄疽，虽胺类及萘啶酸等亦易导致溶血，加重黄疽，虽Vit E早已用于早产儿溶血性贫血，但用于预防此症早已用于早产儿溶血性贫血，但用于预防此症的效果尚未肯定的效果尚未肯定溶血溶血32二、婴幼儿期用药特点二、婴幼儿期用药特点婴儿期婴儿期生长迅速，体格发育显著加快，组织器官的生长迅速，体格发育显著加快，组织器官的功能亦日趋成熟，但婴儿期功能亦日趋成熟，但婴儿期消化吸收功能仍不完善消化吸收功能仍不完善，易发生消化与营养紊乱；易发生消化与营养紊乱；抗病能力弱抗病能力弱，易患传染性，易患传染性或感染性疾病或感染性疾病幼儿期幼儿期的智力发育较为突出，应密切注意药物对婴的智力发育较为突出，应密切注意药物对婴幼儿的幼儿的发育尤其是对智力发育的损害发育尤其是对智力发育的损害，如四环素类，如四环素类药物、类固醇及某些含激素的制剂，婴幼儿对其毒药物、类固醇及某些含激素的制剂，婴幼儿对其毒性或过敏反应表现明显或不明显，尤其氨基糖苷类性或过敏反应表现明显或不明显，尤其氨基糖苷类抗生素的抗生素的CNS的毒性的毒性，很难在早期发现，一旦听，很难在早期发现，一旦听神经受损，则多成聋哑，终身残疾神经受损，则多成聋哑，终身残疾婴幼儿用药婴幼儿用药，据其年龄、病种、病情和身体状况慎，据其年龄、病种、病情和身体状况慎重选择，严格掌握剂量，必要时重选择，严格掌握剂量，必要时TDM33药物的药物的吸收吸收 婴幼儿经口给药时，因婴幼儿经口给药时，因吞咽能力差吞咽能力差及及惧怕服药而哭惧怕服药而哭闹闹拒服，易造成呛咳及气管异物，拒服，易造成呛咳及气管异物，宜用如糖浆剂、宜用如糖浆剂、合剂、颗粒剂等液体制剂合剂、颗粒剂等液体制剂替代片剂、丸剂等固体制替代片剂、丸剂等固体制剂，但油类药液口服应注意避免引起油脂吸入性肺剂，但油类药液口服应注意避免引起油脂吸入性肺炎。炎。婴幼儿胃内酸度仍低于成人婴幼儿胃内酸度仍低于成人，对苯巴比妥、苯，对苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等弱酸性药物口服吸收减少，弱碱妥英钠、利福平等弱酸性药物口服吸收减少，弱碱性药物、青霉素类等吸收增加。虽性药物、青霉素类等吸收增加。虽出生后出生后6-8个月个月才有胃肠蠕动才有胃肠蠕动，但，但婴幼儿胃排空时间缩短婴幼儿胃排空时间缩短，十二指十二指肠对药物的吸收速度快于新生儿肠对药物的吸收速度快于新生儿对危重患儿，为达有效血药浓度，宜对危重患儿，为达有效血药浓度，宜静注静注给药，因给药，因皮下与肌内注射吸收不完全皮下与肌内注射吸收不完全滴剂、喷雾剂、栓剂，通过口腔、直肠、鼻、眼等滴剂、喷雾剂、栓剂，通过口腔、直肠、鼻、眼等黏膜和皮肤给药吸收黏膜和皮肤给药吸收(一一)婴幼儿期药动学特点婴幼儿期药动学特点34药物的药物的分布分布 婴幼儿婴幼儿体液总量和细胞外液体液总量和细胞外液仍高于成人仍高于成人，水溶性药，水溶性药物往往被细胞外液稀释而浓度下降；其物往往被细胞外液稀释而浓度下降；其体液调节功体液调节功能差能差，水和电解质代谢易受影响，水和电解质代谢易受影响，脱水时可影响药脱水时可影响药物的分布和血药浓度物的分布和血药浓度血浆蛋白含量血浆蛋白含量较成人低较成人低，与药物的结合率下降，使，与药物的结合率下降，使一些蛋白结合率高的药物血中一些蛋白结合率高的药物血中游离型增多游离型增多，作用增，作用增强，甚至导致毒性反应强，甚至导致毒性反应婴幼儿婴幼儿血脑屏障功能差血脑屏障功能差而而通透性较强通透性较强，致某些药物，致某些药物易进入脑脊液易进入脑脊液服用服用吡哌酸吡哌酸可致良性颅内压增高可致良性颅内压增高不推荐不推荐利奈唑胺利奈唑胺经验性地用于儿童患者的经验性地用于儿童患者的CNS感染感染 35药物的代谢药物的代谢 婴幼儿期的婴幼儿期的肝脏相对较大肝脏相对较大，对药物的，对药物的代谢功代谢功能高能高于新生儿，甚至可高于成人，如主要经于新生儿，甚至可高于成人，如主要经肝代谢消除的茶碱、地西泮、苯妥英钠等的肝代谢消除的茶碱、地西泮、苯妥英钠等的t1/2较成人为短较成人为短药物的排泄药物的排泄 婴幼儿期婴幼儿期肾血流量肾血流量、肾小球滤过率迅速增加肾小球滤过率迅速增加，出生后出生后6-12个月可达成人值，个月可达成人值，肾小管的排泌肾小管的排泌功能功能亦于出生后亦于出生后7-12个月接近成人水平，并个月接近成人水平，并由于由于肾脏指数肾脏指数较成人为高，一些较成人为高，一些经肾排泄的经肾排泄的药物总消除率较成人为高药物总消除率较成人为高 361中枢神经系统药物中枢神经系统药物 吗啡、哌替啶等药物易引起婴幼儿吗啡、哌替啶等药物易引起婴幼儿呼吸抑制呼吸抑制等中毒现象，应禁用等中毒现象，应禁用但对但对镇静药的耐受性较大镇静药的耐受性较大，镇静药的应用，镇静药的应用，有利于因婴幼儿神经系统发育尚未成熟而患有利于因婴幼儿神经系统发育尚未成熟而患病时发生烦躁不安、惊厥的治疗和康复，对病时发生烦躁不安、惊厥的治疗和康复，对抗惊厥药或洋地黄毒苷等的耐受性亦较大抗惊厥药或洋地黄毒苷等的耐受性亦较大，但但敏感性可随年龄增长而增强敏感性可随年龄增长而增强，剂量应随年剂量应随年龄适当调整龄适当调整氨茶碱虽非中枢兴奋药，但氨茶碱虽非中枢兴奋药，但婴幼儿应用后可婴幼儿应用后可出现兴奋作用出现兴奋作用，应谨慎，应谨慎(二二)婴幼儿期主要器官系统用药的特点婴幼儿期主要器官系统用药的特点372.呼吸系统药物呼吸系统药物 婴幼儿的婴幼儿的气道较狭窄气道较狭窄，呼吸道发生炎症时黏，呼吸道发生炎症时黏膜肿胀，渗出物多；膜肿胀，渗出物多；尚不会咳痰尚不会咳痰，易发生，易发生气气道阻塞性呼吸困难道阻塞性呼吸困难，治疗时应，治疗时应以消炎祛痰为以消炎祛痰为主主，不宜使用可待因等中枢性镇咳药，以防，不宜使用可待因等中枢性镇咳药，以防加重气道阻塞和呼吸困难。氨茶碱虽可用于加重气道阻塞和呼吸困难。氨茶碱虽可用于婴幼儿哮喘治疗，但其治疗指数较小，应注婴幼儿哮喘治疗，但其治疗指数较小，应注意其中枢兴奋的不良反应意其中枢兴奋的不良反应 383消化系统药物消化系统药物 婴幼儿婴幼儿腹泻腹泻时，时，不宜过早使用止泻药不宜过早使用止泻药，以免，以免使肠毒素吸收加快而加重全身中毒，宜使肠毒素吸收加快而加重全身中毒，宜口服口服补液补液防止脱水和电解质紊乱，亦可用防止脱水和电解质紊乱，亦可用调整肠调整肠道微生态道微生态的制剂的制剂便秘便秘，不宜使用导泻药不宜使用导泻药，尤其是剧烈泻药，尤其是剧烈泻药，应应以调整饮食为主以调整饮食为主，以免腹泻不止致脱水，以免腹泻不止致脱水 39三、儿童期用药的特点三、儿童期用药的特点学龄前期学龄前期体格发育稳步增长，智能发育日体格发育稳步增长，智能发育日趋完善，虽防病能力有所增强，但仍可发趋完善，虽防病能力有所增强，但仍可发生生传染病传染病及易患及易患急性肾炎急性肾炎、风湿病风湿病等等学龄期学龄期儿童亦应注意预防儿童亦应注意预防近视近视和和龋齿龋齿儿童期后期进入儿童期后期进入青春期青春期时应在药物治疗疾时应在药物治疗疾病的同时，重视病的同时，重视配合心理治疗配合心理治疗，并注意：，并注意：401抗细菌感染药物抗细菌感染药物 儿童易患细菌感染性疾病，抗菌药物的使用是儿童易患细菌感染性疾病，抗菌药物的使用是需要的，但应防止不合理使用，否则将造成严需要的，但应防止不合理使用，否则将造成严重不良后果重不良后果长期应用强效抗菌药长期应用强效抗菌药，易引起肠道菌群失调的微生，易引起肠道菌群失调的微生态紊乱，耐药菌的形成和真菌的二重感染态紊乱，耐药菌的形成和真菌的二重感染氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物可能影响软骨发育，药物可能影响软骨发育，18岁以下应岁以下应禁用禁用四环素类四环素类(四环素、米诺环素、多西环素、替加环四环素、米诺环素、多西环素、替加环素素)能与钙络合沉积于骨与牙，影响骨骼发育，牙能与钙络合沉积于骨与牙，影响骨骼发育，牙齿染黄，并使颅内压升高、智力下降，齿染黄，并使颅内压升高、智力下降，7岁以下儿岁以下儿童禁用童禁用41氯霉素易致造血功能抑制，应勤查血象，白细胞下氯霉素易致造血功能抑制，应勤查血象，白细胞下降应停用降应停用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类可引起链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类可引起永久性耳聋和急性肾衰竭，永久性耳聋和急性肾衰竭，6岁以下禁用岁以下禁用1个月新生儿禁用呋喃妥因及氯霉素，个月新生儿禁用呋喃妥因及氯霉素，3岁以下禁用岁以下禁用奥硝唑，奥硝唑，12岁以下禁用替硝唑，岁以下禁用替硝唑，4岁以下慎用克林岁以下慎用克林霉素霉素应密切注视其不良反应，严格按适应证选药，应密切注视其不良反应，严格按适应证选药，虽重症感染可联合用药，但虽重症感染可联合用药，但通常仅需使用一种通常仅需使用一种抗菌药治疗抗菌药治疗 422解热镇痛药物解热镇痛药物 阿司匹林，但易引起急性脑病并发肝脏脂肪阿司匹林，但易引起急性脑病并发肝脏脂肪变性综合征变性综合征(Reye syndmme)，15岁以下儿岁以下儿童禁用童禁用安乃近滴鼻虽方便有效，但可致再生障碍性安乃近滴鼻虽方便有效，但可致再生障碍性贫血和暴发性紫癜贫血和暴发性紫癜对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚被推荐为儿科的首选解热药被推荐为儿科的首选解热药433激素激素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素在儿科的应用较为广泛在儿科的应用较为广泛单独应用于过敏性疾病及哮喘发作的治疗，但常单独应用于过敏性疾病及哮喘发作的治疗，但常与抗菌药物联合用于急性重症感染与抗菌药物联合用于急性重症感染轻中度感染一般短程口服给药，重症时才需静注轻中度感染一般短程口服给药，重症时才需静注给药给药白血病、肾病综合征等的用药疗程需数周至数月，白血病、肾病综合征等的用药疗程需数周至数月，长期应用可抑制骨骼生长、影响体格发育和引起长期应用可抑制骨骼生长、影响体格发育和引起难愈性骨质疏松，也影响水、盐等物质代谢，增难愈性骨质疏松，也影响水、盐等物质代谢，增高血压和发生库欣综合征及降低免疫力等，应高血压和发生库欣综合征及降低免疫力等，应严严密观察密观察和和控制长期用药控制长期用药儿童不宜长期使用雄性激素儿童不宜长期使用雄性激素，因致骨骼闭合，因致骨骼闭合过早，影响生长发育，甚至可使男童性早熟，过早，影响生长发育，甚至可使男童性早熟，女童男性化女童男性化44第第3节节 新生儿及儿童用药注意事项新生儿及儿童用药注意事项儿童是一个特殊群体，安全、有效、经济、儿童是一个特殊群体，安全、有效、经济、恰当地合理用药对儿童的健康成长至关重要恰当地合理用药对儿童的健康成长至关重要一、一、及早明确诊断有助合理用药及早明确诊断有助合理用药查明病因查明病因，没有正确的诊断则不可能对因施，没有正确的诊断则不可能对因施治，对症下药，如感染性疾病应尽早做出病治，对症下药，如感染性疾病应尽早做出病原学诊断原学诊断选药依据选药依据，应考虑药动学、药效学等临床有，应考虑药动学、药效学等临床有效性特点，更要关注毒副作用、耐药性等安效性特点，更要关注毒副作用、耐药性等安全性问题，如白喉棒状杆菌感染，虽氯霉素全性问题，如白喉棒状杆菌感染，虽氯霉素对白喉棒状杆菌作用强，但其毒性大，故首对白喉棒状杆菌作用强，但其毒性大，故首选药物应为青霉素，过敏者选红霉素选药物应为青霉素，过敏者选红霉素45选药要有针对性选药要有针对性应依据病情，如肺炎并发急性心力衰竭，应选速应依据病情，如肺炎并发急性心力衰竭，应选速效强心药注射用毛花苷效强心药注射用毛花苷C，而慢性充血性心力衰，而慢性充血性心力衰竭则选地高辛竭则选地高辛若一种药能控制或治愈时，则不再使用第二种药若一种药能控制或治愈时，则不再使用第二种药物，只有对感染性心内膜炎、败血症、铜绿假单物，只有对感染性心内膜炎、败血症、铜绿假单胞菌感染等难治性感染病，才需联合用药治疗胞菌感染等难治性感染病，才需联合用药治疗尽量选择尽量选择有效且价廉易得的药物有效且价廉易得的药物，切记：，切记：老老药不等于无效药不等于无效，贵药不等于好药贵药不等于好药治疗考虑应全面治疗考虑应全面，除药物治疗外，不要忽视，除药物治疗外，不要忽视营养支持疗法、心理行为矫治、感染病灶清营养支持疗法、心理行为矫治、感染病灶清除等除等 46儿科上呼吸道感染或普通感冒时，用抗菌药儿科上呼吸道感染或普通感冒时，用抗菌药物者高达物者高达99，而这种感染的初期往往是病，而这种感染的初期往往是病毒感染，抗菌药仅限用于病原菌感染，对病毒感染，抗菌药仅限用于病原菌感染，对病毒感染无效毒感染无效肠痉挛、单纯性腹泻、中暑、过敏性鼻炎等肠痉挛、单纯性腹泻、中暑、过敏性鼻炎等非感染性疾病，不宜一见患儿发热、流涕、非感染性疾病，不宜一见患儿发热、流涕、腹痛、腹泻就用抗菌药物腹痛、腹泻就用抗菌药物即使是婴幼儿感染性腹泻，亦有即使是婴幼儿感染性腹泻，亦有63左右是左右是由轮状病毒和产肠毒性大肠埃希菌引起，此由轮状病毒和产肠毒性大肠埃希菌引起，此时使用抗菌药物治疗，既不能缩短病程，亦时使用抗菌药物治疗，既不能缩短病程，亦不能减轻腹泻症状，相反会导致耐药菌株产不能减轻腹泻症状，相反会导致耐药菌株产生甚或二重感染，延长住院日，增加治疗费生甚或二重感染，延长住院日，增加治疗费用，甚至带来后续治疗的困难用，甚至带来后续治疗的困难二、二、防止抗菌药物及糖皮质激素的不合理使用防止抗菌药物及糖皮质激素的不合理使用47不良反应，药源性疾病甚至危及生命，如大不良反应，药源性疾病甚至危及生命，如大剂量使用青霉素可引起青霉素性脑病，庆大剂量使用青霉素可引起青霉素性脑病，庆大霉素剂量超过霉素剂量超过7.5mg/(kgd)或总疗程超过或总疗程超过2周，周，可引起神经性耳聋和肾毒性，长期应用红霉可引起神经性耳聋和肾毒性，长期应用红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素可导致肝损害；氯素、螺旋霉素、麦迪霉素可导致肝损害；氯霉素可致再生障碍性贫血；氟喹诺酮类药物霉素可致再生障碍性贫血；氟喹诺酮类药物可能对骨关节及软骨组织的损伤可能对骨关节及软骨组织的损伤长期使用广谱抗菌药物尤其是与糖皮质激素长期使用广谱抗菌药物尤其是与糖皮质激素联用联用，由于后者可致免疫功能低下，可引起，由于后者可致免疫功能低下，可引起真菌真菌(念珠菌属、曲霉、毛霉等念珠菌属、曲霉、毛霉等)或耐药菌的二或耐药菌的二重感染重感染等，若不及时诊断治疗，常可致死等，若不及时诊断治疗，常可致死 48糖皮质激素有抗炎、抗毒、抗过敏、抗免疫等作用糖皮质激素有抗炎、抗毒、抗过敏、抗免疫等作用儿科常用于白血病、肾病综合征、急性重症感染等有良效，儿科常用于白血病、肾病综合征、急性重症感染等有良效，但副作用不少，尤其是抑制免疫功能易患感染性疾病、抑但副作用不少，尤其是抑制免疫功能易患感染性疾病、抑制生长发育及抑制骨骼生长，切勿滥用，尤其是诊断未明制生长发育及抑制骨骼生长，切勿滥用，尤其是诊断未明不能一遇发热即使用糖皮质激素，不能一遇发热即使用糖皮质激素，只有高热或超高热伴明只有高热或超高热伴明显中毒症状或中毒休克显中毒症状或中毒休克，才是最佳用药指征才是最佳用药指征长期应用糖皮质激素应注意避免诱发潜伏结核病活跃、糖长期应用糖皮质激素应注意避免诱发潜伏结核病活跃、糖尿病、溃疡病、高血压及菌群失调等尿病、溃疡病、高血压及菌群失调等伴有肝功不全患儿，不宜选用主要由肝代谢的四环伴有肝功不全患儿，不宜选用主要由肝代谢的四环素、利福平、酯类红霉素、氯霉素、林可霉素等素、利福平、酯类红霉素、氯霉素、林可霉素等伴肾功能不全时，不宜选用氨基糖苷类、四环素、伴肾功能不全时，不宜选用氨基糖苷类、四环素、万古霉素、多黏菌素、杆菌肽、头孢噻啶等万古霉素、多黏菌素、杆菌肽、头孢噻啶等49药物剂型和给药途径直接影响药物药物剂型和给药途径直接影响药物BA和和ADME1口服口服 轻中度病症及年长儿童尽量采用口服给药，轻中度病症及年长儿童尽量采用口服给药，口服的口服的药物剂型较多药物剂型较多，如溶液剂、乳剂、糖浆剂、，如溶液剂、乳剂、糖浆剂、醑剂、颗粒剂、片剂、粉剂等，但对儿童来说，醑剂、颗粒剂、片剂、粉剂等，但对儿童来说，溶溶液剂液剂优于片剂、粉剂，果味溶液更适于儿童，如地优于片剂、粉剂，果味溶液更适于儿童，如地高辛醑剂高辛醑剂(溶液溶液)；糖浆剂糖浆剂口感好，易吸收，如苯海拉口感好，易吸收，如苯海拉明糖浆，适用于儿童荨麻疹及其他过敏性疾病，明糖浆，适用于儿童荨麻疹及其他过敏性疾病，含含糖颗粒剂糖颗粒剂儿童适宜，儿童适宜，糖衣片糖衣片年长儿可吞服，以减少年长儿可吞服，以减少对胃黏膜刺激。儿茶酚胺类药物、胰岛素等不宜对胃黏膜刺激。儿茶酚胺类药物、胰岛素等不宜po2肌内注射肌内注射 儿童肌肉血管丰富，肌注有利于药物吸儿童肌肉血管丰富，肌注有利于药物吸收，但收，但对组织有刺激性药物或过酸、过碱的药物不对组织有刺激性药物或过酸、过碱的药物不宜宜im，如氯化钙、磺胺嘧啶钠等；青霉素钾，如氯化钙、磺胺嘧啶钠等；青霉素钾im因疼因疼痛而应避免肌注痛而应避免肌注三、三、选择适宜的药物剂型选择适宜的药物剂型及及给药途径给药途径503皮下注射皮下注射 较少用，但较少用，但预防注射仍用预防注射仍用SC，糖，糖尿病患儿在腹部和大腿内外侧有序尿病患儿在腹部和大腿内外侧有序sc胰岛素胰岛素4静脉注射静脉注射 新生儿及危重病患儿大多采用静新生儿及危重病患儿大多采用静注或静滴，虽静脉给药作用迅速，疗效确实注或静滴，虽静脉给药作用迅速，疗效确实可靠，静滴给药使败血症、细菌性脑膜炎、可靠，静滴给药使败血症、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎等重症治愈率大大提高。但感染性心内膜炎等重症治愈率大大提高。但并不是所有的药物或所有的疾病都能够或需并不是所有的药物或所有的疾病都能够或需要静脉给药要静脉给药，如安乃近、维生素，如安乃近、维生素B1、B12等等不宜静脉注射。内眼疾患，因眼不宜静脉注射。内眼疾患，因眼-血屏障，静血屏障，静脉给药也难以奏效，常需眼内注射给药脉给药也难以奏效，常需眼内注射给药 515其他途径其他途径 哮喘治疗，可经呼吸道哮喘治疗，可经呼吸道吸入吸入给药给药化脓性结膜炎、中耳炎、鼻炎可加用抗菌化脓性结膜炎、中耳炎、鼻炎可加用抗菌滴眼液滴眼液、滴耳液滴耳液和和滴鼻液滴鼻液口腔溃疡、咽炎可用消毒口腔溃疡、咽炎可用消毒漱口液漱口液漱口或漱口或口含片口含片胸腔、心包腔、腹腔、关节腔等的厚壁化脓性积液，胸腔、心包腔、腹腔、关节腔等的厚壁化脓性积液，穿刺引流后局部用抗菌药穿刺引流后局部用抗菌药不宜用栓剂直肠给药不宜用栓剂直肠给药，因儿童直肠黏膜较敏感，排，因儿童直肠黏膜较敏感，排便次数多而药物不易保留于直肠，致吸收不规则便次数多而药物不易保留于直肠，致吸