横纹肌溶解护理查案课件

护理查房 2017.08 刘xx护理查房 2017.08 病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者的病情观察及抢救4护理诊断及护理措施5容内内病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌3病例介绍病例介绍13病例介绍14病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-06 11:00步行入病房。入 科 查 体：T：36.5，P：80次/分 ，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病 2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。4病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”5病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.25病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出6病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.76病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知8横纹肌溶解横纹肌溶解相关知识相关知识28横纹肌溶解相关知识29横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？9横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。什么叫横纹肌？10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼11横纹肌溶解的病因挤压与创伤挤压与创伤运动与肌肉过度活动运动与肌肉过度活动电击电击高热高热物理性原因非物理性原因药物药物毒物毒物感染感染电解质紊乱电解质紊乱自身免疫性疾病自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病内分泌及遗传代谢性疾病11横纹肌溶解的病因挤压与创伤物理性原因非物理性原因药物12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般13横纹肌溶解的病因物理性原因挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。13横纹肌溶解的病因物理性原因挤压与创伤任何原因所致的躯体14横纹肌溶解的病因非物理性原因药物成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类14横纹肌溶解的病因非物理性原因药物成瘾药降脂药其他：如利15横纹肌溶解的发病机制病因病因引起细胞破坏的机制引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵的功能共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。15横纹肌溶解的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化 主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严严重重患患者者可可出出现现昏昏迷迷、弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、肝肝损损害害、呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、循循环环衰衰竭竭等等多多器器官官功功能能障障碍碍，甚甚至死亡。至死亡。16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血尿液酸性环境下尿液酸性环境下清除血管舒张因子清除血管舒张因子NONO诱因低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血酸性尿横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗 3并发症或合并症的防治横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗 3并发症或横纹肌溶解的治疗治治疗原原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。代、器官支持治疗。横纹肌溶解的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生特殊化验指特殊化验指标解读标解读3特殊化验指标解读322肌酸激酶肌肌酸酸激激酶酶（CKCK）是是反反映映肌肌细细胞胞损损伤伤最最敏敏感感的的指指标标，不不仅仅用用于于诊断，还可以反映预后。诊断，还可以反映预后。CKCK在在发发生生肌肌肉肉损损伤伤后后1212小小时时内内开开始始升升高高，1-31-3天天达达到到高高峰峰，3-3-5 5天天后后开开始始下下降降，如如下下降降速速度度缓缓慢慢则则提提示示可可能能存存在在进进行行性性的的肌肌肉损伤。肉损伤。CKCK超超过过正正常常峰峰值值5 5倍倍以以上上对对横横纹纹肌肌溶溶解解有有诊诊断断意意义义，尤尤其其是是CK-MMCK-MM同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。22肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不肌酸激酶血清肌酶学指标血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）升高是最可靠、最敏感的指标）升高是最可靠、最敏感的指标 CK1000U/L,CK1000U/L,提示肌肉损伤提示肌肉损伤 CK20000U/LCK20000U/L，出现肌红蛋白尿，出现肌红蛋白尿肌酸激酶血清肌酶学指标血、尿肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为血肌红蛋白阳性率为50%50%肌红蛋白肌红蛋白0.5-1.5mg/dl0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无肌红蛋白尿时显微镜检无RBCRBC，而尿隐血试验阳性，而尿隐血试验阳性 肌肌红红蛋蛋白白在在肝肝中中代代谢谢较较快快，且且代代谢谢率率难难以以预预测测，血血中中或或尿尿液液中中肌肌红红蛋白检测敏感性不高蛋白检测敏感性不高血、尿肌红蛋白肌红蛋白血、尿肌红蛋白 正正常常情情况况下下，血血清清肌肌红红蛋蛋白白含含量量很很少少。当当大大量量肌肌肉肉组组织织破破坏坏时时，肌肌红红蛋蛋白白从从细细胞胞中中释释放放入入血血并并从从肾肾脏脏滤滤过过，使使血血、尿尿肌肌红红蛋蛋白白浓浓度度明明显显升升高高，出出现现深深红红棕棕色色的的肌肌红红蛋蛋白白尿尿，尿尿隐隐血血试试验验阳阳性性而而镜镜检检可可无无明明显显红红细细胞胞，尿尿沉沉渣渣检检查查可可见见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。棕色色素管型和肾小管上皮细胞。血、尿肌红蛋白 正常情况下，血清肌红蛋白含血生化 肾功能异常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,横纹肌溶解时会降至6:1或更低。内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长血生化 肾功能异常血清降钙素原（PCT）PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。PCT结果分为：正常：0.5ng/ml；轻度升高0.5-2 ng/ml；明显升高：10 ng/ml）血清降钙素原（PCT）病情观察及病情观察及抢救抢救4病情观察及抢救429病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。29病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血护理诊断及护理诊断及护理措施护理措施5护理诊断及护理措施531护理诊断主要护理诊断：主要护理诊断：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。P5、营养失调低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足有关。P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。31护理诊断主要护理诊断：护理措施基础护理：基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。护理措施基础护理：护理措施饮食护理：饮食护理：加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。护理措施饮食护理：护理措施疼痛护理：疼痛护理：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法 （1）疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2）取舒适的体位。（3）局部轻轻按摩，不可用力。（4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理措施疼痛护理：护理措施心理护理：心理护理：由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和护理。知识宣教：知识宣教：由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,容易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以防下肢DVT。护理措施心理护理：THANK YOUTHANK YOU护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条理条例例明确明确规定患者有定患者有权复印或复制其复印或复制其门诊病病历、住院、住院志、体温志、体温单、医嘱、医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护理理记录是是护士士针对患患者者所所进行行的的一一系系列列护理理活活动的的真真 实反反映映。因此因此护理理记录书写写应当遵循当遵循客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理理记录书写写要要求求使使用用中中文文和和医医学学术语，通通用用的的外外文文缩写写或或无无正正式式中中文文译名名的的症症状状、体体症症、疾疾病病名名称称可可使用原文。使用原文。护理理记录应由由注注册册护士士书写写并并签全全名名。如如护生生、进修修护士士书写写后后，必必须由由带老老师或或值班班注注册册护士士审阅、修修改改后后签名名。上上级护士士有有审查修修改改下下级护士士书写写护理理记录的的责任任，若若修修改改内内容容，应在在原原文文下下方方采采用用红色水笔色水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改后清晰可辨。修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救救危危重重患患者者未未能能及及时记录时，值班班人人员应在在抢救救后后6 6小小时内内据据实补机机记，并并注注明明抢救救完完成成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:顶格格写写年年月月、日日、时间。年年份份只只写写一一次次，变换年年份份时要要将将年年月月日日写写全全。如如：首首次次写写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:2.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有有序序，体体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如如需描述需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌将忌将计划性、尚未划性、尚未实施的施的护理措施及未理措施及未执行的医嘱写在行的医嘱写在护理理记录中，非中，非执行人行人员不能代不能代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病病情情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入入院院至至出出院院连续性性 从从入入院院收收集集资料料开开始始至至出出院院实施施指指导必必须保保持持记录的完整，使之了解病情的完整，使之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住住院院、手手术、分分娩娩、抢救救、死死亡亡等等时间）及及药物物治治疗性性内内容容（药名名、剂量量、用用法法、给药时间、用用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描描述述的的内内容容与与医医疗记录相相关关，如如医医疗病病历诊断断为左左心心衰衰竭竭，护理理记录描描述述与与左左心心衰衰竭竭相相关关的的症症状状、体体征，遵医嘱征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是是由由医医护人人员共共同同完完成成的的病病历资料料，因因此此保保持持各各种种诊疗记录在在患患者者治治疗过程程中中的的一一致致性性是是十十分分重重要要的的。患患者者主主诉、病病情情变化化、病病程程记录、治治疗措措施施等等必必须同同步步。使使病病历作作为一一份份完完整整资料料，准准确确反反映映患患者者从从入入院院到到出院出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.4.对护理理记录护士士应根根据据专科科特特点点，准准确确地地评估估、动态观察察其其症症状状、体体征征等病情等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理理中中对病病情情不不稳定定患患者者，每每班班应有有病病情情小小结，对病病情情较稳定定的的患患者者，每每周周至至少少记录3 3次次，并并视病病情情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2 2.对于于病病重重、病病危危抢救救及及大大手手术等等需需要要建建立立危危重重患患者者护理理记录单的的患患者者，则不不再再使使用用一一般般患患者者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新新入入院院患患者者护理理记录应在在患患者者入入院院后后24h24h内内完完成成。记录内内容容包包括括：患患者者主主诉；简要要病病史史；入入院院时间；诊断断；入入院院方方式式；入入院院时体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、病病情情，护理理级别；饮食食；入入院院时生生理理、心心理理、社社会会文文化化等等方方面面的的情情况况；采采取取的的护理理措措施施及及执行行医医嘱嘱等等情情况况。并并要要求求三三班班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内内容容：患患者者拟定定手手术名名称称、麻麻醉醉方方法法、术前前准准备、患患者者心心理理状状态、症症状状控控制制情情况况、采采取取护理理措措施及施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内内容容：患患者者手手术时间、麻麻醉醉方方法法、手手术名名称称、返返回回病病房房时间、护理理级别、意意识状状态、体体位位、生生命命体体征征、各各种种引引流流管管情情况况、伤口口出出血血情情况况、治治疗、护理理措措施施、效效果果等等。（手手术后后班班班班交交接接记录，并根据病情并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.5.转入入或或转出出记录：患患者者转入入或或转出出科科室室时，应根根据据患患者者病病情情及及转科科原原因因做做好好病病情情小小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出出院院记录：一一般般于于出出院院前前1 12 2天天对即即将将出出院院患患者者进行行出出院院指指导，记录内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况、住住院院天天数数、康康复复情情况况、出出院院时间、出出院院指指导（如如饮食食、用用药、管管道道护理理、活活动、休息）等。休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用用危危重重患患者者护理理记录单，内内容容包包括括患患者者姓姓名名、科科室室、住住院院病病历号号（或或病病案案号号）、床床号号、页码、记录日日期期、时间、出出入入量量、体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、需需监测的的各各项生生理理指指标、护理理措措施施、效效果果及及护士士签名名等等，记录时间应当当具具体体到到分分钟。重重症症监护病病房房可可根根据据其其监护的的特特殊殊需要需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.3.患患者者一一旦旦发生生病病情情变化化，护士士应准准确确记录病病情情变化化、抢救救、用用药、各各项医医疗护理理技技术操操作作及及特特殊殊检查等等时间，并并根根据据相相关关专科科的的护理理特特点点，详细描描述述其其生生命命体体征征、意意识状状态、瞳瞳孔孔变化化、与与疾疾病病相相关关的的阳阳性性、阴阴性性体体征征等等，还应记录各各种种仪器器监测指指标以以及及检查结果果、皮皮肤肤、管管道道、护理措施及效果等。因故不能及理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.5.准准确确记录出出入入量量，入入量量包包括括每每餐餐所所进食食物物、饮水水量量、输液液量量等等，出出量量包包括括尿尿量量、呕呕吐吐量量、大大便便、各种引流量等。各种引流量等。6.6.危危重重患患者者护理理记录应有有小小结。小小结内内容容包包括括患患者者生生命命体体征征、意意识、特特殊殊用用药并并根根据据专科科特特点点记录病病情情变化化、护理理措措施施、效效果果、总结记录出出入入量量等等。小小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色色水水笔笔画画横横线总结12h12h出出入入量量，在在横横线下下病病情情记录栏内内用用蓝色色水水笔笔简明明扼扼要要地地记录12h12h病病情情变化化；7pm7pm7am7am用用红色色水笔在其下画横水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出出入入量量）等等方方法法，所所得得到到的的数数据据、症状、体征。症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果果、医嘱等客医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更更切切实际。四、客观性、主观性资料2.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在治在治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、判断推理得出的察分析、判断推理得出的结论。即反即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况的理等情况的主主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患患者者主主诉排排尿尿困困难并并频繁繁的的小小量量排排尿尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由由于于逼逼尿尿肌肌松松弛弛而而引引起起的的尿道尿道压力增高力增高 便秘便秘患患者者主主诉已已三三日日未未解解大大便便，腹腹部部稍稍有有胀痛感痛感 因因活活动量量少少肠蠕蠕动减减慢慢而而引起排便困引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患患者者心心率率130130次次分分钟，左左腹腹腔腔引引流流管管流出血性液达流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与与化化疗引引起起的的骨骨髓髓抑抑制制血血小板降低有关小板降低有关术中中顺利利、一一般般情情况况好好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不要将不要将计划性内容、尚未划性内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒适体位，保持舒适状舒适体位，保持舒适状态（抬高床（抬高床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患者由于危重患者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因，因此此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同，医患双方共同在在场情况下，情况下，对病病历予以封存，保予以封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及。所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提出异等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴性体征，阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷口敷料；病人消瘦，活料；病人消瘦，活动困困难，协助病人活助病人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床，皮肤完好。帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主，主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士陪同下于士陪同下于10AM10AM由由重症重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口无渗液、腹稍口无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量胆汁养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已已做做出出院指院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾切脾切除除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。平卧位未清醒，返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合度合度97%97%。伤口无渗口无渗出，保留出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回接引流袋。回病房静脉病房静脉输液通液通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则横纹肌溶解护理查案课件