椎管内麻醉穿透后头痛处理课件

山西省汾阳医院麻醉科山西省汾阳医院麻醉科 高勇高勇让麻醉医师头疼的事让麻醉医师头疼的事硬膜外穿破后头痛硬膜外穿破后头痛山西省汾阳医院麻醉科高勇让麻醉医师头疼的事硬膜外症状症状v硬膜穿破后硬膜穿破后头痛（痛（，），）v国国际头痛痛协会会对的定的定义：v腰穿后腰穿后7天内出天内出现并且在穿刺后并且在穿刺后14天内消失的双天内消失的双侧性性头痛。直立后痛。直立后头痛会在痛会在15内加内加剧，而再次，而再次平卧后又会在平卧后又会在30消失或消失或缓解。解。v通常通常发生在生在额部和枕部，两部和枕部，两边都出都出现，也会出，也会出现在在颈肩部。肩部。v头痛一般痛一般发生在生在48h内，也有内，也有25%的病例的病例发生生在在3天后。天后。症状硬膜穿破后头痛（，）2的发生率v硬膜外穿刺硬膜外穿刺针误穿硬膜的穿硬膜的发生率生率为1.5%v硬膜外硬膜外针穿破硬脊膜后穿破硬脊膜后发生生 的的风险按硬膜外按硬膜外针的的尺寸和硬膜尺寸和硬膜损伤方式大方式大约是是 52-88%。v根据腰麻根据腰麻针的尺寸和的尺寸和类型，其型，其发生生 的几率的几率为 1.511.2%。的发生率硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%3和和关于关于头头痛持痛持续时间续时间的大的大样样本研究本研究v接受接受10098例次脊麻的例次脊麻的8460例患者，所用穿例患者，所用穿刺刺针均均为针，大小从，大小从16G到到24G不等。不等。v结果：果：72%的的头痛在痛在7天之内消除；天之内消除；87%在在6个月内消除，持个月内消除，持续时间超超过6个月的个月的头痛均通痛均通过硬膜外血硬膜外血补片（片（，）成功治愈。，）成功治愈。v头痛的持痛的持续时间与硬膜穿刺与硬膜穿刺针的粗的粗细有关。有关。v产科麻醉指南推荐使用科麻醉指南推荐使用铅笔尖式笔尖式针（针）以减）以减少的少的发生率生率和关于头痛持续时间的大样本研究接受10098例次脊麻的84425G 针为针为2.2%；24G 针为针为3.5%；25G 针为针为6.3%。穿刺穿刺针25G针为2.2%；穿刺针5穿刺穿刺针与与穿刺针与6病因（一）v一般一般认为是由于是由于脑脊液从硬脊膜破口脊液从硬脊膜破口处渗渗漏而引起。漏而引起。v研究的志愿者中，研究的志愿者中，脑脊液从腰麻脊液从腰麻针丢失失10%可明确地引起可明确地引起头痛，而注入等量生痛，而注入等量生理理盐水会使水会使头痛得以痛得以缓解。解。v一例患者在下一例患者在下发现硬膜外硬膜外间隙隙脑脊液脊液积聚。聚。病因（一）一般认为是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。7病因（二）v中枢神经系统约有中枢神经系统约有150150，80%80%位于颅内，位于颅内，20%20%位于椎管内。的产生速度约为位于椎管内。的产生速度约为2020。v若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，可能是由于颅降会导致颅腔内缺少缓冲，可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。腔内的敏感组织受牵拉而引起。v另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。丢失另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。会降低，这种压力差引起静脉扩张。病因（二）中枢神经系统约有150，80%位于颅内，20%位于8硬膜外穿透都会硬膜外穿透都会发生？生？v不是所有硬膜被穿破的患者都会不是所有硬膜被穿破的患者都会发生。生。v发生率与年生率与年龄呈呈负相关。相关。10岁以下的以下的患者没有患者没有发生。生。v一一项荟萃分析比萃分析比较了性了性别差异，差异，发现男性的男性的发生率生率显著低于女性。著低于女性。硬膜外穿透都会发生？不是所有硬膜被穿破的患者都会发生。9预防防为主！主！v避免一步到位，盲目冒避免一步到位，盲目冒进！v在硬膜外麻醉在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一留置一导管可能象管可能象篱笆笆样堵住漏口，同堵住漏口，同时激激发的炎症反的炎症反应可封住裂可封住裂口。口。v 的研究的研究观察了察了115名被意外刺破硬膜的名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在鞘内置管并在产后立即拔管后立即拔管组和鞘内置管留置和鞘内置管留置24小小时组，的的发生率生率v重新穿刺重新穿刺组为91.1%v立即拔管立即拔管组为51.4%v延延迟拔管拔管组为6.2%。预防为主！避免一步到位，盲目冒进！10预防防-细节很重要很重要v针尖：腰穿针的针尖形状决定着的发生率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有效降低的发生率。v穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与硬脊膜呈30进针，脑脊液渗漏比60和90进针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜上的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。预防-细节很重要针尖：腰穿针的针尖形状决定着的发生率。传统的11治疗v传统治治疗：补液、卧床、俯卧位、液、卧床、俯卧位、v药物治物治疗：v非甾体非甾体类v阿片阿片类v甲基黄甲基黄嘌呤呤v治治疗头痛和神痛和神经源性疼痛的源性疼痛的药物物v作用于丘作用于丘脑-垂体垂体-肾上腺上腺轴的的药物与激素物与激素v有有创治治疗：硬膜外注射：硬膜外注射药物、物、针灸灸疗法、枕神法、枕神经阻阻滞、蝶腭神滞、蝶腭神经节阻滞阻滞治疗传统治疗：补液、卧床、俯卧位、121.传统传统的治的治疗疗方法方法 补液治液治疗应用比用比较广泛，一般广泛，一般认为补液治液治疗可增加可增加脑脊髓液（）脊髓液（）的生成以的生成以纠正的正的丢失与失与脑血管血管扩张，然而迄今，然而迄今为止，尚无止，尚无证据据支持支持这种治种治疗方案的可行性。方案的可行性。卧床休息可能减卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛痛患者端坐患者端坐时，头痛会再次痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症，症，包括但不包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包括括脑静脉血栓。静脉血栓。俯卧位和腹部加俯卧位和腹部加压通通过增加腹内增加腹内压从而增加硬膜外腔从而增加硬膜外腔压力使症力使症状状缓解，但目前尚无数据支持腹部加解，但目前尚无数据支持腹部加压可可缩短持短持续时间。有研。有研究究证实孕孕妇剖剖宫产术脊髓麻醉脊髓麻醉时使用使用22G针，术后立即腹部加后立即腹部加压能能够降低降低头痛的痛的发生率。生率。填充填充疗法法虽然然还存在争存在争议，但填充，但填充疗法一直法一直应用于用于临床。床。对于于有有严重重头痛或痛或经及及时保守治保守治疗无效的患者，可以无效的患者，可以选择有有创性治性治疗如。行填充或如。行填充或传统治治疗之前，有之前，有严重症状或病灶的患者需要重症状或病灶的患者需要经神神经学影像学影像检查（）排除（）排除严重的重的颅内病内病变。1.传统的治疗方法补液治疗应用比较广泛，一13硬膜外血补片（）治疗v1960年，提出血液可用作充填物年，提出血液可用作充填物质质堵塞硬膜破堵塞硬膜破口的口的观观点。点。v 在其在其报报道中道中7例患者（其中一人例患者（其中一人为为他本人），他本人），在硬膜穿刺部位注射在硬膜穿刺部位注射2 3 血液可有效血液可有效缓缓解解头头痛。痛。v注射容量注射容量问题问题。v 报报道道应应用用10 血液血液时时，成功率，成功率为为91%。v 推荐推荐20，如果患者感，如果患者感觉觉后背或腿痛后背或腿痛则则停止停止注射，成功率达到了注射，成功率达到了97%硬膜外血补片（）治疗1960年，提出血液可用作充填物质堵塞硬14的原理v压缩了鞘内容了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔，增加了蛛网膜下腔压力；持力；持续的治的治疗效效应可能可能归因于血凝因于血凝块防止了防止了脑脊液脊液进一一步漏出。步漏出。v放射学和已放射学和已证实血液在硬膜外会血液在硬膜外会扩散散714个个节段。平均向上段。平均向上扩散散6个个节段，向下段，向下3个个节段。血段。血液更易于向液更易于向头侧扩散。散。v证实血血补片主要凝聚在后片主要凝聚在后间隙，也向硬膜外前隙，也向硬膜外前间隙隙扩散，散，还通通过椎椎间孔向椎旁孔向椎旁间隙隙扩散。散。的原理压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可15的并发症v背痛（第一个背痛（第一个48小小时发生率生率为35%，16%的的患者平均持患者平均持续时间为27天）天）v心心动过缓的并发症背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的患者平均16的注意点v可用于阳性患者，无明可用于阳性患者，无明显副作用副作用v使用使用过并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症v患者患者发热时禁忌行治禁忌行治疗，必，必须延延迟到感染控制后到感染控制后v个例个例报道：采用相容的异体血行治道：采用相容的异体血行治疗v治治疗有可能会注入蛛网膜下腔，有可能会注入蛛网膜下腔，导致致脑膜炎、蛛膜炎、蛛网膜炎或感网膜炎或感觉异常，可自行好异常，可自行好转的注意点可用于阳性患者，无明显副作用17的治疗时机v报报道在硬膜穿破道在硬膜穿破24h内行治内行治疗疗失失败败率达率达71%，而而24h后施行，失后施行，失败败率率仅为仅为4%。v另一研究另一研究发现发现48h内内应应用后的复用后的复发发率非常高。率非常高。v在在504名患者的大名患者的大样样本本实验实验中，中，75%的患者达的患者达到完全到完全缓缓解，解，18%的患者不完全的患者不完全缓缓解，解，7%患患者无者无缓缓解。解。该该研究研究发现发现3天内天内应应用是失用是失败败的一个的一个危危险险因素（因素（优势优势比比为为=2.63）。）。v在硬膜穿破后在硬膜穿破后24h内行治内行治疗疗可能会降低其有效性，可能会降低其有效性，有症状的患者有症状的患者应应在在24h后采用治后采用治疗疗。的治疗时机报道在硬膜穿破24h内行治疗失败率达71%，而218预防性应用没有必要！v指在患者指在患者发生生头痛之前通痛之前通过硬膜外硬膜外导管注管注入血液。入血液。v 64例使用例使用17G针意外穿破硬膜的意外穿破硬膜的产妇，随机分随机分为预防性使用防性使用 20组和假和假组（抽血（抽血但不注入），两但不注入），两组的的发生率和再次需要治生率和再次需要治疗性的性的应用率无差异。用率无差异。v 英国一英国一项针对妇产科医院的科医院的调查显示，示，59%的医院在的医院在误穿硬膜后鞘内留置穿硬膜后鞘内留置导管；管；26%的医院立即行的医院立即行处理，大多数首理，大多数首选保保守治守治疗。预防性应用没有必要！指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血192.药药物治物治疗疗v许多药物曾试用于的治疗，以期能寻求一个有效的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物：v（1）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。v（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解的药物中研究最多。v（3）丘脑-垂体-肾上腺轴：药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案v（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物：v舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于，都有显著减轻头痛的作用。2.药物治疗许多药物曾试用于的治疗，以期能寻求一个有效的无创20（1）一线用药v非甾体非甾体类抗炎抗炎药如：如：对乙乙酰氨基酚氨基酚v比妥比妥类及及联合制合制剂v阿片阿片类药物如物如羟考考酮v常作常作为一一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。物，但缺乏其有效性的相关数据。（1）一线用药非甾体类抗炎药如：对乙酰氨基酚21（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱v甲基黄甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解的解的药物中研物中研究最多。究最多。这些些药物通物通过两种机制改善症状：两种机制改善症状：v第一，通第一，通过干干扰肌肌浆网网摄取取钙离子、阻断磷酸二离子、阻断磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使拮抗腺苷，使脑血管收血管收缩。v第二，通第二，通过刺激刺激钠钾泵来增加来增加脑脊液的生成。咖啡因脊液的生成。咖啡因几乎没有首几乎没有首过效效应，口服生物利用度接近，口服生物利用度接近100%，故，故口服或静注口服或静注给药途径都是合适的。途径都是合适的。v尽管甲基黄尽管甲基黄嘌呤治呤治疗有效性的有效性的证据有限，但因其有据有限，但因其有疗效、副作用效、副作用较少、使用方便，目前仍然是一个受少、使用方便，目前仍然是一个受欢迎迎的治的治疗方法。因此笔者通常建方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡因的咖患者喝含咖啡因的咖啡，比起血啡，比起血补丁丁这更容易使患者接受，也适用于不适更容易使患者接受，也适用于不适合合进行血行血补丁的患者。丁的患者。（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，22（3）丘脑-垂体-肾上腺轴v药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案。v这些药物治疗的作用机制尚不清楚：v可能机理：v释放醛固酮增加血容量v脊膜水肿封闭硬膜孔v钠主动转运脑脊液生成增加或脑-内啡肽增加。（3）丘脑-垂体-肾上腺轴药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能23（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物v舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体（5）激动剂，是治疗神经源性头痛的用药，对偏头痛的有治疗作用v麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于，都有显著减轻头痛的作用。（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物舒马曲坦是高度选择性5-羟24二、有二、有创治治疗1.硬膜外注射硬膜外注射药物物2.针灸灸疗法法3.枕神枕神经阻滞阻滞4.蝶腭神蝶腭神经节阻滞阻滞二、有创治疗硬膜外注射药物251.硬膜外注射药物v等发现硬膜外注射地塞米松，的发生率及头痛的严重程度均未减少。v和的研究显示硬膜外腔注射吗啡具有预防也具有治疗的作用，但要求用药后进行24h呼吸监测，这可能是限制其在门诊病人中使用的重要因素。1.硬膜外注射药物等发现硬膜外注射地塞米松，的发生率及头痛26v部分病例证实针灸治疗是有效的。针灸对三叉神经尾核有抑制作用（），这对治疗可能有一定作用；也可能在髓质脊髓背角抑制痛觉过敏，对疼痛过程可能有整体的抑制作用。v传统的针灸穴位，如攒竹穴，天柱穴，昆仑穴，申脉穴，风池穴，合谷穴，太冲穴，后溪穴（头、手、脚）v也可选择在耳神门，胸椎，皮质下双侧进行治疗。2.针灸疗法部分病例证实针灸治疗是有效的。针灸对三叉神经尾核有抑制作用（273.枕神经阻滞v过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、偏头痛以及枕神经痛，但治疗硬膜外穿破后头痛（）的数据资料很少。v研究发现使用此方法，绝大多数患者疼痛治愈，少部分患者缓解。v枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及误入血管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械以及超声引导技术达到最小化。v其他并发症主要由于药物注射引起，针剂内含有类固醇易致恶性脱发，反复注射还会引起皮肤萎缩。3.枕神经阻滞过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、偏284.蝶腭神经节阻滞v蝶腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经，它有交感神经、副交感神经和躯体感觉神经纤维。v可经鼻或经皮肤抵达，而在治疗时，曾经有人使用长棉签通过经鼻入路进行阻滞的方法进行阻滞。这种方法通过阻滞副交感神经传导通路，抑制脑血管的舒张。v等通过一系列大样本病例研究显示：使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因软膏均能获得满意的效果。每则病例均从患者的左侧鼻孔置入棉签，在蝶腭神经节表面停留至少10分钟。成功率高达69%，治疗后，患者不再需要。但要明确它的效果到底如何需要进一步的研究。4.蝶腭神经节阻滞蝶腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经，它有交29三、结论v在椎管内麻醉中是常见的并发症。v不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过治疗。在硬膜穿破后24h内行治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用治疗。v标准的治疗方案是，但许多患者可能不适宜或者拒绝穿刺。v药物治疗是一种选择，所有的静脉注射以及口服的镇痛药都有效，但作用时间有限。v硬膜外腔注射非血制品（如生理盐水、羟乙基淀粉、纤维蛋白胶）为有创操作，而且价值有限。众所周知，一旦实施硬膜外穿刺，注射血补丁才是更好的选择。v值得提示：硬膜外使用吗啡是有利的，因其作用时间长从而避免行。v另外针灸和局部麻醉（枕神经阻滞和蝶腭神经节阻滞）都可以选择，我们共同探讨。三、结论在椎管内麻醉中是常见的并发症。30ThankYou!