急性重症胰腺炎培训 医学ppt课件

急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎英国英国19601960年至年至19801980年发病率增加年发病率增加1010倍。倍。急性重症（出血坏死型）胰腺炎占全部急性急性重症（出血坏死型）胰腺炎占全部急性胰腺炎的胰腺炎的5 51616，平均约占，平均约占10%10%。是当今是当今医学上的一大难题。医学上的一大难题。一、概述一、概述英国1960年至1980年发病率增加10倍。一、概述胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖1 1 1 1）外分泌：）外分泌：）外分泌：）外分泌：胰液胰液胰液胰液750-1500ml/d750-1500ml/d750-1500ml/d750-1500ml/d，含各种消化，含各种消化，含各种消化，含各种消化酶，彻底水解食物营养成份。酶，彻底水解食物营养成份。酶，彻底水解食物营养成份。酶，彻底水解食物营养成份。2 2 2 2）内分泌：）内分泌：）内分泌：）内分泌：细胞：胰高血糖素；细胞：胰高血糖素；细胞：胰高血糖素；细胞：胰高血糖素；细胞：胰岛素；细胞：胰岛素；细胞：胰岛素；细胞：胰岛素；G G G G细胞：胃泌素；细胞：胃泌素；细胞：胃泌素；细胞：胃泌素；D D D D细胞：生长抑素；细胞：生长抑素；细胞：生长抑素；细胞：生长抑素；少数胰岛细胞：胰多肽少数胰岛细胞：胰多肽少数胰岛细胞：胰多肽少数胰岛细胞：胰多肽(PP)(PP)(PP)(PP)、血管活性肠、血管活性肠、血管活性肠、血管活性肠 肽肽肽肽(VIP)(VIP)(VIP)(VIP)等。等。等。等。胰腺的功能胰腺的功能1）外分泌：胰液750-1500ml/d，含各种消化酶，彻底1 1、炎性细胞的级联反应：、炎性细胞的级联反应：胰胰腺腺各各种种病病因因使使胰胰腺腺排排放放受受阻阻、缺缺血血等等，胰胰蛋蛋白白酶酶大大量量激激活活，糜糜蛋蛋白白酶酶、弹弹力力蛋蛋白白酶酶、磷磷脂脂酶酶A A2 2被被激激活活，造造成成胰胰腺腺自自身身消化。消化。动动物物实实验验及及临临床床研研究究发发现现磷磷脂脂酶酶A A2 2IIII、IVIV同同工工型型在在ASPASP时时明明显显增增高高，具具有有调调节节炎性反应的重要作用。炎性反应的重要作用。胰胰腺腺本本身身也也是是酶酶依依赖赖性性炎炎性性反反应应的的调调节者。节者。二、急性胰腺炎的发病机制二、急性胰腺炎的发病机制 1、炎性细胞的级联反应：二、急性胰腺炎的发病机制 ASPASP使体内中性粒细胞、单核吞噬细胞、使体内中性粒细胞、单核吞噬细胞、淋巴细胞产生各种细胞因子，如前列腺素淋巴细胞产生各种细胞因子，如前列腺素和血小板活化因子的合成。和血小板活化因子的合成。TNFTNF、IL-1IL-1诱使中性粒细胞产生诱使中性粒细胞产生IL-6IL-6、IL-8IL-8等多种炎症性细胞因子，使中性粒细等多种炎症性细胞因子，使中性粒细胞、巨噬细胞在炎症局部及远隔脏器聚集，胞、巨噬细胞在炎症局部及远隔脏器聚集，产生连锁放大反应产生连锁放大反应瀑布效应瀑布效应，产生，产生全身全身性炎症反应综合征性炎症反应综合征(systemic inflammatory response(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)syndrome,SIRS)，导致多器官功能衰竭。导致多器官功能衰竭。ASP使体内中性粒细胞、单核吞噬细胞、淋巴细胞产生各19911991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议提出：提出：SIRSSIRS指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。在远隔部位引起全身性炎症。诊断：机体受到严重侵袭后具备以下二项，诊断：机体受到严重侵袭后具备以下二项，SIRSSIRS可成立可成立 1.T 38 1.T 38 或或 369090次次/min/min 3.3.呼吸呼吸2020次次/min/min或或PaCOPaCO2 232mmHg1210 4.WBC12109 9/L,/L,或或41010%10%几乎所有急性胰腺炎都有几乎所有急性胰腺炎都有SIRSSIRS。全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议全身炎症2 2、胰腺微循环障碍：、胰腺微循环障碍：持持续续痉痉挛挛、缺缺血血，内内皮皮细细胞胞损损害害缺缺血血/再灌注损伤，再灌注损伤，NONO、氧自由基最重要。、氧自由基最重要。3 3、细胞凋亡：、细胞凋亡：细胞以坏死方式死亡，炎性反应重细胞以坏死方式死亡，炎性反应重 重症胰腺炎重症胰腺炎 细细胞胞以以凋凋亡亡方方式式死死亡亡，炎炎症症反反应应轻轻 水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎2、胰腺微循环障碍：急性重症胰腺炎培训 医学ppt课件1 1、腹痛：中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，严重时、腹痛：中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，严重时可表现为全腹痛可表现为全腹痛;2 2、腹胀：因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致、腹胀：因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致;3 3、恶心、呕吐、恶心、呕吐;4 4、发热：一般、发热：一般3838度左右，度左右，SAPSAP伴感染，高热伴感染，高热;5 5、黄疸：约、黄疸：约25%25%的患者出现的患者出现;6 6、器官功能障碍的表现：休克、呼吸急促、少尿、消、器官功能障碍的表现：休克、呼吸急促、少尿、消化道出血，手足抽搐等。化道出血，手足抽搐等。7 7、腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣减、腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣减弱或消失；可有腹部包块，偶见胁腹部瘀斑（弱或消失；可有腹部包块，偶见胁腹部瘀斑（Grey-Grey-TurnerTurner）征或脐周瘀斑（）征或脐周瘀斑（GullenGullen）征；）征；三、临床表现三、临床表现1、腹痛：中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，严重时可表现为全腹8 8、血淀粉酶血淀粉酶500U/dl,500U/dl,（40-180U/dl40-180U/dl）尿淀粉酶尿淀粉酶600U/dl,600U/dl,（80-300U/dl80-300U/dl）血脂肪酶血脂肪酶300U/dl,300U/dl,（23-300U/dl23-300U/dl）血钙血钙2.0mmol/L-11.0mmol/L,11.0mmol/L,伴血钙下降伴血钙下降-预后不良预后不良 血气分析：血气分析：PaOPaO2 28kPa-ARDS500U/dl,（40-180U/dl）临床标准迄今尚未统一，长期以来一直沿用临床标准迄今尚未统一，长期以来一直沿用RansonRanson提出的提出的1111条预后标准对急性胰腺炎的严重程度进行判断：条预后标准对急性胰腺炎的严重程度进行判断：入院时年龄入院时年龄5555岁，岁，白细胞计数白细胞计数161016109 9L L1 1，血糖血糖10mmol L10mmol L1 1，LDH350IU LLDH350IU L1 1，SGOT250IU LSGOT250IU L1 1；入院入院48h48h后后HCTHCT下降下降1010，BUNBUN增加增加1.785mmol L1.785mmol L1 1，血血Ca2mmol LCa2mmol L1 1，PaOPaO2 28kPa4mmol L4mmol L1 1，估计体液隔离或丢失估计体液隔离或丢失6L6L。四、四、SAPSAP的诊断和分级标准的诊断和分级标准 临床标准迄今尚未统一，长期以来一直沿用Ranson提出 三项以上阳性者为重症。三项以上阳性者为重症。三项以上阳性者为重症。三项以上阳性者为重症。预测死亡率：预测死亡率：预测死亡率：预测死亡率：3-43-43-43-4项阳性者约项阳性者约项阳性者约项阳性者约15151515；5-65-65-65-6项阳性者达项阳性者达项阳性者达项阳性者达50%50%50%50%；7 7 7 7项以上阳性者达项以上阳性者达项以上阳性者达项以上阳性者达100%100%100%100%。RansonRansonRansonRanson指标只在入院后指标只在入院后指标只在入院后指标只在入院后48484848小时内有价值，小时内有价值，小时内有价值，小时内有价值，约约约约2/32/32/32/3的病人用此标准分级准确，是目前应用的病人用此标准分级准确，是目前应用的病人用此标准分级准确，是目前应用的病人用此标准分级准确，是目前应用最广的指标。最广的指标。最广的指标。最广的指标。三项以上阳性者为重症。预测死亡率：3-4 BathazarBathazar根据患者入院根据患者入院48h48h的的CTCT检查，从检查，从形态影像学的角度提出了疾病轻中重的的形态影像学的角度提出了疾病轻中重的的标准，按胰腺形态学的改变分为标准，按胰腺形态学的改变分为A A、B B、C C、D D、E E五个等级，五个等级，A A级为正常胰腺，级为正常胰腺，B B和和C C级为水肿型（轻型）级为水肿型（轻型）D D和和E E级为坏死型（重型）级为坏死型（重型）Bathazar根据患者入院48h的CT检查，从形BathazarBathazar的的CTCT影像学分级标准如下：影像学分级标准如下：A A级：正常。级：正常。B B级：局级或弥散性胰腺水肿长大（包括胰腺外形级：局级或弥散性胰腺水肿长大（包括胰腺外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液，无胰腺不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液，无胰腺外病变），但无胰周改变。外病变），但无胰周改变。C C级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组织炎性浸级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组织炎性浸润的密度改变。润的密度改变。D D级：级：C C级改变并有级改变并有1 1个边界清楚的胰实质或胰周积个边界清楚的胰实质或胰周积液病灶。液病灶。E E级：级：C C级改变并有级改变并有2 2个或多个边界欠清楚的胰实质个或多个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气体。或胰周积液病灶，病灶内可能有气体。Bathazar的CT影像学分级标准如下：19921992年亚特兰大急性重症胰腺炎国际研讨会制订。年亚特兰大急性重症胰腺炎国际研讨会制订。1 1）定义：胰腺炎伴有器官功能衰竭和）定义：胰腺炎伴有器官功能衰竭和/或局部并发症，如或局部并发症，如胰腺坏死，脓肿或囊肿。胰腺坏死，脓肿或囊肿。2 2）临床表现）临床表现 (1)(1)腹部体征：触痛、反跳痛、腹部体征：触痛、反跳痛、,腹胀、肠鸣减弱或消失；腹胀、肠鸣减弱或消失；可有上腹包块，罕有腰部瘀斑可有上腹包块，罕有腰部瘀斑(Grey Turner)(Grey Turner)征或脐周瘀征或脐周瘀斑斑(Gullen)(Gullen)征。征。(2)(2)进一步的特征：进一步的特征：RansonRanson指标指标 3 3项，或项，或APACHE IIAPACHE II记记分分 8 8分。分。亚特兰大标准亚特兰大标准亚特兰大标准亚特兰大标准1992年亚特兰大急性重症胰腺炎国际研讨会制订。1）定义：中华医学会标准中华医学会标准中华医学会标准中华医学会标准1996199619961996年中华医学会贵阳会议外科学会胰腺学组制订。年中华医学会贵阳会议外科学会胰腺学组制订。年中华医学会贵阳会议外科学会胰腺学组制订。年中华医学会贵阳会议外科学会胰腺学组制订。1 1 1 1）定义：）定义：）定义：）定义：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。将将将将SAPSAPSAPSAP分为两级：分为两级：分为两级：分为两级：I I I I级，无重要器官功能衰竭；级，无重要器官功能衰竭；级，无重要器官功能衰竭；级，无重要器官功能衰竭；IIIIIIII级级级级a a a a，有一个重要器官功能衰竭；，有一个重要器官功能衰竭；，有一个重要器官功能衰竭；，有一个重要器官功能衰竭；IIIIIIII级级级级b b b b，有两个及以上重要器官功能衰竭。，有两个及以上重要器官功能衰竭。，有两个及以上重要器官功能衰竭。，有两个及以上重要器官功能衰竭。中华医学会标准1996年中华医学会贵阳会议外科学会胰腺学目前目前SAPSAP较公认的诊断标准有：较公认的诊断标准有：腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；血性腹水，腹水淀粉酶明显升高；血性腹水，腹水淀粉酶明显升高；CTCT或或B B超检查示胰腺肿胀及明显胰外炎超检查示胰腺肿胀及明显胰外炎 性浸润表现；性浸润表现；有重要脏器功能衰竭的表现。有重要脏器功能衰竭的表现。具有其中两项者，即可定为重症。具有其中两项者，即可定为重症。目前SAP较公认的诊断标准有：经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗的发展。的发展。五、治疗：五、治疗：经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗的发展。五、治疗（一）非手术治疗包括：（一）非手术治疗包括：禁食、持续胃肠减压以减少胰腺分泌禁食、持续胃肠减压以减少胰腺分泌和和 腹胀扩容。腹胀扩容。纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，继续纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，继续扩扩 容。应注意低钙血症常伴低蛋白血症，容。应注意低钙血症常伴低蛋白血症，补钙时宜同时补蛋白。补钙时宜同时补蛋白。预防应激性溃疡。预防应激性溃疡。改善胰腺微循环。改善胰腺微循环。中成药促进胃肠道功能恢复。中成药促进胃肠道功能恢复。（一）非手术治疗包括：预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是 能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。胰周感染为混合能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌为主，如泰能，喹诺酮类一些厌氧菌为主，如泰能，喹诺酮类,头孢三代抗生头孢三代抗生素。素。重视营养支持：重视营养支持：TPNTPN，ENEN。抑制胰腺分泌：抗酶制剂，生长抑素。抑制胰腺分泌：抗酶制剂，生长抑素。血液透析。血液透析。多脏器功能的支持治疗。多脏器功能的支持治疗。预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是 全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养 (TPN)(TPN)(TPN)(TPN)支持：支持：支持：支持：1)1)1)1)重要性：急性重症胰腺炎的基本治疗措施重要性：急性重症胰腺炎的基本治疗措施重要性：急性重症胰腺炎的基本治疗措施重要性：急性重症胰腺炎的基本治疗措施 (1)(1)(1)(1)早期：胃肠功能不全、高代谢状态。早期：胃肠功能不全、高代谢状态。早期：胃肠功能不全、高代谢状态。早期：胃肠功能不全、高代谢状态。TPNTPNTPNTPN使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止。使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止。使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止。使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止。(2)(2)(2)(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指 肠时发生高位小肠梗阻，以肠时发生高位小肠梗阻，以肠时发生高位小肠梗阻，以肠时发生高位小肠梗阻，以TPNTPNTPNTPN支持渡过此期。支持渡过此期。支持渡过此期。支持渡过此期。2)2)2)2)实施办法：实施办法：实施办法：实施办法：5 5 5 5天内迅速开始，多需维持天内迅速开始，多需维持天内迅速开始，多需维持天内迅速开始，多需维持3-43-43-43-4周以上；周以上；周以上；周以上；营养需要量：应满足高代谢需要。营养需要量：应满足高代谢需要。营养需要量：应满足高代谢需要。营养需要量：应满足高代谢需要。复方结晶氨基酸：复方结晶氨基酸：复方结晶氨基酸：复方结晶氨基酸：1.5-2.5g/kg/d1.5-2.5g/kg/d1.5-2.5g/kg/d1.5-2.5g/kg/d；非蛋白热卡：非蛋白热卡：非蛋白热卡：非蛋白热卡：40-45 kcal/kg/d40-45 kcal/kg/d40-45 kcal/kg/d40-45 kcal/kg/d；胰岛素用量较一般病人大。胰岛素用量较一般病人大。胰岛素用量较一般病人大。胰岛素用量较一般病人大。全胃肠外营养(TPN)支持：1)重要性：急性重症1 1、抗酶制剂、抗酶制剂1)1)1)1)抑肽酶：抑肽酶：抑肽酶：抑肽酶：初期用大剂量初期用大剂量初期用大剂量初期用大剂量,20-30,20-30,20-30,20-30万万万万U/d,iv;U/d,iv;U/d,iv;U/d,iv;2)2)2)2)乌司他丁乌司他丁乌司他丁乌司他丁urinastatinurinastatinurinastatinurinastatin（人尿胰蛋白酶抑制剂）：（人尿胰蛋白酶抑制剂）：（人尿胰蛋白酶抑制剂）：（人尿胰蛋白酶抑制剂）：对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制心肌抑制因子（心肌抑制因子（心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDFMDFMDF）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。用法：用法：用法：用法：10101010万单位，加在万单位，加在万单位，加在万单位，加在5%5%5%5%葡萄糖或葡萄糖或葡萄糖或葡萄糖或0.9%0.9%0.9%0.9%生理盐水注生理盐水注生理盐水注生理盐水注射液中射液中射液中射液中iv.1-2iv.1-2iv.1-2iv.1-2小时滴完，每天小时滴完，每天小时滴完，每天小时滴完，每天1-31-31-31-3次；亦可溶于次；亦可溶于次；亦可溶于次；亦可溶于0.9%0.9%0.9%0.9%生生生生理盐水理盐水理盐水理盐水2ml2ml2ml2ml中缓慢静脉推注。中缓慢静脉推注。中缓慢静脉推注。中缓慢静脉推注。1、抗酶制剂1)抑肽酶：初期用大剂量,20-30万U/d,2.2.生长抑素类药物：生长抑素类药物：1)1)1)1)天然生长抑素天然生长抑素天然生长抑素天然生长抑素(somatostatin)(somatostatin)(somatostatin)(somatostatin)：14141414肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极短，仅短，仅短，仅短，仅2 2 2 23 3 3 3分钟。分钟。分钟。分钟。用法：首剂用法：首剂用法：首剂用法：首剂250ug+5%250ug+5%250ug+5%250ug+5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液20ml,iv,20ml,iv,20ml,iv,20ml,iv,推注，继之推注，继之推注，继之推注，继之3 3 3 36mg6mg6mg6mg加入加入加入加入5%5%5%5%葡萄糖液中，葡萄糖液中，葡萄糖液中，葡萄糖液中，24242424小时持续静脉滴注，连用小时持续静脉滴注，连用小时持续静脉滴注，连用小时持续静脉滴注，连用5 5 5 57 7 7 7天。天。天。天。2.生长抑素类药物：1)天然生长抑素(somato 2)2)2)2)善得啶善得啶善得啶善得啶(sandostatin)(sandostatin)(sandostatin)(sandostatin)：又称又称又称又称奥曲肽（奥曲肽（奥曲肽（奥曲肽（OctreotideOctreotideOctreotideOctreotide）系人工合成的系人工合成的系人工合成的系人工合成的8 8 8 8肽环化肽环化肽环化肽环化物物物物,保留了天然生长抑素的保留了天然生长抑素的保留了天然生长抑素的保留了天然生长抑素的4 4 4 4个主要氨基酸及其生物活个主要氨基酸及其生物活个主要氨基酸及其生物活个主要氨基酸及其生物活性性性性,半衰期约半衰期约半衰期约半衰期约1.5-2hr1.5-2hr1.5-2hr1.5-2hr，对胰的基础外分泌和受刺激后，对胰的基础外分泌和受刺激后，对胰的基础外分泌和受刺激后，对胰的基础外分泌和受刺激后的外分泌均有强烈抑制作用。的外分泌均有强烈抑制作用。的外分泌均有强烈抑制作用。的外分泌均有强烈抑制作用。用法：用法：用法：用法：0.1mg0.1mg0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射,每每每每6 hr 16 hr 16 hr 16 hr 1次次次次,连续连续连续连续3-73-73-73-7天。天。天。天。2)善得啶(sandostatin)：又称奥曲肽（血液净化疗法（血液透析或过滤）血液净化疗法（血液透析或过滤）血液净化疗法（血液透析或过滤）血液净化疗法（血液透析或过滤）采用人工肾或血液滤过装置，清除血液采用人工肾或血液滤过装置，清除血液采用人工肾或血液滤过装置，清除血液采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体液介质中各种体液介质中各种体液介质中各种体液介质(humoral mediator)(humoral mediator)(humoral mediator)(humoral mediator)，包括，包括，包括，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。血液净化疗法（血液透析或过滤）采用人工肾或血液滤过 多脏器功能的支持治疗多脏器功能的支持治疗多脏器功能的支持治疗多脏器功能的支持治疗1 1 1 1）支持肺功能）支持肺功能）支持肺功能）支持肺功能 最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。（1 1 1 1）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使PaOPaOPaOPaO2 2 2 2达到安全水平，达到安全水平，达到安全水平，达到安全水平，但吸入氧浓度但吸入氧浓度但吸入氧浓度但吸入氧浓度60%60%60%60%超过超过超过超过6 6 6 6小时可产生氧中毒，应避免小时可产生氧中毒，应避免小时可产生氧中毒，应避免小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。长时间使用。长时间使用。长时间使用。（2 2 2 2）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)(PEEP)(PEEP)(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。多脏器功能的支持治疗1）支持肺功能 最重要，防（3 3 3 3）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋 白。白。白。白。（4 4 4 4）纠正肺微循环障碍：）纠正肺微循环障碍：）纠正肺微循环障碍：）纠正肺微循环障碍：低分子量右旋糖苷，低分子量右旋糖苷，低分子量右旋糖苷，低分子量右旋糖苷，前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E E E E1 1 1 1 100-200ug+5%GS 500ml,iv,2-3 100-200ug+5%GS 500ml,iv,2-3 100-200ug+5%GS 500ml,iv,2-3 100-200ug+5%GS 500ml,iv,2-3小小小小 时滴完，时滴完，时滴完，时滴完，qd.qd.qd.qd.必要时应用必要时应用必要时应用必要时应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。（3）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋 2 2 2 2）心血管功能的支持）心血管功能的支持）心血管功能的支持）心血管功能的支持 （1 1 1 1）强心剂：强地黄；）强心剂：强地黄；）强心剂：强地黄；）强心剂：强地黄；（2 2 2 2）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺，多巴胺：多巴胺：多巴胺：多巴胺：低速滴注低速滴注低速滴注低速滴注1-5ug/kg/min1-5ug/kg/min1-5ug/kg/min1-5ug/kg/min：主要兴奋心脏：主要兴奋心脏：主要兴奋心脏：主要兴奋心脏受体，受体，受体，受体，兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心输出量；扩张肾血管。输出量；扩张肾血管。输出量；扩张肾血管。输出量；扩张肾血管。滴速增至滴速增至滴速增至滴速增至5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min：主要兴奋皮肤粘膜的：主要兴奋皮肤粘膜的：主要兴奋皮肤粘膜的：主要兴奋皮肤粘膜的 受体，伴有微弱的受体，伴有微弱的受体，伴有微弱的受体，伴有微弱的2 2 2 2作用，收缩末梢血管、增加作用，收缩末梢血管、增加作用，收缩末梢血管、增加作用，收缩末梢血管、增加外周阻力，升高血压外周阻力，升高血压外周阻力，升高血压外周阻力，升高血压。2）心血管功能的支持（1）强心剂：强地黄；（2）儿 多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺 选择性兴奋选择性兴奋选择性兴奋选择性兴奋1111受体，但不使心肌释放去甲肾素，受体，但不使心肌释放去甲肾素，受体，但不使心肌释放去甲肾素，受体，但不使心肌释放去甲肾素，显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显著加快；对外周血管产生中等舒血管作用。著加快；对外周血管产生中等舒血管作用。著加快；对外周血管产生中等舒血管作用。著加快；对外周血管产生中等舒血管作用。滴注速度滴注速度滴注速度滴注速度2.515ug/kg/min.2.515ug/kg/min.2.515ug/kg/min.2.515ug/kg/min.更大速度时仍能加速心率并产生心率失常更大速度时仍能加速心率并产生心率失常更大速度时仍能加速心率并产生心率失常更大速度时仍能加速心率并产生心率失常.多巴酚酊胺 选择性兴奋1受体，但不使心肌释放去3 3 3 3）其它脏器的支持：）其它脏器的支持：）其它脏器的支持：）其它脏器的支持：（1 1 1 1）利尿剂）利尿剂）利尿剂）利尿剂（2 2 2 2）保肝治疗：）保肝治疗：）保肝治疗：）保肝治疗：能量合剂（能量合剂（能量合剂（能量合剂（GIKGIKGIKGIK液）液）液）液）还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）3）其它脏器的支持：（1）利尿剂（2）保肝治疗：急性胰腺炎经内科治疗大多数能痊愈，急性胰腺炎经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。外科仅适合于坏死性胰腺炎。（二）外科手术治疗（二）外科手术治疗急性胰腺炎经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。1 1、手术适应证：、手术适应证：(1)(1)(1)(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管；紧急胆道减压引流，间接引流胰管；紧急胆道减压引流，间接引流胰管；紧急胆道减压引流，间接引流胰管；(2)(2)(2)(2)腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术；低血容量休克初步纠正时及早手术；低血容量休克初步纠正时及早手术；低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)(3)(3)(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）强有力内科治疗强有力内科治疗强有力内科治疗强有力内科治疗24-4824-4824-4824-48小时反应不良小时反应不良小时反应不良小时反应不良,休克迁延休克迁延休克迁延休克迁延,出出出出 现现现现DIC,MODSDIC,MODSDIC,MODSDIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。进行性加重等，应紧急手术。进行性加重等，应紧急手术。进行性加重等，应紧急手术。1、手术适应证：(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急2 2 2 2、常用的基本手术方式、常用的基本手术方式、常用的基本手术方式、常用的基本手术方式1 1 1 1）胰腺松解、胰床引流：）胰腺松解、胰床引流：）胰腺松解、胰床引流：）胰腺松解、胰床引流：（1 1 1 1）松解胰头）松解胰头）松解胰头）松解胰头 在十二指肠降段外侧作在十二指肠降段外侧作在十二指肠降段外侧作在十二指肠降段外侧作KocherKocherKocherKocher切口，将十二指切口，将十二指切口，将十二指切口，将十二指肠与胰头一道从下腔静脉浅面充分游离，吸出咖啡肠与胰头一道从下腔静脉浅面充分游离，吸出咖啡肠与胰头一道从下腔静脉浅面充分游离，吸出咖啡肠与胰头一道从下腔静脉浅面充分游离，吸出咖啡色积液；色积液；色积液；色积液；（2 2 2 2）松解胰体、尾部）松解胰体、尾部）松解胰体、尾部）松解胰体、尾部 切开大网膜，沿胰腺下缘切开胰前被膜，在胰切开大网膜，沿胰腺下缘切开胰前被膜，在胰切开大网膜，沿胰腺下缘切开胰前被膜，在胰切开大网膜，沿胰腺下缘切开胰前被膜，在胰腺与腹膜后组织间钝性分离，吸出水肿液；腺与腹膜后组织间钝性分离，吸出水肿液；腺与腹膜后组织间钝性分离，吸出水肿液；腺与腹膜后组织间钝性分离，吸出水肿液；（3 3 3 3）胰床引流）胰床引流）胰床引流）胰床引流 在胰头及胰体、尾部分别置引流管充分引流。在胰头及胰体、尾部分别置引流管充分引流。在胰头及胰体、尾部分别置引流管充分引流。在胰头及胰体、尾部分别置引流管充分引流。腹膜后间隙有广范渗液者，更应扩大引流。腹膜后间隙有广范渗液者，更应扩大引流。腹膜后间隙有广范渗液者，更应扩大引流。腹膜后间隙有广范渗液者，更应扩大引流。2、常用的基本手术方式1）胰腺松解、胰床引流：（1）松2 2 2 2）胆道探查、引流：）胆道探查、引流：）胆道探查、引流：）胆道探查、引流：（1 1 1 1）胆源性胰腺炎：）胆源性胰腺炎：）胆源性胰腺炎：）胆源性胰腺炎：胆总管结石：切开取石后行胆总管结石：切开取石后行胆总管结石：切开取石后行胆总管结石：切开取石后行T T T T管引流；管引流；管引流；管引流；胆囊结石：胆囊切除或取石后造瘘；胆囊结石：胆囊切除或取石后造瘘；胆囊结石：胆囊切除或取石后造瘘；胆囊结石：胆囊切除或取石后造瘘；（2 2 2 2）非胆源性胰腺炎：胆囊造瘘减压。）非胆源性胰腺炎：胆囊造瘘减压。）非胆源性胰腺炎：胆囊造瘘减压。）非胆源性胰腺炎：胆囊造瘘减压。三造瘘术三造瘘术三造瘘术三造瘘术(胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘)：LawsonLawsonLawsonLawson为彻底排出消化液和补给营养而提倡。胃造瘘为彻底排出消化液和补给营养而提倡。胃造瘘为彻底排出消化液和补给营养而提倡。胃造瘘为彻底排出消化液和补给营养而提倡。胃造瘘可用鼻胃管代替可用鼻胃管代替可用鼻胃管代替可用鼻胃管代替,营养支持用营养支持用营养支持用营养支持用TPN,TPN,TPN,TPN,故仅作胆囊造瘘。故仅作胆囊造瘘。故仅作胆囊造瘘。故仅作胆囊造瘘。3 3 3 3）大网膜切除：）大网膜切除：）大网膜切除：）大网膜切除：大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除.2）胆道探查、引流：（1）胆源性胰腺炎：胆总4 4 4 4）术中胰床和腹腔灌洗）术中胰床和腹腔灌洗）术中胰床和腹腔灌洗）术中胰床和腹腔灌洗 目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙内的酶性渗液及其目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙内的酶性渗液及其目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙内的酶性渗液及其目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙内的酶性渗液及其中的炎性介质。中的炎性介质。中的炎性介质。中的炎性介质。方法：用大量方法：用大量方法：用大量方法：用大量(5000ml(5000ml(5000ml(5000ml以上以上以上以上)温热生理盐水温热生理盐水温热生理盐水温热生理盐水(可加抑可加抑可加抑可加抑肽酶、阿托品及抗生素等肽酶、阿托品及抗生素等肽酶、阿托品及抗生素等肽酶、阿托品及抗生素等)进行胰床、腹膜后间隙和进行胰床、腹膜后间隙和进行胰床、腹膜后间隙和进行胰床、腹膜后间隙和腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。腹腔充分灌洗，直至灌洗液澄清。腹腔引流：放置引流管以备术后灌洗之用。腹腔引流：放置引流管以备术后灌洗之用。腹腔引流：放置引流管以备术后灌洗之用。腹腔引流：放置引流管以备术后灌洗之用。4）术中胰床和腹腔灌洗 目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙3 3 3 3、术后胰床和腹腔灌洗、术后胰床和腹腔灌洗、术后胰床和腹腔灌洗、术后胰床和腹腔灌洗 1 1 1 1）途径：经术中放置的胰床引流管）途径：经术中放置的胰床引流管）途径：经术中放置的胰床引流管）途径：经术中放置的胰床引流管 2 2 2 2）方法：灌入温热生理盐水或平衡盐液）方法：灌入温热生理盐水或平衡盐液）方法：灌入温热生理盐水或平衡盐液）方法：灌入温热生理盐水或平衡盐液(可加抑可加抑可加抑可加抑肽酶、阿托品及抗生素肽酶、阿托品及抗生素肽酶、阿托品及抗生素肽酶、阿托品及抗生素),),),),每次数每次数每次数每次数500-2000ml500-2000ml500-2000ml500-2000ml；15151515分钟分钟分钟分钟后由盆腔引流管吸出后由盆腔引流管吸出后由盆腔引流管吸出后由盆腔引流管吸出,或连续灌洗。一般或连续灌洗。一般或连续灌洗。一般或连续灌洗。一般48484848小时内水小时内水小时内水小时内水流通畅流通畅流通畅流通畅,以后腹腔内逐渐粘连以后腹腔内逐渐粘连以后腹腔内逐渐粘连以后腹腔内逐渐粘连,则改为单纯胰床灌洗则改为单纯胰床灌洗则改为单纯胰床灌洗则改为单纯胰床灌洗,达到逐步清除胰腺坏死组织和胰酶的目的。达到逐步清除胰腺坏死组织和胰酶的目的。达到逐步清除胰腺坏死组织和胰酶的目的。达到逐步清除胰腺坏死组织和胰酶的目的。3、术后胰床和腹腔灌洗 1）途径：经术中放置的胰4 4 4 4、胰腺坏死组织清除术、胰腺坏死组织清除术、胰腺坏死组织清除术、胰腺坏死组织清除术 时机：病程的第时机：病程的第时机：病程的第时机：病程的第2 2 2 2周后进行为宜。周后进行为宜。周后进行为宜。周后进行为宜。太早则坏死组织界限不清，且易死于休克和炎性介太早则坏死组织界限不清，且易死于休克和炎性介太早则坏死组织界限不清，且易死于休克和炎性介太早则坏死组织界限不清，且易死于休克和炎性介质质质质(缩血管物质缩血管物质缩血管物质缩血管物质)的毒性作用，太晚则坏死组织继发感的毒性作用，太晚则坏死组织继发感的毒性作用，太晚则坏死组织继发感的毒性作用，太晚则坏死组织继发感染出现脓毒症也易死亡。而染出现脓毒症也易死亡。而染出现脓毒症也易死亡。而染出现脓毒症也易死亡。而2 2 2 2周后时坏死界限较清楚周后时坏死界限较清楚周后时坏死界限较清楚周后时坏死界限较清楚,易于用手指清除。易于用手指清除。易于用手指清除。易于用手指清除。术后继续胰床灌洗引流。术后继续胰床灌洗引流。术后继续胰床灌洗引流。术后继续胰床灌洗引流。4、胰腺坏死组织清除术 时机：病程的第2周后进行为5 5 5 5、ERCPERCPERCPERCP：对于胆源性胰腺炎，近年有人报告采用十对于胆源性胰腺炎，近年有人报告采用十对于胆源性胰腺炎，近年有人报告采用十对于胆源性胰腺炎，近年有人报告采用十二指肠镜行紧急逆行胰胆管造影检查二指肠镜行紧急逆行胰胆管造影检查二指肠镜行紧急逆行胰胆管造影检查二指肠镜行紧急逆行胰胆管造影检查,取出胆取出胆取出胆取出胆石石石石,并作并作并作并作OddiOddiOddiOddi括约肌切开引流。但此时因炎症括约肌切开引流。但此时因炎症括约肌切开引流。但此时因炎症括约肌切开引流。但此时因炎症水肿水肿水肿水肿,十二指肠常显示不清十二指肠常显示不清十二指肠常显示不清十二指肠常显示不清,尚待进一步积累经尚待进一步积累经尚待进一步积累经尚待进一步积累经验。验。验。验。5、ERCP：对于胆源性胰腺炎，近年有人报告采用十6 6、胰腺脓毒症和引流、胰腺脓毒症和引流 急性坏死性胰腺炎胰腺和胰周坏死组织并发感急性坏死性胰腺炎胰腺和胰周坏死组织并发感染积脓者约占染积脓者约占30%30%。感染性胰坏死：是胰腺炎性坏死组织及胰周组感染性胰坏死：是胰腺炎性坏死组织及胰周组织的广泛感染，可继发广泛胰腺组织坏死，多发织的广泛感染，可继发广泛胰腺组织坏死，多发生于起病后生于起病后1212周，使病情更加凶险。应行胰腺坏周，使病情更加凶险。应行胰腺坏死组织清除术。死组织清除术。胰腺脓肿：多发生于起病胰腺脓肿：多发生于起病3 3周后，为界限清楚的周后，为界限清楚的局限积脓，胰腺本来的炎症已趋向平息，手术死局限积脓，胰腺本来的炎症已趋向平息，手术死亡率较低，应予充分引流。亡率较低，应予充分引流。6、胰腺脓毒症和引流 急性坏死性胰腺炎胰腺和胰周坏死组织 起起病病0 048h48h，治治疗疗重重点点是是保保证证足足够够的的有有效效循循环环血血容容量量及及体体液液内内环环境境的的稳稳定定，同同时时注注意意改改善善胰胰腺腺及及重重要要脏脏器器的的微微循循环环和和减减少少胰胰腺腺分分泌泌。由由于于有有加加重重休休克克的的危危险险和和高高的的并并发发症症发发生率及死亡率，此期不宜实施手术治疗。生率及死亡率，此期不宜实施手术治疗。休克期休克期：起病048h，治疗重点是保证足够的有效循环血容量及体液 全身中毒期全身中毒期：起起病病后后3 314d14d。休休克克被被控控制制后后的的病病程程是是以以多个器官并发症为特征。多个器官并发症为特征。坏死过程，发现液化和坏死与有生机的组坏死过程，发现液化和坏死与有生机的组织的明显分界是在织的明显分界是在2 2周后。手术并不能有效周后。手术并不能有效达到减少重要器官并发症和阻止疾病发展达到减少重要器官并发症和阻止疾病发展的目的，坏死灶的紧密附着，清除坏死组的目的，坏死灶的紧密附着，清除坏死组织可能会导致严重的出血，因而应避免这织可能会导致严重的出血，因而应避免这种尝试。很多学者报告早期手术所致的并种尝试。很多学者报告早期手术所致的并发症和很高的再手术率使死亡率高达发症和很高的再手术率使死亡率高达4040以上。以上。全身中毒期：局部感染期局部感染期：起病后起病后3 36 6周周 CTCT检检查查可可见见坏坏死死灶灶液液化化、假假性性囊囊肿肿或或脓脓肿肿形形成成。本本期期内内一一旦旦感感染染，即即应应手手术术，抗抗生生素素达达不不到到控控制制感感染的目的。染的目的。恢复期恢复期：起起病病后后第第七七周周开开始始，病病人人进进入入恢恢复复期期。较较大大的的假假性性囊囊肿肿产产生生压压迫迫症症状状和和（或或）囊囊肿肿内内含含有有较较多多的的坏坏死组织较长时间不能吸收，可考虑手术引流。死组织较长时间不能吸收，可考虑手术引流。局部感染期：