急性脑血管病诊治进展课件

急性脑血管病诊治进展急性脑血管病诊治进展2021/3/121急性急性脑脑血管病血管病诊诊治治进进展展2021/3/121内容l出血性卒中治疗的热点问题出血性卒中治疗的热点问题l缺血性脑卒中患者的管理缺血性脑卒中患者的管理2021/3/122内内容出血性卒中治容出血性卒中治疗疗的的热热点点问题问题2021/3/122脑出血好发部脑出血好发部位位A脑叶脑叶-大脑前、中、大脑前、中、后动脉的皮层穿支动后动脉的皮层穿支动脉脉B基底节基底节-大脑中动大脑中动脉豆纹动脉脉豆纹动脉C丘脑丘脑-大脑后动大脑后动脉的丘脑膝状体动脉脉的丘脑膝状体动脉D脑桥脑桥-基底动脉基底动脉旁正中支旁正中支E小脑小脑-小脑前下、小脑前下、后下、上动脉后下、上动脉2021/3/123脑脑出血好出血好发发部位部位A脑脑叶叶-大大脑脑前、中、后前、中、后动动脉的皮脉的皮层层穿支穿支动动脑内血肿的病因、诊断与特点脑内血肿的病因、诊断与特点2021/3/124脑脑内血内血肿肿的病因、的病因、诊诊断与特点断与特点2021/3/124发病率增加原因发病率增加原因l老龄化l血压控制不良l使用抗凝药l溶栓治疗l抗血小板药物应用控制血压可能有助于控制血压可能有助于降低人群的发病率降低人群的发病率Feigin VL,Lawes CMM,Bennett DA,Anderson CS.Stroke epidemiology:a review of population-based studies of incidence,prevalence,and case-fatality in the late 20th century.Lancet Neurol 2003;2:4353.2021/3/125发发病率增加原因老病率增加原因老龄龄化控制血化控制血压压可能有助于可能有助于FeiginVL,常常是在安慰常常是在安慰有时是在帮助有时是在帮助偶尔还会伤害偶尔还会伤害2021/3/126常常是在安慰常常是在安慰2021/3/126内内容容l早期血肿扩大早期血肿扩大l血压的管理血压的管理l脑水肿与其内科治疗脑水肿与其内科治疗l血肿清除血肿清除l内科支持治疗内科支持治疗l蛛网膜下腔出血的血管内治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/127内内容早期血容早期血肿扩肿扩大大2021/3/127内内容容l早期血肿扩大早期血肿扩大l血压的管理血压的管理l脑水肿与其内科治疗脑水肿与其内科治疗l血肿清除血肿清除l内科支持治疗内科支持治疗l蛛网膜下腔出血的血管内治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/128内内容早期血容早期血肿扩肿扩大大2021/3/1282021/3/1292021/3/129上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B.出血后151min C.又过了82分钟血肿扩大 D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前 F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显2021/3/1210上面一排：上面一排：A.螺旋螺旋CT显显示超急性期血示超急性期血肿肿，基底，基底节节区及丘区及丘脑脑小出血小出血早期血肿扩大早期血肿扩大1血肿扩大是血肿扩大是病情进展和病情进展和致残率、致致残率、致死率增加的死率增加的重要先兆重要先兆2因此如何筛因此如何筛选具有血肿选具有血肿扩大风险的扩大风险的患者是目前患者是目前研究的热点研究的热点3CTA/增强增强造影剂外溢造影剂外溢血肿内是血血肿内是血肿扩大风险肿扩大风险高重要证据高重要证据2021/3/1211早期血早期血肿扩肿扩大大12因此如何因此如何筛选筛选具有血具有血肿扩肿扩大大风险风险的患者是目前研究的患者是目前研究2021/3/12122021/3/12122021/3/12132021/3/1213内内容容l早期血肿扩大早期血肿扩大l血压的管理血压的管理l脑水肿与其内科治疗脑水肿与其内科治疗l血肿清除血肿清除l内科支持治疗内科支持治疗l蛛网膜下腔出血的血管内治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1214内内容早期血容早期血肿扩肿扩大大2021/3/1214题外话题外话l理想的血压究竟是多少？理想的血压究竟是多少？l脑灌注压脑灌注压l脑血流脑血流l脑代谢脑代谢脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能2021/3/1215题题外外话话理想的血理想的血压压究竟是多少？究竟是多少？脑脑血管的自血管的自动调节动调节功能功能2021/3血压的管理问题血压的管理问题l过高的血压是血肿增大的重要原因？过高的血压是血肿增大的重要原因？l目标血压是多少？目标血压是多少？l用什么降压药？用什么降压药？l何时过渡到口服？何时过渡到口服？2021/3/1216血血压压的管理的管理问题过问题过高的血高的血压压是血是血肿肿增大的重要原因？增大的重要原因？2021/3/血压的目标值血压的目标值脑出血急性期血压应该控制在什么范 围2021/3/1217血血压压的目的目标值脑标值脑出血急性出血急性2021/3/12172021/3/12182021/3/12182021/3/12192021/3/12192021/3/12202021/3/12202021/3/12212021/3/12212021/3/12222021/3/12222021/3/12232021/3/12232021/3/12242021/3/1224缺血模式一：对侧半球缺血缺血模式一：对侧半球缺血2021/3/1225缺血模式一：缺血模式一：对侧对侧半球缺血半球缺血2021/3/1225缺血模式二：血肿周围缺血缺血模式二：血肿周围缺血2021/3/1226缺血模式二：血缺血模式二：血肿肿周周围围缺血缺血2021/3/1226缺血模式三：脑干缺血缺血模式三：脑干缺血l大脑半球出血或梗塞大脑半球出血或梗塞l脑干缺血脑干缺血2021/3/1227缺血模式三：缺血模式三：脑脑干缺血大干缺血大脑脑半球出血或梗塞半球出血或梗塞2021/3/1227模式四：小脑缺血模式四：小脑缺血2021/3/1228模式四：小模式四：小脑脑缺血缺血2021/3/12282021/3/12292021/3/1229脑循环调节曲线脑循环调节曲线平均动脉压（平均动脉压（MAP）在）在60-160mmHg之间，脑之间，脑部前毛细血管进行调节，部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑可维持毛细血管床的脑血流量恒定血流量恒定血压突然增高血压突然增高/减低超出减低超出自动调节的高自动调节的高/低限，会低限，会打破该平衡打破该平衡脑出血的血压增高可能脑出血的血压增高可能是一种代偿机制是一种代偿机制Qureshi AI.Acute hypertensive response in patients with stroke:pathophysiology and management.Circulation 2008;118:17687.2021/3/1230脑脑循循环调节环调节曲曲线线平均平均动动脉脉压压（MAP）在）在60-160mmHg之之间间INTERACT结论结论脑出血病人早期降压是可行的脑出血病人早期降压是可行的早期降压似乎能降低血肿扩大体积早期降压似乎能降低血肿扩大体积尚需更大样本的临床试验证明早尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响期降压对预后的影响1232021/3/1231INTERACT结论脑结论脑出血病人早期降出血病人早期降压压是可行的是可行的早期早期指南上说指南上说l高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒，舒张压张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或（或MAP为为120mmHg，但是降压，但是降压幅度不应幅度不应20%，平均动脉压不应，平均动脉压不应毛细血管关闭压毛细血管关闭压缺血、水肿缺血、水肿2021/3/1236脑脑水水肿肿与与颅颅高高压脑压脑水水肿肿？颅颅高高压压脑组织脑组织移位？移位？颅颅高高压压20 风险风险风险风险 风险风险风险风险感染感染出血出血引流脑脊液以降引流脑脊液以降低脑积水患者低脑积水患者ICP的侧脑室内的侧脑室内导管（导管（VC）.床旁置入脑实质床旁置入脑实质内的基于光纤技内的基于光纤技术的监测设备术的监测设备颅内内压（ICP）监测ICP监测监测2021/3/1237风险风险风险风险感染出血引流感染出血引流脑脑脊液以降低脊液以降低脑积脑积水患者水患者ICP的的侧脑侧脑室室调控水份流动的因素调控水份流动的因素l渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压：晶体渗透压：Na+胶体渗透压胶体渗透压l静水压静水压2021/3/1238调调控水份流控水份流动动的因素渗透的因素渗透压压：胶体渗透：胶体渗透压压和晶体渗透和晶体渗透压压晶体渗透晶体渗透压压静水压渗 透压梯度Neuroscience,2004:129,851-860脑水肿的常见类型与其发生机理脑水肿的常见类型与其发生机理2021/3/1239静水静水压压渗渗透透Neuroscience,2004:129,颅内压变化的体积/压力关系2021/3/1240颅颅内内压变压变化的体化的体积积/压压力关系力关系2021/3/1240Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929941压差在脑水肿形成中的作用压差在脑水肿形成中的作用2021/3/1241ActaAnnesthesiolScand,2002,4讨论：如何理解和处理好压差的问题讨论：如何理解和处理好压差的问题l出入量的动态平衡出入量的动态平衡l颅高压时患者的头位问题颅高压时患者的头位问题l保持颈静脉的通畅保持颈静脉的通畅l理想血压问题理想血压问题l保持微循环的重要性保持微循环的重要性2021/3/1242讨论讨论：如何理解和：如何理解和处处理好理好压压差的差的问题问题出入量的出入量的动态动态平衡平衡2021/3讨讨论论内内容容l体位：头部和上身抬高体位：头部和上身抬高20203030度度l避免外物或体位压迫颈静脉避免外物或体位压迫颈静脉l避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液l避免患者腹压增高的一些动作：如用力避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等咳嗽、主动用力的运动等l翻身时保持头在中立位翻身时保持头在中立位2021/3/1243讨讨论论内内容体位：容体位：头头部和上身抬高部和上身抬高2030度度2021常用脱水药使用常用脱水药使用l甘露醇、甘油、高张盐水甘露醇、甘油、高张盐水l速尿速尿l白蛋白白蛋白2021/3/1244常用脱水常用脱水药药使用甘露醇、甘油、高使用甘露醇、甘油、高张盐张盐水水2021/3/1244脑疝的处理脑疝的处理l立即分秒必争地静脉予立即分秒必争地静脉予20%甘露醇与速甘露醇与速尿，尿，20%甘露醇儿童甘露醇儿童300500ml，成人，成人6001000ml静脉或加压快速静滴；同静脉或加压快速静滴；同时予速尿时予速尿40ml静推静推l上述处理后上述处理后30分内，每分内，每5分密切观察瞳孔、分密切观察瞳孔、意识、生命体征（尤其是呼吸和血压）、意识、生命体征（尤其是呼吸和血压）、静脉压及血浆渗透压静脉压及血浆渗透压2021/3/1245脑脑疝的疝的处处理立即分秒必争地静脉予理立即分秒必争地静脉予20%甘露醇与速尿，甘露醇与速尿，20%甘露甘露脑疝的处理脑疝的处理l30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以可予继续予以20%甘露醇甘露醇250mlq4h维持维持l如瞳孔仍未能恢复，如瞳孔仍未能恢复，30分后可考虑再予分后可考虑再予500750ml20%甘露醇和速尿甘露醇和速尿80ml静推静推或快速静滴或快速静滴l瞳孔恢复正常后，继续予瞳孔恢复正常后，继续予20%甘露醇甘露醇250mlQ4h和速尿和速尿40ml静脉注射，一般静脉注射，一般维持维持2472小时小时l瞳孔和生命体征稳定瞳孔和生命体征稳定2472h，甘露醇改，甘露醇改为为250mlQ6H或或125mlq4h维持一周维持一周2021/3/1246脑脑疝的疝的处处理理30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续继续予以予以2内内容容l早期血肿扩大早期血肿扩大l血压的管理血压的管理l脑水肿与其内科治疗脑水肿与其内科治疗l血肿清除血肿清除l内科支持治疗内科支持治疗l蛛网膜下腔出血的血管内治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1247内内容早期血容早期血肿扩肿扩大大2021/3/1247血肿清除的方法血肿清除的方法l外科手术切除外科手术切除l去大骨瓣减压去大骨瓣减压l微创血肿清除微创血肿清除2021/3/1248血血肿肿清除的方法外科手清除的方法外科手术术切除切除2021/3/1248ICH患者是否手术患者是否手术血肿增大对周血肿增大对周围脑组织造成围脑组织造成的机械压迫的机械压迫血肿吸收继发血肿吸收继发的对周围脑组的对周围脑组织的毒性作用织的毒性作用ICH导致脑损伤导致脑损伤手术治疗手术治疗颅内活动性颅内活动性出血患者手出血患者手术风险较高术风险较高手术需切开血手术需切开血肿浅层脑组织，肿浅层脑组织，造成新出血造成新出血解除血肿的占位解除血肿的占位效应和周围脑组效应和周围脑组织的中毒反应织的中毒反应2021/3/1249ICH患者是否手患者是否手术术血血肿肿增大增大对对周周围脑组织围脑组织造成的机械造成的机械压压迫血迫血肿肿吸吸ICH患者是否手术患者是否手术2021/3/1250ICH患者是否手患者是否手术术2021/3/1250鉴于手术清除血肿有争议，鉴于手术清除血肿有争议，目前还没有其他确切的清除目前还没有其他确切的清除血肿的方法血肿的方法123微创血肿清除技术：把溶微创血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备栓或内镜与立体定向设备联合起来联合起来这些技术随机研究均在发病这些技术随机研究均在发病12-72小小时内用，可以更好清除血肿和降低死时内用，可以更好清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后亡率，但是均未显示可改善临床预后微创手术治疗微创手术治疗ICHICH2021/3/1251鉴鉴于手于手术术清除血清除血肿肿有争有争议议，目前，目前还还没有其他确切的清除血没有其他确切的清除血肿肿的方的方手术时机手术时机 1关于早期手术关于早期手术的时机目前尚的时机目前尚未达成共识未达成共识2相关临床研究相关临床研究得出手术时机得出手术时机和临床预后之和临床预后之间的关系结论间的关系结论不一致不一致3发病发病24、48、72、96小时小时内手术相关研内手术相关研究均未显示可究均未显示可改善临床预后改善临床预后2021/3/1252手手术时术时机机1关于早期手关于早期手术术的的时时机目前尚未达成共机目前尚未达成共识识2相关相关临临床研床研推荐意见推荐意见对于大多数对于大多数ICH患者而言，手术患者而言，手术的作用尚不确定。（的作用尚不确定。（bC）（新）（新推荐）推荐）小脑出血伴神经功能恶化、脑干小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和受压和/或脑室梗阻致脑积水者应或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（尽快手术清除血肿。（B）（根据前版修订）不推荐以脑室引（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（流作为该组患者的初始治疗。（C）（新推荐）（新推荐）脑叶出血超过脑叶出血超过30ml且血肿距且血肿距皮层表面皮层表面1cm以内者，可考虑以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（开颅清除幕上血肿。（bB）（根据前版修订）（根据前版修订）中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/3/1253推荐意推荐意见对见对于大多数于大多数ICH患者而言，手患者而言，手术术的作用尚不确定。（的作用尚不确定。（b推荐意见推荐意见把立体定向设备或内镜把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。目前正处于研究阶段。（bB）（新推荐）（新推荐）尽管理论上来看有效，尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面的风险，从而产生负面作用。（作用。（B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/3/1254推荐意推荐意见见把立体定向把立体定向设备设备或内或内镜单镜单用，或与溶栓用，或与溶栓药药物物联联用，以微用，以微创创的的内容内容l早期血肿扩大早期血肿扩大l血压的管理血压的管理l血肿清除血肿清除l脑水肿与其内科治疗脑水肿与其内科治疗l内科支持治疗内科支持治疗lAN蛛网膜下腔出血的血管内治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1255内容早期血内容早期血肿扩肿扩大大2021/3/1255动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗l动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗血管内治疗血管内治疗外科手术外科手术l蛛网膜下腔内血的处理蛛网膜下腔内血的处理l蛛网膜下腔血带来损害的处理蛛网膜下腔血带来损害的处理2021/3/1256动动脉瘤性蛛网膜下腔出血治脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动疗动脉瘤的治脉瘤的治疗疗血管内治血管内治疗疗外科手外科手术术65 year old male presents with grade IV subarachnoid hemorrhage due to anterior communicating artery aneurysm(arrow).Vasospasm is present(arrow heads)2021/3/125765yearoldmalepresentswith52 year old male presents with grade III subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm from anterior communicating aneurysm rupture2021/3/125852yearoldmalepresentswith80 year old female presents with grade II-III subarachoid hemorrhage and hydrocephalus2021/3/125980yearoldfemalepresentswi2021/3/12602021/3/12602021/3/12612021/3/12612021/3/12622021/3/1262带膜支架应用举例带膜支架应用举例2021/3/1263带带膜支架膜支架应应用用举举例例2021/3/1263左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤带膜支架应用举例带膜支架应用举例2021/3/1264左左颈颈内内动动脉海脉海绵窦绵窦段段宽颈动宽颈动脉瘤脉瘤带带膜支架膜支架应应用用举举例例2021/3/1Stenotic:45%66%Occlusive:21%42%2021/3/1265Stenotic:45%66%Occlusive:21Aneurysmal:12%49%2021/3/1266Aneurysmal:12%49%2021/3/12662021/3/12672021/3/1267夹层动脉瘤的处理夹层动脉瘤的处理l保守保守l单纯支架（单个或多个）单纯支架（单个或多个）l支架辅助弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞l球囊辅助弹簧圈栓塞球囊辅助弹簧圈栓塞l血流转向装置血流转向装置l带膜支架带膜支架l母血管闭塞母血管闭塞l外科手术包裹外科手术包裹l外科手术搭桥外科手术搭桥+动脉瘤孤立动脉瘤孤立2021/3/1268夹层动夹层动脉瘤的脉瘤的处处理保守理保守2021/3/12682021/3/12692021/3/12692021/3/12702021/3/12702021/3/12712021/3/12712021/3/12722021/3/12722021/3/12732021/3/1273Episode 2l l出血性卒中治疗的热点问题出血性卒中治疗的热点问题l缺血性脑卒中患者的管理缺血性脑卒中患者的管理2021/3/1274Episode2出血性卒中治出血性卒中治疗疗的的热热点点问题问题2021/3/122021/3/12752021/3/1275针对针对结果结果的处理的处理针对针对病因病因的处理的处理缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断症状症状2021/3/1276偏偏瘫脑瘫脑梗死心源性大梗死心源性大动动脉非脉非脑脑梗死梗死针对结针对结果的果的处处理小理小动动脉脉闭闭塞其他病塞其他病缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素但怎样才能把这三层关系理清楚？但怎样才能把这三层关系理清楚？2021/3/1277缺血性卒中高血缺血性卒中高血压压、糖尿病、高血脂、大、糖尿病、高血脂、大动动脉粥脉粥样样硬化心源性穿支硬化心源性穿支动动我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？是什么？发病机制2021/3/1278我我们经们经常会常会说说：低灌注梗死栓塞性梗死：低灌注梗死栓塞性梗死这这是病因是病因诊诊断断吗吗？不是！？不是！栓塞性梗死脑栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉源性动脉源性栓塞栓塞病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其他病因其他病因2021/3/1279栓塞性梗死栓塞性梗死脑脑栓塞或心源性栓塞或心源性动动脉源性病因大脉源性病因大动动脉粥脉粥样样硬化病因心源性硬化病因心源性低灌注梗死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其他病因其他病因2021/3/1280低灌注梗死心源性低灌注梗死心源性动动脉源性病因大脉源性病因大动动脉粥脉粥样样硬化病因心源性卒中硬化病因心源性卒中动动脉脉动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄载体动脉狭窄多发、皮层或多发、皮层或流域性梗死流域性梗死MESMES（+）分水岭区梗死分水岭区梗死任何一种发病机制任何一种发病机制都包含了血栓形成都包含了血栓形成2021/3/1281动动脉到脉到动动脉脉载载体体动动脉斑脉斑块块机制大机制大动动脉粥脉粥样样硬化缺血性卒中低灌注硬化缺血性卒中低灌注/混混血栓形成血栓形成不掉下来，加重狭窄程度不掉下来，加重狭窄程度血栓形成血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞掉下来，动脉到动脉栓塞ICAICA斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞远端栓塞远端栓塞血流缓慢，继续血栓形成血流缓慢，继续血栓形成2021/3/1282血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成ICA斑斑块块和血栓不脱落，不易和血栓不脱落，不易导导致致脑脑梗死，梗死，远远端端2021/3/12832021/3/1283缺血性卒中（三重诊治）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗2021/3/1284缺血性卒中（三重缺血性卒中（三重诊诊治）高血治）高血压压、糖尿病、高血脂、大、糖尿病、高血脂、大动动脉粥脉粥样样硬化硬化高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗出院后继续降压、抗凝与他汀治疗出院后继续降压、抗凝与他汀治疗缺血性卒中心源性卒中心源性卒中2021/3/1285高血高血压压、高血脂心源性卒中抗凝：、高血脂心源性卒中抗凝：华发华发林控制危林控制危险险因素：降因素：降压压、他汀、他汀缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝标准他汀：LDL100mg/dl出院后继续降压、抗血小板与他汀治疗出院后继续降压、抗血小板与他汀治疗小动脉闭塞小动脉闭塞2021/3/1286缺血性卒中高血缺血性卒中高血压压、高血脂小、高血脂小动动脉脉闭闭塞抗血小板：塞抗血小板：氯氯吡格雷吡格雷/阿司匹阿司匹缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL80mg/dl改善灌注：CEA、CAS、扩容出院后继续降压、抗血小板和他汀治疗出院后继续降压、抗血小板和他汀治疗大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化2021/3/1287缺血性卒中高血缺血性卒中高血压压、高血脂大、高血脂大动动脉控制危脉控制危险险因素：降因素：降压压、他汀二、他汀二级预级预缺血性卒中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀二级预防措施？二级预防措施？其他病因其他病因2021/3/1288缺血性卒中高血缺血性卒中高血压压、高血脂其他病因手、高血脂其他病因手术术治治疗疗控制危控制危险险因素：降因素：降压压、穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞10-20%10-20%40-50%40-50%20-30%20-30%强化他汀治疗强化他汀治疗强化或标准强化或标准他汀治疗他汀治疗60-80%从病因学角度来看从病因学角度来看需要他汀治疗的卒中患者：需要他汀治疗的卒中患者：穿支动脉疾病穿支动脉疾病+大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化2021/3/1289穿支穿支动动脉疾病大脉疾病大动动脉粥脉粥样样硬化心源性栓塞硬化心源性栓塞10-20%40-50%