急性肺栓塞诊断与治疗指南课件

急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞诊断与治疗指南1（优选）急性肺栓塞诊断与治疗指南（优选）急性肺栓塞诊断与治疗指南2急性肺栓塞急性肺栓塞美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超生例数每年超过90万；万；其中其中约29.64万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性VTE包括包括37.64万例万例DVT和和23.71万例万例PTE；在致死性病例中，在致死性病例中，约60的患者被漏的患者被漏诊，只有，只有7的患者得到及的患者得到及时与正确的与正确的诊断和治断和治疗.急性肺栓塞美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过903 急性肺栓塞急性肺栓塞症状体征无特异性症状体征无特异性医医师的的对此病的意此病的意识性不性不强缺乏缺乏规范化的范化的诊疗流程流程缺乏必要的缺乏必要的诊疗设施施临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题急性肺栓塞症状体征无特异性4u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征2008ESC指南European Heart J,2008,29:2276-2315 基本概念2008ESC指南EuropeanHeart5ESC2008急性肺栓塞指南与急性肺栓塞指南与2000指南区指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,22762315ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指南更实用6基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE7基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统统称为称为VTE.基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthromb8静脉栓塞疾病:3种临床类型静脉栓塞疾病:3种临床类型9基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,P10静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 静脉血栓栓塞易患因素易患因素112000年年ESC急性肺栓塞急性肺栓塞临床分型床分型u大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massiv122008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：132008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标142008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗非高危a:当出当出现低血低血压后休克后休克时就不需要就不需要评估右心功能和心肌估右心功能和心肌损伤情况。情况。2008年急性肺栓塞危险分层非高危a:当出现低血压后休克时就15可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备增强具备增强CT检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略断策略1可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断策略116首剂负荷量80IU/kg,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。慢性心衰或呼衰钟，继以10万IU/h维持12-24小时64万例DVT和23.2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。新版指南更实用，临床可操作性强。肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001000U/h或18U/kg/h维持。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。医师的对此病的意识性不强右心室功能不全超声心动图示右心扩大6个月内短暂性脑缺血发作普外科大手术可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程首剂负荷量80IU/kg,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血17急性肺栓塞诊断与治疗指南课件18Risk categories(30-day all-cause mortality,%):class I,125 points(24.4%).Low risk classes I and II(01%).预后后评估估Riskcategories(30-dayall-ca19治疗改善血流改善血流动力学和呼吸支持力学和呼吸支持液体液体扩容：可能加重右心功能不全容：可能加重右心功能不全血管活性血管活性药物物血管收血管收缩剂：多巴酚丁胺、：多巴酚丁胺、多巴胺或多巴胺或肾上腺素上腺素血管血管扩张剂：全身：全身应用、用、吸入前列吸入前列环素、内皮素拮抗素、内皮素拮抗剂治疗改善血流动力学和20治疗维持氧合持氧合机械通气中机械通气中问题：胸腔正胸腔正压右心功能右心功能小潮气量通气小潮气量通气（6ml/kg)慎重使用慎重使用PEEP治疗维持氧合212008年溶栓建议u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。u低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者22溶栓治溶栓治疗时间窗窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现48小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早早，疗效越好。疗效越好。短期效果短期效果 rtPA 100mg，2小小时静点：静点：血管阻塞减血管阻塞减轻12%，肺肺动脉脉压降低降低30%，心心脏指数升高指数升高15%。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内23溶栓溶栓药物及溶栓方案物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时我国尿激酶治疗用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）我国推荐rt-PA用法：50100mg持续静脉滴注2h溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间3024急性肺栓塞溶栓治急性肺栓塞溶栓治疗禁忌禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原因的任何时间出血性或不明原因的脑卒中脑卒中u6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u3周内大创伤、外科手术、头周内大创伤、外科手术、头部损伤部损伤u近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u口服抗凝药口服抗凝药u妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg)u晚期肝病晚期肝病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡心源性休克及心源性休克及/或持或持续低血低血压的高危肺栓塞患的高危肺栓塞患者，无者，无绝对禁忌禁忌证，溶栓治，溶栓治疗是一是一线治治疗。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证心源性休克及/或25抗凝治抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件26中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（如长途车或空中旅行）5mg(体重50100kg)非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。普外科大手术阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。3周内大创伤、外科手术、头部损伤阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）我国推荐rt-PA用法：50100mg持续静脉滴注2hTinzaparin175U/kg每天一次取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶中风发作(903.大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。抗凝治抗凝治疗u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素u口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。抗凝治疗怀疑急性肺栓塞27抗凝治抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗普通肝素应用指征28抗凝治抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负29 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案30低分子量肝素和磺达肝癸低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（克赛）（克赛）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时31抗凝治抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根以后根据国际标准化比值（据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0332抗凝治抗凝治疗时程程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要333抗凝治抗凝治疗时程程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创34可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞急性肺栓塞诊治流程治流程可疑患者急性肺栓塞诊治流程35下腔静脉下腔静脉滤器植入适器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并36急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。螺旋CT示右心扩大6个月内短暂性脑缺血发作新版指南更实用，临床可操作性强。右心室功能不全超声心动图示右心扩大0mg/kg每12h一次充分抗凝治疗后肺栓塞复发者3维持原剂量危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。急性肺栓塞典型影像学表现钟，继以10万IU/h维持12-24小时血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞医师的对此病的意识性不强高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞快速给药：300万IU静点2小时急性肺栓塞典型影像学表现急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死37High probability V/P scanThis V/P scan demonstrates a high probability scan with multiple segmental defects and normal ventilation in those areasHighprobabilityV/PscanThis38Scans with sub segmental defects or defects of any size that match abnormalities on the chest x-ray or the ventilation scan.Intermediate probability V/P scanScanswithsubsegmentaldefec39肺不张与肺实变：常见，多因肺出血与水肿肺不张与肺实变：常见，多因肺出血与水肿40胸腔积液：多为单侧胸腔积液：多为单侧41严重肺动脉高压或肺心病者。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性恶性肿瘤诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案易患因素患者相关环境相关否是中心静脉置管口服避孕药治疗血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除临床表现右心室功能不全心肌损伤强易患因素（OR10）肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性中等易患因素（OR29）液体扩容：可能加重右心功能不全0mg/kg每12h一次诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程903.易患因素患者相关环境相关2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。怀孕/产前36451.或0.46701.血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315小潮气量通气（6ml/kg)临床表现右心室功能不全心肌损伤阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞血管扩张剂：全身应用、非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。280IU/kg静脉推入,然后易患因素患者相关环境相关+6个月内缺血性脑卒中血管扩张剂：全身应用、在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗.充分抗凝治疗后肺栓塞复发者任何时间出血性或不明原因的脑卒中肥胖易患因素患者相关环境相关肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。HighprobabilityV/Pscan急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。脊髓损伤非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素液体扩容：可能加重右心功能不全Tinzaparin175U/kg每天一次2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞充分抗凝治疗后肺栓塞复发者横隔抬高严重肺动脉高压或肺心病者。903.6个42