心肌梗死讲课课件

心肌梗死讲课心肌梗死讲课心肌梗死讲课心肌梗死讲课基本知识抢救治疗心梗护理1基本基本知识知识抢救抢救治疗治疗心梗心梗护理护理汇报内容汇报内容2基本知识抢救治疗心梗护理汇报内容2 基本知识基本知识33一、概念一、概念v在在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床临床表现：表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变。电图进行性改变。常伴有心律失常、休克常伴有心律失常、休克或心力衰竭、属冠心病的严重类型。或心力衰竭、属冠心病的严重类型。4一、概念在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或住院死亡率住院死亡率v建立建立CCU前为前为30%.v建立建立CCU后恶性心率失后恶性心率失常得到控制，降致常得到控制，降致15%.v用用受体阻滞剂后为受体阻滞剂后为12%.v容栓治疗降至容栓治疗降至8%v急诊急诊PTCA降至降至5%以下以下v国内普通医院死亡率仍国内普通医院死亡率仍在在12%左右。左右。5住院死亡率建立CCU前为30%.5二、病因和发病机制病因和发病机制66病因和诱因病因和诱因v病因病因v诱因诱因1.劳累劳累.2.情绪激动情绪激动.3.严重疾病如：感严重疾病如：感染、休克、消化染、休克、消化道大出血、脑卒道大出血、脑卒中、大手术等中、大手术等.4.饱餐等饱餐等.7病因和诱因病因诱因7发病因素发病因素糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病饮酒饮酒饮酒饮酒肥胖肥胖肥胖肥胖吸吸吸吸烟烟烟烟高血压高血压高血压高血压暴饮暴食暴饮暴食暴饮暴食暴饮暴食8发病因素糖尿病饮酒肥胖吸烟高血压暴饮暴食8急性心梗发病机理急性心梗发病机理正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/TIA危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作9急性心梗发病机理正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46脂质池脂质池内部内部张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural血栓血栓(不稳定性心绞不稳定性心绞痛痛/非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例10FusterVetalNEJM1992;326:3不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽与血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo199811不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽与血栓致密的巨噬B外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔与斑块12外膜lipidcore脂核血栓外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位13外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在13三、病理三、病理14141、冠状动脉病变冠状动脉病变左左冠冠状状动动脉脉：前前降降支支前前间间隔隔、前前壁壁、下下侧侧壁壁和和前前乳乳头头肌肌梗死。梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死151、冠状动脉病变15（1）左前降支闭塞：累与左室前壁、心尖部、下侧壁、前）左前降支闭塞：累与左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。间隔和二尖瓣前乳头肌。16（1）左前降支闭塞：累与左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累与窦房结和房室结。死，并可累与窦房结和房室结。17（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。左冠脉优势者可引起下壁梗死。18（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。死。19（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。19202021212、组织学改变、组织学改变冠脉闭塞：冠脉闭塞：2030min心肌开始坏心肌开始坏112h心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化68w瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）222、组织学改变22心肌病变：冠状动脉闭塞后心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。由心内膜向心外膜与周边扩展v坏死面积和时间的关系23心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数3、大体解剖分类、大体解剖分类有有Q波波性性心心肌肌梗梗死死（透透壁壁性性心心肌肌梗梗死死）：梗死累与室壁全层，可波及心包膜；梗死累与室壁全层，可波及心包膜；无无Q波波性性心心肌肌梗梗死死（NQMI）：小小灶灶性性心心肌梗死、肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。243、大体解剖分类24泵衰竭的泵衰竭的Killip分级法：分级法：由由心心肌肌梗梗死死引引起起的的心心力力衰衰竭竭和和心心原原性性休休克克称称为泵衰竭。为泵衰竭。I级：级：无明显心力衰竭：无明显心力衰竭：II级：级：左心衰竭：左心衰竭：III级：级：急性肺水肿；急性肺水肿；IV级：级：心原性休克。心原性休克。25泵衰竭的Killip分级法：25四、临床表现与症状四、临床表现与症状2626一、先兆表现一、先兆表现1、半半数数以以上上患患者者在在发发病病前前数数日日有有乏乏力力、胸胸部部不不适适，活活动动时时心心悸悸、气气急急、烦烦躁躁、心心绞绞痛痛等等前前驱驱症症状状，其其中中以以新新发发生生的的心心绞绞痛痛或或原原有有心心绞绞痛痛加加重重恶恶化化为为突出，硝酸甘油疗效差；突出，硝酸甘油疗效差；2、伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、大大汗汗、血血压压下下降降、心心律律失失常常、心衰；心衰；3、明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变；27一、先兆表现27急性心梗临床表现急性心梗临床表现28急性心梗临床表现28（1）胸痛：最主要症状。）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。突下区，部分病例位于上腹部。29（1）胸痛：最主要症状。29放射痛放射痛部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。上背部。30放射痛部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。30疼痛性质和时间：疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。下含化硝酸甘油不能缓解。但约但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。31疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程（2）全身症状：）全身症状：有发热、心动过速白细有发热、心动过速白细胞增高和红细胞陈降率增快等，由坏死胞增高和红细胞陈降率增快等，由坏死物质吸收引起。一般在发作物质吸收引起。一般在发作2448小时小时出现，通常在出现，通常在38度左右，持续约一周。度左右，持续约一周。（3）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹恶心、呕吐和上腹胀痛。胀痛。32（2）全身症状：有发热、心动过速白细胞增高和红细胞陈降率增快五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查3333一、心电图一、心电图1、特征性改变：、特征性改变：病理性病理性Q波；波；ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；T波倒置。波倒置。34一、心电图34心电图特征心电图特征（1 1）特征性改变：）特征性改变：病理性病理性Q Q波（反映心波（反映心肌坏死）肌坏死）STST段弓背向上抬（反段弓背向上抬（反映心肌损伤）映心肌损伤）T T波对称性倒置（反波对称性倒置（反映心肌缺血）映心肌缺血）（2 2）心电图动态演变）心电图动态演变 如红旗飘飘如红旗飘飘35心电图特征（1）特征性改变：352、动态演变：、动态演变：数数h内内：T波高尖；波高尖；数数h后后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天数天：病理性病理性Q波；波；数数天天2周周：ST段段降降至至基基线线，T波波双双向向或或倒倒置，继之加深；置，继之加深；数周数周数月数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。362、动态演变：363737心肌梗塞的定位诊断：以心肌梗塞的定位诊断：以“异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁（膈面）膈面）38心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准下壁侧3939血象：起病2448小时后白细胞可增至1020109L（10，00020，000ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续13周。40血象：起病2448小时后白细胞可增至1020109L二、血清心肌酶二、血清心肌酶41二、血清心肌酶41AMIEnzymes42AMIEnzymes42治疗治疗v原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，与处理并发症(1.乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合征).防止猝死43治疗原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死抢救治疗抢救治疗4444一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1、监护：监护：2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：45一、监护和一般治疗：45二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100mg，im;吗啡：吗啡：510mg，ih。2、安定：安定：510mg，im或或iv。3、硝硝酸酸甘甘油油(0.30.6mg)、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇(510mg)含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。4、中中药药：冠冠心心苏苏合合丸丸、速速效效救救心心丸丸等等含含化化或或口口服。服。46二.止痛：46三、经皮腔内冠状动脉成形术：三、经皮腔内冠状动脉成形术：四、冠状动脉搭桥术：四、冠状动脉搭桥术：4747PTCA48PTCA484949心绞痛心绞痛和和心肌梗塞心肌梗塞一旦发生，一旦发生，v首先让病人安静平卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如给平内舌下含硝酸甘油片不见效而痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，有血压表的可以测量血压。然后可请卫生站或地段医院医师出诊，初步处理平稳后再转送医院治疗50心绞痛和心肌梗塞一旦发生，首先让病人安静平卧或坐着休息，不警惕不典型的发病表现：警惕不典型的发病表现：v有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，如有的病人可出现反射性牙痛，也有的心肌梗塞先发生胃痛。在病情平稳恢复期要防止病人过度兴奋，使其保持稳定的情绪，适量的体力活动，以预防病情的反复51警惕不典型的发病表现：有时心绞痛或心肌梗塞的症状很不典型，心梗护理心梗护理5252急性期需绝对卧床休息急性期需绝对卧床休息v卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适53急性期需绝对卧床休息卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均恢复期的处理恢复期的处理v可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。54恢复期的处理可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg心梗康复活动心梗康复活动u患病天数患病天数活动内容活动内容u1卧床休息，床上被动肢体活动卧床休息，床上被动肢体活动u2床上洗漱、主动肢体活动。床上洗漱、主动肢体活动。u3床上坐起、进餐床上坐起、进餐u4主动坐起、进餐主动坐起、进餐u5床旁站立床旁站立5min，2/d，下床大便，下床大便u6原地踏步原地踏步30min，3/du7室内慢行室内慢行20m,2/d，入厕排便，入厕排便u8步行步行50m,3/du912步行步行100m200m,2/d55心梗康复活动患病天数心肌梗塞的饮食心肌梗塞的饮食56心肌梗塞的饮食56饮食宜清淡饮食宜清淡v要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入57饮食宜清淡要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果一一.急性期的饮食急性期的饮食v为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后13天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约10001500毫升/24小时，分56次喂服。每天热量500800千卡为宜。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或者根据病情需要，尚可补充胃肠外营养。58一.急性期的饮食为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切二二.缓解期的饮食缓解期的饮食v发病4天4周内。随着病情好转，可逐步改为半流食v，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200v5040千焦(10001200千卡)。膳食宜清淡、富有营养v且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、v家禽、蔬菜和水果。34周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应v控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。v肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避v免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂v增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于v凝集而致血栓形成有关。59二.缓解期的饮食发病4天4周内。随着病情好转，可逐步改为半三三.恢复期的饮食恢复期的饮食v发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一般每天热量可保持在10001200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。60三.恢复期的饮食发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一避免肢体血栓形成与便秘避免肢体血栓形成与便秘v对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床与环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛61避免肢体血栓形成与便秘对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被心肌梗塞病人的健康指导心肌梗塞病人的健康指导v1、心理指导心理指导正确认识心肌梗塞即不要失去安全感，整日担心，不敢活动，心情忧郁，又不要产生无所谓的心理。保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。62心肌梗塞病人的健康指导1、心理指导正确认识心肌梗2、劳逸结合劳逸结合v心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起激发性血栓的危险。要在有人陪伴的情况下散步，打太极拳，做保健操，练气功等。但不要逆风行走与快步登高，秋冬季活动时要注意保暖。运动要适度，活动时保持下列情况：A、心率不超过110次/分钟。B、无胸痛、呼吸困难或过度疲劳。C、无心慌、胸闷。D、心电图无进一步心肌缺血的改变。E、收缩压上升不超过22.6Kpa。如有异常情况，应继续保持安静。病人可根据自己体力恢复情况，34个月以后，酌情恢复部分体力活动，以后可恢复全天工作。632、劳逸结合心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长3、合理饮食合理饮食vA、应少食多餐，避免暴饮暴食。B、食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、高维生素、高纤维素的流质或半流质饮食。C、应调节饮食预防便秘。D、尽量少食盐、茶、咖啡，忌烟酒643、合理饮食A、应少食多餐，避免暴饮暴食。B、食物64、坚持药物治疗坚持药物治疗v坚持药物治疗，切忌擅停服药。定期门诊v咨询、体检。654、坚持药物治疗坚持药物治疗，切忌擅停服药。定期门诊65肥胖者控制体肥胖者控制体肥胖者控制体肥胖者控制体重重重重运动康复运动康复运动康复运动康复防治三高防治三高防治三高防治三高避免寒冷刺激避免寒冷刺激避免寒冷刺激避免寒冷刺激若心绞痛频繁、持若心绞痛频繁、持若心绞痛频繁、持若心绞痛频繁、持续发作，立即含服续发作，立即含服续发作，立即含服续发作，立即含服硝酸甘油及时就诊。硝酸甘油及时就诊。硝酸甘油及时就诊。硝酸甘油及时就诊。外出备好急救外出备好急救外出备好急救外出备好急救药如硝酸甘油、药如硝酸甘油、药如硝酸甘油、药如硝酸甘油、速效救心丸等。速效救心丸等。速效救心丸等。速效救心丸等。饮食：以清淡、饮食：以清淡、饮食：以清淡、饮食：以清淡、低脂、低胆固醇。低脂、低胆固醇。低脂、低胆固醇。低脂、低胆固醇。饮食规律有节，饮食规律有节，饮食规律有节，饮食规律有节，不过度饱餐或不过度饱餐或不过度饱餐或不过度饱餐或饥饥饥饥饿饿饿饿保持心情愉保持心情愉保持心情愉保持心情愉快快快快出院指导66肥胖者控制体重防治三高避免寒冷刺激若心绞痛频繁、持续发作，立心肌梗塞恢复后什么时候可以上班心肌梗塞恢复后什么时候可以上班v近来国外医学家提出,人在心肌梗塞发作以后,休息3个月左右对于从事手工操作的体力劳动者来说是明智和合理的,但对于坐办公室的人来说可能不需要这么长的时间,一般休息68周就可以上班,体力劳动者如有中度以上的心肌梗塞必须调换工作,运输重载物资驾驶员和公共汽车电车司机在心脏病恢复后不能从操旧业,一般来说,已经患过心肌梗塞的人恢复工作从新上班后,再也不宜从事过于紧张的脑力和体力劳动,应该在比较轻松的环境中安排比较适宜的工作,以防心梗再次发生67心肌梗塞恢复后什么时候可以上班近来国外医学家提出,人在心肌梗基础基础一级一级二级二级 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 一级预防一级预防一级预防一级预防降脂降脂降脂降脂降压降压降压降压戒烟戒烟戒烟戒烟控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病 基础预防基础预防基础预防基础预防有氧运动有氧运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重 心理社会因素心理社会因素遗传因素遗传因素冠冠心心病病的的防防治治68基础一级二级阿司匹林降脂有氧运动冠686969谢谢70谢谢70谢谢谢谢71