心肌梗死生化指标及诊断治疗方法课件

急性心肌梗死的生化指急性心肌梗死的生化指急性心肌梗死的生化指急性心肌梗死的生化指标标及心及心及心及心电图变电图变化化化化心内科学心内科学员急性心肌梗死的生化指标及心电图变化心内科学员1内容提内容提纲病因和病因和发病机制病机制 生化指生化指标的的变化化心心电图的的变化化概念及概念及临床表床表现基本治基本治疗原原则内容提纲病因和发病机制 生化指标的变化心电图的变化概念及临床2心肌梗死的概念（）心肌梗死的概念（）心肌梗死（）是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死的概念（）心肌梗死（）是心肌3临床表床表现 持久胸骨后持久胸骨后剧剧烈疼痛烈疼痛 心律失常心律失常 休克休克 心力衰竭心力衰竭 血清心肌血清心肌酶酶增高增高 心心电图电图的改的改变变临床表现4症症 状状疼痛：最先出现，程度较重，持续时间，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹 部，常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为 急性心衰或休克。全身症状：发热、心动过速，血沉加快；胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。低血压和休克：心源性。心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现 伴血压下降。症 状疼痛：最先出现，程度较重，持续时间，烦躁不5发病特点病特点男性多于女性，女性发病较晚。的病人伴有或在发病前有高血压，近半数病人以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。春、冬季发病较多。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。发病特点男性多于女性，女性发病较晚。6发发病机理病机理凌晨交感神凌晨交感神经兴奋经兴奋饱饱餐、血脂增高、血黏度增加餐、血脂增高、血黏度增加重体力活重体力活动动或或过过度情度情绪绪激激动动,用力大便用力大便应应急状急状态态：休克、外科手：休克、外科手术术等等冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化硬化易易损损斑斑块块破裂破裂血栓形成血栓形成 斑斑块块破裂破裂常常见诱见诱因因 发病机理凌晨交感神经兴奋冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓7生化指生化指标变化化时会升高的生化指标：反应蛋白（）；白细胞（）中性粒细胞（）；血沉；心肌酶：肌酸激酶（）肌酸激酶同工酶（）乳酸脱氢酶（）谷草转氨酶（）羟丁酸脱氢酶（）心肌损伤标志物：肌钙蛋白（）肌红蛋白（）肌酸激酶同工酶（）生化指标变化时会升高的生化指标：8诊断指断指标 心肌心肌酶学指学指标不再用于心肌梗死的不再用于心肌梗死的诊断。断。建建议（美国（美国临床生化科学院）：床生化科学院）：、和、和 目前目前应用最广泛。用最广泛。诊断指标 心肌酶学指标不再用于心肌梗死的诊断。9 肌钙蛋白（）结构功能：在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白（）、调节肌动球蛋白酶活性的肌钙蛋白（）、和钙结合的肌钙蛋白（）。心肌肌钙蛋白复合体在钙离子参与下调节介导肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，从而维持心肌的舒张与收缩。释放形式：当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中小时后升高，升高的肌钙蛋白能在血液中保持很长时间天。临床意义：肌钙蛋白具有高度心肌特异性和灵敏度，发病后出现较早，并持续时间较长，是目前早期诊断、预后评价较好的确 定性心肌标志。被、等国际组织推 荐为急性心肌梗死诊断的“金标准”。肌钙蛋白（）结构功能：在横纹肌中起主要调10肌红蛋白（）结构功能：肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比 或更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，不具有心肌特异性。释放形式：在急性心肌梗死发病小时后就可在血中检测到增高；小时达到峰值；小时后恢复正常。临床意义：高度的敏感性，是目前能反映心肌损伤最早的生化标志物之一，肌红蛋白的阴性有助于排除的诊断。肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断。肌红蛋白（）结构功能：肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌11肌酸激酶同工酶（）结构功能：由和两个亚单位组成，组成，三种同工酶，主要存在于脑、前列腺等器官，主要存在于骨骼和心肌，则主要存在于心肌，正常人血液中大部分是，少量，而极少。与的再生有关，在生理水平上维持细胞内的三磷酸腺苷浓度。释放形式：胸痛发生后小时水平开始升高；小时到达峰值；在小时内恢复正常；临床意义：出现也较早，具有高度的敏感性。是诊断的早期标志物之一，特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而正常不能除外微灶心肌损害。肌酸激酶同工酶（）结构功能：由和两个亚单位组成，组成，三种12三个心肌三个心肌标志物志物应用比用比较三个心肌标志物应用比较13后心肌后心肌标标物出物出现时间现时间比比较较后心肌标物出现时间比较14入院（0 0时）即查：1.Myo,2.cTnT,3.CK-MB1.Myo,2.cTnT,3.CK-MBcTnT(+),cTnT(+),Myo,CK-MB(+)Myo,CK-MB(+)或(-)(-)Myo,cTnT,CK-MBMyo,cTnT,CK-MB均(-),(-),胸痛6h6hcTnT(-),Myo,CK-MB(+)cTnT(-),Myo,CK-MB(+)或(-)(-)胸痛6h1.0小块心肌受损0.6cTnT时，就提示有肝实质的损害。谷草转氨酶（）17羟丁酸脱丁酸脱氢酶（）羟丁酸脱氢酶不是一个独立的特异酶，而是含有亚基的和的总称。测定羟丁酸脱氢酶，其实际反映的是乳酸脱氢酶同工酶和的活性，对诊断心肌疾病和肝病有一定意义。羟丁酸脱氢酶（）羟丁酸脱氢酶18心心电图变化化三种基本心三种基本心电图变电图变化：化：（一）缺血性改（一）缺血性改变变 （二）（二）损伤损伤型改型改变变 （三）坏死型改（三）坏死型改变变心电图变化三种基本心电图变化：19缺血型改缺血型改变变 冠状冠状冠状冠状动动脉急性脉急性脉急性脉急性闭闭塞后，最早出塞后，最早出塞后，最早出塞后，最早出现现的是波缺血的是波缺血的是波缺血的是波缺血型改型改型改型改变变，若缺血，若缺血，若缺血，若缺血发发生于心内膜面，波呈生于心内膜面，波呈生于心内膜面，波呈生于心内膜面，波呈对对称性，高而直立；若缺血称性，高而直立；若缺血称性，高而直立；若缺血称性，高而直立；若缺血发发生于心外膜面，生于心外膜面，生于心外膜面，生于心外膜面，则则出出出出现对现对称性波倒置。称性波倒置。称性波倒置。称性波倒置。缺血型改变 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的是波缺血型改变，20损伤损伤型改型改变变 缺血缺血缺血缺血时间进时间进一步延一步延一步延一步延长长，缺血程度，缺血程度，缺血程度，缺血程度进进一步加重，出一步加重，出一步加重，出一步加重，出现损伤现损伤型型型型图图型改型改型改型改变变，主要表，主要表，主要表，主要表现为现为段偏移。段偏移。段偏移。段偏移。外膜面心肌外膜面心肌外膜面心肌外膜面心肌损伤时损伤时段抬高，明段抬高，明段抬高，明段抬高，明显显抬高可形成抬高可形成抬高可形成抬高可形成单单向向向向曲曲曲曲线线，内膜面或，内膜面或，内膜面或，内膜面或对侧对侧心肌心肌心肌心肌损伤时损伤时段平直段平直段平直段平直压压低。低。低。低。一般地一般地一般地一般地说损伤说损伤不会持久，要么恢复，要么不会持久，要么恢复，要么不会持久，要么恢复，要么不会持久，要么恢复，要么进进一步一步一步一步坏死。坏死。坏死。坏死。损伤型改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现损伤型21坏死型改坏死型改变变 更更更更进进一一一一步步步步的的的的缺缺缺缺血血血血导导致致致致细细胞胞胞胞变变性性性性、坏坏坏坏死死死死和和和和一一一一系系系系列列列列的的的的修修修修复复复复过过程。心程。心程。心程。心电图电图相相相相应应的的的的导联导联上表上表上表上表现为现为异常的波或波。异常的波或波。异常的波或波。异常的波或波。坏死型改变 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死和一系列的22心肌梗死心电图的演变及分期分分为为四期四期 超急性期：在冠状超急性期：在冠状动动脉脉闭闭塞分塞分钟钟到数小到数小时时内内发发生心肌缺生心肌缺 血和血和损伤损伤的心的心电图电图改改变变，表，表现为现为巨大高巨大高耸耸的波或段呈的波或段呈 直立型升高。直立型升高。急性期：急性期：历时历时数小数小时时至数天，从段弓背向上抬高呈至数天，从段弓背向上抬高呈单单 向曲向曲线线，出，出现现坏死型波，至段恢复到等坏死型波，至段恢复到等电线电线，波倒置。，波倒置。亚亚急性期：数天至数周，表急性期：数天至数周，表现为现为病理性波，波逐病理性波，波逐渐渐恢复或恢复或 表表现现慢性冠状慢性冠状动动脉供血不足。脉供血不足。陈陈旧期：心旧期：心电图仅电图仅残留病理性波，如残留病理性波，如为为小面小面积积的心肌梗死，的心肌梗死，可不可不遗遗留病理性波。留病理性波。心肌梗死心电图的演变及分期分为四期23心肌梗死生化指标及诊断治疗方法课件24治疗原则快速缓解疼痛等症状再灌注心肌，遏制心肌进一步损伤和坏死处理并发症治疗原则快速缓解疼痛等症状25治治疗方案方案（一）（一）监护监护（）和一般治（）和一般治疗疗 、急性期卧床休息天。、急性期卧床休息天。、监测监测心心电图电图、血、血压压、呼吸等。、呼吸等。、吸氧。、吸氧。（二）解除疼痛（二）解除疼痛 可肌注杜冷丁，或可肌注杜冷丁，或吗吗啡，必要啡，必要时时，小小时时可重复一次；静脉滴注或舌下含服硝酸甘油可重复一次；静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 或硝酸异山梨或硝酸异山梨酯酯。（三）再灌注心肌（三）再灌注心肌 、溶血栓治、溶血栓治疗疗：最好在内使用，：最好在内使用，链链激激酶酶和尿激和尿激酶酶。、急症介入：（、急症介入：（经经皮冠状皮冠状动动脉腔内成形脉腔内成形术术）、）、或搭或搭桥桥手手术术。治疗方案（一）监护（）和一般治疗26治治疗方案方案（四）消除心律失常 室性心律失常首选利多卡因。（五）控制休克（六）治疗急性心衰（七）其他治疗 抗血小板抗凝（阿司匹林、肝素），受体阻滞剂等 治疗方案（四）消除心律失常27参考文献参考文献 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心 绞痛和非段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中华心血管病杂 志().陆再英,钟南山等.人民卫生出版社.内科学,第七版.何海超,王绍欣,王宏运.急性心肌梗死的生化标志物.中国心血管病研 究().陈文彬,潘祥林等.人民卫生出版社.诊断学,第七版.王华先.心肌肌钙蛋白在心肌梗死中的应用.中国误诊学杂 志().朱平,丁佳红.急性心肌梗死心电图的年修订标准.实用心电学杂 志().参考文献 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编28谢谢各位老师！29