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急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome，ACS1急性冠脉综合症1主要内容一.概述二.诊断（心电图）三.院前急救及进一步治疗2主要内容一.概述2 冠心病冠心病 （coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD）又名缺血性心脏病又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。3冠心病3冠心病临床分型冠心病临床分型 无症状型无症状型 无症状，有无症状，有ECGECG或造影改变或造影改变 心绞痛心绞痛 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 心肌梗死心肌梗死 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞 缺血型心肌病缺血型心肌病 心肌纤维化心肌纤维化,表现为心脏增表现为心脏增 大，心力衰竭和心律失常大，心力衰竭和心律失常 猝死猝死 突然死亡突然死亡4冠心病临床分型4急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)及斑块不稳定有关及斑块不稳定有关斑块破裂或斑块破裂或/和血栓形和血栓形成是根本原因成是根本原因。5急性冠脉综合征（ACS)5稳稳定斑定斑块块1 12 23 3ACSACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型及类型及类型及类型及性质性质性质性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。6稳定斑块123ACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于n n急性冠脉综合症：急性冠脉综合症：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死猝死7急性冠脉综合症：7 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间8不稳定型心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间8不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛包括：1 1。初发劳力型心绞痛：初发劳力型心绞痛：病程在病程在2 2个月内新发生的心绞痛（从无个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。2 2。恶化劳力型心绞痛：恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。3 3。静息心绞痛：静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。4 4。梗死后心绞痛：梗死后心绞痛：指指AMIAMI发病发病2424小时后至小时后至1 1个月内发生的心绞个月内发生的心绞痛。痛。5 5。变异型心绞痛：变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示电图显示STST段暂时性抬高。段暂时性抬高。9不稳定型心绞痛包括：1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新不稳定性心绞痛诊断不稳定性心绞痛诊断（1 1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合综合判判断，以提高诊断的准确性。断，以提高诊断的准确性。（2 2）发作时）发作时心电图心电图STST段抬高和压低的动态变化最段抬高和压低的动态变化最具诊断价具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图心电图:动态动态STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低1mm1mm或或STST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联1mm1mm，胸导联，胸导联2mm2mm）有诊断意义。）有诊断意义。若发作时倒置的若发作时倒置的T T波呈伪性改变波呈伪性改变(假正常化假正常化)，发作后，发作后T T波恢复原倒置状态；波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T T波深倒，波深倒，在排除非在排除非QQ波性波性AMIAMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UAUA的诊断。的诊断。当当发作时心电图显示发作时心电图显示STST段压低段压低0.5mm0.5mm但但1mm120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGOGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者STEMI患者直接患者直接PCI指征指征JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.n n直接PCI是优选再灌注治疗措施59STEMI患者直接PCI指征JAmCollCardio行直接行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林患者抗血小板治疗：阿司匹林*及替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.60行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林*及替格瑞洛联用时，阿行直接行直接PCI患者抗血小板治疗：患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.61行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮行直接行直接PCI患者抗凝治疗患者抗凝治疗*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350sJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.62行直接PCI患者抗凝治疗*如果计划应用GPIIb/IIIa溶栓治疗指征溶栓治疗指征若预计从首次医疗接触到直接若预计从首次医疗接触到直接PCI时间时间120分钟，符合以分钟，符合以下情况可行溶栓治疗下情况可行溶栓治疗JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.63溶栓治疗指征JAmCollCardiol2013;6溶栓后或未接受再灌注治疗患者，溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的梗死相关动脉的PCI指征指征*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.64溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征*临床急诊急诊CABG指征及抗血小板药物应指征及抗血小板药物应用用JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.65急诊CABG指征及抗血小板药物应用JAmCollCar2015 ESC NSTE-ACS指指南南NSTE-ACSNSTE-ACS：尽早诊断，高危患者尽快手术：尽早诊断，高危患者尽快手术662015ESCNSTE-ACS指南NSTE-ACS：进一步细化进一步细化进一步细化进一步细化NSTEMINSTEMI侵入治疗风险分层侵入治疗风险分层侵入治疗风险分层侵入治疗风险分层强调高危患者应在强调高危患者应在强调高危患者应在强调高危患者应在2424小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32067进一步细化NSTEMI侵入治疗风险分层强调高危患者应在24流程图形式流程图形式将危险分层将危险分层/转运策略转运策略/介入时机有机结合介入时机有机结合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查68流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合Roffi小结小结ACS症状症状STEMINSTEMI一般措施一般措施急诊急诊PCI紧急溶栓紧急溶栓高危以上高危以上中低危中低危紧急紧急PCI药物强化治疗择期药物强化治疗择期PCI他汀类、他汀类、ACEI、阻滞剂、心肌保护阻滞剂、心肌保护69小结ACS症状STEMINSTEMI一般措施急诊PCI紧急溶谢谢！谢谢！70谢谢！70
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