异位妊娠的诊断与治疗课件

异位妊娠定义定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫腔外种习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，腹腔妊娠、宫颈妊娠等，异位妊娠定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕1异位妊娠的诊断：1、临床诊断、临床诊断典型的三联征是典型的三联征是停经停经、腹痛腹痛及及不规则阴道出血不规则阴道出血。患者可能有。患者可能有6-8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当当血血hCG值值下降时可表现为下降时可表现为少量断续少量断续或或持续持续褐色褐色出血。腹腔积血出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可可伴有晕厥、眩晕伴有晕厥、眩晕。严重的腹痛严重的腹痛、低血压低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗需紧急的外科手术治疗。未破裂未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。可能发生危及生命的腹腔内大出血。对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠妇要注意除外异位妊娠 异位妊娠的诊断：1、临床诊断2异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法、辅助诊断方法实验室检查实验室检查 HCG：异位妊娠时着床部位的血供不良异位妊娠时着床部位的血供不良,血血-hCG一般较正常宫内妊娠低一般较正常宫内妊娠低。但仅凭但仅凭单次测单次测定能定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。血清血清-hCG测定动态观察测定动态观察很有意义很有意义，正常早期宫，正常早期宫内孕时血内孕时血hCG的倍增时间为的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊天，而异位妊娠时可达娠时可达3-8天。孕天。孕6周前每周前每48小时测定血小时测定血-hCG85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕孕6周前每周前每48小时小时-hCG升高升高66%或或-hCG持平持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法实验室检查3异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法、辅助诊断方法实验室检查实验室检查血清孕酮血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。常妊娠的一个工具。血清孕酮水平血清孕酮水平25ng/mL的妇女中的妇女中97%为正常的宫为正常的宫内孕，仅内孕，仅2%异位妊娠和异位妊娠和6000-6500mIU/mL宫内妊娠可以辩认宫内妊娠可以辩认出来。出来。当血清当血清hCG6000-6500mIU/mL时时，94%的正常宫的正常宫内孕可见。内孕可见。阴道超声：阴道阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率超声敏感性和特异性更强，误诊率为为10%。在血清。在血清hCG1500-2000mIU/mL时宫内妊时宫内妊娠囊多可见娠囊多可见。异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法超声检查6异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法、辅助诊断方法超声检查超声检查超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在。在10-20%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊娠的小囊和塌陷囊实际上可能是凝血块或蜕膜管型实际上可能是凝血块或蜕膜管型。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征双环征”。而。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征双环征”。超声超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。搏动即可以诊断。异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法超声检查7异位妊娠的诊断：4、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺：后穹隆穿刺时吸后穹隆穿刺时吸出出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳以上暗红而不凝血者为阳性性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。泡出血、经血倒流等。对早期未破裂型异位对早期未破裂型异位妊娠妊娠患者无患者无明显明显诊断诊断意义意义。异位妊娠的诊断：4、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺时吸出2-3ml8异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫、诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫是帮助诊断早期未破裂型异位是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一妊娠的一个很重要的方法个很重要的方法。目前临床上目前临床上推荐在推荐在血孕酮血孕酮5ng/ml,-hCG异常升异常升高和血高和血hCG2000mIU/ml，超声未见宫内孕时超声未见宫内孕时进进行诊刮行诊刮。诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。，需依靠显微镜下的组织学诊断。异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫9异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫、诊断性刮宫若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若无绒毛，若无绒毛，诊刮后诊刮后24小时血小时血hCG继续升高继续升高，可以推断为异，可以推断为异位妊娠；位妊娠；若无绒毛，若无绒毛，诊刮后诊刮后12小时血小时血hCG下降下降15%，异位妊娠不能，异位妊娠不能除外；除外；假如诊刮后虽未见绒毛，假如诊刮后虽未见绒毛，血血hCG逐渐下降逐渐下降，一部分患者可，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-hCG至正常范至正常范围。如血围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。需要及时处理。异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫10异位妊娠的治疗：1 1、非非手术治疗手术治疗 期待疗法期待疗法：适应症如下适应症如下：无临床症状或临床症状轻微：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块异位妊娠包块直径直径3cm;血血-hCG1 1000IU/L并持续下降并持续下降;无胎心搏动无胎心搏动;有随诊条有随诊条件件。观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血-hCG、血球比积、超声波检查。、血球比积、超声波检查。如连续如连续2次血次血-hCG不降或升不降或升高，不宜观察等待高，不宜观察等待，应及时处理，选择合适的患者成功率可达，应及时处理，选择合适的患者成功率可达82%。异位妊娠的治疗：1、非手术治疗 11异位妊娠的治疗：1 1、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗一些药物可以作用于滋养细胞，一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育抑制其生长发育，促使妊娠物，促使妊娠物最后被吸收。药物治疗尤其适合于最后被吸收。药物治疗尤其适合于年轻要求生育的患者年轻要求生育的患者。临床。临床上有上有30-40%的患者可用药物治疗。的患者可用药物治疗。药物治疗药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单易行，成功率不低于局部用药。易行，成功率不低于局部用药。药物有氨甲喋呤、前列腺素（药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮）、米非司酮(RU486)、氯、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。氨甲喋呤氨甲喋呤为为最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗的药物治疗的成功成功率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。异位妊娠的治疗：1、非手术治疗 12异位妊娠的治疗：2 2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤应用的甲氨蝶呤应用的适应症：适应症：早期未破裂型输早期未破裂型输卵管妊娠卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径3.5cm-5.0cm;血血-hCG3000IU/L为药物治为药物治疗的相对禁忌症疗的相对禁忌症。严重严重肝肾疾患或凝血机制障碍肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌症。为禁忌症。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗 14异位妊娠的治疗：2 2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤治疗后甲氨蝶呤治疗后监测指标：监测指标：临床临床症状症状：观察观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患者腹痛等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，腹痛较重，应密切注意病情发展。应密切注意病情发展。一旦发生内出血，应根据患一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。决定是否需要手术。毒副反应的观察及肝肾功能的检测。毒副反应的观察及肝肾功能的检测。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗 15异位妊娠的治疗：2 2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤治疗后甲氨蝶呤治疗后监测指标：监测指标：血血-hCG水平水平：用药用药后后隔日测定隔日测定-hCG，如下降，如下降15%，可改，可改为每周测一次，至正常值止为每周测一次，至正常值止。-hCG减少到很低剂量时，仍可减少到很低剂量时，仍可能发生输卵管妊娠破裂能发生输卵管妊娠破裂。-hCG降至正常所需要的时间与用药降至正常所需要的时间与用药前前-hCG水平有关，水平有关，-hCG水平越高，所需要的时间越长，常水平越高，所需要的时间越长，常需需20-30天天。盆腔盆腔B超超：不需要常规不需要常规B超检查，对腹痛较重的患者可进行超检查，对腹痛较重的患者可进行B超超检查，检查，了解异位妊娠包块有无增大了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体测量子宫直肠陷凹的液体深度深度,估计内出血量估计内出血量。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗 16异位妊娠的治疗：2、手术治疗手术治疗 患者患者生命体征不稳定或处于休克状态生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅适合于适合于未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者，对有经验，对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术。有改变，仍可选择腹腔镜手术。异位妊娠的治疗：2、手术治疗 17异位妊娠的治疗：2、手术治疗手术治疗 保守性手术保守性手术:输卵管输卵管远端远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部峡部妊娠时，也可行部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管痕进一步狭窄。输卵管伞端伞端妊娠时，妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出妊娠物从伞端挤压排出。输卵管切除术输卵管切除术:适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及的异位妊娠以及无再生育要求无再生育要求的的患者。患者。异位妊娠的治疗：2、手术治疗 18结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结束语19感谢你的到来与聆听学习并没有结束，希望继续努力Thanks for listening,this course is expected to bring you value and help感谢你的到来与聆听20