帕金森病诊断与治疗课件

帕金森病诊断与治疗帕金森病诊断与治疗帕金森病诊断与治疗1帕金森病诊断与治疗课件2概念病因临床表现临床表现辅助检查鉴别诊断治疗治疗主要内容主要内容概念主要内容3帕金森病（Parkison disease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群概念概念帕金森病（Parkison disease，PD）又名震颤麻4患病率：患病率：15-328/15-328/十万十万，5555岁岁，1%1%发病率：发病率：10-21/10-21/十万十万/年年流行特征：流行特征：男男 女；女；白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人年龄：年龄：40-5040-50岁岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁100/100/十万；十万；60-6960-69岁岁250-500/250-500/十万；十万；7070岁岁700/700/十万十万流行病学资料流行病学资料患病率：15-328/十万，55岁，1%流行病学资料5 迄今为止病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。【病因和发病机理病因和发病机理】迄今为止病因仍不清楚。【病因和发病机理】6纹状体纹状体黑质黑质脊髓前角脊髓前角运动神经元运动神经元调节运动功能调节运动功能DAACh发病机制发病机制纹状体黑质脊髓前角运动神经元调节运动功能DAACh发病机制7帕金森病诊断与治疗课件8黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生）以及胶质细胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量显著减少（80809999）。该生化）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比异常与临床症状的严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡进行性多巴胺神经元变性和死亡 帕金森病的病理生化改变帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以9帕金森病病理改变帕金森病病理改变帕金森病病理改变10手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。名称抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。易激惹状态劳拉西泮和地西泮无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。进行性多巴胺神经元变性和死亡帕金森病疾病临床分期III 期：出现姿势平衡障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。帕金森病的分期（中国PD指南）帕金森病病理帕金森病病理并非始于黑质致密部并非始于黑质致密部NEUROLOGY 2007;68:948952NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分级病理分级期期1(1(延髓延髓):):嗅觉障碍嗅觉障碍期期2(2(桥脑被盖桥脑被盖):):睡眠，头痛，运动减睡眠，头痛，运动减少，情感等少，情感等期期3(3(中脑中脑):):体温调节，认知，抑郁，体温调节，认知，抑郁，背疼等背疼等期期4 4纹状体：四主症纹状体：四主症(震颤震颤,强直强直,运动运动迟缓迟缓,平衡障碍平衡障碍)期期5(5(新皮层新皮层):):运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳期期6(6(新皮层新皮层):):错乱，视幻觉，痴呆，错乱，视幻觉，痴呆，精神症状精神症状手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可11运动症状运动症状静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势平衡障碍姿势平衡障碍非运动症状非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍障碍自主神经症状：便秘，体位自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，性低血压，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，挛，RLSRLS，嗅觉障碍，嗅觉障碍 帕金森病的临床症状帕金森病的临床症状运动症状非运动症状:帕金森病的临床症状12 静止性震颤静止性震颤 运动迟缓运动迟缓 肌张力增高肌张力增高 姿势平衡障碍姿势平衡障碍运动症状运动症状 静止性震颤运动症状13 多数患者以震颤为首发症状。多数患者以震颤为首发症状。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的规律性的“搓丸搓丸”状动作，每秒状动作，每秒4 46 6次，次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、呈逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、呈“N N”型发展。累及下颌和颈部。活型发展。累及下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。静止性震静止性震颤颤 多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤14 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。力的增高。“铅管样强直铅管样强直”、“齿轮样强直齿轮样强直”。肌强直肌强直 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困15由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。2024/6/26 4:0516运动迟缓运动迟缓由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书运动迟缓运动迟缓运动迟缓（障碍）手指精细动作困难和僵住小写症手指精细动作困难和僵住小写症运动迟缓运动迟缓（障碍）17姿势和步态异常姿势和步态异常姿势和步态异常 姿势:站-屈曲体姿 步态:早期早期:下肢拖曳上肢摆动消失下肢拖曳上肢摆动消失 后期后期:小步态、启动困难、慌张步态小步态、启动困难、慌张步态.姿势和步态异常姿势和步态异常18 1 1 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻幻 觉，淡漠，睡眠障碍觉，淡漠，睡眠障碍 2 2 自主神经症状：便秘，体位性低血压，自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。3 3 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLSRLS，嗅觉障碍嗅觉障碍 非运动性症状非运动性症状 1 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻 觉，淡19存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓静止性震颤、运动迟缓、肌、肌强直和姿强直和姿势步态异常；势步态异常；但至少要包但至少要包括前两括前两项其中之一。项其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。没有下列体征：没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩害以及肌萎缩。左旋多巴治疗有效左旋多巴治疗有效帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：帕金森病的临床诊断标准 20 Hoehn-Yahr 疾病分期评疾病分期评分分可以将帕金森病的可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr lHoehn-Yahr l2.52.5级定义为早期，级定义为早期，Hoehn-Yahr 3Hoehn-Yahr 35 5级定义为中晚期。级定义为中晚期。I 期期 ：单侧受影响单侧受影响II 期期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期期 ：出现姿势平衡障碍：出现姿势平衡障碍IV 期期 ：日常生活明显受限，但在他人帮日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行助下仍可进行 一定活动一定活动V 期期 ：生活完全不能自理，必须卧床：生活完全不能自理，必须卧床帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分可以将帕金森病的病程分为210 0期期 无症状无症状1 1期期 单侧受累单侧受累1.51.5期单侧躯干受累期单侧躯干受累2 2期期 双侧受累，无平衡障碍双侧受累，无平衡障碍2.52.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复期轻微双侧受累，后拉试验可恢复3 3期期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活独立生活4 4期期 严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立5 5期期 无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床帕金森病的分期（中国帕金森病的分期（中国PDPD指南）指南）早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期-平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4 4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年0期 无症状帕金森病的分期（中国PD指南）早期中期晚期22(1)特发性震颤(2)(继发性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征帕金森病帕金森病 鉴别诊断鉴别诊断特发性震颤帕金森病 鉴别诊23原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、24期6(新皮层):错乱，视幻觉，痴呆，精神症状尽量减少药物的副作用和并发症纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。(继发性)帕金森综合征目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）V 期：生活完全不能自理，必须卧床Muller T&Hock K,20055期 无帮助时只能坐轮椅或卧床IV 期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动70岁700/十万金元时代著名医学家张从正（公元金元时代著名医学家张从正（公元1156115612281228年）年）所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。18171817年年James Parkinson James Parkinson 报道报道6 6例并命名为例并命名为 “shaking palsy”-“shaking palsy”-震颤麻痹，距今已经震颤麻痹，距今已经192192年年帕金森病及运动障碍学组在帕金森病及运动障碍学组在20062006年制定了首部中国年制定了首部中国帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于 年完成修改与补充，年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第二版）发表在中国帕金森病治疗指南（第二版）发表在 年年5 5月的中华神经科杂志月的中华神经科杂志帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于 年完成修改与补充，年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第三版）发表在中国帕金森病治疗指南（第三版）发表在 年年7 7月的中华神经科杂志月的中华神经科杂志帕金森病及中国指南帕金森病及中国指南 期6(新皮层):错乱，视幻觉，痴呆，精神症状金元时代著名医25治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗运动疗法心理疏导及照料护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。的发展，更无法治愈。治疗原则综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗运动疗法心理疏导26药物治疗策略药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激多巴胺受体刺激的减少的减少神经保护等神经保护等外源性补充外源性补充内源性增多内源性增多外源性受体激动剂外源性受体激动剂药物治疗策略多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少 27药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。药物治疗药物治疗药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。临床上可能有疾28MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。修饰治疗药物修饰治疗药物MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷29帕金帕金症状性治疗药物症状性治疗药物森病治疗的常用药物森病治疗的常用药物药物药物/分类分类 名称名称作用机制作用机制左旋多巴左旋多巴美多巴；息宁美多巴；息宁转化为多巴胺转化为多巴胺多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；溴隐亭；协良行；泰舒达泰舒达；克瑞；克瑞帕；帕；普拉克索（森福罗）普拉克索（森福罗）；罗匹；罗匹尼罗尼罗结合并激动多巴胺受体结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（酶抑制剂（COMT-COMT-I I）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan 珂丹）珂丹）通过阻断左旋多巴的降解而提高多通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺浓度巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（MAO-IMAO-I）司来吉兰司来吉兰阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能抗胆碱能安坦安坦阻断乙酰胆碱的作用阻断乙酰胆碱的作用帕金症状性治疗药物森病治疗的常用药物药物/分类 30用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）治疗原则治疗原则用药原则用药原则用药原则:治疗原则用药原则31左左左左旋多巴旋多巴旋多巴旋多巴使用使用使用使用出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症病人的比率首次出现异动症前用药时间(年)Muller T&Hock K,2005Muller T&Hock K,20051900 PD pts in 7 countries1900 PD pts in 7 countries没有控制其它因素左旋多巴使用出现异动症：可发生用药后的任何时间出现异动症病人不同发病年龄病人用药不同发病年龄病人用药5年后运动并发症的发生率年后运动并发症的发生率 不同发病年龄病人用药5年后运动并发症的发生率 33早期帕金森病患者的治疗早期帕金森病患者的治疗首选药物首选药物无智能减退65岁1.1.非麦角类非麦角类DAsDAs2.MAO-B3.3.金刚烷胺金刚烷胺4.4.复方左旋多巴复方左旋多巴COMT5.5.复方左旋多巴复方左旋多巴65岁有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦目前大多推崇非麦角类角类DAsDAs为首选药为首选药物，尤其用于年轻物，尤其用于年轻患者病程初期。患者病程初期。早期帕金森病患者的治疗首选药物无智能减退65岁1.非35晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症36中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。中晚期中晚期治疗治疗中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有37运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。运动并发症运动并发症运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调38运动并发症治疗症状波动的治疗症状波动的治疗症状波动的处理原则运动并发症治疗症状波动的治疗症状波动3939运动并发症治疗运动并发症治疗4040深部电刺激（深部电刺激（DBSDBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程年龄、病程费用较高：手术费用较高：手术2020万，电池万，电池5 5万万/7/7年年风险性：手术靶点苍白球内侧部风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)(GPi)、丘、丘脑腹中间核脑腹中间核(VIM)(VIM)、丘脑底核丘脑底核(STN)(STN)深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍41姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转42精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：指南中明确指出：DAsDAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮非运动症状的治疗非运动症状的治疗DAsDAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药非运动症状的治疗43自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力裤，不要快速从卧位起来；-肾上腺素能激动剂米多君非运动症状的治疗非运动症状的治疗自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物44非运动症状的治疗非运动症状的治疗睡眠障碍主要包括失眠(insomnia)、不宁腿综合征(RLS)、周期性肢动症(PLMS)失眠夜间的PD症状左旋多巴控释片DAsCOMT夜间的异动症睡前抗PD药物减量司来吉兰改为早、中服用金刚烷胺改为下午4点前服用服用司来吉兰服用金刚烷胺RLSRLS/PLMS入睡前2小时服用DAs非运动症状的治疗睡眠障碍主要包括失眠(insomnia)、452024/6/26 4:0546Thanks!Thanks!2023/8/11 1:4946Thanks!帕金森病诊断与治疗课件