帕金森病及其药物治疗课件

帕金森病及其药物治疗帕金森病及其药物治疗帕金森病及其药物治疗1主要内容主要内容疾病介绍疾病介绍1 治治疗思路思路2药物治疗概述药物治疗概述3主要内容疾病介绍1 2概念概念帕金森病帕金森病（Parkinsons disease，PD），又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变为以黑质部位为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。概念帕金森病（Parkinsons disease，PD）3病因病因环境环境环境环境乡村生活，农作方式，除草剂，农药，乡村生活，农作方式，除草剂，农药，杀虫剂；杀虫剂；吸烟吸烟；吸毒等；吸毒等遗传遗传遗传遗传10%-15%有阳性家族史，常染色体显性有阳性家族史，常染色体显性50岁以前岁以前其他其他其他其他年龄；内源性毒素：氧自由基和羟基自年龄；内源性毒素：氧自由基和羟基自由基增多，兴奋性氨基酸增多，细胞内由基增多，兴奋性氨基酸增多，细胞内钙超载钙超载病因环境乡村生活，农作方式，除草剂，农药，遗传10%-15%4发病机制发病机制尾尾-壳核壳核尾核尾核黑质黑质DA能神经能神经Ach能神经能神经脊脊髓髓前前角角运运动动神神经经元元DAAch抑制抑制兴奋兴奋相互调节相互调节 动态平衡动态平衡黑质黑质-纹状体通路多巴胺能神经功纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势占优势正常正常Ach帕金森病帕金森病DAAchDA基底节黑质多巴胺能神经元变性基底节黑质多巴胺能神经元变性发病机制尾-壳核尾核黑质DA能神经Ach能神经脊髓前角运动神5临床表现临床表现3 3运动迟缓（运动迟缓（10%)4 4姿势步态异常姿势步态异常（10%)1 1 1 1静止性震颤（静止性震颤（60%70%)2 2肌强直（肌强直（12%)临床表现3运动迟缓（10%)4姿势步态异常（10%)1静止性6临床表现临床表现震颤震颤强直强直运动迟缓运动迟缓姿势步态异常姿势步态异常协调肌与拮抗协调肌与拮抗肌有节律交替肌有节律交替收缩收缩静止性震颤静止性震颤搓丸样动作搓丸样动作协调肌和拮抗协调肌和拮抗肌张力均增高肌张力均增高铅管样强直铅管样强直齿轮样强直齿轮样强直面具脸面具脸肌肉强直，感肌肉强直，感到肢体僵硬无到肢体僵硬无力力自主运动减少自主运动减少小写症小写症协调运动障碍协调运动障碍猿猴状姿势猿猴状姿势起步困难起步困难慌张步态慌张步态临床表现震颤强直运动迟缓姿势步态异常协调肌与拮抗协调肌和拮抗7帕金森病及其药物治疗课件8药物治疗-13级定义为早期，-35级定义为中晚期。第第3班指南分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。班指南分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。药物治疗-13级定义为早期，9早期帕金森病的治疗疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。早期帕金森病早期帕金森病：早发型、晚发型（时间）早发型、晚发型（时间）早期帕金森病的治疗疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，10早发型患者早发型患者在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：非麦角类激动剂；非麦角类激动剂；-抑制剂；抑制剂；金刚烷胺；金刚烷胺；复方左旋多巴；复方左旋多巴；复方左旋多巴复方左旋多巴 儿茶酚儿茶酚-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。况而选择不同方案。若遵照若遵照 、欧洲的治疗指南应首、欧洲的治疗指南应首选方案选方案、或或；若患者由于经济原因不能承受高价；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案格的药物，则可首选方案；若因特殊工作之需，力求；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案案或或；也可在小剂量应用方案；也可在小剂量应用方案、或或时，同时时，同时小剂量联合应用方案小剂量联合应用方案。对于震颤明显而其他抗帕金对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索海索早发型患者在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：首选药物并11晚发型或有伴智能减退的患者晚发型或有伴智能减退的患者一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有较多的副作用。晚发型或有伴智能减退的患者一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状12中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病的治疗晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。中晚期帕金森病的治疗晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾13运动并发症运动并发症运动并发症：运动并发症：症状波动和异动症症状波动的处理原则不不增增加加总总剂剂量量延延长长作作用用时时间间若已用若已用DR激动激动剂可尝剂可尝试换用试换用另一种另一种对纹状对纹状体产生体产生持续持续行行DA能能刺激刺激避免饮食（含蛋白质）对避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑左旋多巴吸收及通过血脑屏障有影响，宜在餐前屏障有影响，宜在餐前1h或餐后或餐后1.5h服药服药运动并发症运动并发症：症状波动和异动症不增加延长作用时间若已14运动并发症运动并发症异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。异动症、双相异动症和肌张力障碍。剂峰异动症剂峰异动症：减少每次复方左旋多巴的剂减少每次复方左旋多巴的剂量；量；若患者是单用复方左旋多巴，可适当若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用激动剂，或加用减少剂量，同时加用激动剂，或加用comt抑制剂；抑制剂；加用金刚烷胺；加用金刚烷胺；加用非典加用非典型抗精神病药如氯氮平；型抗精神病药如氯氮平；若使用复方左旋若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂避免控释剂的累积效应。的累积效应。运动并发症异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相15姿势步态异常（10%)另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；基底节黑质多巴胺能神经元变性（四）MAO-B抑制药对抗精神病药所致的帕金森综合征有效避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障有影响，宜在餐前1h或餐后1.与VB6合用：外周不良反应加重（多巴脱羧酶的辅酶）尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有较多的副作用。早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有较多的副作用。异动症的治疗异动症的治疗对双相异动症对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）：若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；加用长半衰期的激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的comt抑制剂，可以缓解剂末异动症姿势步态异常（10%)异动症的治疗对双相异动症（包括剂初异动16异动症的治疗异动症的治疗对晨起肌张力障碍的处理方法：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。异动症的治疗对晨起肌张力障碍的处理方法：17治疗药物分类治疗药物分类抗抗PD药药拟多巴胺类药拟多巴胺类药MAO-B抑制药抑制药多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药促多巴胺释放药促多巴胺释放药COMT抑制药抑制药抗胆碱药抗胆碱药 治疗药物分类抗PD药拟多巴胺类药MAO-B抑制药多巴胺受体激18（一）拟多巴胺类药（一）拟多巴胺类药左旋多巴左旋多巴 99%在外周 DA 不良反应左旋多巴 1%进入中枢 DA 抗PD作用特点：1.轻症较好，重症较差 2.对肌肉僵直，运动困难疗效好，其次震颤 3.对吩噻嗪类（如氯丙嗪）所致的PD无效 4.起效慢（2-3周），最大疗效1-6个月 5.剂末现象脱羧酶肠、肝空腹服用空腹服用（一）拟多巴胺类药左旋多巴 19左旋多巴的不良反应左旋多巴的不良反应早期1.胃肠道反应原因：DA直接刺激胃肠道，兴奋延脑呕吐中枢的D2受体治疗：D2受体阻断药多潘立酮（吗丁啉）2.心血管反应（低血压，头晕，心律失常）原因：作用于血管壁DA受体，扩血管 兴奋心脏1受体治疗：受体阻断药左旋多巴的不良反应20左旋多巴的不良反应左旋多巴的不良反应长期 1.运动过多症 原因：服用大量L-D，DA受体过度兴奋 治疗：DA受体拮抗药等 2.开-关现象 原因：PD发展导致DA贮存能力下降 治疗：L-DA抑制药缓释剂等 3.精神症状（失眠、焦虑、抑郁）原因：DA过度兴奋中脑-边缘系统DA受体 治疗：非经典安定剂氯氮平等 左旋多巴的不良反应长期21左旋多巴与其他药物相互作用左旋多巴与其他药物相互作用与VB6合用：外周不良反应加重（多巴脱羧酶的辅酶）不能与抗精神病药合用（阻断DA受体）与MAO-B抑制剂合用：L-D作用增强与MAO-A抑制剂：避免合用，可引起高血压危象，心律失常左旋多巴与其他药物相互作用与VB6合用：外周不良反应加重（多22复方左旋多巴复方左旋多巴L-D+外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴，苄丝肼 DA增效药提高DA浓度 减少左旋多巴用量增强左旋多巴疗效 减轻外周不良反应 复方制复方制剂 成份成份 美多巴 左旋多巴100mg+苄丝肼25mg 心宁美 左旋多巴100mg+卡比多巴10mg 息宁 左旋多巴100mg+卡比多巴50mg复方左旋多巴L-D+外周脱羧酶抑制剂 复方制剂 23（二）多巴胺受体激动药（二）多巴胺受体激动药机制：分子结构与DA相似，能直接 刺激DA受体。分分类 药品品初始初始剂量量(mg)常用常用剂量量 (mg/d)麦角麦角类 溴隐亭1.25，bid-tid7.5-40 倍高利特0.05,qd0.75-6-二氢麦角隐亭 5，bid20-60 非麦角非麦角类 吡贝地尔50，qd50-250 普拉克索0.125，tid0.75-3 罗匹克罗0.25，tid9-24（二）多巴胺受体激动药机制：分子结构与DA相似，能直接 24多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药特点：年龄65岁且认知功能正常患者首选与左旋多巴合用可减少运动并发症缺点：更易发生神经精神方面的不良反应半年内疗效与左旋多巴相当，但此后不如左旋多巴。多巴胺受体激动药特点：25（三）促多巴胺释放药（三）促多巴胺释放药金刚烷胺作用机制：1.促进L-DA进入脑循环 2.促进多巴胺能神经元释放 3.抑制多巴胺的再摄取 4.直接激动多巴胺受体（三）促多巴胺释放药金刚烷胺26金刚烷胺金刚烷胺给药方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐渐加量超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能肾功能损害者应减少剂量不良反应中枢性：精神错乱，眩晕，失眠，呕吐周围性：网状青斑，口干，便秘金刚烷胺给药方法27（四）（四）MAO-B抑制药抑制药司来吉兰降低脑内DA降解，提高脑内DA浓度减少自由基，保护黑质DA神经元，延缓PD对MAO-A无作用，不产生高血压危象与左旋多巴合用：减少左旋多巴剂量30左右 降低外周不良反应 使开关现象减少，甚至消失 有利于缓解症状，延长生命 （四）MAO-B抑制药司来吉兰28（五）（五）COMT抑制药抑制药代表药物：恩他卡朋（200mg）特点：1 作为复方左旋多巴制剂的辅助用药 2 与复方左旋多巴同时服用 3 用于存在“剂末现象”的PD患者（五）COMT抑制药29（六）抗胆碱药（六）抗胆碱药机制：阻断中枢M受体 Ach Ach DA相对平衡 抗震颤麻痹 药品品 用法用量用法用量苯海索苯海索2mg bid-tid苯甲托品苯甲托品0.5-2mgbid开开马君君5-10mgtid东莨菪碱莨菪碱0.2-0.4tid（六）抗胆碱药机制：阻断中枢M受体 Ach 30苯海索（安坦）苯海索（安坦）特点：作用弱于阿托品，左旋多巴和金刚烷胺用于不能耐受左旋多巴的患者对震颤疗效好，对僵直及运动迟缓差对抗精神病药所致的帕金森综合征有效用于早期、轻症患者效果好不良反应比阿托品弱，但仍有散瞳，口干，尿潴留等苯海索（安坦）特点：31若已用DR激动剂可尝试换用另一种3 用于存在“剂末现象”的PD患者2mg bid-tid早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。（一）拟多巴胺类药左旋多巴对肌肉僵直，运动困难疗效好，其次震颤超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能精神症状（失眠、焦虑、抑郁）原因：DA直接刺激胃肠道，兴奋延脑呕吐中枢的D2受体非麦角类激动剂；其主要病理改变为以黑质部位为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。常用剂量 (mg/d)肾功能损害者应减少剂量加用非典型抗精神病药如氯氮平；对抗精神病药所致的帕金森综合征有效5.姿势步态异常（10%)不能随意加减药物，更不能突然停药药物治疗原则药物治疗原则一旦开始需终身服药首选非左旋多巴类药物，但70岁以上患者可首选左旋多巴类药物个体化（身体，经济）小量开始、缓慢增量不能随意加减药物，更不能突然停药药物无效或疗效明显减退，可考虑手术若已用DR激动剂可尝试换用另一种药物治疗原则一旦开始需终身服32Thank You!33帕金森病及其药物治疗课件