重症ARDS患者的通气策略课件

重症ARDS患者的通气策略文档ppt重症ARDS患者的通气策略文档ppt1o查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析：闻及少许湿罗音。血气分析：pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 2呼吸力学测定呼吸力学测定o肺顺应性肺顺应性 20ml/H2Oo气道阻力气道阻力10呼吸力学测定肺顺应性 20ml/H2O3o给予插管上机，充分镇静肌松，给予插管上机，充分镇静肌松，V-A/C VT 420ml,PEEP12 cmH2O,FiO2，Ti 1.0S PP 35 cmH2O，PP 25 cmH2O给予插管上机，充分镇静肌松，V-A/C VT 420ml4ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版ARDS的病例生理改变 5ARDS影像学改变影像学改变ARDS影像学改变6ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.ARDS肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴7重症ARDS患者的通气策略课件8ARDS诊断标准的转变诊断标准的转变1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.病程：急性起病病程：急性起病2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS诊断标准的转变1994年欧美会议共识（AECC）AR929%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常患者中有正常的心脏功能。结论：的心脏功能。结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准。的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,10AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):795-804.对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者方法：分别在研究开始（方法：分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合ARDS1.FiO20.5PEEP5 2.FiO20.5PEEP103.FiO2=1PEEP54.FiO2=1PEEP10氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定An early PEEP/FIO2 trial ident11氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定12肺复张就无法有效改善氧合型肺泡上皮细胞损伤，Critical Care，2007，11:R86N Engl J Med 2000,342:1301-1308.如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张应用PEEP维持已复张的肺泡开放神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。N Engl J Med 2000,342:1301-1308.在ARDS/ALI病程早期进行肺复张当观察到SpO2持续降低(5 min)时2.5 PEEP 5Am J Respir Crit Care Med.尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)38,PaCO2 48 mmHg,PaO2 155 mmHg，氧合指数 310没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：在（在（day1）时间点）时间点FiO20.5PEEP1030min条件下条件下分辨出的分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。的改善也截然不同。（）（）氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定结论：适当的结论：适当的PEEP(5或或10)及及FIO2可以明显影响可以明显影响PaO2/FiO2，可以重新判断，可以重新判断ARDS，PEEP10可能作为重度可能作为重度ARDS的附加标准的附加标准肺复张就无法有效改善氧合在（day1）时间点FiO20.513其它附加指标其它附加指标CRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准其它附加指标CRS40ml/cmH2O14The Berlin Definition（最新标准）（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O The Berlin Definition（最新标准）急性呼15小潮气量通气小潮气量通气NEnglJMed2000,342:1301-1308.小潮气量通气N Engl J Med 2000,342:116通气策略的设计通气策略的设计NEnglJMed2000,342:1301-1308.通气策略的设计N Engl J Med 2000,342:17病死率的比较病死率的比较NEnglJMed2000,342:1301-1308.39.8%31%病死率的比较N Engl J Med 2000,342:118肺复张肺复张o在每次吸痰后常规在每次吸痰后常规 进行一次肺复张进行一次肺复张oPCV+PEEP递增递增 法法o每次吸痰操作不断开每次吸痰操作不断开 呼吸机呼吸机肺复张在每次吸痰后常规191月月23日日oV-A/C VT 420ml,PEEP10cmH2O,FiO2，Ti 1.0S PP 30 cmH2O，PP 22 cmH2O。o血气分析：血气分析：pH 7.40,PaCO2 55 mmHg,PaO2 130 mmHg，氧合指数，氧合指数 2361月23日V-A/C VT 420ml,PEEP10cm201月23日1月23日21ARDS的肺保护性通气策略的肺保护性通气策略o小潮气量小潮气量(6 ml/kg IBW)n避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)o足够的足够的PEEPn防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)ARDS的肺保护性通气策略小潮气量(6 ml/kg IBW)22FiO2-PEEP递增法100 mmHg 10L/minPaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O为避免呼吸机脱开,建议采用2.肺复张就无法有效改善氧合如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张肺组织周期性扩张和陷闭Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.FiO2=1 PEEP 10以下情况应进行肺复张操作PEEP的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残气量扩张萎陷肺泡，增加功能残气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤FiO2-PEEP递增法PEEP的生理学作用扩张萎陷肺泡，增23PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86PEEP对ARDS肺组织的影响Carvalho A，et a24PEEP的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o加重加重VALIo对循环的影响对循环的影响PEEP的并发症肺过度充气25PEEP的选择方法的选择方法oFiO2-PEEP递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最佳氧合法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！PEEP的选择方法FiO2-PEEP递增法26肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压27肺泡复张手法肺泡复张手法o开放肺泡（开放肺泡（open the lung）n n应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区o维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）n n应用应用PEEPPEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321肺泡复张手法开放肺泡（open the lung）Lachm28RM的常用方法的常用方法o控制性肺膨胀控制性肺膨胀oPEEPPEEP递增法递增法o压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)oCPAPCPAP法法oHFOVHFOVo俯卧位俯卧位RM的常用方法控制性肺膨胀29实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题oRM在下列情况更有效：在下列情况更有效：nARDS早期n肺外源性ARDSn胸壁顺应性较好患者oRM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张n最佳氧合法n最佳顺应性法实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：30PEEP的设置的设置oRM之后通常将之后通常将PEEP设置在能够维持设置在能够维持PaO2(防止塌陷防止塌陷)的水平的水平o最初将最初将PEEP设置为设置为20 cmH2Oo然后将然后将FiO2减小到最低水平减小到最低水平n维持SpO2 90 95%o每每20 30分钟降低分钟降低PEEP 2 cmH2On直至患者SpO2下降PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 31PEEP的设置的设置o氧合下降前的氧合下降前的PEEP水平水平n防止大部分肺泡塌陷的PEEPo一旦确认一旦确认,则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作,然后把然后把PEEP和和FiO2重重新设置在上述水平新设置在上述水平n对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间n某些患者 20 cmH2OPEEP的设置氧合下降前的PEEP水平32RM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?o尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好o肺复张对早期肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著患者的效果更显著o随着随着ARDS的进展的进展,肺进入纤维增殖期肺进入纤维增殖期n肺复张就无法有效改善氧合n气压伤的危险反而增加RM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好33RM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?oARDS的病因的病因n继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张o目前的推荐意见目前的推荐意见n在ARDS/ALI病程早期进行肺复张n无论ARDS的病因如何RM对哪些患者疗效好?ARDS的病因34肺复张操作的频率肺复张操作的频率o尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率o以下情况应进行肺复张操作以下情况应进行肺复张操作n病程早期n当肺泡塌陷时o例如呼吸机脱开肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率35肺复张操作的频率肺复张操作的频率o对于对于ARDS患者患者o脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧从而发生严重的低氧血症血症o为避免呼吸机脱开为避免呼吸机脱开,建议采用建议采用n密闭吸痰装置n特殊雾化装置肺复张操作的频率对于ARDS患者36肺复张操作的频率肺复张操作的频率o肺复张操作肺复张操作n当观察到SpO2持续降低(5 min)时o如果没有观察到氧合下降如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或则需要每日进行一次或两次肺复张两次肺复张n未知肺复张操作的频率肺复张操作371月月27日日oPSV PS 15cmH2O,PEEP 8cmH2O,FiO2，PP 20 cmH2O。o血气分析：血气分析：pH 7.38,PaCO2 48 mmHg,PaO2 155 mmHg，氧合指数，氧合指数 310o2天后，患者转出天后，患者转出ICU病房病房1月27日PSV PS 15cmH2O,PEEP 8cmH381月27日1月27日39自主呼吸的影响自主呼吸的影响FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242255自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anest40自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭自主呼吸对VALI的影响？改善肺组织通气，通气更均匀41重症ARDS患者的通气策略课件42