居民基本医疗保险供方支付方式培训ppt课件

居民基本医居民基本医疗疗保保险险供供方支付方式方支付方式居民基本医疗保险供方支付方式1 常熟市位于江苏省东南部，常熟市位于江苏省东南部，“长三角长三角”经济带中心，市域面经济带中心，市域面积积12641264平方公里，下辖平方公里，下辖1010个镇个镇（街道），户籍人口（街道），户籍人口106.6106.6万。万。综合实力一直位居全国百强县综合实力一直位居全国百强县（市）前列，（市）前列，20122012年，完成地年，完成地区生产总值区生产总值18851885亿元，实现地方亿元，实现地方财政一般预算收入财政一般预算收入128.1128.1亿元亿元,城城镇居民可支配收入镇居民可支配收入4029740297元、农元、农民人均纯收入民人均纯收入1967519675元。元。2居民基本医疗保险供方支付方式 常熟市位于江苏省东南部，“长三角”经济带中心，市域面2 全市医疗卫生机构全市医疗卫生机构453453个，开放床位个，开放床位64546454张。职张。职工总数工总数95619561人，卫生技术人员人，卫生技术人员74937493人，千人拥有医人，千人拥有医生数达到生数达到2.042.04人。人。20102010年年-2012-2012年，卫生投入占财政年，卫生投入占财政一般预算支出比例分别为一般预算支出比例分别为5.14%5.14%、5.55%5.55%和和6.95%6.95%，增，增长幅度为长幅度为25.93%25.93%和和46.78%46.78%。3居民基本医疗保险供方支付方式 3居民基本医疗保险供方支付方式3 孕产妇死亡率孕产妇死亡率0婴儿死亡率婴儿死亡率3.97传染病报告发病传染病报告发病率率167.92/10万万居民人均期望寿命居民人均期望寿命81.12岁岁。2012年20122012年全市年全市4居民基本医疗保险供方支付方式 传染病报告发病率167.92/10万居民人均期望寿命420112011年年4 4月，我市被月，我市被卫生部确定为卫生部、卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合供亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县、方支付方式改革项目县、刘谦副部长综合改革联刘谦副部长综合改革联系点。系点。20132013年年1 1月，荣月，荣获全国新型农村合作医获全国新型农村合作医疗先进集体称号。疗先进集体称号。上图为刘谦副部长在常熟考察。上图为刘谦副部长在常熟考察。下图为市卫生局朱兴元局长在全国卫生工作会议上，下图为市卫生局朱兴元局长在全国卫生工作会议上，接受全国新农合先进集体表彰接受全国新农合先进集体表彰5居民基本医疗保险供方支付方式2011年4月，我市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合5 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市从我市从19551955年举办农村合年举办农村合作医疗，作医疗，20032003年由传统合作医年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制疗转型为新型农村合作医疗制度。度。20042004年开始建立医疗救助年开始建立医疗救助制度，并与新农合实现了有效制度，并与新农合实现了有效衔接。衔接。20062006年开始，新农合参年开始，新农合参合对象已经扩展到了城镇居民。合对象已经扩展到了城镇居民。常熟市人民政府印发常熟市人民政府印发常熟市居民常熟市居民 基本（农村合作）医疗保险基本（农村合作）医疗保险管理办管理办 法（试行）法（试行）文件文件6居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因我市从1955年举办农6 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因20072007年国家提出建立城镇居民基本医疗保险年国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后，我市城镇居民基本医疗保险建立并与新制度后，我市城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。农合并轨运行。20102010年开始，以新农合（居民基年开始，以新农合（居民基本医疗保险）为基础，整合少年儿童医疗保险、本医疗保险）为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。保险制度。7居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因2007年国家提出7 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市我市20122012年开始在巩年开始在巩固完善居民基本（农村固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补础上，组织实施大病补充医疗保险。充医疗保险。常熟市人民政府印发常熟市人民政府印发常熟市大常熟市大 病补充病补充 医疗保险实施意见医疗保险实施意见文件文件8居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因我市2012年开始在巩固完8 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体三位一体”城乡城乡统筹的基本医疗保险体系。统筹的基本医疗保险体系。9居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因我市居民基本（农村合作）医9 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因20122012年，居民年，居民基本（农村合作）基本（农村合作）医疗保险参保人员医疗保险参保人员46.8746.87万人，筹资万人，筹资标准达到人均标准达到人均500500元。元。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准10居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因2012年，居10 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因20122012年，诊疗总年，诊疗总人次人次281.77281.77万人次，万人次，参保人员人均门诊参保人员人均门诊5.845.84人次，住院率人次，住院率17.04%17.04%。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准常熟市居民基本（农村合作）医疗保险常熟市居民基本（农村合作）医疗保险20082008年、年、20122012年人均门诊和住院率比较年人均门诊和住院率比较11居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因2012年，诊11 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因20122012年，县年，县乡两级住院政策乡两级住院政策补偿比补偿比71.25%71.25%，住院实际补偿比住院实际补偿比52.44%52.44%。12居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因2012年，县12 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市以新农合为基础发展建立的居民基本（农村我市以新农合为基础发展建立的居民基本（农村合作）医疗制度、大病补充医疗保险制度和医疗救合作）医疗制度、大病补充医疗保险制度和医疗救助制度总体运行平稳，筹资水平和居民保障受益程助制度总体运行平稳，筹资水平和居民保障受益程度逐步提高，经办管理能力不断加强。但从保障水度逐步提高，经办管理能力不断加强。但从保障水平的提高幅度看，则相对偏慢，还有提升空间。平的提高幅度看，则相对偏慢，还有提升空间。13居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因我市以新农合为基础发展建立13 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因其原因，有城乡居民医疗健康需求的充分释放其原因，有城乡居民医疗健康需求的充分释放因素，也有人口老龄化带来疾病谱变化和发病增因素，也有人口老龄化带来疾病谱变化和发病增多和医疗服务价格随物价增长而增长等因素。这多和医疗服务价格随物价增长而增长等因素。这些都是医疗费用和基金支出增加合理的方面。但些都是医疗费用和基金支出增加合理的方面。但是也存在着医疗服务不规范、医疗费用不合理增是也存在着医疗服务不规范、医疗费用不合理增长的情况。长的情况。14居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因其原因，有城乡居民医疗健康14 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因20112011年参保人员医疗总年参保人员医疗总费用较费用较20102010年增幅达到年增幅达到9.56%9.56%，20102010年和年和20112011年，年，我市当年基金使用率分别我市当年基金使用率分别达到了达到了96.43%96.43%和和99.93%99.93%；医药费用的不合理增长，医药费用的不合理增长，影响到城乡居民实际受益，影响到城乡居民实际受益，也增加了基金风险和压力。也增加了基金风险和压力。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险常熟市居民基本（农村合作）医疗保险20082008年、年、20112011年当年基金使用情况年当年基金使用情况15居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因2011年参保人员医疗总费15 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市继我市继20102010年年1212月开月开始全面实施基本药物制度始全面实施基本药物制度后，后，20112011年又被卫生部列年又被卫生部列为部长综合改革联系点，为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全任务，被省卫生厅列为全省省1515个县级医院综合改革个县级医院综合改革试点县市。试点县市。20112011年年9 9月、月、1212月，卫生部、亚行在常熟月，卫生部、亚行在常熟召开新农合供方支付方式改革研讨会召开新农合供方支付方式改革研讨会16居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因我市继2010年12月开始全面16 一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因一、支付制度改革实施动因我市从医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县我市从医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部和亚洲开发级公立医院改革内在需要出发，以卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优优化管理、规范服务、控制费用、提高效率化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。17居民基本医疗保险供方支付方式 一、支付制度改革实施动因17居民基本医疗保险17 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革方案选择（一）支付方式改革方案选择我市新农合支付方式改革，起步于我市新农合支付方式改革，起步于20062006年年7 7月，当时，月，当时，按照苏州市统一部署，以乡镇卫生院为重点按照苏州市统一部署，以乡镇卫生院为重点,组织实施住组织实施住院按病种结算试点。开始院按病种结算试点。开始1212个病种，逐步扩大到目前的个病种，逐步扩大到目前的3030个病种。个病种。20062006年年7 7月月-2011-2011年年1212月，全市实际开展病种月，全市实际开展病种为为1212个，实施病例个，实施病例38373837例。较相同病种按项目付费病例例。较相同病种按项目付费病例费用平均降幅在费用平均降幅在10%10%左右。按病种付费病例实际补偿比相左右。按病种付费病例实际补偿比相应提高应提高5 5个左右百分点。个左右百分点。18居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改18 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革方案的选择（一）支付方式改革方案的选择 按病种付费试点中困难和不足按病种付费试点中困难和不足1cd1cd编编码使用码使用欠规范欠规范费用测费用测算困难算困难病情变病情变异大，异大，不能覆不能覆盖全部盖全部病种病种两种制两种制度不同度不同步推行步推行带来管带来管理困难理困难病例实病例实施率低，施率低，对控费对控费作用有作用有限限19居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革19 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方（二）支付方式改革方案的选择案的选择经过我市本身试点评估经过我市本身试点评估总结和借鉴国内其他地区经总结和借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。按病种付费混合支付方式。卫生部、亚行专家多次来常熟指导工作卫生部、亚行专家多次来常熟指导工作20居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的选择20 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。费的支付方式。21居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式21 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付计测算方法和流程计测算方法和流程：1 1）确定基金总量。）确定基金总量。20122012年以人均筹资年以人均筹资500500元，元，参保人数参保人数46.546.5万），基金总量万），基金总量2325023250万元进行测算。万元进行测算。2 2）做好基金划分，确定门诊统筹基金）做好基金划分，确定门诊统筹基金从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调节基金后，根据门诊和住院基金分配比例，确定节基金后，根据门诊和住院基金分配比例，确定门诊统筹基金。门诊统筹基金。22居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式22 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付3 3）确定门诊付费总额预算）确定门诊付费总额预算计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比，计算普通门诊实时补偿和事后审核补偿金占比，计算普通门诊实时补偿和事后审核补偿基金占比，计算得出普通门诊实时补偿基金额度。基金占比，计算得出普通门诊实时补偿基金额度。23居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案23 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案（二）支付方式改革方案的设计的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付根据基金历年在不同级别根据基金历年在不同级别医疗机构流向比例，确定不医疗机构流向比例，确定不同级别医疗机构（二级及以同级别医疗机构（二级及以上及民营医疗机构、乡镇卫上及民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室）年度门诊生院、村卫生室）年度门诊统筹付费额度。统筹付费额度。常熟市常熟市20122012年各级医疗机构门诊付费总额预算年各级医疗机构门诊付费总额预算各级医疗机构各级医疗机构门诊付费总额预算门诊付费总额预算(万元万元)二级以上及民营医疗机构二级以上及民营医疗机构661.09乡镇卫生院乡镇卫生院1115.58村卫生室村卫生室(社区卫生服务站社区卫生服务站)2355.12合计合计4131.79 20122012年各级医疗机构门诊总额预算统计表年各级医疗机构门诊总额预算统计表24居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方24 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付4 4）核定年门诊人次数。）核定年门诊人次数。根据各定点服务机构根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，前服务范围内参保人员基数，前3 3年门诊就诊人次数年门诊就诊人次数均值，考虑一定的增长系数及当年参保情况，确均值，考虑一定的增长系数及当年参保情况，确定定20122012年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次次25居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案25 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择20092009年年-2011-2011年门诊人次均值和年门诊人次均值和20122012年预计门诊人次数统计年预计门诊人次数统计各级医疗机构各级医疗机构20092009年年20102010年年20112011年年（1-9月）月）20092009年年-2011年均值年均值增长系增长系数数%20122012年预计门年预计门诊人次数诊人次数村卫生室村卫生室17624291762429182583418258341141068114106817132061713206-5-516275461627546卫生院卫生院3218543218544461434461434404934404934517744517743030587306587306民营医疗机构民营医疗机构4612461210519105191250912509106031060325251582415824二级及以上医院二级及以上医院2118312118314403694403693487493487493724003724002525465499465499合计合计 /平均平均2300726230072627228652722865194281919428192547983254798326956352695635 （二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付26居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择2009年-2011年门诊人26 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付5 5）确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包）确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金干资金20122012年门诊付费总额预算年门诊付费总额预算3777.483777.48万元，预测万元，预测门诊门诊250.74250.74万人次，根据不同级别医疗机构预算万人次，根据不同级别医疗机构预算额和预测门诊人次，确定各类医疗机构每一门诊额和预测门诊人次，确定各类医疗机构每一门诊基金支付额分别为基金支付额分别为1414元、元、1919元和元和1414元，根据预测元，根据预测门诊人次，确定各医疗机构门诊总额包干资金。门诊人次，确定各医疗机构门诊总额包干资金。27居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案27 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付6)6)确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金。资金。20122012年门诊付费总额预算年门诊付费总额预算4131.804131.80万元，预万元，预测门诊测门诊269.56269.56万人次，根据不同级别医疗机构基万人次，根据不同级别医疗机构基金预算额和预测门诊人次，确定本市市级医院、金预算额和预测门诊人次，确定本市市级医院、镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为1414元、元、1919元和元和1414元，在此基础上根据预测门诊人次，确元，在此基础上根据预测门诊人次，确定本市各定点服务机构定本市各定点服务机构20122012年门诊总额包干资金年门诊总额包干资金28居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案28 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择 29居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择 29居民基本29 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计1.1.门诊实施总额预付门诊实施总额预付乡镇卫生院辖区内的村卫生室乡镇卫生院辖区内的村卫生室(社区卫生服务社区卫生服务站站)门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核算单位，门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的90%90%比例进行预付，其余比例进行预付，其余10%10%按考核结果兑付，年按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。终进行总决算，结余留用，超支原则不补。30居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案30 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。疗机构结算的一种付费制度。31居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案31 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费1 1）基线调查与统计分析）基线调查与统计分析通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台，调查了全市统和各医疗机构信息平台，调查了全市4444家定点家定点服务机构服务机构20092009年、年、20102010年和年和20112011年（年（1-61-6月）参保月）参保居民居民15.2115.21万人（次）住院疾病诊断、费用发生和万人（次）住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。基金支付情况。32居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案32 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费2 2）基线调查与统计分析）基线调查与统计分析33居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案33 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费3)3)疾病分类疾病分类根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。不同类型疾病界定见下表。在统计分析重症病人四类。不同类型疾病界定见下表。在统计分析时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确住院病人病时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人，儿科病人，非种分类程序为手术病人、急危重症病人，儿科病人，非急危重症病人。急危重症病人。34居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案34 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择按住院床日付费疾病分类标准按住院床日付费疾病分类标准付费标准分类付费标准分类 界界 定定 标标 准准手术病人手术病人住住院院期期间间进进行行手手术术过过的的病病人人（统统计计时时可可以以住住院院期期间间有有过过手手术术费费用用的的,江江苏苏省省医医疗疗服服务务价价格格手手册册编编码是码是3333开头的病例）。开头的病例）。急危重症病人急危重症病人参参照照卫卫生生部部综综合合医医院院分分级级护护理理指指导导原原则则（试试行行）标标准准，凡凡在在病病程程中中进进行行了了特特级级护护理理或或一一护护理的病人均界定为急危重症病人。特急护理需以下情况之一：理的病人均界定为急危重症病人。特急护理需以下情况之一：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者）重症监护患者（3）各种复杂或者大手术后的患者；）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤患者；）严重创伤或大面积烧伤患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；）使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾替代治疗（）实施连续性肾替代治疗（CRRT）并需严密监护生命体征的患者；）并需严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理需要具备以下情况之一：一级护理需要具备以下情况之一：（1）病情趋向稳定的重症患者；）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；）手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。儿科病人儿科病人年龄年龄14周岁及以下儿科住院病人。周岁及以下儿科住院病人。非急危重症病人非急危重症病人除上述三类外的其他病人除上述三类外的其他病人35居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择按住院床日付费疾病分类标35 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费4)4)疾病分段疾病分段手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前（待术期）按（待术期）按2 2天计算，术中指手术当天。天计算，术中指手术当天。急危重症病人。根据卫生部急危重症病人。根据卫生部综合医院分级护理综合医院分级护理指导原则（试行）指导原则（试行）标准，将急危重症病人住院过程分标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。36居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的36 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费4)4)疾病分段疾病分段儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院住院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和1010天以上分为天以上分为4 4段。段。非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和10-1910-19天和天和2020天以上分为天以上分为5 5段。段。37居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的37 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费5)5)医疗机构分类医疗机构分类根据全市根据全市4444家定点服务机构医疗服务能力、费用水平家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成结合医院等级管理等基本情况分成1212类别类别.卫生院卫生院:3:3类类本市二级及以上医院本市二级及以上医院:5:5类类民营医疗机构民营医疗机构:4:4类。类。38居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设38 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择类别类别医院数量医院数量医院医院有关说明有关说明二级以上医院二级以上医院12 2常熟市第一人民医院常熟市第一人民医院常熟市第二人民医院常熟市第二人民医院市属综合医院市属综合医院二级以上医院二级以上医院21 1常熟市中医院常熟市中医院市属中医医院市属中医医院二级以上医院二级以上医院31 1常熟市第三人民医院常熟市第三人民医院精神病专科医院精神病专科医院二级以上医院二级以上医院41 1常熟市第二人民医院传染病分院常熟市第二人民医院传染病分院传染病专科医院传染病专科医院二级以上医院二级以上医院51 1常熟市第五人民医院常熟市第五人民医院虞山镇属二级医院虞山镇属二级医院卫生院卫生院12 2梅李中心卫生院、支塘中心卫生院梅李中心卫生院、支塘中心卫生院按二级医院标准建设按二级医院标准建设卫生院卫生院25 5海虞卫生院、古里卫生院、唐市中心卫生院、练塘中心卫生院、大义卫生院海虞卫生院、古里卫生院、唐市中心卫生院、练塘中心卫生院、大义卫生院按二级医院标准管理按二级医院标准管理卫生院卫生院32525梅梅李李中中心心卫卫生生院院珍珍门门分分院院、梅梅李李中中心心卫卫生生院院赵赵市市分分院院、海海虞虞卫卫生生院院福福山山分分院院、海海虞虞卫卫生生院院周周行行分分院院、浒浒浦浦卫卫生生院院、碧碧溪溪卫卫生生院院、吴吴市市卫卫生生院院、东东张张卫卫生生院院、白白茆茆卫卫生生院院、淼淼泉泉卫卫生生院院、沙沙家家浜浜卫卫生生院院、何何市市卫卫生生院院、任任阳阳卫卫生生院院、董董浜浜卫卫生生院院、徐徐市市卫卫生生院院、冶冶塘塘卫卫生生院院、辛辛庄庄卫卫生生院院、杨杨园园卫卫生生院院、张张桥桥卫卫生生院院、藕藕渠渠卫卫生生院院、兴兴隆隆卫卫生生院院、莫莫城城卫卫生生院院、谢谢桥桥卫卫生生院院、林林场场卫卫生生院院、常常熟熟王王庄医院庄医院董董浜浜卫卫生生院院、辛辛庄庄卫卫生生院院为为按按二二级级医医院院标标准准管管理理卫卫生生院院，目目前前费费用用结结算暂划入该类。算暂划入该类。民营医疗机构民营医疗机构11 1常熟爱灵肿瘤医院常熟爱灵肿瘤医院肿瘤专科医院肿瘤专科医院民营医疗机构民营医疗机构21 1常熟陆一希眼科医院常熟陆一希眼科医院眼科专科医院眼科专科医院民营医疗机构民营医疗机构31 1常熟东明医院常熟东明医院甲、乳专科医院甲、乳专科医院民营医疗机构民营医疗机构43 3常熟广仁医院、常熟中山医院、常熟琴湖惠民医院常熟广仁医院、常熟中山医院、常熟琴湖惠民医院民营综合医院民营综合医院 常熟市按住院床日付费医院分类常熟市按住院床日付费医院分类 39居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择类别医院数量医院有关39 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费6)6)确定床日付费标准确定床日付费标准 按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。床日付费标准。40居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的40 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准医疗机构类别医疗机构类别手术病例手术病例(元元/天天)急、危、重症病例（元急、危、重症病例（元/天天)儿科病例（元儿科病例（元/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待术待术期期术中术中术后术后特级特级护理护理一级一级护理护理二级二级护理护理三级三级护理护理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天天以上以上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-10-1919天天2020天天以上以上卫生院卫生院136536522002200240240490490340340260260100100330330150150808070705105102302301701701601608080卫生院卫生院234534515701570230230490490340340260260100100240240120120808060604204202302301701701601608080卫生院卫生院3300300117011701751754504503403402502508080200200100100707060603303301901901701701501507575二级以上医院二级以上医院1640640469046907207203740374094094063063056056035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二级以上医院二级以上医院2640640460046006606603060306094094051051045045035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二级以上医院二级以上医院3100100100100100100100100100100二级以上医院二级以上医院42800280094094050050045045025025015015070706060900900360360360360250250125125二级以上医院二级以上医院54504503275327547047029002900940940500500450450340340130130100100909010101010480480440440390390195195民营专科民营专科1570570550550100100800800510510430430290290145145民营专科民营专科2205205197019701101102602601301301101101001005050民营专科民营专科3440440349034902302305705705305301801801401407070民营综合医院民营综合医院2602601560156017017020020010010070706060330330190190170170150150757541居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择常熟市定点服务机构各类疾41 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择 附件附件3：常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准(2013年年2月）月）医疗机构类别医疗机构类别手术病例手术病例(元元/天天)急、危、重症病例（元急、危、重症病例（元/天天)儿科病例（元儿科病例（元/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待术待术期期术中术中术后术后特级护特级护理理一级护一级护理理二级护二级护理理三级护三级护理理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天以天以上上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-1910-19天天2020天天以上以上卫生院卫生院1420420220022002402401500150050050026026010010036036016016010010070705905902602601801801701708585卫生院卫生院234534515701570230230400400260260100100260260120120808060604204202302301701701601608080卫生院卫生院3300300140014001751753503502502508080230230110110707060603303301901901701701501507575二级以上医院二级以上医院175075056005600660660450045001100110063063056056045045021021015015014014013201320700700550550480480220220二级以上医院二级以上医院275075056005600640640430043001000100051051045045045045021021015015014014013201320650650550550480480220220二级以上医院二级以上医院3115115115115115115115115115115二级以上医院二级以上医院428002800940940500500450450350350180180160160808012001200400400360360300300150150二级以上医院二级以上医院560060041004100400400290029001000100050050045045040040018018013013010010012001200500500440440420420210210民营专科民营专科1880880560560380380350350180180民营专科民营专科2320320200020001101102802801301301101101001005050民营专科民营专科346046037503750230230900900600600360360250250125125民营综合专科民营综合专科3453451570157023023040040026026010010026026012012080806060420420230230170170160160808042居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择 附件3：42 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。43居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的43 二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计（二）支付方式改革方案的设计2.2.住院按床日付费住院按床日付费市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，住院病人实际医疗费用在规定的住院按床行审核，住院病人实际医疗费用在规定的住院按床日付费额度以内的，按日付费额度以内的，按95%95%比例；住院病人实际医疗比例；住院病人实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的，按费用高于规定的住院按床日付费额度的，按90%90%比例比例拨付，扣留的上述应支付基金，作为考核奖惩使用。拨付，扣留的上述应支付基金，作为考核奖惩使用。44居民基本医疗保险供方支付方式 二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的44 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施1.1.制定实施方案制定实施方案20112011年下半年开始，在市政府的组织领导和市卫生局年下半年开始，在市政府的组织领导和市卫生局的统一部署下，由市农村合作医疗管理中心牵头，组成的统一部署下，由市农村合作医疗管理中心牵头，组成专门工作小组，通过信息管理系统，深入挖掘历年积累专门工作小组，通过信息管理系统，深入挖掘历年积累的数据信息，结合的数据信息，结合20122012年度基金总量、补偿方案和居民年度基金总量、补偿方案和居民可支配收入（农民人均纯收入）增长幅度，制定形成了可支配收入（农民人均纯收入）增长幅度，制定形成了常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革20122012年实施方案（试行）年实施方案（试行）45居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施1.制定实施方案445 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施2.2.实现实现“两个全覆盖两个全覆盖”。全市定点服务机构全市定点服务机构20122012年开始，门诊实施总年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆支付方式改革医疗机构覆盖率达到盖率达到100%100%、住院病例、住院病例覆盖率达到覆盖率达到100%100%。市卫生局、市居医农合办下发实施方案文件市卫生局、市居医农合办下发实施方案文件46居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施2.实现“两个全覆盖”。46 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施3.3.坚持三项基本原则坚持三项基本原则结合实际结合实际动态调整动态调整兼顾多方兼顾多方利益确保利益确保持续发展持续发展强化质量监管强化质量监管保证服务水平保证服务水平47居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施3.坚持三项基本47 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施4.4.加强组织领导加强组织领导支付方式改革是综合改革中重要一环，我局成立了以支付方式改革是综合改革中重要一环，我局成立了以局长为组长，卫生局人事、计财、医政、社区相关职能局长为组长，卫生局人事、计财、医政、社区相关职能科室负责人、市农村合作医疗管理中心、各市属医院、科室负责人、市农村合作医疗管理中心、各市属医院、中心卫生院负责人为成员的卫生系统支付方式改革领导中心卫生院负责人为成员的卫生系统支付方式改革领导小组，下设支付方式改革办公室，加强支付方式改革领小组，下设支付方式改革办公室，加强支付方式改革领导和具体协调工作。导和具体协调工作。48居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施48居民基本医疗保48 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施4.4.加强组织领导加强组织领导做好宣传改动、政做好宣传改动、政策解读培训，通过协议策解读培训，通过协议方式，明确经办机构与方式，明确经办机构与医疗机构各自承诺、职医疗机构各自承诺、职责、权利和义务。责、权利和义务。召开全市卫生系统支付方式改革动员大会召开全市卫生系统支付方式改革动员大会49居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施4.加强组织领导召开全市49 三、支付方式改革的组织实施三、支付方式改革的组织实施5.5.强化定点医疗机构考核强化定点医疗机构考核制定制定常熟市居民基本（农村合作）医疗保险定点服常熟市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构支付方式改革实施考核办法（试行）务机构支付方式改革实施考核办法（试行），按门诊，按门诊总额预付和住院按床日付费特点分别制定考核指标体系。总额预付和住院按床日付费特点分别制定考核指标体系。按年度考核结果进行决算。对在支付方式改革中取得显按年度考核结果进行决算。对在支付方式改革中取得显著成效的医疗机构给予表彰，对违规的将按照协议和相著成效的医疗机构给予表彰，对违规的将按照协议和相关规定，在应支付的费用中予以扣减，并依照关规定，在应支付的费用中予以扣减，并依照江苏省江苏省新型农村合作医疗条例新型农村合作医疗条例，给予相应处罚。，给予相应处罚。50居民基本医疗保险供方支付方式 三、支付方式改革的组织实施5.强化定点医疗机50四、运行情况分析四、运行情况分析四、运行情况分析四、运行情况分析1.1.支付方式覆盖支付方式覆盖20122012年，在本市定点服务机构全面实施支付方式改革，年，在本市定点服务机构全面实施支付方式改革，门诊总额预付覆盖到本市全部定点服务机构。住院除市外门诊总额预付覆盖到本市全部定点服务机构。住院除市外医疗机构、意外伤害（需事后审核结报，医院不存在垫支）医疗机构、意外伤害（需事后审核结报，医院不存在垫支）和住院分娩人员（实施定额补助）外，其他住院病例全部和住院分娩人员（实施定额补助）外，其他住院病例全部实施按床日付费或按病种付费。实施按床日付费或按病种付费。51居民基本医疗保险供方支付方式四、运行情况分析1.支付方式覆盖51居民基本医疗保险供方支51四、运行情况分析四、运行情况分析四、运行情况分析四、运行情况分析1.1.支付方式覆盖支付方式覆盖20122012年，按床日付费占年，按床日付费占89.77%89.77%，按病种付费占，按病种付费占0.43%0.43%，按定额付费（住院分娩）占按定额付费（住院分娩）占1.13%1.13%，按项目付费占，按项目付费占8.67%8.67%。20112011年，按病种付费占年，按病种付费占0.58%0.58%，按定额付费（住院分娩），按定额付费（住院分娩）占占1.49%1.49%，按项目付费占，按项目付费占97.93%97.93%。52居民基本医疗保险供方支付方式四、运行情况分析1.支付方式覆盖52居民基本医疗保险供方支52四、运行情况分